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Médecine
& enfance
avril 2017
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JOURNÉE DU GROUPE FRANCOPHONE D’HÉPATO-
GASTROENTÉROLOGIE ET NUTRITION PÉDIATRIQUES
Jean, douze ans, présente depuis huit mois
des épisodes récurrents de diarrhée, parfois
glairo-sanglante. Plusieurs coprocultures
se sont révélées négatives. Actuellement, il
a 5 selles par jour, molles ou liquides, glai-
reuses, avec présence de sang. Il est fatigué
et se plaint de douleurs de type ténesme.
L’examen clinique est rassurant, l’état
général est conservé. On retrouve néan-
moins une sensibilité au niveau de la fos-
se iliaque gauche. Le bilan sanguin est
normal, en dehors d’une carence martia-
le et d’une VS à 22 mm/h. L’Hb est à
11 g/l, la CRP est normale. La recherche
d’autoanticorps est positive pour les
pANCA, négative pour les ASCA. La cal-
protectine fécale est élevée à 1800 µg/g.
LE 5-ASA EST DONNÉ
EN PREMIÈRE INTENTION
DANS LA RECTOCOLITE
HÉMORRAGIQUE
La coloscopie montre des lésions érythé-
mateuses et des ulcérations superficielles
(score de Mayo 1-2) de la muqueuse du
côlon gauche sigmoïde et du rectum en
continuité. Le reste du côlon et l’iléon
sont normaux. A l’examen histologique,
on observe un infiltrat inflammatoire im-
portant, polymorphe, et quelques abcès
cryptiques avec destruction épithéliale,
sans granulome. Le diagnostic retenu est
celui de rectocolite hémorragique
(RCH). Le traitement de première ligne
repose alors, suivant les recommanda-
tions européennes de 2012 [1], sur le 5-
ASA per os à la posologie de 60 à
80 mg/kg/j en 2 prises. La forme à libé-
ration prolongée, qui permet une seule
prise quotidienne, n’est pas disponible
en France, précise F. Rümmele.
ET SI C’ÉTAIT UNE
MALADIE DE CROHN
Si, outre l’atteinte colique, l’exploration
digestive haute révèle aussi des atteintes,
le diagnostic change. Dans le cas de
Jean, la fibroscopie œso gastro duodénale
met en évidence des lésions ulcérées du
duodénum avec granulomes histolo-
giques. L’entéro-IRM révèle une atteinte
diffuse du jéjunum sur au moins 30 cm.
Jean n’a donc pas une RCH, mais une
forme particulière de maladie de Crohn.
Selon les recommandations sur la prise
en charge de la maladie de Crohn en pé-
diatrie [2], le 5-ASA n’est recommandé
que dans les formes peu sévères de la ma-
ladie touchant exclusivement le côlon. En
effet, aucune étude n’a montré que ce
traitement permettait la guérison de la
muqueuse digestive, objectif primaire du
traitement de la maladie de Crohn, sou-
ligne F. Rümmele. Il n’y a donc pas d’indi-
cation du 5-ASA dans le cas de Jean.
Au total, le 5-ASA est le traitement de
première intention pour tous les patients
présentant une RCH. En revanche, il n’est
pas indiqué dans la maladie de Crohn, à
l’exception des colites peu sévères.
LES QUESTIONS
DE LA SALLE
Peut-on administrer le 5-ASA en une prise
par jour ? Seulement si l’on dispose de la
Compte rendu du 2econgrès ECHANGE (Echange
de Consensus Hôpital-Ambulatoire en Nutrition,
Gastro-entérologie et hEpatologie) organisé
par le Groupe francophone d’hépato-gastroentérologie
et nutrition pédiatriques (GFHGNP) en novembre 2016
Rédaction : M. Joras
L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts
Quelles indications pour les dérivés
de l’acide 5-aminosalicylique (5-ASA)
dans les maladies inflammatoires
chroniques de l’intestin ?
D’après la présentation de F. Rümmele, service de gastroentérologie pédiatrique,
hôpital Necker-Enfants-Malades, Institut Imagine-Inserm U1163, Paris
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forme à libération prolongée ; sinon,
deux prises quotidiennes au minimum
sont nécessaires pour que le traitement
soit efficace.
Chez l’enfant, les posologies sont-elles
identiques en traitement d’attaque et en
traitement préventif ? Dans les épisodes ai-
gus, la posologie est de 80 à 100 mg/kg/j
sans dépasser la dose adulte. En traite-
ment d’entretien, elle est comprise entre
60 et 80 mg/kg/j.
Le 5-ASA a-t-il un effet préventif sur le can-
cer du côlon ? Tout traitement efficace
pour diminuer l’inflammation est béné-
fique pour la prévention du cancer.
Quelles sont les indications du 5-ASA to-
pique ? En fonction de l’étendue de la
maladie et de la sévérité des symptômes
rectaux, le 5-ASA topique administré
par voie rectale peut être proposé en as-
sociation au traitement oral.
Quelle est la durée du traitement
préventif ? Elle dépend de la présenta-
tion. Elle est souvent de plusieurs mois,
voire de plusieurs années.
Existe-t-il des précautions particulières
pour l’application du calendrier vaccinal
chez les enfants traités par 5-ASA ? Le
5-ASA est un médicament anti-inflam-
matoire et non un immunosuppresseur,
aucune précaution particulière n’est
donc nécessaire, et les recommanda-
tions vaccinales doivent être appliquées
sans restriction.
첸
Références
[1] TURNER D., LEVINE A., ESCHER J.C. et al. : «Management of
pediatric ulcerative colitis : joint ECCO and ESPGHAN evidence-
based consensus guidelines », J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr.,
2012 ; 55 : 340-61.
[2] RÜMMELE F.M., VERES G., KOLHO K.L. et al. : « Consensus
guidelines of ECCO/ESPGHAN on the medical management of
pediatric Crohn’s disease », J. Crohn’s Colitis, 2014; 8:1179-207.
arrêtée (amoxicilline-acide clavula-
nique, clindamycine, céphalosporine de
troisième génération, cotrimoxazole…),
mais aussi prise d’inhibiteurs de la pom-
pe à protons et lavements répétés ;
첸 alimentation artificielle : sonde naso-
gastrique, gastrostomie, jéjunostomie ;
첸 terrain fragile : maladie digestive
chronique, chirurgie digestive, insuffi-
sance rénale, déficit immunitaire.
La colite à C. difficile est donc une pa-
thologie rare chez l’enfant, mais
l’exemple parfait d’une dysbiose, qui, en
cas de récidives multiples, bénéfice au-
jourd’hui d’une nouvelle approche thé-
rapeutique : la transplantation de mi-
crobiote fécal [2].
LA DIARRHÉE
POST-ANTIBIOTIQUE
Mais, toute diarrhée post-antibiotique
n’est pas une colite à C. difficile, et tout
traitement antibiotique n’entraîne pas
une diarrhée, souligne A. Mosca. Une
étude française a évalué à 11 % l’inci-
dence de la diarrhée après une antibio-
thérapie [3]. Le risque est plus important
chez le nourrisson de moins de deux ans
et en cas de traitement par amoxicilline-
acide clavulanique.
La physiopathologie de la diarrhée post-
antibiotique peut relever de plusieurs
mécanismes : un effet moteur, avec ac-
célération de la motricité intestinale,
en particulier en cas de traitement par
macrolides ou amoxicilline-acide cla-
vulanique, ou, rarement, une atteinte
allergique pure, avec complexes immuns
circulants 5 à 7 jours après la prise
d’amoxicilline [4]. Mais, dans la majorité
des cas, c’est avant tout l’altération du mi-
crobiote qui est en cause. L’antibiotique
agit sur l’agent infectieux mais détruit la
flore intestinale bénéfique. Ce déséqui-
libre est responsable d’une diminution de
la résistance à la colonisation, avec aug-
mentation des germes pathogènes, dont
C. difficile, mais aussi Candida albicans,
Klebsiella oxytoca ou encore salmo-
nelles ssp, et production de toxines.
L’altération du microbiote est également
à l’origine de troubles métaboliques,
Ange, sept mois, a été traitée par amoxicil-
line-acide clavulanique pour une otite
moyenne aiguë (OMA) associée à une
conjonctivite. Après 4 jours de traitement,
elle présente une diarrhée et des douleurs
abdominales.
Doit-on rechercher une colite à Clostri-
dium difficile chez ce petit nourrisson
qui présente des signes digestifs après la
prise d’antibiotiques ? Non, car les
jeunes enfants ont un microbiote très
favorable à l’implantation de C. difficile,
mais leurs entérocytes n’ont pas de ré-
cepteurs à sa toxine. De ce fait, la pré-
sence de C. difficile dans les selles, mê-
me en proportion élevée, jusqu’à 75 %
dans certains cas, n’a pas de significa-
tion chez le nourrisson : le germe n’est
pas pathogène avant l’âge de un an
(sauf conditions pathologiques très par-
ticulières comme la maladie de Hirschs-
prung) et sa présence reste difficile à in-
terpréter jusqu’à deux à trois ans, ré-
pond A. Mosca. A partir de l’âge de
trois-quatre ans, le pourcentage de por-
teurs sains n’est plus que de 1 % envi-
ron, comme chez l’adulte. De plus, la
colite à C. difficile survient principale-
ment chez des enfants présentant des
facteurs favorisants, en particulier une
alimentation artificielle ou une maladie
inflammatoire chronique de l’intestin.
FACTEURS DE RISQUE
DE COLITE À C. DIFFICILE
Les recommandations de l’Académie
américaine de pédiatrie précisent que la
recherche des toxines de C. difficile
chez l’enfant doit être limitée aux situa-
tions à risque [1] :
첸 prise de certains médicaments : anti-
biothérapie en cours ou venant d’être
Faut-il donner des pré(pro)biotiques
après une antibiothérapie ?
D’après la présentation de A. Mosca, gastroentérologie, mucoviscidose et nutrition,
hôpital Robert-Debré, Paris
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notamment de la baisse de la digestion
des carbohydrates non absorbables, qui
entraîne une sécrétion osmotique, une
diminution des acides gras à chaînes
courtes, et donc une réduction de l’ab-
sorption colique et une augmentation
des acides biliaires.
PLACE DES PROBIOTIQUES
DANS LA PRÉVENTION
DE LA DIARRHÉE
POST-ANTIBIOTIQUE
Incluant près de 4 000 enfants, une re-
vue Cochrane parue en décembre 2015
a montré que les probiotiques assu-
raient une diminution de 50 % du
risque de diarrhée liée à une antibiothé-
rapie [5]. Néanmoins, cet effet préventif
n’était observé que pour deux types de
probiotiques : Lactobacillus GG et Sac-
charomyces boulardii, aux doses de 5 à
40 x109CFU/j. Ces deux probiotiques
avaient un effet protecteur (RR : 0, 46 ;
IC à 95 % : 0,35-0,61) avec une très
bonne tolérance. Aucun effet secondai-
re n’a été observé chez les enfants en
bonne santé dans cette méta-analyse.
Une étude récente a d’ailleurs confirmé
que S. boulardii avait un effet favorable
sur la régénération du microbiote intes-
tinal après une dysbiose due aux anti-
biotiques [6].
L’ensemble de ces données a conduit
l’Espghan (European Society for Pedia-
tric Gastroenterology, Hepatology, and
Nutrition) à suggérer l’utilisation de ces
deux probiotiques pour la prévention de
la diarrhée liée aux antibiotiques chez
l’enfant [7].
LES QUESTIONS
DE LA SALLE
Quelle est la durée du traitement probio-
tique ? Selon les résultats d’une étude,
le probiotique, pour être efficace dans
la prévention de la diarrhée post-anti-
biotique, doit être administré tout au
long du traitement et pendant 15 jours
après [6]. Néanmoins, les recommanda-
tions ne précisent ni la dose ni la durée.
Faut-il demander une coproculture en cas
de diarrhée après un traitement antibio-
tique ? Non, sauf si des arguments sont
en faveur d’une diarrhée à C. difficile ; si
c’est le cas, il faut prescrire la recherche
spécifique de cette bactérie.
Quelle est la place des probiotiques dans
la diarrhée aiguë ? Ces deux mêmes pro-
biotiques, Lactobacillus GG et Saccharo-
myces boulardii, ont fait la preuve de
leur intérêt dans la diarrhée aiguë de
l’enfant. Ils sont recommandés par
l’Espghan dans la prise en charge de la
gastroentérite aiguë [8].
Les probiotiques sont-ils indiqués dans la
prévention de l’entérocolite du prématuré ?
Des données de la littérature suggèrent
en effet un effet favorable des probio-
tiques chez le prématuré, mais ils ne sont
pas, à ce jour, recommandés dans cette
indication par les sociétés savantes.
첸
Références
[1] SCHUTZE G.E., WILLOUGHBY R.E.; COMMITTEE ON INFEC-
TIOUS DISEASES; AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS :
« Clostridium difficile infection in infants and children », Pedia-
trics, 2013 ; 131 : 196-200.
[2] DEBAST S.B., BAUER M.P., KUIJPER E.J.; EUROPEAN SOCIETY
OF CLINICAL MICROBIOLOGY AND INFECTIOUS DISEASES :
«Update of the treatment guidance document for Clostridium dif-
ficile infection», Clin. Microbiol. Infect., 2014; 20 (suppl. 2) : 1-26.
[3] TURCK D., BERNET J.P., MARX J. et al. : «Incidence and risk fac-
tors of oral antibiotic-associated diarrhea in an outpatient pediatric
population», J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr., 2003; 37 : 22-6.
[4] MACFARLAND L.V. : « Epidemiology, risk factors and treat-
ments for antibiotic-associated diarrhea », Dig. Dis., 1998 ; 16 :
292-307.
[5] GOLDENBERG J.Z., LYTVYN L., STEURICH J. et al. : « Probio-
tics for the prevention of pediatric antibiotic-associated diar-
rhea », Cochrane Database Syst. Rev., 2015 ; 12 : CD004827.
[6] MORÉ M.I., SWIDSINSKI A. : « Saccharomyces boulardii
CNCM I-745 supports regeneration of the intestinal microbiota
after diarrheic dysbiosis. A review », Clin. Exp. Gastroenterol.,
2015 ; 8:237-55.
[7] SZAJEWSKA H., CANANI R.B., GUARINO A. et al. : « Probio-
tics for the prevention of antibiotic-associated diarrhea in chil-
dren », J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr., 2016 ; 62 : 495-506.
[8] GUARINI A., ASHKENAZI S., GENDREL D. et al. : « European
Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutri-
tion/European Society for Pediatric Infectious Diseases evidence-
based guidelines for the management of acute gastroenteritis in
children in Europe : update 2014 », J. Pediatr. Gastroenterol.
Nutr., 2014; 59 : 132-52.
Hoquet, mauvaise haleine:
des symptômes bénins ?
D’après la présentation de L. Michaud, hôpital Jeanne-de-Flandre, Lille
LE HOQUET
Jim, cinq ans, a toujours le hoquet. Face
à ce symptôme souvent considéré com-
me banal, un interrogatoire et un exa-
men clinique sont nécessaires. Il faut en
effet caractériser le hoquet :
첸 sa durée : est-il présent depuis plus
de 24 h, plus de 48 h, 1 mois… ?
첸 sa fréquence : survient-il de façon
épisodique ou en continu ?
첸 son retentissement sur l’appétit, le
sommeil…
첸 les symptômes associés, notamment
neurologiques et digestifs.
Jim présente un hoquet depuis six mois,
avec de nombreux épisodes quotidiens,
jusqu’à dix fois par jour, à une fréquen-
ce moyenne de 40 hoquets/mn. Il man-
ge moins, mais n’a pas perdu de poids,
et le hoquet perturbe son sommeil.
L’examen clinique met en évidence des
réflexes vifs et un signe de Lhermitte.
L’IRM puis la biopsie cérébrales révèlent
un astrocytome de la face postérieure
du bulbe pour lequel une chimiothéra-
pie est indiquée. Dès les premières
cures, le hoquet disparaît.
TROIS TYPES DE HOQUET
첸 Le hoquet isolé, secousse simple due
à la contraction des muscles respira-
toires et du diaphragme, unique, phy-
siologique et involontaire passe souvent
inaperçu.
첸 Le hoquet aigu est caractérisé par des
secousses répétitives et parfois bruyan -
tes, mais la gêne est limitée et la durée
inférieure à 48 h.
첸 Le hoquet chronique persistant est
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défini par des secousses répétitives et
invalidantes durant depuis plus de 48 h.
On parle de hoquet réfractaire lorsqu’il
persiste plus de 1 mois.
Les causes du hoquet aigu sont diverses :
excès alimentaire ou de boissons ga-
zeuses, alimentation trop rapide, rire,
toux, aérophagie, mais aussi syndrome
occlusif, ingestion de caustiques ou effets
indésirables d’un traitement médicamen-
teux. Le traitement repose sur des tech-
niques « populaires» parfois saugrenues :
apnée, détournement de l’attention,
peur… ou sur la manœuvre de Salem (at-
touchement de la paroi postérieure du
pharynx avec une sonde semi-rigide).
Face à un hoquet chronique, les pre-
mières étiologies à rechercher sont œso-
phagiennes : œsophagite, reflux gastro-
œsophagien, dyskinésie œsophagienne.
Mais il faut se méfier des causes neurolo-
giques (hypertension intracrânienne, pa-
thologie de la fosse postérieure ou trau-
matisme crânien) et adresser l’enfant
aux urgences en cas de doute, insiste
L. Michaud. Les causes abdominales ou
thoraciques sont rares (abcès sous-phré-
nique, pleurésie, péricardite, pancréati-
te…). Les autres étiologies possibles sont
métaboliques ou iatrogènes.
Un bilan est donc indispensable avant
de conclure à un hoquet idiopathique
ou d’origine psychosomatique.
À NE PAS FAIRE
첸 Banaliser un hoquet persistant.
첸 Traiter un hoquet persistant sans bilan
étiologique.
À FAIRE
Tout hoquet persistant impose des in-
vestigations œsophagiennes et neurolo-
giques (figure 1).
MAUVAISE HALEINE :
LE DENTISTE EN PREMIÈRE
INTENTION
Jules, trois ans, a une mauvaise haleine
depuis un mois. A l’examen, c’est un en-
fant turbulent, qui présente une rhinor-
rhée unilatérale purulente. En cause :
un corps étranger dans une narine… En
dehors d’une situation clinique de dia-
gnostic simple comme celle de Jules,
une mauvaise haleine persistante néces-
site d’abord une confirmation.
CONFIRMER L’EXISTENCE
DE LA MAUVAISE HALEINE
Il existe des techniques sophistiquées
permettant l’analyse des gaz expirés,
comme la chromatographie, mais elles
sont réservées à la recherche. En pra-
tique, il faut tout simplement sentir l’ha-
leine de l’enfant, évaluer sa respiration
(nasale puis buccale) et rechercher une
odeur au niveau de la salive. Il peut
s’agir d’une mauvaise haleine épisodique
liée à certains aliments. Des composés
volatiles malodorants peuvent en effet
être libérés par voie respiratoire après
leur ingestion : dérivés soufrés de l’ail
(allium salivum), dérivés soufrés de l’oi-
gnon (allium cepa). Il convient égale-
ment d’éliminer une mauvaise haleine
matinale due à une hyposialie nocturne
non pathologique, qui ne dure pas plus
de 30 mn et disparaît après la prise du
petit-déjeuner.
TROUVER SA CAUSE
Qu’elle soit d’origine dentaire, ORL ou
digestive, la mauvaise haleine est due à
la dégradation de protéines alimen-
taires, salivaires ou des cellules buc-
cales entraînant la formation de compo-
sés volatils sulfurés.
첸 Dans 80 % des cas, la cause est dentai-
re ou plus exactement gingivo-dentaire.
Caries, dystrophie de l’émail et plaque
dentaire favorisent la rétention alimen-
taire ; les gingivites peuvent aussi être
en cause, de même que les poches paro-
dontales, sans oublier l’hypertrophie
gingivale d’origine médicamenteuse
(Adalate®, Néoral®, Dihydan®).
첸 Viennent ensuite les causes salivaires :
diminution du flux salivaire due à des
Figure 1
Conduite à tenir face à un hoquet
Hoquet
Aigu ou isolé
Physiologique
Chronique
Causes œsophagiennes : RGO, dyskinésie
➝pHmétrie, manométrie, endoscopie
Causes neurologiques : tumeur, myélite
➝IRM cérébrale
Causes abdomino-thoraciques
➝TDM thoracique
Figure 2
Arbre d’orientation diagnostique en cas d’halitose persistante
Halitose
Examen cavité buccale
Examen ORL
1
Consultation dentiste
Soins dentaires
Hygiène bucco-dentaire
2
ORL
Amygdalite caséeuse
Corps étranger
3
Cause digestive
Stase digestive
Helicobacter pylori
Mérycisme
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médicaments psychotropes ou atropi-
niques, stagnation salivaire par trouble
de la déglutition, en particulier d’origine
neurologique, respiration buccale.
첸 Les causes ORL d’halitose doivent
aussi être recherchées : amygdalite ca-
séeuse, corps étranger intranasal ou in-
trasinusal et sinusite chronique chez les
enfants plus grands.
첸 Certaines pathologies digestives peu-
vent être responsables d’halitose, au pre-
mier rang desquelles le mérycisme et l’in-
fection à Helicobacter pylori, ainsi que
toutes les causes de stase digestive au ni-
veau du tractus digestif haut : achalasie,
bézoard, diverticule de Zenker, hernie
hiatale, coloplastie. En revanche, la pul-
lulation microbienne, la constipation, les
colites inflammatoires, le RGO ou la ma-
ladie cœliaque ne doivent pas être rete-
nus comme responsables d’halitose.
À FAIRE (figure 2)
첸 Un examen de la cavité buccale.
첸 Une consultation chez le dentiste.
첸 Un examen ORL.
À NE PAS FAIRE
첸 Un régime sans gluten ou sans
graisses, un traitement antibiotique ou
par inhibiteur de la pompe à protons.
첸
LES QUESTIONS DE LA SALLE
Comment pratiquer la manœuvre de Salem ? Avec une petite sonde semi-rigide introdui-
te horizontalement qui permet de toucher la paroi postérieure du pharynx.
A quoi sert le hoquet « physiologique » ? On ne sait pas, mais il est probablement dû à des
stimulations des nerfs phréniques ou vagues, le plus souvent d’origine intestinale.
Le RGO peut-il être responsable d’une mauvaise haleine ? Non, inutile de prescrire une
fibroscopie ou une pHmétrie chez un enfant qui présente une mauvaise haleine isolée, même
persistante. En revanche, le mérycisme peut être à l’origine d’une halitose.
En cas de mauvaise haleine, le brossage de la langue est-il préconisé ? Oui, si la
langue est « chargée ».
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