Conférence d’Internat n°3 : β-lactamines, Glycopeptides, Aminosides Petit rappel : une règle absolue dès qu’on évoque la notion de traitement : bactérie, localisation, sujet, gravité, ATCD d’antibiothérapie !!!!! n’oubliez pas !!!! 1) Quel est la cible d’action des béta-lactamines, des glycopeptides ? Les béta-lactamines et les glycopeptides sont 2 antibiotiques de paroi : ils inhibent la synthèse du peptidoglycane en bloquant l’action des PLP (protéines liant les pénicillines) qui sont avant tout les enzymes synthétisant le peptidoglycane (transpeptidases : crée des liaisons entre les acides aminées des chaînes pentapeptidiques du peptidoglycane) Petit cours sur la structure d’une bactérie : Les bactéries Gram positif sont constituées d’une membrane cytoplasmique contenant le cytoplasme et les structures intracellulaires, d’un peptidoglycane (synthétisé par les PLP). Pour les Gram négatif, c’est exactement la même chose à part que le peptidoglycane est plus fin et qu’il y a en plus un espace périplasmique et une membrane externe qui est traversée par des canaux : les porines. Donc chez les Gram négatif, le peptidoglycane est plus dur à atteindre (il faut traverser la membrane externe en passant par les porines) 2) En expliquant brièvement leur structure, expliquez le mécanisme d’action des béta-lactamines et des glycopeptides Comme on vient de le voir, les béta-lactamines et les glycopeptides agissent en bloquant les PLP. Mais par contre, d’une point de vue pharmacologique, ils n’ont pas du tout le même mécanisme d’action : Conférence d’internat n°3 : Béta-lactamines, Glycopeptides, Aminosides [email protected] 1/12 - Les béta-lactamines sont des inhibiteurs compétitifs des PLP : elles possèdent toutes une structure proche du dipeptide (D-ALA – D-ALA) reconnu par les PLP. Il y a donc une compétition entre la béta-lactamine et ce dipeptide. Analogie de structure entre une β-lactamine et le résidu D-Ala D-Ala … les β-lactamines peuvent être un très bon candidat pour un exercice sur les relations structure activité - Les glycopeptides par contre sont des très grosses molécules qui se fixent sur le résidu D-ALA – D-ALA et bloquent l’accès aux PLP tout simplement par encombrement stérique. 3) Donnez les 6 groupes de pénicillines (en citant 1 à 2 exemples par catégorie) et expliquez l’intérêt de chaque groupe par rapport au précédent. Pénicilline G Benzyl-pénicilline Forme retard : benzathine pénicilline : Extencilline® Pénicilline V Pénicilline M Phénoxyméthylpénicilline : Oracilline® Oxacilline : Bristopen®, Cloxacilline : Orbénine® Pénicilline A Amoxicilline : Clamoxyl® Amoxicilline + acide clavulanique (inhibiteur de pénicillinase) : Augmentin® Ampicilline : Totapen® Ticarcilline : Ticarpen® Ticarcilline + acide clavulanique : Claventin® Pipéracilline : Pipérilline Pipéracilline + tazobactam (inhibiteur de pénicillinase) : Tazocilline® Carboxypénicilline Uréidopénicilline Administration par voie injectable, pas d’action sur les bacilles gram négatif Spectre de base : CGP, CGN, listéria, treponème, anaérobies (attention nombreuses souches ont acquis des résistances : S. aureus, pneumo, gonocoque …) Même spectre mais actif par voie orale Voie orale Résiste à la pénicillinase de S.aureus (utilisé uniquement pour le traitement des SASM) Voie oral Ouverture du spectre vers certaines entérobactéries (celles du programme de l’internat) Voie injectable Ouverture du spectre vers les autres entérobactéries et le pyo Voie injectable Ouverture du spectre vers les autres entérobactéries et le Pyo Conférence d’internat n°3 : Béta-lactamines, Glycopeptides, Aminosides [email protected] 2/12 On peut rajouter les amidinopénicillines : pivmecillinam : Selexid®, c’est une pénicilline proche des péni A utilisée exclusivement dans certains cas d’infections urinaires. En ce qui concerne les médicaments, c’est un peu laborieux, mais, à mes yeux, vous devez connaître les DCI et le principal nom de spécialité au moins des chefs de fils de chaque famille. Au début c’est un peu dure, mais ne vous inquiétez pas … on y arrive tous un jour !!! 4) Quelle est la particularité du spectre des glycopeptides et quelle est leur principale l’indication ? La particularité du spectre des glycopeptides est qu’ils ne sont actifs que sur les Gram positif (on s’en sert d’ailleurs pour faire des milieux sélectifs de certains Gram négatif : ex : VCAT). En effet, ce sont des très grosses molécules et elles n’arrivent pas à franchir la membrane externe des Gram négatif pour atteindre leur cible : le peptidoglycane (elles ne peuvent pas traverser les porines) Leur principale utilisation est le traitement des infections à SARM. Les résistances décrites à la Vancomycine sont exceptionnelles. 5) Donnez la cible d’action des aminosides Les aminosides font partie des antibiotiques qui agissent en inhibant la synthèse protéique de la bactérie. Ils se fixent sur le ribosome, principalement sur la sous unité 30S 6) Quel est la particularité des aminosides vis-à-vis des germes anaérobies ? (citez un genre bactérien anaérobie aérotolérant) Les aminosides pénètrent dans les bactéries en se servant des transporteurs de la chaîne respiratoire. Ils sont donc totalement inefficaces sur les germes anaérobies. La famille des « Streptococcaceaes » (streptocoques et entérocoques) sont des anaérobies aérotolérants. Ils possèdent donc une résistance naturelle de bas niveau aux aminosides. Ils sont inefficaces sur les Streptococcaceaes en monothérapie, mais par contre si on les associe à un antibiotique de paroi (béta-lactamine ou glycopeptide), ils atteignent le ribosome et bloquent bien la synthèse protéique. (d’où l’intérêt d’avoir mis dans le même piquage les aminosides et les ATB de paroi !!!!!) 7) Expliquez le terme de « synergie » dans le cadre d’un traitement antibiotique. Donnez un exemple de synergie. Synergie : on parle de synergie lorsque l’activité des 2 antibiotiques associés est supérieure à la somme de leur activité quand ils sont utilisés en monothérapie. (Au moins 1 des 2 antibiotiques marche mieux quand il est associé au 2ème) Conférence d’internat n°3 : Béta-lactamines, Glycopeptides, Aminosides [email protected] 3/12 Le meilleur exemple est un aminoside. Les aminosides sont actifs sur un composé intracellulaire (le ribosome) mais ont du mal à pénétrer dans la bactérie. Si on leur ajoute un antibiotique qui favorise leur pénétration dans la bactérie, ils marchent beaucoup mieux !!! Donc Aminoside + antibiotique de paroi (béta-lactamine voire glycopeptide), ça marche super bien !! Exemple de synergie : béta-lactamine + aminoside, glycopeptide + aminoside Petit cours sur les associations d’antibiotiques : On peut observer 3 effets lors d’une association d’antibiotiques : - un effet additif : béta-lactamine + fluoroquinolone (la quinolone pénètre très bien dans la bactérie donc la béta-lactamine n’apporte aucun avantage) - un effet synergique : ex : béta-lactamine + aminoside (facilite la pénétration), triméthoprime + sulfamide (inhibition de 2 étapes de la même chaîne métabolique) - un effet antagoniste : ex : béta-lactamine + antibiotique bactériostatique (macrolide, cycline) : les béta-lactamines sont actifs sur l’étape de synthèse du peptidoglycane, c'est-àdire lors de la réplication bactérienne. Donc si on bloque la réplication bactérienne, la bétalactamine marche moins bien 8) Quel est le principal effet indésirable des pénicillines (principalement ères des 1 générations) ? Comment peut on le mettre en évidence ? Le risque de développer une hypersensibilité de type I. En cas de réaction allergique à une pénicilline, toutes les béta-lactamines sont contre-indiquées à vie. En pratique, les réactions croisées pénicillines – céphalosporines sont rares, donc dans le cas où l’on a peu d’alternatives thérapeutiques, on peut essayer de réintroduire une céphalosporine sous contrôle médical rapproché. Rien de mieux que la clinique pour mettre en évidence une réaction allergique : un bon petit choc anaphylactique lors de l’injection d’une péni G est c’est gagné... mais ce n’est pas toujours aussi simple, il y a aussi des réactions retardées. Au niveau des tests biologiques, on a bien sûr - les tests cutanés (prick test, tests intradermiques …) - le dosage des IgE spécifiques - les tests d’activation des basophiles (on mesure par immunophénotypage la présence de CD63 ou CD203c à la surface des baso mis en contact avec l’antibiotique) - les tests de transformation lymphocytaire : on mesure in vitro l’activation des lymphocytes T en contact avec un médicament Conférence d’internat n°3 : Béta-lactamines, Glycopeptides, Aminosides [email protected] 4/12 9) Quel est le principal mécanisme de résistance vis-à-vis des aminosides ? Quel est l’aminoside le plus efficace sur les cocci Gram positif ? sur les bacilles Gram négatif ? Le principal mécanisme de résistance aux aminosides est la synthèse d’enzymes inhibant l’aminoside (en greffant un groupement sur l’aminoside) : 3 grands types : - APH (aminoside phosphotransferase) fixe un phosphate - AAC (aminoside acétyl transférase) fixe un groupement acétyl - ANT (aminoside nucléotidyl transférase) fixe un nucléotide (l’adénine : on parle parfois d’aminoside adényl transférase : AAT) Ces enzymes modifient l’aminoside qui ne peut plus se fixer sur sa cible. Comme d’hab, il y en a plusieurs dizaines qui confèrent des profils de résistance très différents. Comme tout ça est très compliqué, retenez seulement que l’aminoside le plus souvent efficace sur les CGP est la gentamicine (Gentalline®) et sur les BGN est l’amikacine (Amiklin®). Conférence d’internat n°3 : Béta-lactamines, Glycopeptides, Aminosides [email protected] 5/12 10) Quels sont 2 principaux mécanismes de résistance vis-à-vis des bétalactamines ? lequel est plus fréquent chez les Cocci et lequel est plus fréquent chez les bacilles ? Citez une exception à cette « règle » chez les cocci Gram positif. Mécanisme de résistances vis-à-vis des béta-lactamines : - Synthèse d’enzymes dégradant la béta-lactamine : principalement chez les bacilles Gram négatif C’est le mécanisme le plus fréquent chez les entérobactéries. Pour le pyo, il associe pratiquement tous les mécanismes de résistances : mutation des porines pour la résistance à l’imipénème, imperméabilité pour la résistance aux C4G, enzymes qui sont soit naturelles (céphalosporinase) ou acquises (céphalosporinase hyperproduite, BLSE) Les campylo produisent souvent des béta-lactamases et ont une mauvaise perméabilité aux bétalactamines - Modification de la cible : synthèse d’une PLP d’affinité moindre pour la béta-lactamine : principalement chez les cocci PLP2a pour les SARM : plus aucune affinité pour toutes les béta-lactamines PLP modifiées pour les PSDP : affinité variable et imprévisible pour les béta-lactamines : il faut faire les CMI de plusieurs molécules pour savoir laquelle marche le mieux La principale exception à cette « pseudo-règle » c’est la résistance à la pénicilline G de 95% des souches de S. aureus : elle est liée à une pénicillinase détectée par une céfinase 11) D’un point de vue pharmacocinétique, quels sont les inconvénients des glycopeptides ? Quel est le principal intérêt de la teicoplanine par rapport à la vancomycine ? - Voie d’administration : voie injectable (les glycopeptides ne sont pas absorbés par voie orale). Les seules indications par voie orale sont les décontaminations digestives et le traitement de certaines diarrhée à Clostridium difficile - Diffusion : les glycopeptides sont des très grosses molécules (si à la fin de ce piquage vous n’avez pas compris ça ….. je démissionne !!!!), elles ont donc du mal à traverser les membranes : pas d’absorption par voie orale, peu de passage de la barrière hémato-méningée … L’intérêt de la teicoplanine par rapport à la vancomycine, c’est sa demi-vie. La teicoplanine a une demi-vie plus grande ce qui permet de faire des traitements avec 1 seule injection par jour. 12) Parmi les 3 classes thérapeutiques de ce piquage, lesquels puis-je utiliser chez la femme enceinte ? Toutes !!! ok c’était nul !! Pour les aminosides et les glycopeptides, il vaut mieux éviter au cours de la grossesse. Mais de toutes façons, ce sont des antibiotiques que l’on utilise que dans des infections graves donc généralement on a pas trop le choix. Conférence d’internat n°3 : Béta-lactamines, Glycopeptides, Aminosides [email protected] 6/12 13) Quels sont les 4 principaux intérêts de l’utilisation d’une association d’antibiotique ? Quels sont les inconvénients ? Intérêts : - Elargir le spectre - Augmenter l’activité : obtention d’une synergie - Diminuer l’émergence de souches résistantes : la probabilité de sélectionner une souche résistante à la fois aux 2 antibiotiques est très faible. - Diminuer la toxicité du traitement par diminution des posologies (uniquement dans quelques cas où l’association permet de diminuer la posologie d’un médicament dont la toxicité est dosedépendante) Défauts : Pour les antibiotiques, il faut absolument retenir que ce sont des médicaments à manier avec précautions car ils ont toujours un impact négatif sur le patient et sur la santé publique. Ils font parti des médicaments où il faut bien étudier le rapport bénéfice risque. - Destruction plus importante de la flore : plus on donne d’antibiotique, plus on détruit les flores naturelles du sujets et plus on a de chance d’avoir des pathologies avec des germes résistants aux traitements ou avec des champignons (dans les facteurs de risques de la plupart des mycoses, vous trouvez le traitement antibiotique) - Toxicité plus importante : en donnant 2 médicaments, on cumule généralement les 2 toxicités (sauf exceptions) - Plus d’effets indésirables : on additionne généralement les EI des 2 molécules - Coût plus important : l’impact économique des traitements et de plus en plus pris en compte Ce sont ces défauts qui poussent beaucoup de médecins à faire des études comparatives bithérapie vs monothérapie (et ces études montrent bien souvent que statistiquement l’efficacité du traitement est équivalente) 14) Citez les 6 principaux groupes d’enzymes dégradant les bétalactamines. Expliquez les notions de Km et de Vmax en enzymologie. Quelles valeurs doivent avoir ces 2 paramètres pour une molécule comme l’acide clavulanique ? Un petit rappel de ce qui a été vu à la conf n°2 : Pénicillinase de bas niveau Pénicillinase de haut niveau Céphalosporinase de bas niveau Céphalosporinase de haut niveau Béta-lactamase à spectre élargi Tem résistant aux inhibiteurs Conférence d’internat n°3 : Béta-lactamines, Glycopeptides, Aminosides [email protected] 7/12 La relation entre un enzyme et un substrat est définie par 2 notions : - l’affinité entre l’enzyme et le substrat qui est définie par une constante : le Km (constante de Mickaelis) : plus le Km est petit, plus l’affinité entre l’enzyme et le substrat est grande - la vitesse d’hydrolyse du substrat définie par la Vmax C’est pour ça que l’on a des différences de spectre entre une CBN et une CHN. (si la quantité d’enzymes produites est très importante, elle arrivera quand même à dégrader des molécules pour lesquelles le Km est fort et la Vmax est faible). C’était juste pour vous faire comprendre que ce n’est pas du tout ou rien !!! J’espère ne pas trop vous embrouiller les esprits … Si c’est le cas, oubliez tout ça, ce n’est pas essentiel) Ex : la céphalosporinase (CBN) ne touche pas les céphalosporines de 3 ème génération (elle doit avoir une mauvaise affinité et/ou une faible vitesse d’hydrolyse). Mais si elle est synthétisée en très grand nombre (CHN) par exemple avec un rapport de 100 céphalosporinases pour 1 C3G, vous comprenez bien que même avec une affinité et une vitesse d’hydrolyse faibles, les C3G auront beaucoup de mal à atteindre leur cible. L’acide clavulanique doit inhiber la pénicillinase pour cela, il doit se fixer très fortement à l’enzyme (Km faible : pour ne pas que l’enzyme s’accroche à l’antibiotique : amox ou ticar) et il doit avoir une vitesse d’hydrolyse la plus lente possible (Vmax faible aussi), pour que l’enzyme soit bloqué longtemps par l’acide clavulanique et que l’ATB est le temps d’atteindre le peptidoglycane. Je vous explique tout ça, car on peut imaginer des cas cliniques d’enzymo mais appliqués à la bactério !!! (si ça c’est pas transversal !!!!) 15) Quels sont les 4 grands groupes de mécanisme de résistance des bactéries aux antibiotiques ? - Mutation de la cible : ex : mutation de la PLP : PLP2a du SARM, PLP mosaïque du pneumo … - Synthèse d’enzyme dégradant l’antibiotique : très fréquent pour les béta-lactamines (surtout chez les BGN) et les aminosides - Imperméabilité : soit par épaississement de la paroi, par mutation des canaux membranaires (les porines) : ex : le pyo (il est naturellement peu perméable, d’où l’importance de ses résistances naturelles) - Mécanisme d’efflux : pompe rejetant l’antibiotique à l’extérieure de la bactérie (fréquent chez le pyo) 16) Donnez la DCI et le nom de spécialité du traitement de référence d’une infection primaire par Treponema pallidum ? Quelle est la particularité de cette molécule ? C’est une des principales applications de la pénicilline G sous sa forme retard : benzathine pénicilline : Extencilline® Elle s’utilise en injection IM et elle se libère lentement avec des concentrations sanguines efficaces pendant 3 semaines. Donc une seule injection suffit. Les traitements « minute » pour les MST, c’est l’idéal, car on est souvent dans le cas de consultations anonymes, éventuellement au sein de classe de Conférence d’internat n°3 : Béta-lactamines, Glycopeptides, Aminosides [email protected] 8/12 la population chez qui l’observance est un réel problème. De plus, pour les pathologies où le risque de contamination est important, on aime bien être sûr que le patient repart avec un traitement efficace. 17) Combien de temps après le début du traitement doit on réaliser des dosages de vancomycine ? Pour les dosages pharmacologiques, il y a 2 concentrations qui sont utiles : - le taux maximal (Cmax) : généralement 30 min après l’injection - le taux résiduel : juste avant l’injection suivante Pour les glycopeptides qui sont des antibiotiques temps dépendant, le taux max correspond à la toxicité (principalement rénale) et la concentration résiduelle correspond à l’efficacité : elle doit être supérieur à 5-8 fois la CMI. Comme les glycopeptides sont des antibiotiques temps dépendant, il peut envisager l’administration sous forme de perfusion continue et dans ce cas il faut attendre que l’état d’équilibre soit atteint : en théorie, il faut attendre au moins 5x la demi-vie du médicament … mais pour gagner du temps, on peut déjà commencer les dosages vers 3,5x la demi-vie. Conférence d’internat n°3 : Béta-lactamines, Glycopeptides, Aminosides [email protected] 9/12 Cas cliniques Bon, aujourd’hui, on est là pour parler traitement, donc histoire de quand même stimuler un peu votre mémoire (la technique du rabâchage !!!!), je vous fais des cas cliniques très typique pour la clinique et la biologie ….. histoire que ça rentre !!! A) M. X, 75ans, insuffisant rénal chronique, est hospitalisé pour une infection urinaire (dysurie, pollakiurie, brûlures mictionnelles +/- fièvre, douleurs lombaires). L’ECBU retrouve la présence de leucocytes (>104/mm3), et > 106 UFC/ml d’E.coli L’antibiogramme réalisé sur ce germe révèle la présence d’une béta-lactamase à spectre élargie. La souche est en revanche sauvage pour les aminosides. Le médecin décide de traiter son patient par une association béta-lactamineaminoside. a) Citez les noms de DCI et de spécialité des 2 molécules que l’on va associer ? La souche d’E.coli isolée dans les urines de ce patient possède une BLSE. Les 2 plus grands mécanismes de résistances des entérobactéries pour les béta-lactamines sont la BLSE et la CHN. En simplifiant un petit peu, retenez qu’il ne reste alors plus qu’une classe de béta-lactamines active : les carbapénèmes dont le chef de fil : l’imipénème : Tienam® La souche d’E.coli est sauvage pour les aminosides, on peut donc utiliser tous les aminosides. Comme je vous l’ai déjà expliqué, on préfère utiliser l’amikacine (Amiklin®) pour les BGN. b) Quelle particularité pharmacodynamique de ces 2 molécules va influencer leur mode d’administration ? Bon, ma question est peut être pas super bien formulée mais l’association béta-lactamine – aminoside est une association très fréquente (synergie d’action). Donc il ne faut surtout pas oublier de parler de 2 notions fondamentales : les notions de bactéricidies temps dépendante ou concentration dépendante. Les béta-lactamines (et les glycopeptides) ont un une activité temps dépendante, cela signifie qu’il faut avoir une concentration sanguine juste au dessus de la CMB (concentration minimale bactéricide) mais que l’on soit au dessus de cette concentration le plus longtemps possible. Les aminosides par contre ont une activité concentration dépendante, cela signifie que la bactéricidie est corrélée à la plus haute concentration sanguine d’aminoside, même si elle n’a persisté que pendant un intervalle de temps très court. Les aminosides sont donc administrés en 1 seule injection par jour (pour obtenir un pic de concentration maximal) alors que l’imipénème va être administré en perfusion, 3-4 fois par jour (pour avoir tout le temps une concentration légèrement au dessus de la CMB) c) Quelle(s) précaution(s) d’emploi doit on prendre chez ce patient ? Le sujet traité est insuffisant rénal et les antibiotiques qu’on lui administre sont tous les 2 éliminés sous forme active par voie rénale. Il faut donc adapter les posologies en fonction de la clairance de la créatinine de notre patient. Conférence d’internat n°3 : Béta-lactamines, Glycopeptides, Aminosides [email protected] 10/12 De plus, les aminosides possèdent une toxicité rénale, il va donc falloir surveiller la fonction rénale par des dosages de la créatininémie voire par une mesure régulière de la clairance de la créatinine. d) Définissez la notion de quotient inhibiteur et de taux résiduel ? Les aminosides sont concentration dépendant. Il faut donc avoir un pic de concentration plasmatique élevé pour que la bactéricidie soit maximale. On réalise donc des dosages d’aminosides 30min après l’injection (au pic de concentration) et il faut que le quotient inhibiteur soit d’au moins 4-8. Le quotient inhibiteur est le rapport entre la concentration au pic et la CMI : Cmax/CMI doit être d’au moins 4-8 Le 2ème dosage réalisé lors d’un traitement par aminoside est le taux résiduel : on fait une prise de sang juste avant la nouvelle injection. Ce taux est assez représentatif de la toxicité rénale et auditive. e) Pourquoi ne peut on pas utiliser un glycopeptide ? Nos gros glycopeptides sont bien éliminés sous forme active dans les urines, mais par contre, ils sont incapables de traverser les porines des BGN pour atteindre leur peptidoglycane. Ils sont donc inefficace sur les BGN. B) Mme Y, se présente aux urgences avec un syndrome méningé (céphalée, vomissement, raideur de la nuque, photophobie). La ponction lombaire réalisée est trouble et révèle une hyperprotéinorachie, une hypoglycorachie, des chlorures normaux, une augmentation des leucocytes avec la présence d’une majorité de polynucléaires neutrophiles La coloration de Gram révèle la présence de diploques Gram positif lancéolés a) Peut-on utiliser une béta-lactamine pour traiter cette infection, si oui laquelle ? et pourquoi ? Des diplocoques Gram positif lancéolés dans un tableau de syndrome méningé évoque très fortement une infection par un pneumocoque. Une béta-lactamine comme l’amoxicilline ou la ceftriaxone est très souvent active sur le pneumocoque, passe dans le LCR et ne présente pas de contre-indications particulière. C’est donc un bon traitement. Je vous rappelle que l’association ceftriaxone-vancomycine n’est plus recommandé en 1 ère intention dans ce type de méningite. b) Peut-on utiliser un glycopeptide pour traiter cette infection, si oui lequel ? et pourquoi ? Les glycopeptides sont certes très actif sur les Gram +, donc sur le pneumo, mais ils diffusent mal dans le LCR. On ne peut donc pas les utiliser en monothérapie. (association ceftriaxone-vanco possible : cf question a) c) Peut-on utiliser un aminoside pour traiter cette infection, si oui lequel ? et pourquoi ? Le pneumocoque possède une résistance de bas niveau (imperméabilité du fait de son caractère anaérobie aérotolérant) pour tous les aminosides. On ne peut donc pas utiliser un aminoside en monothérapie. De plus les aminosides diffusent mal dans le LCR. Conférence d’internat n°3 : Béta-lactamines, Glycopeptides, Aminosides [email protected] 11/12 En revanche, on peut parfois utiliser une association ceftriaxone-gentamicine dans de cas de méningite à pneumo. En effet, en présence de ceftriaxone qui dégrade le peptidoglycane, la gentamicine est active sur le pneumo et même si elle ne passe pas dans le LCR, elle va permettre d’augmenter l’activité bactéricide sur les bactéries présente au niveau du foyer pulmonaire et du sang. d) Peut-on utiliser une association d’antibiotique pour traiter cette infection, si oui laquelle ? et pourquoi ? j’y ai déjà répondu dans les questions précédentes, on peut utiliser ceftriaxone-vanco ou ceftriaxonegentamicine. Pour les béta-lactamines, je vous cite toujours la ceftriaxone (Rocéphine®) car c’est celle qui diffuse le mieux dans le LCR, mais on peut aussi utiliser la céfotaxime (Claforan®) e) L’utilisation de l’augmentin® présente t’il un intérêt dans cette indication ? L’utilisation de l’acide clavulanique n’a pas d’intérêt dans cette indication pour 2 raisons : - la résistance du pneumocoque à l’amoxicilline ne se fait pas par synthèse de pénicillinase mais par mutation de la cible - l’acide clavulanique ne diffuse pas dans le LCR Conférence d’internat n°3 : Béta-lactamines, Glycopeptides, Aminosides [email protected] 12/12