Toxicité rénale des antibiotiques

1
TOXICITE RENALE DES
ANTIBIOTIQUES
B. Hoen, DIU CAI, 16 11 2006
INTRODUCTION
zTout antibiotique (tout médicament) peut être
à l’origine d’une insuffisance rénale aiguë.
zEn fait : 2 grands mécanismes potentiels
–Toxicité directe sur le rein (le tubule)
atteinte dose-dépendante et prévisible
–Hypersensibilité au médicament
atteinte indépendante de la dose et imprévisible
Etude coopérative multicentrique française
z1 an – 58 services de Néphrologie
z398 IRA médicamenteuses (20 % des IRA)
–1/3 antibiotiques
–1/3 AINS
–1/3 divers (produits de contraste)
zParmi les IRA secondaires aux antibiotiques : les
aminosides sont en cause dans 4 cas sur 5.
Kleinknecht, Néphrologie 1994

2
Les antibiotiques néphrotoxiques
zAminosides 107
zPénicillines (péni G, A) 8
zCéphalosporines de 1ère génération 7
–Céfaloridine 4
–Céfalotine à forte dose 3
zCotrimoxazole 5
zRifampicine 4
2 classes d'Ab néphrotoxiques
zAb dont la néphrotoxicité est connue et prévisible
–Aminosides
–Polypeptides
–Amphotéricine B
–(Céfaloridine)
zLes antibiotiques exceptionnellement à l’origine d’IRA
–pénicillines (M, A, G)
–Rifampicine
–Lincosanides
–Ethambutol
Les mécanismes en cause
MECANISMES TYPE LESIONNEL ANTIBIOTIQUE
EN CAUSE
Toxicité tubulaire NTA Aminosides +++
directe Amphotéricine B
Céphalosporines
Immunoallergique NIA Pénicillines
Céphalosporines
Rifampicine
Sulfamides (cotrimoxazole)
Hémolyse NTA Rifampicine
Pénicilline
IRA obstructive précipitation de Sulfamides
cristaux aciclovir
indinavir

3
la néphrotoxicité des aminosides
zDose-dépendante
zRisque d’autant plus grand que les taux sériques
sont élevés
zToxicité en fait étroitement corrélée avec la
concentration tissulaire, dans le cortex rénal
zconcentration corticale
= 10 x concentration médullaire
= 20 x concentration sérique
Physiopathologie et anatomopathologie
de la néphrotoxicite des aminosides (1)
zDevenir précoce de l’aminoside (0-6 heures)
–filtration glomérulaire
–fixation sur la bordure en brosse de l’épithélium
tubulaire proximal au niveau de récepteurs à haute
capacité de fixation – mécanisme saturable
–transfert intracellulaire et séquestration dans les
lysosomes (où les concentrations peuvent devenir
considérables).
La pénétration des aminosides dans les cellules
tubulaires corticales : un mécanisme saturable

4
Simulation des concentrations plasmatiques
d'aminosides selon le mode d'administration
A : 3 fois 1 mg/kg
B : 1 fois 3 mg/kg
zLes lésions précoces (de 0 à 6 jours)
–modification du pH Æliaisons étroites avec les
phospholipides
–altération de l’activité phospholopasique lysosomale
–accumulation de phospholipides dans les lysosomes
qui augmentent de volume
–altération grave des fonctions lysosomales
–lyse lysosomale et largage des enzymes lysosomales
dans le cytoplasme
Physiopathologie et anatomopathologie
de la néphrotoxicite des aminosides (2)
zLes lésions constituées (à partir du 7ème jour)
–souffrance cellulaire tubulaire
–dégénérescence et nécrose des cellules épithéliales
tubulaires
–régénération cellulaire et prolifération interstitielle
–retentissement sur la filtration glomérulaire
Physiopathologie et anatomopathologie
de la néphrotoxicite des aminosides (3)

5
Physiopathologie et anatomopathologie
de la néphrotoxicite des aminosides (4)
D'après Tulkens, Am J Med 1986
Les facteurs prédisposants
zFacteurs liés au patient
–Age, dénutrition
–Traitement récent par aminosides
–Insuffisance rénale chronique préalable
–Diabète
–Hyponatrémie
–Déplétion potassique
–Insuffisance hépatique associée
zFacteurs liés au médicament
–nature de l’aminoside (amik, nétil, isépa, genta)
–posologie
zex Genta : toxicité assurée si posologie > 5 mg/kg/j
pendant plus de 10 jours,
zrisques quasi nuls si posologie ≤3 mg/kg/j pendant moins
de 10 jours sur rein sain
–les taux sériques
–durée du traitement
–modalités d’administration
Les facteurs prédisposants