LA TEP-TDM EN CANCEROLOGIE Dr. Hicham NASSER Dr. Catherine Le Meur
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LA TEP-TDM EN CANCEROLOGIE Dr. Hicham NASSER Dr.10|2ème Catherine Le Meur Journée d'Oncologie HPA|02-10-2010 La TEP - TDM 1- Principes de la TEP - TDM 2- Le médicament radiopharmaceutique et l’examen en pratique 3- Images normales et pathologiques 4- Indications cliniques de la TEP-TDM 5- Quelques cas cliniques Conclusions 2|2ème Journée d'Oncologie HPA|02-10-2010 La TEP - TDM/ Principes TEP : Tomographie par émission de positons * PET ou PET-SCAN des Anglo-saxons * TEP ou TEP-TDM en France = Technique d’imagerie médicale fonctionnelle ou métabolique ≠ modalités d’imagerie anatomique ou conventionnelle (radio, écho, TDM, IRM) 3|2ème Journée d'Oncologie HPA|02-10-2010 La TEP - TDM / Principes 4|2ème Journée d'Oncologie HPA|02-10-2010 Principes de la TEP-TDM * Utilisation d’un sucre marqué d’un atome radioactif: le 18F-Fluor * Fixation du FDG dans les tumeurs cancéreuses * Détection du signal radioactif grâce à la caméra TEP couplée au scanner * Images TEP + Images TDM = images de fusion TEP-TDM 5|2ème Journée d'Oncologie HPA|02-10-2010 Image TEP – 18F FDG 6|2ème Journée d'Oncologie HPA|02-10-2010 Images de fusion TEP-TDM 7|2ème Journée d'Oncologie HPA|02-10-2010 La TEP - TDM / Médicament radiopharmaceutique Examen le plus fréquent: TEP au 18-FDG - Utilisation d’un sucre (glucose modifié = désoxyglucose) marqué avec un traceur radioactif: le 18Fluor 8|2ème Journée d'Oncologie HPA|02-10-2010 La TEP - TDM / Médicament radiopharmaceutique Pourquoi un sucre ? Principal substrat énergétique de l’organisme et Avidité pour le glucose des cellules malignes Fixation du 18FDG dans les tumeurs cancéreuses (1) Détection de l’activité avec la caméra TEP (2) 1 9|2ème Journée d'Oncologie HPA|02-10-2010 2 La TEP - TDM / Médicament radiopharmaceutique Les contraintes liées au médicament … En pratique… Patient à jeun de 6h Attention aux patients diabétiques Médicament = Sucre Pas de perfusion de G5% Limiter l’activité physique la veille Mesure de la glycémie veineuse avant l’examen 10|2ème Journée d'Oncologie HPA|02-10-2010 La TEP - TDM / Médicament radiopharmaceutique Les contraintes liées au médicament … Cas de patients diabétiques: Insulinodépendant: Prise d’insuline la veille au soir TEP – TDM le matin (7h30) à jeun Sous traitement antidiabétique oral: Prise du traitement le matin avec petit déjeuner léger TEP – TDM l’après-midi (avec jeûne de 6h). 11|2ème Journée d'Oncologie HPA|02-10-2010 La TEP - TDM / Médicament radiopharmaceutique Les contraintes liées au médicament … En pratique… Production (cyclotron) à proximité Isotope à demi-vie courte = 110 minutes Livraison 3 fois/jour Problème des retards des patients Synthèse complexe Problème de production Coût du médicament 12|2ème Journée d'Oncologie HPA|02-10-2010 La TEP - TDM / L’examen en pratique Administration au patient d’un médicament radiopharmaceutique Distribution du médicament (TRACEUR RADIOACTIF) au niveau de l’organisme Repos strict 1h Détection de sa répartition à l’aide d’une caméra TEPTDM 13|2ème Journée d'Oncologie HPA|02-10-2010 Images de fusion La TEP - TDM / Examen en pratique * Bonne couverture du corps (éviter le froid/stress graisse brune) * Injection du FDG et repos au calme pendant une heure * Imagerie: durée = 30 min * Durée totale de la procédure : au minimum 1h 30 - 2h * Au besoin, Avlocardyl ou myorelaxant avant FDG Après l’examen : - Médicament radioactif éviter contact avec femmes enceintes et enfants en bas âge 14|2ème Journée d'Oncologie HPA|02-10-2010 Activation de la graisse brune (froid/stress) 15|2ème Journée d'Oncologie HPA|02-10-2010 La TEP - TDM / Examen en pratique * Bonne couverture du corps (éviter le froid graisse brune) * Injection du FDG et repos au calme pendant une heure * Imagerie: durée = 30 min * Durée totale de la procédure : au minimum 1h 30 - 2h * Au besoin, Avlocardyl ou myorelaxant avant FDG Après l’examen : Médicament radioactif éviter contact avec femmes enceintes et enfants en bas âge 16|2ème Journée d'Oncologie HPA|02-10-2010 La TEP - TDM/ Précautions * Aucune contre-indication (sauf grossesse) * Suspendre l’ allaitement >= 10 h après l’injection * Ne pas arrêter ou modifier le traitement en cours * Sondage urinaire si incontinence Délais à respecter - TEP-TDM et radiothérapie : 2 à 3 mois - TEP-TDM et chirurgie : 1 à 2 mois - TEP-TDM et chimiothérapie : 3 semaines - TEP-TDM et inj de facteurs de croissance hématopoïétiques: 1 à 2 semaines 17|2ème Journée d'Oncologie HPA|02-10-2010 3- Images normales Certaines structures sont normalement visibles (utilisation du sucre pour leur métabolisme ou excrétion urinaire): - cerveau - cœur - muscles - reins - vessie - foie – rate - intestin… 18|2ème Journée d'Oncologie HPA|02-10-2010 Image TEP – 18FDG 19|2ème Journée d'Oncologie HPA|02-10-2010 3- Images pathologiques Accumulation anormale du traceur dans les cellules cancéreuses définit une hyperfixation pathologique ( faux positifs: infection, inflammation) 20|2ème Journée d'Oncologie HPA|02-10-2010 Comparaison normal-pathologique TUBERCULOSE PULMONAIRE 22|2ème Journée d'Oncologie HPA|02-10-2010 Intérêt de la fusion au TDM : meilleure localisation anatomique 23|2ème Journée d'Oncologie HPA|02-10-2010 4- Indications cliniques de l’examen TEP (1) * Cancérologie = principale indication - Confirmation de la nature maligne d’une lésion - Bilan d’extension du cancer avant ttt - Surveillance de la maladie après ttt: récidive ? devant une augmentation des marqueurs tumoraux - Différencier une maladie résiduelle évolutive et remaniements post-ttt 24|2ème Journée d'Oncologie HPA|02-10-2010 4- Indications cliniques de l’examen TEP (2) * Autres indications oncologiques: - Etude de la réponse au ttt (chimiothérapie, radiothérapie…) -Localiser le cancer primitif devant méta ganglionnaires ou extra-ganglionnaires - Guidage de la biopsie sur zone tumorale la plus agressive - Meilleur ciblage de la radiothérapie en vue d’épargner les tissus sains * S O R : Indications déterminées par des experts, sur la base des données de la littérature M A J sur site : http://www.fnclcc.fr 25|2ème Journée d'Oncologie HPA|02-10-2010 NON INDICATIONS DE LA TEP AU FDG * Recherche de métastases cérébrales * Dépistage ou diagnostic de malignité des tumeurs mammaires, thyroïdiennes, prostatiques, de l’endomètre, du vagin, de l’ovaire, du testicule, de la vessie * Recherche de micrométastases ganglionnaires: ne remplace pas la technique du Ganglion Sentinelle * Prise en charge, en 1ère intention : - d’une T endocrine (scinti au pentétréotide, MIBG, 18F-DOPA), - d’une élévation du PSA faisant suspecter une récidive ou une métastase de KPROSTATE (scinti osseuse, 18F-Choline) 26|2ème Journée d'Oncologie HPA|02-10-2010 5-QUELQUES CAS CLINIQUES 27|2ème Journée d'Oncologie HPA|02-10-2010 Cancer colorectal - métastases hépatiques 28|2ème Journée d'Oncologie HPA|02-10-2010 K rectum-élévation marqueurs tumoraux 29|2ème Journée d'Oncologie HPA|02-10-2010 Krectum: TDM négatif 30|2ème Journée d'Oncologie HPA|02-10-2010 Nodule pulmonaire isolé 31|2ème Journée d'Oncologie HPA|02-10-2010 Cancer pulmonaire-atteinte pleurale et ggaire 32|2ème Journée d'Oncologie HPA|02-10-2010 Atteinte musculaire et sous-cutanée diffuse 33|2ème Journée d'Oncologie HPA|02-10-2010 Cancer du sein – Récidive ganglionnaire Mastectomie suivie de RadioChimiotérapie Elévation du CA 15-3 34|2ème Journée d'Oncologie HPA|02-10-2010 Cancer du sein métastasé 35|2ème Journée d'Oncologie HPA|02-10-2010 Cancer du sein-récidive osseuse et musculaire 36|2ème Journée d'Oncologie HPA|02-10-2010 K testiculaire-atteinte abdominale diffuse 37|2ème Journée d'Oncologie HPA|02-10-2010 K testiculaire-excellente réponse à la chimio 38|2ème Journée d'Oncologie HPA|02-10-2010 LYMPHOME - Surveillance du traitement Intérêts de la TEP-18FDG: - Staging précis de la maladie - Evaluation réponse précoce au traitement - Différencier maladie résiduelle évolutive d’une nécrose post-ttt 39|2ème Journée d'Oncologie HPA|02-10-2010 Conclusions : (1) * TEP-TDM = technique d’imagerie du corps entier, permettant d’évaluer le métabolisme du glucose des lésions et de faire une cartographie métabolique * Indications en constante évolution dans différentes pathologies cancéreuses 40|2ème Journée d'Oncologie HPA|02-10-2010 Conclusions : (2) * Intérêt confirmé dans la prise en charge des maladies cancéreuses (350 000 nouveaux cas en France en 2009, plus de 90% depuis 1980, 147 000 décès) * Complément indispensable de l’imagerie conventionnelle * Evolution du nombre de machines installées en France: - 1ère caméra à usage clinique en 1999 - Août 2010: 90 autorisations (1/750 000 habitants) dont 75 opérationnelles, 23 en IDF 41|2ème Journée d'Oncologie HPA|02-10-2010 Conclusions : (3) * Grand développement technologique - appareils tous hybrides: TEP-TDM actuellement, TEP-IRM dans le futur - acquisitions et traitements de plus en plus rapides (« temps de vol ») - amélioration constante de la qualité des images - nouveaux traceurs TEP - nouvelles indications 42|2ème Journée d'Oncologie HPA|02-10-2010 http://www.tep-tdm-hpa.com 43|2ème Journée d'Oncologie HPA|02-10-2010 Image TEP – 18F FDG Imagerie TEP- « temps de vol » 45|2ème Journée d'Oncologie HPA|02-10-2010 Conclusions : (2) * Examen cher, remboursé par la SS: 1 000 € / examen (forfait technique) + 89,54 € / examen (honoraires médecin) 400 € la dose de FDG * Economie de santé prouvée dans tous les pays, par la diminution du nombre de procédures invasives et le meilleur ajustement du traitement * Beaucoup plus d’indications remboursables par Medicare aux USA (économie grâce au TEP en 2004: 3003 $/patient) 46|2ème Journée d'Oncologie HPA|02-10-2010 Conclusions : (5) * Etudes TEP avec de nouveaux traceurs plus spécifiques des métabolismes des cellules néoplasiques (18F-Fluorocholine, 11CCholine, 11C-Acétate, 18F-Fluorothymidine, 18F-Fluorodopa, 18FFNa…), nouvelles indications (AMM en 2007 pour F-Dopa dans les T. endocrines) * Dosimétrie patient : - 18 mSv/ex (1/3 TEP-2/3 TDM) - irradiation naturelle : 2,4 mSv/an - radio pulmonaire : 0,01 mSv * Dosimétrie personnel soignant : 3 µSv/ex (corps entier) (LMA = 20 mSv/an)
