Problèmes locomoteurs

Problèmes locomoteurs
Problèmes locomoteurs
Chapitre 10
VOLUME 2Aspects cliniques
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Problèmes locomoteurs
· Les problèmes locomoteurs sont fréquents et le deviennent de plus en plus avec l’âge.
· Il en existe une grande diversité au niveau du diagnostic.
· La prévention est importante et les possibilités de traitement ne sont pas que
médicamenteuses.
A. Introduction
Les affections musculo-squelettiques appartiennent aux principales pathologies chroniques de la population âgée.
C’est ainsi qu’environ 50% des personnes de plus de 65 ans souffriraient de l’une ou l’autre forme d’arthropathie,
l’arthrose étant l’affection la plus fréquente. Une partie de ces rhumatisants chroniques devra finalement être
assistée dans ses activités quotidiennes. Les problèmes locomoteurs s’accompagnent souvent d’une perte tant sur
le plan physique que fonctionnel, psychologique et social. Un diagnostic précoce associé à un traitement adapté
faisant appel à différentes disciplines peut ralentir ou compenser cette perte fonctionnelle.
B. Manifestations du vieillissement
Le mouvement est un phénomène complexe qui exige une collaboration harmonieuse entre diverses fonctions
corporelles. La régression musculo-squelettique est non seulement le fait de la perte liée à l’âge, mais elle est aussi
fortement influencée par des facteurs de vie, tels que la condition physique et l’activité, la consommation d’alcool ou
de tabac, l’état nutritionnel (figure 1).
Figure 1 Manifestations du vieillissement et mouvement
Système vasculaire Système nerveux et sens
• athéromatose • diminution du temps de
(AVC, AIT, claudication) réaction et de la coordination
• cataracte
• diminution du sens de l’équilibre
Système musculaire
• diminution de la masse musculaire,
de la force et de la coordination
MOUVEMENT
Articulations
• perte de cartilage (arthrose)
• enraidissement: du fascia musculaire
des ligaments
de la capsule articulaire
Système osseux Mode de vie
• ostéoporose • condition physique
(fractures de la hanche, • consommation d’alcool
du poignet, des vertèbres)
• tabagisme
• état nutritionnel
J.P. Praet, T. Mets
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C. Pathologie
Ostéoporose
L’ostéoporose est la conséquence du vieillissement normal, physiologique, qui conduit à une diminution de la masse
osseuse et de la résistance mécanique de l’os. Chez la femme, la ménopause accentue la perte osseuse. Combiné
à une incidence accrue de chutes répétées, le risque de fracture de la hanche, du poignet et des vertèbres augmente.
A l’âge de 90 ans, environ 1 homme sur 5 et 1 femme sur 3 auraient souffert d’une fracture de la hanche. La maigreur,
une vie sédentaire, un apport insuffisant en calcium, le tabagisme et la consommation d’alcool, une exposition
moindre au soleil, une hypovitaminose D, une ménopause précoce, tant artificielle que naturelle, ainsi que des
facteurs héréditaires (antécédents familiaux) peuvent accélérer le phénomène d’ostéoporose. Un usage prolongé
de corticostéroïdes ou des maladies métaboliques comme l’hypothyroïdie, peuvent contribuer à l’établissement
d’une ostéoporose. Les fractures de la hanche vont de pair avec une morbidité secondaire importante (embolies,
escarres et bronchopneumonies). Dans environ 20% des cas, un retour au mode de vie antérieur s’avérera impossible
et ces patients devront être dirigés vers une maison de repos ou une MRS. Il est dès lors important, d’une part d’agir
préventivement afin de diminuer le risque de fracture, d’autre part d’accorder toute l’attention requise aux possibilités
thérapeutiques (tableau 1).
Tableau 1 Ostéoporose : prévention et traitement des fractures
Prévention
Diminution du risque de chute
- stimuler l’activité physique
- adapter le logement
- recourir à des appareils auxiliaires en cas de problèmes moteurs
- éviter la consommation d’alcool
- éviter toute médication sédative et inutile
- détecter et traiter précocement les problèmes moteurs et les problèmes d’équilibre
Régime riche en calcium
Exposition au soleil; supplément de vitamine D
Port de protections de hanche
Traitement
1000 à 1500 mg de calcium par jour (régime, médicaments)
400 U de vitamine D par jour
Réduction de la résorption osseuse
- bisphosphonates
- traitement hormonal de substitution
- modulateurs sélectifs des récepteurs oestrogéniques
- calcitonine
Les autres médicaments sont moins indiqués à l’heure actuelle
Arthrose
Comme il en a déjà été fait mention, l’arthrose est la principale cause d’arthropathie chronique chez la personne
âgée (figure 2). L’arthrose est généralement primaire, mais elle peut aussi être secondaire sur des articulations déjà
endommagées par une inflammation chronique, une surcharge, un traumatisme ou une cause métabolique.
L’atteinte est généralement symétrique. Le symptôme typique est la douleur au mouvement (douleur au démarrage),
sur un fond de douleur et de raideur au repos. Il est rare que l’arthrose donne lieu à des symptômes inflammatoires
locaux. L’hydarthrose aux genoux est également caractéristique.
Douleurs dorsales
Les modifications dégénératives sont la cause principale des douleurs dorsales chez la personne âgée (
tableau 2 ).
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Tableau 2 Causes de douleurs dorsales
Modifications dégénératives
- arthrite des articulations apophysaires
- ostéophytes
- compression des structures ligamentaires
- contracture musculaire réactionnelle
- disques intervertébraux
- lombo-sciatalgie
- cervico-brachialgie
Sténose du canal rachidien
- canal cervical
- douleurs radiculaires, douleurs musculaires
- difficultés motrices (signes pyramidaux, déficits neurologiques périphériques)
- canal lombaire
- en position debout et à la marche, douleurs aux fesses et aux cuisses qui
s’améliorent lentement (par opposition à la claudication intermittente)
- disparition des symptômes en flexion et position assise
Mélorhéostose vertébrale
Hernie discale
Affections néoplasiques
- néoplasie prostatique
- myélome multiple
-métastase
Maladie de Paget
Spondylodiscite
- bactérienne
- tuberculeuse
Tassements de vertèbres
Affections psychosomatiques
Tableau 3 Mono- ou oligo-arthrite
- goutte
- pseudo-goutte
- arthrite septique (bactérienne, tuberculeuse)
- polyarthrite débutante
ATTENTION :
- tendinite – bursite
- algoneurodystrophie
Mono- ou oligo-arthrite inflammatoire
La mono- ou oligo-arthrite inflammatoire apparaît fréquemment chez la personne âgée (tableau 3). Les arthropathies
cristallines, notamment la goutte et la pseudo-goutte, en sont la cause essentielle.
L’incidence de la goutte augmente avec l’âge et s’élève à environ 4% dans la tranche d’âge 65-74 ans. La mono-
arthrite survient généralement au niveau de la première articulation métatarso-phalangienne, principalement chez
l’homme, et dure quelques jours. Les accès sont généralement dus aux dépôts d’urates survenant après une
consommation d’alcool ou une utilisation de diurétiques. Un stress physique consécutif, par exemple, à une
intervention chirurgicale, un traumatisme ou une affection médicale aiguë, peut également déclencher une crise.
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La pseudo-goutte ou synovite à cristaux de pyrophosphate de calcium est ainsi appelée en raison de sa similitude
avec la goutte. Ici aussi, l’incidence augmente avec l’âge. Elle est de cause généralement inconnue, mais elle peut
résulter de traumatismes locaux, d’une situation de stress ou d’un état fébrile.
On distingue principalement trois formes de pseudo-goutte. La plus fréquente est la chondrocalcinose
asymptomatique, qui se définit comme la présence de calcifications, sur les clichés radiographiques, au niveau du
cartilage des genoux, des poignets et du pubis. La pseudo-goutte atteint habituellement les genoux et les autres
grandes articulations, elle est d’apparition généralement brutale et guérit dans les 2 semaines. Plusieurs articulations
sont parfois atteintes lors d’un même accès.
La chondrocalcinose articulaire chronique, qui atteint essentiellement les genoux, est plus difficile à distinguer de
l’arthrose. Le diagnostic est entravé par la forte ressemblance existant avec l’arthrose destructrice et parfois avec la
polyarthrite rhumatoïde. La détection de cristaux de pyrophosphate de calcium par ponction articulaire confirmera
finalement le diagnostic.
En cas de mono-arthrite, une telle ponction doit être effectuée rapidement pour permettre un traitement précoce et
adéquat. En cas d’arthrite septique, la mortalité s’élève à 20% et évolue vers une ostéomyélite dans 20% des cas.
Les pathologies des tissus mous, comme la tendinite et la bursite, sont fréquentes et doivent être distinguées de
l’arthrite.
Polyarthrite symétrique inflammatoire
La polyarthrite rhumatoïde en est l’exemple type chez le patient âgé. Environ un tiers des patients atteints de cette
affection ont plus de 60 ans. On distingue 2 groupes de patients. D’une part, il y a les patients chez qui le diagnostic
de polyarthrite rhumatoïde a été établi avant l’âge de 60 ans (surtout des symptômes inflammatoires, destruction
articulaire et déformation articulaire). D’autre part, le deuxième groupe est constitué de patients chez qui la polyarthrite
rhumatoïde est apparue plus tardivement (moins agressive, débutant progressivement).
Une autre cause fréquente d’inflammation diffuse est la pseudopolyarthrite rhizomélique (douleurs articulaires et
musculaires au niveau des ceintures scapulaire et pelvienne, en présence d’une formule sanguine inflammatoire),
qui survient principalement entre 60 et 80 ans. C’est un diagnostic d’exclusion : l’instauration d’un essai de traite-
ment à base de corticoïdes (15 à 20 mg de prednisone par jour) doit apporter rapidement une réponse.
Il faut penser à la présence possible et simultanée de l’artérite temporale (maladie de Horton, artérite giganto-
cellulaire) et de la pseudopolyarthrite rhizomélique dans environ 30% des cas. Cependant, en présence de céphalées,
de claudication des maxillaires, d’amaurose fugace et de palpation sensible des artères temporales, il convient de
réaliser une biopsie de l’artère temporale. En raison du risque de cécité qu’elle entraîne, la maladie de Horton doit
parfois être considérée comme une urgence avec, dans certains cas, instauration d’une corticothérapie à fortes
doses avant la confirmation diagnostique de la maladie.
La goutte et la pseudo-goutte de type polyarticulaire sont fréquemment observées. Les autres affections sont moins
fréquentes (tableau 4).
Tableau 4 Polyarthrite
Fréquentes
- polyarthrite rhumatoïde
- pseudopolyarthrite rhizomélique/maladie de Horton
- goutte et pseudo-goutte de type polyarticulaire
Moins fréquentes
- syndrome de Sjögren
- lupus systémique, primaire ou d’origine médicamenteuse
- polymyosite/ dermatosérosite
- sclérodermie
- arthrite paranéoplasique
- sarcoïdose
- synovite séronégative symétrique récidivante avec œdème à godet
- spondylarthrite
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