Problèmes locomoteurs

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VOLUME 2 Aspects cliniques
Problèmes locomoteurs
Chapitre 10
Problèmes locomoteurs
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Problèmes locomoteurs
J.P. Praet, T. Mets
· Les problèmes locomoteurs sont fréquents et le deviennent de plus en plus avec l’âge.
· Il en existe une grande diversité au niveau du diagnostic.
· La prévention est importante et les possibilités de traitement ne sont pas que
médicamenteuses.
A. Introduction
Les affections musculo-squelettiques appartiennent aux principales pathologies chroniques de la population âgée.
C’est ainsi qu’environ 50% des personnes de plus de 65 ans souffriraient de l’une ou l’autre forme d’arthropathie,
l’arthrose étant l’affection la plus fréquente. Une partie de ces rhumatisants chroniques devra finalement être
assistée dans ses activités quotidiennes. Les problèmes locomoteurs s’accompagnent souvent d’une perte tant sur
le plan physique que fonctionnel, psychologique et social. Un diagnostic précoce associé à un traitement adapté
faisant appel à différentes disciplines peut ralentir ou compenser cette perte fonctionnelle.
B. Manifestations du vieillissement
Le mouvement est un phénomène complexe qui exige une collaboration harmonieuse entre diverses fonctions
corporelles. La régression musculo-squelettique est non seulement le fait de la perte liée à l’âge, mais elle est aussi
fortement influencée par des facteurs de vie, tels que la condition physique et l’activité, la consommation d’alcool ou
de tabac, l’état nutritionnel (figure 1).
Figure 1 Manifestations du vieillissement et mouvement
Système vasculaire
Système nerveux et sens
• athéromatose
(AVC, AIT, claudication)
• diminution du temps de
réaction et de la coordination
• cataracte
• diminution du sens de l’équilibre
Système musculaire
• diminution de la masse musculaire,
de la force et de la coordination
MOUVEMENT
Articulations
• perte de cartilage (arthrose)
• enraidissement: du fascia musculaire
des ligaments
de la capsule articulaire
Système osseux
Mode de vie
• ostéoporose
(fractures de la hanche,
du poignet, des vertèbres)
• tabagisme
• état nutritionnel
• condition physique
• consommation d’alcool
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C. Pathologie
Ostéoporose
L’ostéoporose est la conséquence du vieillissement normal, physiologique, qui conduit à une diminution de la masse
osseuse et de la résistance mécanique de l’os. Chez la femme, la ménopause accentue la perte osseuse. Combiné
à une incidence accrue de chutes répétées, le risque de fracture de la hanche, du poignet et des vertèbres augmente.
A l’âge de 90 ans, environ 1 homme sur 5 et 1 femme sur 3 auraient souffert d’une fracture de la hanche. La maigreur,
une vie sédentaire, un apport insuffisant en calcium, le tabagisme et la consommation d’alcool, une exposition
moindre au soleil, une hypovitaminose D, une ménopause précoce, tant artificielle que naturelle, ainsi que des
facteurs héréditaires (antécédents familiaux) peuvent accélérer le phénomène d’ostéoporose. Un usage prolongé
de corticostéroïdes ou des maladies métaboliques comme l’hypothyroïdie, peuvent contribuer à l’établissement
d’une ostéoporose. Les fractures de la hanche vont de pair avec une morbidité secondaire importante (embolies,
escarres et bronchopneumonies). Dans environ 20% des cas, un retour au mode de vie antérieur s’avérera impossible
et ces patients devront être dirigés vers une maison de repos ou une MRS. Il est dès lors important, d’une part d’agir
préventivement afin de diminuer le risque de fracture, d’autre part d’accorder toute l’attention requise aux possibilités
thérapeutiques (tableau 1).
Tableau 1 Ostéoporose : prévention et traitement des fractures
Prévention
Diminution du risque de chute
- stimuler l’activité physique
- adapter le logement
- recourir à des appareils auxiliaires en cas de problèmes moteurs
- éviter la consommation d’alcool
- éviter toute médication sédative et inutile
- détecter et traiter précocement les problèmes moteurs et les problèmes d’équilibre
Régime riche en calcium
Exposition au soleil; supplément de vitamine D
Port de protections de hanche
Traitement
1000 à 1500 mg de calcium par jour (régime, médicaments)
400 U de vitamine D par jour
Réduction de la résorption osseuse
- bisphosphonates
- traitement hormonal de substitution
- modulateurs sélectifs des récepteurs oestrogéniques
- calcitonine
Les autres médicaments sont moins indiqués à l’heure actuelle
Arthrose
Comme il en a déjà été fait mention, l’arthrose est la principale cause d’arthropathie chronique chez la personne
âgée (figure 2). L’arthrose est généralement primaire, mais elle peut aussi être secondaire sur des articulations déjà
endommagées par une inflammation chronique, une surcharge, un traumatisme ou une cause métabolique.
L’atteinte est généralement symétrique. Le symptôme typique est la douleur au mouvement (douleur au démarrage),
sur un fond de douleur et de raideur au repos. Il est rare que l’arthrose donne lieu à des symptômes inflammatoires
locaux. L’hydarthrose aux genoux est également caractéristique.
Douleurs dorsales
Les modifications dégénératives sont la cause principale des douleurs dorsales chez la personne âgée ( tableau 2).
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Tableau 2 Causes de douleurs dorsales
Modifications dégénératives
arthrite des articulations apophysaires
ostéophytes
compression des structures ligamentaires
contracture musculaire réactionnelle
disques intervertébraux
lombo-sciatalgie
cervico-brachialgie
Sténose du canal rachidien
canal cervical
douleurs radiculaires, douleurs musculaires
difficultés motrices (signes pyramidaux, déficits neurologiques périphériques)
canal lombaire
en position debout et à la marche, douleurs aux fesses et aux cuisses qui
s’améliorent lentement (par opposition à la claudication intermittente)
disparition des symptômes en flexion et position assise
Mélorhéostose vertébrale
Hernie discale
Affections néoplasiques
néoplasie prostatique
myélome multiple
métastase
Maladie de Paget
Spondylodiscite
-
bactérienne
tuberculeuse
Tassements de vertèbres
Affections psychosomatiques
Tableau 3 Mono- ou oligo-arthrite
-
goutte
-
pseudo-goutte
-
arthrite septique (bactérienne, tuberculeuse)
-
polyarthrite débutante
ATTENTION :
-
tendinite – bursite
-
algoneurodystrophie
Mono- ou oligo-arthrite inflammatoire
La mono- ou oligo-arthrite inflammatoire apparaît fréquemment chez la personne âgée (tableau 3). Les arthropathies
cristallines, notamment la goutte et la pseudo-goutte, en sont la cause essentielle.
L’incidence de la goutte augmente avec l’âge et s’élève à environ 4% dans la tranche d’âge 65-74 ans. La monoarthrite survient généralement au niveau de la première articulation métatarso-phalangienne, principalement chez
l’homme, et dure quelques jours. Les accès sont généralement dus aux dépôts d’urates survenant après une
consommation d’alcool ou une utilisation de diurétiques. Un stress physique consécutif, par exemple, à une
intervention chirurgicale, un traumatisme ou une affection médicale aiguë, peut également déclencher une crise.
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La pseudo-goutte ou synovite à cristaux de pyrophosphate de calcium est ainsi appelée en raison de sa similitude
avec la goutte. Ici aussi, l’incidence augmente avec l’âge. Elle est de cause généralement inconnue, mais elle peut
résulter de traumatismes locaux, d’une situation de stress ou d’un état fébrile.
On distingue principalement trois formes de pseudo-goutte. La plus fréquente est la chondrocalcinose
asymptomatique, qui se définit comme la présence de calcifications, sur les clichés radiographiques, au niveau du
cartilage des genoux, des poignets et du pubis. La pseudo-goutte atteint habituellement les genoux et les autres
grandes articulations, elle est d’apparition généralement brutale et guérit dans les 2 semaines. Plusieurs articulations
sont parfois atteintes lors d’un même accès.
La chondrocalcinose articulaire chronique, qui atteint essentiellement les genoux, est plus difficile à distinguer de
l’arthrose. Le diagnostic est entravé par la forte ressemblance existant avec l’arthrose destructrice et parfois avec la
polyarthrite rhumatoïde. La détection de cristaux de pyrophosphate de calcium par ponction articulaire confirmera
finalement le diagnostic.
En cas de mono-arthrite, une telle ponction doit être effectuée rapidement pour permettre un traitement précoce et
adéquat. En cas d’arthrite septique, la mortalité s’élève à 20% et évolue vers une ostéomyélite dans 20% des cas.
Les pathologies des tissus mous, comme la tendinite et la bursite, sont fréquentes et doivent être distinguées de
l’arthrite.
Polyarthrite symétrique inflammatoire
La polyarthrite rhumatoïde en est l’exemple type chez le patient âgé. Environ un tiers des patients atteints de cette
affection ont plus de 60 ans. On distingue 2 groupes de patients. D’une part, il y a les patients chez qui le diagnostic
de polyarthrite rhumatoïde a été établi avant l’âge de 60 ans (surtout des symptômes inflammatoires, destruction
articulaire et déformation articulaire). D’autre part, le deuxième groupe est constitué de patients chez qui la polyarthrite
rhumatoïde est apparue plus tardivement (moins agressive, débutant progressivement).
Une autre cause fréquente d’inflammation diffuse est la pseudopolyarthrite rhizomélique (douleurs articulaires et
musculaires au niveau des ceintures scapulaire et pelvienne, en présence d’une formule sanguine inflammatoire),
qui survient principalement entre 60 et 80 ans. C’est un diagnostic d’exclusion : l’instauration d’un essai de traitement à base de corticoïdes (15 à 20 mg de prednisone par jour) doit apporter rapidement une réponse.
Il faut penser à la présence possible et simultanée de l’artérite temporale (maladie de Horton, artérite gigantocellulaire) et de la pseudopolyarthrite rhizomélique dans environ 30% des cas. Cependant, en présence de céphalées,
de claudication des maxillaires, d’amaurose fugace et de palpation sensible des artères temporales, il convient de
réaliser une biopsie de l’artère temporale. En raison du risque de cécité qu’elle entraîne, la maladie de Horton doit
parfois être considérée comme une urgence avec, dans certains cas, instauration d’une corticothérapie à fortes
doses avant la confirmation diagnostique de la maladie.
La goutte et la pseudo-goutte de type polyarticulaire sont fréquemment observées. Les autres affections sont moins
fréquentes (tableau 4).
Tableau 4 Polyarthrite
Fréquentes
Moins fréquentes
-
polyarthrite rhumatoïde
pseudopolyarthrite rhizomélique/maladie de Horton
goutte et pseudo-goutte de type polyarticulaire
syndrome de Sjögren
lupus systémique, primaire ou d’origine médicamenteuse
polymyosite/ dermatosérosite
sclérodermie
arthrite paranéoplasique
sarcoïdose
synovite séronégative symétrique récidivante avec œdème à godet
spondylarthrite
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La synovite rémittente séronégative symétrique à œdème à godet (RS3PE) est une forme d’arthrite distale (surtout
au niveau des mains), typique de la personne âgée. Les symptômes répondent bien aux corticoïdes.
Maladie de Paget
La fréquence de la maladie de Paget augmente avec l’âge. On observe une accélération de la déformation osseuse,
avec formation d’une hyperostose anarchique. La maladie a différents sièges de prédilection (figure 3). La douleur,
une forte augmentation des phosphatases alcalines osseuses et la menace de fracture sont une indication de
traitement (calcitonine et bisphosphonates). Heureusement, seule une minorité de patients doit être traitée.
D. Moyens diagnostiques
Bien que l’examen clinique suffise généralement à suspecter le diagnostic, il faudra en général avoir recours à des
examens complémentaires pour confirmer ce diagnostic. L’examen biologique comprendra la vitesse de
sédimentation, l’examen hématologique, la CRP, le calcium et la créatinine. En fonction du diagnostic différentiel, on
peut élargir cet examen biologique : phosphatases alcalines (maladie de Paget); 25 OH-vitamine D, parathormone
(ostéoporose), enzymes musculaires (myalgies), acide urique (monoarthrite), facteur rhumatoïde et facteur
antinucléaire (polyarthrite).
La radiologie standard du squelette reste indispensable et suffit généralement comme examen radiologique.
L’échographie, associée à la radiographie standard des épaules, permet habituellement de localiser l’origine de la
douleur que l’on pourra éventuellement traiter localement par infiltration. Le CT-scan et la RMN sont principalement
utilisés en présence de symptômes dorsaux; ils confirment et précisent habituellement les clichés radiologiques
classiques. Ces deux derniers examens sont certainement indiqués en cas de déficits neurologiques.
Une scintigraphie osseuse, de préférence avec image précoce et tardive, peut confirmer le diagnostic de suspicion
clinique d’algoneurodystrophie, de maladie de Paget, de fracture vertébrale récente ou de métastases.
En cas de mono-arthrite avec épanchement liquidien, une ponction articulaire devra être effectuée afin de confirmer
le caractère inflammatoire de l’arthrite et de déterminer la cause de l’inflammation (présence de cristaux ou de
bactéries).
Pour évaluer l’ostéoporose, on peut avoir recours à la densitométrie osseuse. Les mesures effectuées au niveau de
la colonne lombaire sont influencées par la présence d’arthrose, de calcifications et de déformations, rendant
souvent les résultats difficilement interprétables. Les mesures au niveau du poignet ou de la hanche sont plus
indiquées à un âge avancé. S’il existe déjà des fractures ostéoporotiques, ces mesures se justifient moins, étant
donné que le diagnostic est clairement établi.
E. Traitement général
L’objectif du traitement d’un patient souffrant de problèmes locomoteurs chroniques consiste à réduire ou éliminer
les symptômes, à limiter le déficit fonctionnel, ainsi qu’à ralentir ou stopper la progression de l’affection. Pour cela,
il existe tout un éventail de possibilités : le repos et la médication, mais aussi les infiltrations, la kinésithérapie ou la
physiothérapie, les appareils auxiliaires mécaniques et la chirurgie.
Le repos est recommandé lors de crises de douleur aiguë afin de réduire la douleur habituellement perceptible au
mouvement, et secondairement de diminuer la contracture musculaire douloureuse.
Dans les maladies locomotrices plus chroniques, l’activité physique doit être stimulée, par exemple par une pratique
régulière de la marche, du cyclisme et de la natation. Les efforts brutaux doivent être évités et il est toujours
recommandé de répartir les travaux ménagers plus lourds sur un ou plusieurs jours. L’immobilité est particulièrement
néfaste, car elle induit une augmentation rapide de l’ankylose des articulations, une atrophie de la masse musculaire,
une perte de l’équilibre et de la capacité réactionnelle, ainsi que de l’ostéoporose.
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L’utilisation d’analgésiques doit, autant que possible, rester limitée dans le temps et dans les doses (tableau 5).
Comme dans tout traitement, il existe chez la personne âgée un risque de diminution de la métabolisation et donc
d’effets secondaires accrus, ainsi que d’interaction avec d’autres médicaments (tableau 6).
Tableau 5 Utilisation des analgésiques
Douleurs faibles et chroniques
Analgésiques mineurs
paracétamol
faibles doses d’acide acétylsalicylique
AINS à longue durée d’action
Douleur intermédiaire
Narcotiques légers
Association paracétamol-codéine
Tramadol
Codéine
Dextropropoxyphène
Association tilidine-naloxone
Douleurs intenses
Narcotiques puissants
Patches de fentanyl
Morphine pure, p.ex. sirop
Morphine à action prolongée
Tableau 6 Effets secondaires des médicaments
AINS
Prévention :
Glucocorticoïdes
Prévention :
Narcotiques
-
Ulcères gastriques et duodénaux
Rétention d’eau
Hypertension artérielle
Vertiges
Insuffisance rénale
Interaction avec d’autres médicaments
Aggravation d’une insuffisance cardiaque
Les prendre avec de la nourriture
Associer à des pansements gastriques
-
En limiter la durée d’utilisation et le dosage
Ostéoporose
Rétention d’eau et de sodium
Hypertension
Diabète
Infections
Atrophie cutanée
Ulcères gastriques et duodénaux
Limitation de la consommation de sel
Prise concomitante d’antiacides, d’antihistaminiques H2, d’inhibiteurs de la pompe à
protons (PPI)
Calcium + vitamine D
Dose la plus faible possible
-
Constipation
Bouche sèche
Vertiges
Nausées-Vomissements
Somnolence
Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) sont encore fréquemment prescrits en cas d’arthrite inflammatoire et
parfois lors de douleurs aiguës. On a généralement recours aux AINS d’action brève dans la phase aiguë, afin de
soulager rapidement le patient. À cause du risque élevé d’effets secondaires chez le patient âgé (tableau 6), les AINS
ne devraient pas être utilisés plus de 7 à 10 jours. Le risque de pathologie gastro-duodénale est moindre avec les
AINS COX-2 sélectifs, et ces médicaments pourraient avoir la préférence chez les seniors fragiles. L’utilisation de
formules retard est indiquée uniquement dans les formes chroniques de rhumatisme inflammatoire.
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L’emploi utilisation de glucocorticoïdes est indiqué dans les maladies telles que la pseudopolyarthrite rhizomélique,
la maladie de Horton et la polyarthrite chronique évolutive. En cas d’utilisation prolongée de corticostéroïdes, il est
recommandé de veiller à une prévention de l’ostéoporose. Des suppléments de calcium et de vitamine D sont alors
à conseiller.
Les injections intra-articulaires de stéroïdes sont indiquées en cas de mono-arthrite inflammatoire ou dégénérative,
lorsque le traitement classique est insuffisant. Elles offrent l’avantage d’une action locale et induisent par conséquent moins d’effets systémiques. Chaque infiltration doit être effectuée de manière strictement stérile, avec un
maximum de 3 infiltrations par an et par articulation.
La kinésithérapie et la physiothérapie sont importantes sur le plan de la douleur, de la prévention des déformations
et du maintien de la mobilité et de l’autonomie. Les attelles et les applications locales de chaleur diminuent la
douleur. Même en présence d’une maladie active, une mobilisation légère est importante, pour prévenir l’atrophie
musculaire et l’ostéoporose. Après un repos relatif en phase aiguë, il faut en temps opportun introduire des exercices
passifs et actifs, pour finalement passer à une pratique régulière de la marche, du vélo ou de la natation. Des
accessoires auxiliaires, comme une chaise roulante, une canne, un déambulateur et de petits ustensiles aideront le
patient à faire sa toilette, à s’habiller et à manger. Ce matériel est en location dans les mutuelles et à la Croix Rouge;
il est aussi en vente dans les magasins spécialisés.
Lorsque tous ces traitements ne parviennent plus à soulager la douleur et le déficit fonctionnel, la question d’une
e se pose. Dans la polyarthrite rhumatoïde, la synovectomie et la correction de luxations
intervention chirurgicale
sous-jacentes par ténotomie sont souvent effectuées; les prothèses sont aussi fréquemment utilisées. Dans l’arthrose,
on soulagera le patient par ostéotomie, mais souvent aussi par la pose de prothèses de la hanche et du genou. La
décision d’une intervention doit se prendre individuellement, en tenant compte de l’état de santé général du patient,
de l’intensité de la douleur, de la perte fonctionnelle et des possibilités de réhabilitation.
Les possibilités de traitement spécifiques des différentes affections sont résumées dans le tableau 7.
Tableau 7 Schémas thérapeutiques
-
repos ou immobilisation complète (attelle)
compresses de glace
analgésiques et/ou AINS de courte durée d’action
ponction articulaire
Mono-arthrite
Goutte et pseudo
Arthrose
Arthrite septique
Algoneurodystrophie
Bursite, tendinite
Polyathrite
Pseudopolyarthrite rhizomélique maladie de Horton
Polyarthrite rhumatoïde
Moins indiqués chez les personnes âgées :
Goutte polyarticulaire, pseudo-goutte
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-
goutte
colchicine
AINS
allopurinol, uricosuriques
infiltration éventuelle
drainage
antibiotiques
calcitonine
pamidronate
possibilité d’infiltrations
-
corticoïdes à doses dégressives
corticoïdes à faible dose
méthotrexate
sulfasalazine
hydroxychloroquine
sels d’or- azathioprine
pénicillamine
anti-TNF
léflunomide
-
traitement de plus longue durée (2 semaines)
allopurinol, uricosuriques
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F. Revalidation
Après une fracture, la revalidation est essentielle pour récupérer l’autonomie au plus vite ou pour limiter la perte
fonctionnelle. Après une phase aiguë, il faudra souvent un séjour dans un service de revalidation adapté à la
problématique de ces seniors souvent fragiles. La base de la revalidation multidisciplinaire comprend l’amélioration
de la mobilité, la coordination du contrôle moteur, la force musculaire, l’amplitude des articulations et l’utilisation de
matériel d’appoint.
La comorbidité, les facteurs psychosociaux et cognitifs seront déterminants dans la réussite de la réhabilitation
fonctionnelle et dans l’orientation du patient après la période de revalidation.
Bien sûr, la revalidation pourra être poursuivie au domicile, même avec des moyens plus limités. Une visite à domicile
de l’ergothérapeute, pour adapter l’habitation, contribuera à la prévention secondaire et tertiaire, et permettra au
patient de vivre plus longtemps au domicile.
G. Conclusion
Les problèmes locomoteurs chez la personne âgée sont fréquents et souvent invalidants. Les mesures préventives,
telles qu’un régime équilibré et riche en calcium, un traitement hormonal de substitution après la ménopause et une
activité physique, sont très importantes et ralentissent les phénomènes d’ostéoporose et d’arthrose. Il existe des
traitements spécifiques pour les formes de rhumatisme aigu. Le traitement non médicamenteux est important dans
les maladies chroniques. Pour ce faire, le médecin traitant doit pouvoir faire appel à un avis spécialisé, mais il doit
également conserver son rôle central dans le traitement du patient. Il doit tenir compte d’éventuels effets secondaires
des médicaments administrés à long terme. Si nécessaire, le recours à la chirurgie doit être envisagé, mais ne doit
pas être écarté en raison de l’âge du patient. Les problèmes locomoteurs chez la personne âgée nécessitent une
approche pluridisciplinaire dans laquelle le médecin de famille détient le rôle central, en vue d’assurer au patient
une autonomie et une qualité de vie optimales, de préférence au domicile.
Tableau 8 Conclusion
Prévention
-
régime (alimentation équilibrée, calcium)
substitution hormonale après la ménopause
activité physique
Traitement non médicamenteux général
kinésithérapie
physiothérapie
Traitement médicamenteux général
AINS
Analgésiques
Traitement médicamenteux spécifique
Notamment corticoïdes
Traitement chirurgical à envisager
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Figure 2 Localisations les plus fréquentes de l’arthrose
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Figure 3 Maladie de Paget : Localisations les plus fréquentes
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