8bis 6. Traitements de la conjonctivite allergique

Conduite à tenir : conjonctivites et kératoconjonctivites allergiques
Treatment of allergic conjunctivitis and keratoconjunctivitis summary
L. Helleboid
Centre d’allergie, hôpital Tenon, 4, rue de la Chine, 75970 Paris cedex 20, France
Reçu le 22 septembre 2003 ; accepté le 20 octobre 2003
Résumé
Différentes alternatives thérapeutiques peuvent être envisagées face à une conjonctivite allergique. Notre but est d’exposer ici un schéma de
traitement pour chacune de ses formes cliniques (conjonctivites à pneumallergènes aiguë et chronique, kératoconjonctivites vernale et
atopique, conjonctivite à papilles géantes liée aux lentilles). Il associe le plus souvent des mesures générales (éviction allergénique, protection
contre les irritants et les ultraviolets, traitement des éventuelles pathologies associées, réadaptation de lentilles...), à un traitement médica-
menteux (antidégranulants, antihistaminiques, corticoïdes de façon ponctuelle), et parfois à une désensibilisation spécifique. Les formes
sévères peuvent nécessiter le recours aux immunomodulateurs (ciclosporine) ou à la chirurgie. Plusieurs points méritent d’être soulignés : les
effets délétères des conservateurs des collyres utilisés au long cours, l’utilisation de la cortisone (cures courtes, intensives, et précoces, pour
éviter glaucome cortisonique et dépendance), la fréquence de la sécheresse oculaire en cas d’allergie conjonctivale chronique. Enfin, les
innovations pharmacologiques qui pointent à l’horizon augmenteront encore notre efficacité dans ces pathologies parfois invalidantes.
© 2003 Elsevier SAS. Tous droits réservés.
Abstract
A number of alternatives are available when one is faced with a patient with allergic conjunctivitis. The aim of the present review is to recall
the therapeutic options available for the treatment of each of the clinical forms of allergic conjunctivitis, including seasonal and perennial
allergic conjunctivitis, vernal and atopic keratoconjunctivitis, and giant papillary conjunctivitis. In most cases, the treatment regime combines
general measures, such as allergen avoidance, protection against irritating factors and ultraviolet light, treatment of associated pathologies,
possible avoidance of contact lens, etc, and the use of medications, such as anti-degranulating and antihistaminic agents, and eventually, a short
course of steroids, and in some cases, specific immunotherapy. Note that in France, NSAIDS do not have market authorization for the treatment
of ocular allergies. Severe forms may necessitate treatment with an immunomodulating agent such as cyclosporine, or even surgical
intervention. Several points must be highlighted: the side effects of preservatives such as benzalkonium chloride in eye-drop solutions,
guidelines for the use of steroids (short period of treatment with a high dose) should be followed to minimize the risk of cortisone-induced
glaucoma and dependence, and the possibility of dry eye occurring in patients with chronic allergic conjunctivitis should be kept in mind.
Several new drugs on the horizon should enhance our therapeutic strategy in this occasionally sight-threatening group of diseases.
© 2003 Elsevier SAS. Tous droits réservés.
Mots clés : Allergie oculaire ; Antidégranulants ; Antihistaminiques ; Désensibilisation
Keywords: Ocular allergy; Anti-degranulating agents; Antihistamines; Corticosteroids; Immunotherapy
La prise en charge d’une conjonctivite allergique néces-
site le plus souvent la coopération entre l’allergologue et
l’ophtalmologiste, surtout en présence de complications cor-
néennes. Il est important de garder à l’esprit la classification
actuelle de ce groupe de pathologies, qui guidera cet exposé :
•conjonctivites allergiques aux pneumallergènes, parmi
lesquelles on distingue des formes aiguës et chroniques ;
•kératoconjonctivite vernale ;
Adresse e-mail : [email protected] (L. Helleboid).
Revue française d’allergologie et d’immunologie clinique 44 (2004) 71–75
www.elsevier.com/locate/revcli
© 2003 Elsevier SAS. Tous droits réservés.
doi:10.1016/j.allerg.2003.10.013

•kératoconjonctivite atopique ;
•conjonctivite à papilles géantes associée aux lentilles de
contact.
1. Conjonctivites allergiques aux pneumallergènes
Leur traitement vise simplement à améliorer le confort de
vie du patient, en l’absence de complications sévères. Il
s’articule le plus souvent autour de mesures générales, d’un
traitement de fond médicamenteux, et parfois de façon ponc-
tuelle un traitement corticoïde des crises inflammatoires plus
intenses.
1.1. Le traitement de fond
Il comprend plusieurs éléments :
•éviction allergénique lorsqu’elle est possible ;
•suppression des facteurs irritants (tabac...) ;
•traitement des pathologies associées : sécheresse (préfé-
rer les substituts des larmes sans conservateur, sous
forme de gels, qui ont une action prolongée et dont il
existe une variété de préparations commerciales dont la
consistance varie, ce qui permet de trouver celui qui
convient le mieux au patient), amétropie modérée... Ces
mesures sont du ressort de l’ophtalmologiste.
Traitement médicamenteux : (cf. Tableau 1) collyres anti-
dégranulants (opter pour les formes sans conservateur, no-
tamment en cas d’inflammation chronique : les conservateurs
des collyres assèchent l’œil et sont toxiques pour les cellules
de l’épithélium conjonctival), collyres antihistaminiques
(stabilisés par le chlorure de benzalkonium), et maintenant
collyres à double action comme le kétotifène (Zaditen
®
, dont
il existe une forme sans conservateur, malheureusement non
remboursée), et bientôt l’olopatadine et l’épinastine [1].
1.2. Le traitement des éventuelles exacerbations
Il peut faire appel à la cortisone, bien que ce soit rarement
nécessaire dans ce cadre clinique ; il faut alors faire compren-
dre au patient les risques encourus (dépendance et glaucome
cortisonique) en cas d’automédication prolongée.
1.3. L’immunothérapie spécifique (ITS)
En cas d’échec ou d’insuffisance des traitements précé-
dents, l’ITS peut être utile, comme l’ont montré un certain
nombre d’études [2]. Il est important de respecter en la
préconisant un certain nombre de critères :
•cohérence avec la clinique du ou des allergènes (pas plus
de 3) ;
•probabilité suffisante d’améliorer la qualité de vie :
sévérité de l’atteinte, degré de contrôle actuel des symp-
tômes par les médicaments, maladies associées à l’aller-
gie (sécheresse), compliance probable du patient à
l’ITS ;
•risques à long terme du traitement actuel (corticoïdes).
L’ITS peut être réalisée par voie sous-cutanée classique,
voie sublinguale, ou par voie conjonctivale : cette dernière a
été efficace au cours de conjonctivites polliniques aussi bien
que dues aux acariens[3,4].
2. Kératoconjonctivite vernale
Les buts du traitement d’une kératoconjonctivite vernale
sont plus difficiles à atteindre que dans le cas précédent, et il
est important de les garder à l’esprit :
Tableau 1
Collyres anti-allergiques non cortisonés
Familles Noms chimiques Sans conservateur Conservés
Antidégranulants Acide cromoglycique Allergocomod
®
Cromédil
®
Cromabak
®
Cromoptic
®
Cromadoses
®
Ophtacalm
®
Cromedil unidoses
®
Opticron
®
Cromoptic unidoses
®
Multicrom
®
Ophtacalm unidoses
®
Opticron unidoses
®
Lodoxamide Almide unidoses
®
Almide
®
Naaga Naabak
®
Naaxia
®
Naaxia unidoses
®
Nédocromil Tilavist
®
Antihistaminiques Azélastine Allerdual
®
Allergodil
®
Bromphéniramine Martigène
®
(+ phényléphrine)
Émédastine Emadine
®
Lévocabastine Lévophta
®
Mixtes Kétotifène Zaditen unidose
®
Zaditen
®
(antidégranulant+anti H1) Épinastine (non encore commercialisé)
Olopatadine (non encore commercialisé)
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•éviter la survenue de complications irréversibles de la
maladie elle-même : on pense surtout ici aux cicatrices
cornéennes et à l’amblyopie générée par les troubles
cornéens lors de la phase de maturation qui conditionne
l’avenir visuel de l’enfant ;
•éviter les complications du traitement, avec bien en-
tendu au premier plan le risque de glaucome cortisoni-
que ;
•enfin, dans la mesure du possible, améliorer le confort
de vie du patient.
Il est capital d’expliquer au patient et à ses parents le cours
naturel de la maladie, ses risques et ceux du traitement, ainsi
que les buts que l’on se fixe lors du traitement, afin de les
impliquer : en effet ce sont eux qui devront adapter chaque
jour le traitement à l’évolution de la maladie.
2.1. Les mesures générales
Elles ont une importance particulière, puisqu’elles per-
mettent de réduire la fréquence et la sévérité des crises :
•protection contre les ultraviolets (lunettes à coque enve-
loppante, casquette ; éviter de sortir en plein midi, choix
du lieu de vacances...) ;
•éviction allergénique « large », dont le but est de limiter
les stimulations génératrices d’inflammation et de nou-
velles sensibilisations ;
•lutte contre les pathologies associées (sécheresse en fin
d’évolution de la maladie) et les facteurs irritants envi-
ronnementaux ; ne pas se frotter les yeux...
•lavages oculaires fréquents au sérum physiologique
froid : cela permet de diminuer la concentration des
allergènes et des médiateurs inflammatoires à la surface
de l’œil, et le froid a un effet calmant et anti-inflamma-
toire ;
•aide psychologique lorsqu’elle est nécessaire, l’enfant
pouvant utiliser sa maladie comme moyen de chantage,
ou les parents pouvant mal supporter son côté récurrent.
2.2. Le traitement de fond
Il fait appel aux collyres antiallergiques non cortisonés,
utilisés de façon continue pendant toute la période chaude de
la maladie (mars à octobre en général) ; on peut utiliser des
antidégranulants et des antihistaminiques, là encore en privi-
légiant les formes sans conservateur ; il est également possi-
ble d’essayer les collyres AINS (aucun n’a d’AMM dans
cette indication en France), bien qu’ils soient souvent un peu
décevants. L’expérience montre qu’il peut être profitable
d’alterner deux collyres différents, par exemple tous les mois
(meilleure tolérance, moins de phénomènes d’échappement).
Chez certains patients, adjoindre un antihistaminique per os
permet encore d’améliorer l’efficacité du traitement.
La N-acétyl cystéine en collyre (Génac
®
, Euronac
®
)ou
per os peut être utile lorsqu’il existe de nombreux filaments
muqueux.
2.3. Les crises inflammatoires
2.3.1. Traitement par les corticoïde
Lors des crises inflammatoires, il est souvent indispensa-
ble d’ajouter ponctuellement des corticoïdes (85 % des cas
lors d’une étude de Bonini [5]). Les différents auteurs s’ac-
cordent pour dire qu’il faut préférer des cures courtes, inten-
sives et précoces (dès le début des crises) : la dexaméthasone
en collyre ou pommade est évidemment bien adaptée à ce
schéma, bien qu’on puisse lui préférer la riméxolone (activité
intermédiaire entre fluorométholone et dexaméthasone,
Vexol
®
collyre), moins hypertonisante pour l’œil. Les stéroï-
des ont également été utilisés avec succès en injections su-
pratarsales [6], bien qu’il faille tempérer ce résultat par
l’apparition d’une hypertonie oculaire chez certains sujets.
Enfin, il est devenu exceptionnel de préconiser la cortisone
par voie orale au cours des conjonctivites.
2.3.2. Traitement par la ciclosporine
La prise en charge des formes sévères d’inflammation
oculaire, devenues corticodépendantes a été considérable-
ment améliorée par l’arrivée de la ciclosporine en collyre [7].
Ce dernier, qui n’est préparé que par quelques pharmacies
hospitalières (Hôtel-Dieu et CHNO des Quinze-Vingt à Pa-
ris), doit être utilisé à la concentration de 2 %, pendant
plusieurs mois à la fois, voire pendant toute la période in-
flammatoire. D’autres immunosuppresseurs viendront peut-
être la seconder à l’avenir (tacrolimus, mitomycine C [8]).
On peut également espérer plus tard des molécules actives
sur les autres étapes de la cascade inflammatoire, sur lesquel-
les travaillent les laboratoires (anti IgE, leucotriènes, cytoki-
nes, molécules d’adhésion...).
2.4. L’immunothérapie spécifique
Elle est discutée dans la kératoconjonctivite vernale. Il est
certain qu’on ne peut en attendre un effet extraordinaire, et
ses résultats se sont souvent avérés irréguliers pour de nom-
breux auteurs. Toutefois elle mérite d’être essayée, car elle
peut permettre de diminuer le recours à la corticothérapie ; là
encore, il est capital d’exiger une bonne pertinence de l’anti-
gène considéré, dont la présence doit être bien corrélée aux
exacerbations inflammatoires. Certains praticiens débutent
l’ITS par des doses très faibles (de l’ordre de 10
–5
ou 10
–6
IR), afin de ne pas risquer d’aggraver la maladie. Il n’y a pas
de consensus sur ce point, qui ne semble pas avoir été étudié
de façon systématique.
2.5. La chirurgie
Elle tient également une place dans ce chapitre. Elle reste
bien entendu du domaine de l’ophtalmologiste : grattage de
plaque vernale ou photokératectomie thérapeutique [9] pour
favoriser la cicatrisation d’un ulcère vernal ; cryothérapie des
pavés palpébraux ; transpositions conjonctivales ou greffes
de muqueuse buccale. Ces différentes techniques peuvent
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permettre de « passer un cap » dans une situation critique,
mais n’ont aucune influence sur l’évolution naturelle de la
maladie.
2.6. Le traitement des complications
Il peut passer par une rééducation d’amblyopie, le port de
lentilles de contact rigides en cas d’astigmatisme irrégulier,
ou encore une greffe lamellaire de cornée pour supprimer une
cicatrice superficielle amblyogène. Le nombre de cas de
glaucome semble avoir diminué, avec la prise de conscience
des risques de la corticothérapie et l’arrivée de nouveaux
traitements. L’étude de Bonini déjà citée retrouve des séquel-
les visuelles a priori définitives dans 6 % des cas.
3. La kératoconjonctivite atopique
Cette maladie, au moins aussi redoutable que la précé-
dente, obéit aux mêmes objectifs de traitement : on ne peut en
2003 promettre aux patients une guérison, mais seulement
leur donner des moyens de lutter contre l’apparition des
complications.
3.1. Les moyens généraux
Ils regroupent là encore éviction allergénique large, gui-
dée par les tests (polysensibilisation fréquente), protection
contre les ultraviolets et les irritants (tabac, rinçage du sham-
poing tête penchée en arrière), hygiène (ne pas frotter les
yeux), voire mesures alimentaires chez l’enfant notamment.
L’hydratation oculaire comprenant des lavages et des gels
protecteurs joue ici un rôle particulièrement important. Il faut
traiter les pathologies associées, en portant une attention
particulière à la possibilité d’un herpès, fréquent au cours de
cette pathologie, et dont la survenue peut être favorisée par
un éventuel traitement corticoïde.
3.2. La blépharite
Elle doit être traitée de façon agressive : nettoyage du bord
des paupières (Bléphagel
®
, Lid Care
®
), soins locaux avec
massages, traitement des surinfections par une antibiothéra-
pie locale, voire traitement général par cyclines.
3.3. Le traitement médicamenteux
Il est superposable à ce qui a été dit pour la kératoconjonc-
tivite vernale (antidégranulants, antihistaminiques) ; signa-
lons ici le risque plus élevé d’automédication à la cortisone.
On utilise assez fréquemment des cicatrisants cornéens (vita-
mine A en pommade par exemple), devant la fréquence des
kératites ponctuées traînantes. La ciclosporine trouve dans
cette pathologie une indication identique à celle de la mala-
die vernale [10], et donne fréquemment de bons résultats.
3.4. L’immunothérapie spécifique
Elle est rejetée par la plupart des auteurs ; elle est ineffi-
cace, voire dangereuse (aggravation possible de l’inflamma-
tion oculaire).
3.5. Le traitement des ulcères cornéens
Il peut aller des cicatrisants simples à la colle biologique
(si risque de perforation), en passant par le port d’une lentille
pansement.
3.6. La chirurgie
Ici encore, elle peut avoir une place, soit pour traiter les
complications de la blépharite (entropion, ectropion, trichia-
sis), ou les atteintes cornéennes (tarsorraphie, greffe de cor-
née), ou encore en cas de cataracte atopique.
4. Conjonctivite des porteurs de lentille, dite à papilles
géantes
Nous en dirons quelques mots, bien qu’elle ne concerne
pas l’allergologue dans la pratique. Les buts recherchés ici
sont de supprimer la réaction inflammatoire, et dans un
second temps de permettre à nouveau le port de lentilles de
contact.
La première étape consiste à arrêter le port de lentilles,
pendant une durée suffisante pour obtenir une diminution de
l’inflammation de la muqueuse ; il peut être utile d’adjoindre
lors de cette étape un collyre antidégranulant.
Lorsque la situation est normalisée, il faut en général
refaire une adaptation de lentilles en modifiant les caractéris-
tiques de ces dernières (matériau, diamètre). Actuellement, il
semble que la meilleure solution soit l’utilisation de lentilles
souples à usage unique : ainsi, les dépôts des lentilles (à
l’origine de la réaction inflammatoire) sont réduits à leur
minimum, et le patient n’utilise aucun produit d’entretien
potentiellement cytotoxique ou allergisant. Les nouvelles
lentilles en silico-hydrogel prévues pour le port permanent
pourraient peut-être également permettre une réadaptation,
du fait de leur moindre adhésivité aux dépôts [11]. Une
bonne hydratation est également capitale, ce qui entraîne la
prescription de substituts lacrymaux ou de solutions
mouillantes.
5. En conclusion
Le traitement des différentes formes d’allergie conjoncti-
vale a énormément bénéficié ces dernières années des avan-
cées de la pharmacologie. Il reste bien entendu des situations
difficiles à gérer, mais il est probable que de nombreux
progrès seront encore réalisés dans un avenir proche, à la
suite d’une compréhension de plus en plus fine des mécanis-
mes qui sous-tendent la réaction allergique.
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