Intubation 
 après 
 Traumatise du 
 Drs. ESNAULT Pierre et POYET Céline

Intubation après Traumatise du Drs. ESNAULT Pierre et POYET Céline
FARU
HIA Sainte Anne
Rappels anatomiques
● Rachis cervical:
● 7 vertèbres
● La moelle épinière
● Disques
intervertébraux
débutant en C2C3
● Appareil ligamentaire
Rappels anatomiques
● Articulation atlantooccipitale:
● 50 % des capacités de
flexion et d’extension du
cou
● Articulation atlanto-axis:
● 50 % des capacités de
rotation du cou
Rappels anatomiques
● Stabilité assurée par:
● Ligament commun vertébral ant:
! hyperextension
● Ligament commun vertébral post:
! hyperflexion
● Disques
● Facettes articulaires
● Ligaments jaune, interépineux et
supraépineux
● Muscles paravertébraux
Rappels anatomiques
● Canal médullaire cervical:
● Large entre C1 et C3: 16 – 30 mm
● Etroit entre C4 et C7: 14 – 23 mm
● Hyperextension réduit le canal de 2 à 3 mm
Epidémiologie
● Incidence: 3 à 6%
● Lésion médullaire associée: 23,3%
● Population cible
● Homme (Sexe ratio 4/1)
● Jeune (15 – 35 ans dans 50 – 70% des cas)
● Mécanismes lésionnels
● AVP VL ou 2 roues: 40 – 45%
● Chute: 20%
● Sport: 15%
● Agression: 15%
● Facteurs de risque:
● Traumatisme crânien: OR = 8,5 [4 – 17]
● Signes de focalisation: OR = 58 [12 – 283]
Young Am Surg 2015
Bernhard Resuscitation 2005
Hasler J Trauma 2012
Physiopathologie
● Lésion par compression
axiale:
● Plongeon
● Burst fracture de l’atlas =
Fracture de Jefferson
● Instabilité +++ mais lésions
neurologiques rares (largeur
du canal médullaire)
Physiopathologie
● Fracture de l’odontoïde:
● Mécanismes multiples:
flexion + extension +
rotation
● Type 1: lésion du haut de la
dent
● Type 2: lésion de la base de
la dent
● Type 3: association d’une
lésion du corps de C2
Physiopathologie
● Lésions en extension:
● Ex: fracture de Hangman
(pédicule de l’axis)
● AVP VL ou plongeon
● Lésions neurologiques
rares
Physiopathologie
Contrôle des voies aériennes supérieures
● IOT que si nécessaire
● Indications: SpO2 < 90%, bradypnée et GCS < 9
● Fréquent:
● Lésions associées
● Traumatisme crânien grave: 5-10%
● Trauma facial: 7%
● Lésion médullaire:
● Dysfonction diaphragmatique ( > C3C5)
● Dysfonction muscles abdominaux et intercostaux (> T4)
Ghafoor J. Clin Anesth 2005
Bernhard Resuscitation 2005
Contrôle des voies aériennes supérieures
● Avec un double risque:
● Mobilisation cervicale avec aggravation des lésions neurologiques
● Hypoxique par retard ou échec d’IOT avec aggravation des lésions
neurologiques
● Standard de soins depuis les années 1980 – 1990
● Immobilisation rachidienne précoce et systématique
● Avant 1980: lésions secondaires dans 10 à 25% des cas
Maroach Ann Emer Med 2007
Bernhard Resuscitation 2005
Jung Korean J Anesthesio 2015
Mobilité cervicale
Crosby Anesthesiology 2006
Mobilité cervicale
Hindman Anesthesiology 2014
Mobilité cervicale
● Maximale durant laryngoscopie?
NON
● Mouvements cervicaux maximaux chez sujet sain:
● Subluxation mandibulaire et traction mentonnière
2,93 mm
● Intubation orotrachéale
1,51 mm
● Model de lésion C1 C2
● Espace autour de la moelle après lésion: 6,06 mm
● Subluxation: " 1 à 2,5 mm
● IOT: " 1,6 mm
Crosby Anesthesiology 2006
Intubation difficile
● Intubation par laryngoscopie directe:
● Alignement des axes bucco-pharyngo-laryngés avec l’œil
Vazel EMC ORL 2004
Intubation difficile
Contrôle des voies aériennes supérieures
● Balance entre une immobilisation optimale et une
intubation réussie
Immobilisation durant IOT
● Différentes possibilités:
● Rien
● Collier cervical
● Traction isolée
● Stabilisation manuelle en ligne (« MILS »)
● Bien étudiée dans la littérature
Collier cervical semi rigide
Goutcher Br J Anaesth 2005
Goutcher Br J Anaesth 2005
Goutcher Br J Anaesth 2005
Collier cervical semi-rigide
● Réduction significatif de l’ouverture de la bouche
● Ablation partie antérieure du collier avant intubation
Goutcher Br J Anaesth 2005
Traction seule
● A ne pas faire
● Distraction excessive ++++
Lennarson J Neurosurg 2001
Bivins Ann Emerg Med 1988
MILS
MILS
● MILS vs. Laryngoscopie directe
● " Mouvements de flexion – extension
● " Rotation
● " mouvements articulation atlanto-occipitale
Ghafoor J Clin Anesth 2005
MILS
● MILS vs. Collier cervical:
● " Déplacement antéropostérieur
7,5 vs. 13,7%; p = 0,03
! " subluxation dans canal médullaire
● Meilleur visualisation glottique
● Cormack = 1,4 vs. 2,3; p < 0,05
● Cormack 3 ou 4: 22 vs. 64%
Gerling Ann Emerg Med 2000
Crosby Anesthesiology 2006
MILS
● Mais, par rapport laryngoscopie directe
● Altération visualisation glottique
● Augmentation force sur laryngoscope
● 717 vs. 363 mmHg; p = 0,02
● Pourrait être transmis à la colonne cervicale avec risque de déplacement secondaire
Manoach Ann Emerg Med 2007
Santoni Anesthesiology 2009
Technique recommandée
● MILS avec maintien partie postérieure du collier
Techniques d’intubation
● Type de lame:
● Mac vs. Miller:
● Extension occiput C1:
12,1 vs. 9,5°; p = 0,01
● Extension craniocervicale totale:
28,1 vs. 23,2°; p = 0,008
● Significatif mais cliniquement peu pertinent
LeGrand Anesthesiology 2007
Techniques d’intubation
● Sonde mandrinée +++
Techniques d’intubation
● Place des vidéolaryngoscopes?
Vidéolaryngoscopes
● Groupe 1: lame non anatomique
Glidescope
Cmac
McGrath
Vidéolaryngoscopes
● Groupe 2: lame anatomique
Airtraq
Pentax AWS
Vidéolaryngoscopes
Suppan BJA 2015
Suppan BJA 2015
Suppan BJA 2015
Suppan BJA 2015
Suppan BJA 2015
Vidéolaryngoscopes
● Durée de la procédure:
Amor Ann Fr Anesth 2013
Vidéolaryngoscopes
● Mobilisation cervicale diminuée
Turkstra Anesthesiology 2009
Vidéolaryngoscopes
● Force nécessaire pour visualisation glottique
Hindman Anesthesiology 2014
Mesures associées
● Manœuvre de Sellick
● Contre indiquée en France
● Autorisée aux USA
● Subluxation postérieure cervicale d’environ 5mm
● Utilité débattue actuellement
Crosby Anesthesiology 2006
Induction
● Induction séquence rapide
● Hypnotiques: Ketamine +++ ou Etomidate
● Curares dépolarisants possibles jusqu’à H+48
● Attention aux conséquences hémodynamiques:
● Fibres à destinées cardiaques niveau T1 à T4
● Bradycardie +++
● Absence de tachycardie compensatrice
● Hypovolémie relative par bloc sympathique
! Atropine prête à l’emploi
Ghafoor J Clin Anesth 2005
Conclusion
● Toujours immobiliser un traumatisé sévère
● Intubation que si nécessaire
● MILS durant la procédure
● Avenir: vidéolaryngoscopes +++++