Tuberculose Urinaire - Société Française de radiologie

Tuberculose Urinaire
S. Lezar, A. Adil, R. Kadiri
Service Central de Radiologie, CHU Ibn
Rochd, Casablanca, Maroc
Sommaire
Introduction
Pathogénie
Anatomie pathologique
Clinique
Imagerie
- ASP
- UIV
- Echographie
- TDM
- Opacifications rétrogrades
- IRM
Diagnostic différentiel
Conclusion
Iconographie
Introduction
Sommaire
- La tuberculose reste une maladie d’actualité, son incidence est en
pleine ascension dans le monde en raison de la survenue de
l’épidémie du SIDA. Elle est responsable de trois millions de morts par
an.
- Les tuberculoses extra pulmonaires représentent environ 20% des
cas et la tuberculose uro-génitale (TUG) environ 5 % des cas.
- Le nombre de nouveaux cas de TUG recensés annuellement
oscille entre 260 et 305, soit une incidence de 1 nouveau cas pour
100.000 habitants par an.
- Elle occupe le 5éme rang après le poumon, les ganglions, l’os et le
tube digestif.
Sommaire
- C’est une localisation secondaire de la maladie. Elle est grave car
le diagnostic est souvent tardif et l'atteinte est le plus souvent
bilatérale, menaçant le sujet d'insuffisance rénale.
- Elle touche avec prédilection l’adulte jeune. L’âge moyen est de
40 ans. La légère prédominance masculine enregistrée est due à la
fréquence de l’atteinte génitale concomitante, aisément accessible
à l’examen clinique chez l’homme.
- La TUG est rare avant 20 ans, et exceptionnelle chez l'enfant, ceci
est expliqué par la longue durée qu'il faut au bacille de Koch pour
entraîner des lésions symptomatiques.
Sommaire
Pathogénie
Sommaire
- Le germe responsable est le plus souvent Mycobacterium
tuberculosis ou bacille de Koch (BK).
- Le diagnostic bactériologique n'est que rarement possible à
l'examen direct des urines, les bacilluries étant intermittentes. La
mise en culture des urines sur milieu de Lowenstein durant 3 à 6
semaines est systématique, et le diagnostic de tuberculose peut
être exclu si la culture est négative à 8 semaines.
- Habituellement, le foyer urinaire se révèle entre 5 et 20 ans
après le contage.
- Le BK atteint le rein par voie hématogène. Les voies
rétrogrades, à partir d'un foyer vésical, ou lymphatique sont
exceptionnelles.
Sommaire
Anatomie pathologique
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L’atteinte rénale commence par un
envahissement hématogène, soit
au
moment
de
l’infection
pulmonaire initiale ou moins
souvent lors d’une réactivation
tardive et d’une dissémination de
type milliaire.
La dissémination rénale, presque
toujours bilatérale, aboutit à la
formation de lésions corticales
granulomateuses (►) dans les
glomérules qui peuvent évoluer soit
vers la sclérose et la guérison, soit
vers la confluence(
) et la
propagation médullaire.
Sommaire
- Les lésions médullaires constituent des
érosions calicielles (2, ► ) définitives qui
s’ouvrent dans les cavités excrétrices
donnant "la caverne" (3,
).
les lésions au niveau des voies
excrétrices sont d'abord muqueuses, puis
musculeuses,
puis
adventicielles.
L'évolution se fait vers la sclérose et la
sténose.
Des lésions similaires peuvent survenir
dans l’uretère, la vessie, la prostate et
l’épididyme.
Il est classique de dire que « le BK creuse
le parenchyme rénal et sténose la voie
excrétrice ».
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Clinique
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- La TUG est souvent une maladie latente qui peut être révélée par:
• Une cystite, symptôme le plus fréquent, retrouvé entre 50
et 70% des cas. «Derrière toute cystite trainante, peut se
cacher une tuberculose !»
• Une colique néphrétique ou des douleurs lombaires
traduisant soit une urétérite sténosante, soit une obstruction
temporaire des voies urinaires par un calcul, des débris de
caséum ou un caillot.
• Une hématurie, plus rarement.
• Des signes génitaux : épididymite, fistule scrotale,
• Des signes généraux : fièvre et hypertension artérielle sont
très rares.
- L’examen clinique est le plus souvent normal.
- Association de signes urinaires et génitaux: très évocatrice.+++
Sommaire
Imagerie
Sommaire
ASP (1)
- Il constitue le premier temps d'une UIV.
- Il est normal dans 78 % des cas.
- Permet de montrer:
1/ Anomalies morphologiques:
* Petit ou plus rarement gros rein
* Contours irréguliers
* Parfois pôle atrophié
Sommaire
ASP (2)
2/ Calcifications: suivant les séries, elles sont présentes
entre 10 et 40 % des cas.
▪ Calcifications intra parenchymateuses:
* Calcifications peu denses, amorphes, de
contours flous intéressant une partie ou la
totalité du rein réalisant le classique « rein
mastic » (fig.1).
* Calcifications très denses se présentant
comme un piqueté ou comme des
opacités nodulaires (fig.2).
* Calcifications pariétales de la voie
excrétrice, curvilignes, arciformes
soulignant les contours du bassinet, des
parois urétérales « rails urétéraux » (fig.3).
• Lithiase de la voie excrétrice: Calcification la plus
fréquemment associée à la tuberculose (fig.4).
Sommaire
ASP(3)
3/ Autres signes de la maladie tuberculeuse:
▪ Signes de tuberculose génitale:
* Calcifications prostatiques nodulaires
groupées
* Calcifications vésiculaires et déférentielles
rares et dessinant la forme de l'organe
intéressé.
▪ Signes d'atteinte tuberculeuse extra-urogénitale:
* Calcifications surrénaliennes, hépatiques,
spléniques, ganglionnaires, basithoraciques,
ou encore mal de Pott ou coxite.
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UIV
- L'UIV représente l'examen de référence.
- Intérêt: montrer l'extension et la sévérité des lésions, apprécier
-
l'efficacité du traitement et découvrir les complications.
- Elle nécessite une technique rigoureuse avec une surveillance
tout le long de l'examen.
- L'UIV permet de porter facilement le diagnostic de tuberculose
urinaire devant des images très évocatrices:
- Caverne tuberculeuse
- Rétrécissement ou exclusion des voies
excrétrices.
- Les lésions sont multifocales dans plus de 80 % des cas.+++
- L'UIV est normale dans 10% des cas.
Sommaire
Anomalies fonctionnelles
► Anomalies de la néphrographie:
- Retardée en cas d'obstacle.
- D'intensité diminuée en fonction de la quantité de
parenchyme rénal détruit.
- Inhomogène, avec images lacunaires pouvant
correspondre à un calice dilaté en amont d'une tige
sténosée ou à une caverne parenchymateuse.
► Mutité rénale correspondant soit à:
- La destruction complète du rein.
- L’obstruction de la voie excrétrice par un obstacle
de nature tuberculeuse ou lithiasique .
Sommaire
Anomalies morphologiques
► Petit rein lié à la destruction rénale et à la sclérose
rétractile qui peut être localisée avec des encoches
corticales ou diffuse responsable d'un petit rein
dysharmonieux.
► Les tuberculomes qui sont habituellement non visibles à
l'UIV en raison de leur petit volume, peuvent se traduire
par un syndrome tumoral rénal (fig.5).
► Gros rein au parenchyme aminci en cas d'obstacle.
Sommaire
Images d’addition (1)
► Erosion papillaire ( Fig.6 ):
▪
Le
diagnostic
est
rarement
porté
à
ce
stade.
▪ Premier signe de l'atteinte des voies excrétrices, elle
correspond à l'extension des lésions parenchymateuses à la
papille.
▪ Elle se traduit alors par la perte de la régularité du fond
caliciel,
et
l'aspect
mité
de
celui-ci
▪ Sa mise en évidence est difficile nécessitant un bon
remplissage des calices. Elle est mieux appréciée quand le
calice est vu de profil.
Sommaire
Images d’addition (2)
► Caverne tuberculeuse:
▪ Elle correspond à la forme ulcéro caséeuse.
▪ C'est une image d'addition de taille, de forme et de
répartition variables de contours irréguliers et festonnés qui
se projette en dehors de la ligne de Hodson en regard du
fond caliciel (Fig.7).
▪ Son remplissage est plus lent que celui de la voie excrétrice
saine.
▪ Elle est reliée à un calice par un fin pertuis.
▪ Elle est mieux visible sur un calice vu de profil d'où l'intérêt
d'incidences multiples sur le rein.
Sommaire
Images d’addition (3)
► Caverne parenchymatocalicielle (fig. 8):
▪ Elle correspond à l'image de calice à fond convexe, à
bords irréguliers et flous. Elle peut être secondaire à
l'évolution d'une caverne parenchymateuse, largement
ouverte dans la voie excrétrice.
Sommaire
Anomalies pyélo-calicielles
Elles sont constantes et associent plusieurs formes:
► Sténose:
▪ Sa mise en évidence précoce est un élément
fondamental du diagnostic.
▪ Régulière ou irrégulière, annulaire ou segmentaire.
▪ Unique ou multiple
▪ Sténose infundibulaire hydro calice. (Fig.9)
▪ Sténose d'une tige calicielle responsable d'une
dilatation des petits calices décrits sous forme
« d'image en marguerite »(Fig.10).
▪ Sténose du bassinet qui peut être réduit à un
conduit court et mince donnant l'impression d'une
communication directe entre les calices et l'uretère
(Fig.11).
Sommaire
Anomalies pyélo-calicielles(2)
► Convergence:
▪ La sténose attire à elle les calices voisins et le
bassinet, responsable ainsi de leur angulation. Cette
convergence est pathognomonique de la
tuberculose: classique image en «épingle à cheveux»
de la sténose calicielle supérieure attirant en haut le
bassinet et le groupe caliciel inférieur (Fig.12).
Sommaire
Anomalies pyélo-calicielles (3)
► Dilatation d'amont:
▪ Elle intéresse une ou l'ensemble des cavités.
S'il existe une dilatation des calices et de l'uretère, on
peut obtenir la classique triade : cavités dilatées,
bassinet absent, uretère dilaté: très évocatrice(fig. 13).
► Amputation:
▪ C'est le stade ultime de la sténose correspondant à
l'exclusion des tiges calicielles et donnant une image
d'amputation ou « image en épine » (Fig.14) à limites
régulières rendant le calice sus-jacent fantôme+++
Sommaire
Anomalies urétérales
► Formes initiales:
▪ L'urétérite tuberculeuse se manifeste par des parois
floues, de fines ulcérations, une hypotonie avec perte
du péristaltisme responsable d'un uretère trop bien
visible en permanence.(fig.15)
► Fibrose urétérale:
▪ Le calibre urétéral diminue de façon localisée ou
diffuse. La sténose urétérale peut être régulière
annulaire ou au contraire multiple, étagée (fig. 16).
▪ La succession de segments rétrécis et dilatés donne
l'aspect classique en « collier de perles » (fig. 17).
▪ Tous les segments urétéraux peuvent être intéressés
jusqu'au méat urétéral dont l'atteinte peut faire croire à
un méga-uretère ou à un uretère de reflux (fig. 18).Sommaire
Les lésions vésicales
► Au stade initial
▪ Les lésions inflammatoires prédominent.
▪ Epaississement de la muqueuse, des contours
déchiquetés et irréguliers avec un aspect de demiteinte des parois vésicales dû à l'oedème (Fig.19).
► Au stade avancé
▪ Les lésions deviennent chroniques avec un
épaississement scléreux de la paroi vésicale.
▪ Vessie déformée, asymétrique avec une encoche sur
la corne vésicale (Fig.20).
▪ Petite vessie inextensible à paroi épaisse donnant
une image en double contour (Fig.21).
▪ Petite vessie avec implantation haute des uretères :
vessie trigonale (Fig.22).
Sommaire
Lésions uréthro-prostatiques
- L'atteinte uréthroprostatique est fréquente.
- Les cavernes prostatiques s'opacifient lors de la
cytographie mictionnelle sous forme d'images d'addition au
niveau de l'urètre postérieur (Fig.23), comparables aux cavernes
observées dans le parenchyme rénal.
- Parfois ces lésions uréthroprostatiques sont fistulisées au
niveau du scrotum et du périnée, réalisant le " périnée en
pomme d'arrosoir " (Fig.24).
- L'évolution des lésions urétrales peut se faire vers la sténose,
comme pour les voies excrétrices supérieures (Fig.25).
Sommaire
Echographie (1)
- Elle est moins performante que l'UIV ou la tomodensitométrie.
- Elle est systématique en cas d'altération de la fonction rénale.
- Elle permet de :
▪ Rechercher des lésions rénales et des cavités exclues
qui échappent à l'UIV (fig.26).
▪ Préciser l'origine d'un rein muet.
▪ Guider les ponctions aspirations des cavités mais
également les ponctions biopsies des lésions nodulaires
en l'absence d'un diagnostic bactériologique ou
histologique (fig.27).
Sommaire
Echographie (2)
- Aspects échographiques très suggestifs du diagnostic:
► La dilatation d'une partie seulement des cavités par
sténose localisée, le plus souvent avec débris (fig. 28).
► La dilatation des cavités calicielles sans bassinet
visible (fig. 29)
► Le rein peut être d'aspect strictement normal avec
bonne différenciation corticomédullaire. Cet aspect
associé à celui d'un rein muet à l'UIV est pathognomonique
de TUG et correspond à une infiltration diffuse du prenchyme.
Sommaire
TDM
- Est plus sensible que l'UIV pour la détection des anomalies
fonctionnelles, des calcifications parenchymateuses, mais
surtout pour l'analyse péri rénale et péri vésicale.
- Les lésions rénales qui évoquent une TUG sont :
► Les calcifications parenchymateuses (fig. 30).
► Les cavernes tuberculeuses et les hydro calices (fig.31).
► Les encoches corticales (fig.32).
► Les hypodensités parenchymateuses en rapport avec la
nécrose caséeuse.
Sommaire
Explorations rétrogrades
- Elles sont souvent nécessaires si les renseignements obtenus
par l'UIV sont insuffisants.
- Pyélographie rétrograde:
▪ Préciser le siège exact et l'extension des sténoses
urétérales.
- Cystographie rétrograde :
▪ Peut mettre en évidence un reflux vésico-urétéral,
ou permettre l'étude de l'urètre si le cliché
permictionnel de l'UIV est insuffisant.
- UPR (fig. 33) :
▪ Rarement réalisée.
▪ Peut être le premier temps de la mise en place d'une
endoprothèse urétérale.
Sommaire
IRM
Les indications de l'IRM sont réservées aux cas où :
- Le couple UIV-échographie ne précisent pas le
niveau ou la nature de l’obstacle.
- Présence d’une contre-indication à l’utilisation des
produits iodés, notamment en cas d'insuffisance
rénale ou de grossesse.
Sommaire
Diagnostic différentiel
- Erosion calicielle peut faire discuter :
- Nécrose papillaire (Fig.34).
- Diverticule caliciel (Fig.35).
- Caverne tuberculeuse:
- Abcès à germe banal.
- Kyste hydatique rompu dans les voies excrétrices (Fig.36).
- Amputation calicielle
- Tumeur maligne du rein envahissant les voies excrétrices
(Fig.37) ou une tumeur des voies excrétrices.
- Sténose de la voie excrétrice :
- Tumeur de la voie excrétrice (Fig.38).
Sommaire
Conclusion
Sommaire
La tuberculose reste un véritable fléau même dans les sociétés
industrielles.
C’est une affection grave comme en témoigne l’importance et la
sévérité des lésions observées.
L'imagerie est essentielle au bilan de la maladie.
L'UIV garde une place prédominante, en raison d'une
séméiologie urographique précise, très évocatrice du diagnostic.
Une chirurgie d’exérèse ou de reconstruction est souvent
nécessaire pour lever l’obstruction et améliorer la qualité de vie des
patients.
Il n’en demeure pas moins que la meilleure prise en charge reste
préventive. Cette prévention repose sur la vaccination et
l’amélioration des conditions d’hygiène de vie.
Sommaire
Références
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Sommaire
A
B
Fig. 1: A- Calcifications amorphes et denses périphériques réalisant le rein mastic
B- Le rein détruit est occupé par des poches pleines de caséum et des
poches claires.
Sommaire
Fig. 2: Calcifications parenchymateuses (
) de densité
variable associées à des lithiases calicielles inférieures (
).
Sommaire
Fig. 3: Calcifications rénales parenchymateuses (►)
associées à des calcifications urétérales (
). Mal de
Pott associé.
Sommaire
Fig. 4: Rein mastic à droite. Lithiases rénales gauches.
Sommaire
Fig.5: Syndrome de masse polaire inférieur calcifié en
périphérie (
) en rapport avec un tuberculome.
Sommaire
Fig. 6: Ulcération latérale du fornix.
Sommaire
Fig.7: Images d'addition calicielles se projetant en dehors de la
ligne de Hodson (
) en rapport avec des cavernes
parenchymateuses. Noter également la rétraction pyélique
associée (fléche noire).
Sommaire
A
B
Fig.8: A- Cavernes parenchymatocalicielles, à contours flous et irréguliers au pôle
rénal supérieur(
).
B- Sténose du grand calice moyen avec images d'addition à contenu
hétérogène correspondant à des cavernes parenchymato calicielles(
).
Noter un syndrome de masse polaire inférieur.
Sommaire
Fig.9: Sténose de la tige calicielle moyenne avec dilatation susjacente.
Sommaire
Fig. 10: Sténose du grand calice supérieur (tête de flèche) avec dilatation
calicielle d'amont et rétraction réalisant l'image classique en "marguerite".
Sommaire
Fig. 11: Rétraction pyélique majeure (flèche) associée à des cavernes
parenchymato-calicielles.
Sommaire
Fig. 12: Les phénomènes de rétraction réalisent au niveau du groupe caliciel
supérieur l'image " en marguerite " (flèche) et au niveau du bassinet une
angulation classiquement décrite "en épingle " (tête de flèche)
Sommaire
Fig. 13: Classique triade : cavités dilatées (tête de flèche),
bassinet absent (flèche), uretère dilaté, très évocatrice de TUG.
Sommaire
Fig. 14: Amputation du groupe caliciel supérieur (flèche) réalisant
l'image en " épine ", évolution ultime d'une sténose de tige calicielle.
Caverne annexée à un calice du groupe moyen (flèche creuse)
Sommaire
Fig. 15: Hypotonie urétérale bilatérale. Sténose courte du bas uretère
droit (
). Amputation du groupe caliciel supérieur droit (
).
Sommaire
Fig. 16: Sténose urétérale régulière (
).
Sommaire
Fig. 17: Sténose urétérale bilatérale, courte et annulaire
à gauche, étagée à droite (collier de perles) .
Sommaire
Fig.18: Sténose de la portion terminale de l'uretère pelvien droit réalisant un
aspect de méga uretère (
), associée à une sténose de la jonction pyélourétérale (
).
Sommaire
Fig. 19: Hypertrophie de la muqueuse vésicale réalisant des images
lacunaires associée à des sténoses urétérales bilatérales étagées.
Sommaire
Fig. 20: Encoche de la corne vésicale gauche (
)
Sommaire
Fig. 21: Aspect en double contour et réduction importante de la
capacité vésicale associée à une sténose du méat urétéral gauche et
une mutité rénale droite: aspect pathognomonique de la TUG.
Sommaire
Fig. 22: Réduction extrême de la capacité vésicale réalisant l'aspect de vessie "
trigonale " associée à une sténose des deux méats urétéraux.
Sommaire
Fig. 23: Opacification au cours du cliché per
mictionnel de nombreuses cavernes prostatiques.
Sommaire
Fig. 24: Opacification rétrograde montrant
plusieurs trajets fistuleux vers le périné.
Sommaire
Fig. 25: Sténose de l'urètre bulbaire associée à une cystite.
Sommaire
Fig. 26: Lésions hypo échogènes diffuses parenchymateuses
associées à une caverne polaire inférieure (objectivée à l'UIV).
Sommaire
Fig. 27: Ponction sous échographie d'une lésion hypoéchogène. Aiguille
en place (flèche). La ponction a ramené un liquide louche, BK+.
Sommaire
Fig. 28: Cavités à contenu hétérogène (flèches) et à contenu
très épais, hyperéchogène (tête de flèche) exclues à l'UIV.
Sommaire
Fig. 29: Dilatation calicielle asymétrique associée à une rétraction pyélique.
Sommaire
Fig. 30: Calcifications arciformes (tête de flèche) de cavités qui se sont remplies
après injection IV de PDC (flèche) associées à un épaississement de la paroi
urétérale (flèche noire).
Sommaire
Fig.31: Lésions hypodenses de taille variable au niveau de la lèvre
antérieure du rein droit correspondant à des cavernes.
Sommaire
Fig.32: Atrophie rénale avec encoche corticale (flèche blanche) associée
à des calcifications parenchymateuses et pyélique (flèches noires).
Sommaire
Fig.33: UPR, sténoses étagées de l'uretère lui donnant un aspect
moniliforme associées à des ulcérations pariétales.
Sommaire
Fig. 34: Images d'addition multiples et bilatérales ( tête de flèche) en
rapport avec une nécrose papillaire chez un patient diabétique.
Sommaire
Fig. 35: Diverticule caliciel (flèche) réalisant une image d'addition à contours
réguliers, à contenu homogène. Lésion isolée sans autre anomalie associée.
Sommaire
Fig. 36: Kyste hydatique du rein rompu dans le groupe
caliciel moyen (tête de flèche) responsable d'une image
d'addition à contenu hétérogène (membranes ou vésicules).
Sommaire
Fig. 37: Amputation du grand calice supérieur avec empreinte sur le bassinet
(flèche) en rapport avec une tumeur maligne du rein ayant envahi les voies
excrétrices . Noter l'absence de signes de rétraction.
Sommaire
Fig. 38: Sténose urétérale de nature tumorale(
).
Sommaire