Mort à l`hôpital

UNIVERSIT´ E
PARIS DESCARTES
Facult´ e de m´ edecine
PR´ ESIDENT : PROFESSEUR AXEL KAHN
LABORATOIRE
D’´ ETHIQUE M ´ EDICALE
ET DE M ´ EDECINE L ´ EGALE
PROFESSEUR CHRISTIAN HERV ´ E
MASTER M2
RECHERCHE EN ´ ETHIQUE M ´ EDICALE
ANN ´ EE 2010-2011
IMPACT DE L’INTERVENTION D’UNE ´ EQUIPE
SP ´ ECIALIS´ EE EN SOINS PALLIATIFS SUR LES
CONDITIONS DE D´ EC ` ES DES PATIENTS ` A L’Hˆ OPITAL
Une relecture de l’´ etude multicentrique Mort ` a l’Hˆ opital
(MAHO) au regard des recommandations 2009 de la SFAP
concernant la s´ edation des patients en fin de vie
Pr´ esent´ e par Pierre Pardessus
DIRECTEUR DE M´ EMOIRE : EDOUARD FERRAND
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Remerciements
De sincères remerciements sont adressés à Edouard Ferrand pour son aide indispensable,
Ainsi qu’aux étudiants du Master 2 et à tous ceux qui animent le laboratoire, dont plus
particulièrement son directeur, le Pr. Christian Hervé.

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Sommaire
Remerciements....................................................................................... 1
Sommaire ............................................................................................... 2
Introduction ............................................................................................ 6
Contexte ................................................................................................. 7
1. Evolution des concepts de douleur et de souffrance en fin de vie .............. 8
2. Historique du mouvement palliatif .......................................................... 10
3. Le mouvement français des soins palliatifs ............................................... 12
Avis du Comité Consultatif National d'Ethique concernant la fin de vie (20)....................... 15
4. L’évolution médicolégale en faveur des soins palliatifs............................. 15
Loi du 4 mars 2002 (22). .......................................................................................................... 17
5. La problématique de la sédation en fin de vie. La théorie du double effet. 17
6. La loi du 22 avril 2005 (11). ...................................................................... 18
Le malade est en phase terminale ou en fin de vie.................................................................. 19
Le malade est en phase avancée d’une maladie ou d’un état incurable................................. 20

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7. L’évolution de Code de déontologie, l’article 37 du code de la santé
publique. ....................................................................................................... 21
8. Les pratiques en France. Le rapport de l’IGAS (23). ................................ 23
9. La problématique de la sédation de fin de vie. Recommandations 2009 de la
SFAP relatives à la sédation pour détresse en phase terminale (1). ................ 25
10. Les pratiques en France. L’étude MAHO (24)......................................... 27
Elaboration de l’instrument .................................................................................................... 27
Recrutement et participation des centres ............................................................................... 29
Déroulement de l’étude ........................................................................................................... 30
Structuration de la prise en charge spécialisée en soins palliatifs lors de l’étude MAHO .... 30
Confidentialité ......................................................................................................................... 30
Participation ............................................................................................................................ 30
Problématique ...................................................................................... 33
Méthodologie de notre travail.............................................................. 34
Résultats ............................................................................................... 35
Constitution des groupes ............................................................................... 35
Organisation générale des services ................................................................ 35
Formation...................................................................................................... 36
Caractéristiques des patients.......................................................................... 36

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Fin de vie prévue et décision de limitation ou d’arrêt des traitements ............ 37
Evolution clinique du patient les heures précédant le décès. .......................... 38
Accompagnement du patient lors du décès. ................................................... 38
Sédation ........................................................................................................ 39
Morphiniques .......................................................................................................................... 39
Benzodiazépines ...................................................................................................................... 40
Neuroleptiques et autres hypnotiques..................................................................................... 40
Facteurs associés à une prise en charge palliative spécialisée ........................ 41
Perception de la qualité du décès par les infirmières. .................................... 41
Discussion ............................................................................................ 43
1 - La sédation............................................................................................... 43
1.a. Situations justifiant l'intervention ou non des équipes de soins palliatifs ....................... 43
1.b. Quelle terminologie pour la sédation des patients en fin de vie ? .................................. 45
1.c. Les pratiques de sédation ................................................................................................. 47
Les morphiniques .................................................................................................................... 50
Les hypnotiques ....................................................................................................................... 50
1.d. Sédation en phase terminale à différencier de l'euthanasie ou de l'intentionnalité de
décès......................................................................................................................................... 52
1.e. la question de l'évaluation des symptômes ....................................................................... 54
2. Des mourants trop peu consultés ou pris en charge par les équipes
spécialisées de soins palliatifs à l'hôpital. ...................................................... 55
2.a. Qualité de l’accompagnement .......................................................................................... 56