soins infirmiers

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Septembre 2015
La pratique en
cancérologie des
VADS
Dr martine PRESSOIR
Anesthésiste –Réanimateur
Nutrionniste en cancérologie
Hôpital de CARCASSONNE
PÉRIODE CURATIVE
Espoir de Guérison
PÉRIODE PALLIATIVE
Période palliative
initiale
Période palliative
terminale
SOINS ONCOLOGIQUES
SPECIFIQUES
SOINS ONCOLOGIQUES DE SUPPORT
Diagnostic
de Cancer
Diagnostic d’évolution locale ou de
première métastase
Diagnostic d’entrée en phase
terminale
Rappel anatomique
Regroupent
les cavités aériennes et digestives:
Cavité buccale
Fosses nasales
Sinus
Pharynx
Larynx
Bouche œsophagienne
Cavité buccale /oropharynx
Cancer VADS
4ème cancer chez l’homme (16855 nouveaux
cas par an)
5 ème cause de mortalité masculin
6309 décès par an
Femmes prennent le relais ++++
Alcool+ tabac
piercing buccal
Cancer VADS
Cancer sinus
Retenir adénocarcinome de l’ethmoïde
Cancer rare
Travailleurs du bois (maladie professionnelle)
Obstruction nasale, saignements de
nez, douleurs
Extension vers la base du crâne
Cancer rhinopharynx
cavum
Cancers cavité buccale,
oropharynx, hypopharynx, larynx
et bouche œsophagienne
Cancers épidermoïdes
Facteurs de risque: tabac et alcool +++
Cancer buccal
Douleur a alimentation et la traction de la langue
Amygdale en laryngoscopie
Attention aux lésions amygdaliennes unilatérales chroniques
(3> semaines) = cancer
Odynophagie (douleur
mangeant)
Otalgie réflexe +++
Adénopathies cervicales
Cancers cavité buccale,
oropharynx, hypopharynx, larynx
et bouche oesophagienne
Les 4 “d “ : douleur, dysphagie, dyspnée, dysphonie a
noter
Amaigrissement à noter ….%
Adénopathie cervicale
Attention: otalgie réflexe +++, odynophagie
Cancer du larynx
Tumeur du larynx étendue
Dysphonie –Douleur-Dysphagie
Dyspnée : tirage nasal et thoracique
Cancer de hypopharynx
Odynophagie (douleur
mangeant)
Dysphagie (gêne pour avaler)
Dysphonie (gêne pour parler)
Otalgie réflexe +++
Adénopathies cervicales
Bilan d’extension
Extension locale tumeur: Endoscopie sous anesthésie générale plus
biopsies pour examen pan-endoscopie avec œsophagoscope pour
biopsies ( anat path)
Fibroscopie bronchique et fibro-gastrique
(recherche de lésions synchrones)
Scanner cervical parfois IRM (tumeur et adénopathies ) et
thoraciques
Echographie hépatique ou scanner (métastases)
PET scanner selon les cas
Annonce et décision
thérapeutique : RCP
Moyens Thérapeutiques
Chirurgie , chimiothérapie , radiothérapie
Souvent associées
….concomitante
Chirurgie larynx : cs annonce
1. Savoir repérer les addictions : tabac et alcool ,alimentation
2. Déterminer l’Etat nutritionnel: poids actuel – lui demander son poids habituel 6mois –1 mois
3. Le diriger vers une diététicienne ou nutritionniste si dénutri PDP>10%, calcul de IMC
4. Connaitre ses conditions sociaux économiques : ex vit seul , dans la rue etc => assistance
sociale
5. Etat buccaux dentaires pour les traitements RTE CHIMIO
6. Profil psychologique : effondrement !!! La vie est en jeu !
7. Evaluer la douleur . EVA 0-10 le diriger vers l’alcoologue
8. Expliquer les différentes phases de son hospitalisation, qu’est ce qu’on va lui faire, ses
séquelles : phonation, déglutition ,perte de la respiration bucco-nasale
9. Expliquer les soins infirmiers: aspiration buccale et bronchique, le monitoring SA02, Oxygène
,aérosols, redons ,changement de canule, les différentes canules qui va avoir .
10. Conseiller une ardoise magique pour communiquer
11. S’assurer du bilan biologique : groupe RAI hémostase …=> réserver dusang
Démystifier le patient et son entourage : le rassurer
Association des mutilés de la voix .
Faire éducation thérapeutique
Pourcentage de perte de poids est un bon marqueur des complications
Poids actuel – poids habituel x 100 = pourcentage de perte de poids
Poids
En chirurgie carcinologique Pd P > 10%
En oncologie médicale
PdP>5%
facteur de mauvais pronostic
à la morbi-mortalité post -opératoire
aux toxicités de la radiothérapie ou chimiothérapie
à l augmentation de la durée d hospitalisation
à la diminution de la survie globale
Altération de la Qualité de vie
Indice de Masse Corporelle
• IMC = poids (en Kg) / Taille2 (en mètre)
– 14 à 15 Kg/m2 ⇒
Mortalité
– < 18,5 Kg/m2
Maigreur
– > 25 Kg/m2
– > 30 Kg/m2
– > 40 Kg/m2
Surpoids
Obésité
Obésité Morbide
-
EVALUER L’ETAT NUTRTIONNEL
Mesures physiques
Mesures biologiques
IMC
Taux
< 18,5 chez l’adulte
< 21 chez les personnes âgées
Albuminémie < 35 g/l onco med
<30g/l chirugie
Perte de poids
NRI:
5 % du pds du corps en 1 mois
10 % du pds du corps en 6 mois
Signes cliniques
1.519 x albuminémie + 0.417 x
(pds actuel/pds habituel) x 100
Vêtement ou bijoux trop grands
Fonte musculaire
Peau squameuse gardant le pli
Infirmière /aide soignante
Médecin
- COMMENT RENOURRIR LES PATIENTS ?
A - EVALUER LES BESOINS NUTRITIONNELS
Enquête diététique
Calcul des ingesta
Diététicienne
Prise en charge
Energie :
30-35 Kcal/kg/jour
Protéines :
1 – 1,5 g/kg/jour
Médecin
Ingestats
DEPISTER
LA DENUTRITION
Déséquilibre entre les apports et les besoins
protéino -énergétiques de l organisme
Pertes tissulaires ayant des conséquences
fonctionnelles délétères ( PS)et compromettre
l’efficacité et la tolérance des traitements
Prise en charge
Dépistage ± évaluation
nutritionnelle + Conseils
diététiques & Hyg. vie
± Compléments oraux
± Nutrition entérale
(si TD fonctionnel)
± Nutrition
parentérale
Tous
Apports
insuffisants
Indication de
nutrition
artificielle
curatif
palliatif
Réalisation Qualité
traitement de vie
Différentes
présentations CNO
•
•
•
•
•
•
•
•
Boissons lactées
Boissons à base de jus de fruits
Soupes enrichies
Crèmes flans
Compotes
Purées enrichies
Plats mixés
Biscuits
Nutrition entérale: si tube
digestif fonctionnel
Abords du tube digestif
Dispositifs médicaux
8-12f
A Sonde naso-gastrique
< 1 mois
(pré ou post-pylorique)
débit < 250 ml/H
B Sonde de gastrostomie
C Sonde de jéjunostomie
6-8f débit < 150 ml/H
Produit iso osmolaire
1. Informer le patient : médecin + infirmière
2. Prescription médicale qualitative et quantitative
3. Matériel : soin du nez, gants non stériles, sonde,
matériel de fixation
4. Pose de la sonde : infirmière ou médecin
5. Pose à jeun, personne consciente, position demi-assise :
narines lavées, anesthésiées
6. Position de la sonde : contrôle radio
7. Fixer la sonde, repère indélébile, longueur externe de la
sonde
8. Assurer les soins d’hygiène buccale
9. Position demi-assise obligatoire pendant et deux
heures après (sonde naso-gastrique et
gastrostomie)
10.Rincer la sonde avec de l’eau à chaque manipulation
11.Noter le volume de rinçage
12.Administrer les médicaments par la sonde dans le
respect de la forme galénique (avis du pharmacien)
13.Connaître les complications et les prévenir (ANAES
2000)
14. Avant mise en place, s’assurer BES obligatoire
Abords de la NE : SNG
• Contrôle radiologique
• Surveillance rigoureuse position
Comité éducationnel et de pratique clinique de la SFNEP
http://www.sfnep.org
Bouteloup C., Nutrition clinique et métabolisme 23 (2009) 80–82
Modalités d’administration
•
•
•
•
•
•
Position de la sonde correcte et vérifiée
Avec régulateur de débit
Asepsie rigoureuse
Rinçage soigneux a chaque manipulation
Assise ou demi assise au lit pendant le passage
Rester ½ assise 1h après le passage
Complications : abords NE
• Immédiates de la SNG
– Malposition, échec
– Douleurs oropharynx ,otalgie
– Saignement nez
• Différées SNG et gastrostomie
–
–
–
–
–
Perte
Fuites
Obstruction
Surinfection stomie ou des ailes du nez
Bourgeon muqueux de la gastrosotomie
Complications : administration NE
• Diarrhées : 2-63%
– Eliminer infection, erreur débit ., fausse constipation,
causes médicamenteuses ; antibiotiques …. Mauvaise
position
– Persiste ? : réduire par palier de 20ml le débit/ h,
fibres,
– Observance ++++ tracé dans le dossier infirmier
Complications : administration NE
• Nausées-Vomissements : 20%
–
–
–
–
Risque Inhalation : résidus gastrique ?
Prévention: 30-45° proclive,, position sonde
Réduire débit,
prokinétiques ( medical )
• Constipation ( eau , fibres ,magnesium)
• Administration médicaments pilés bien dilué dans la
seringue de rinçage et rajouter une autre seringue d’eau .
Choisir les sirops , gouttes ,
……allo pharmacien pour les formes prolongéss
inefficaces et les obstructions possibles (avoir un pillon)
Nutrition entérale/parentérale
• Nutrition entérale
–
–
–
–
Physiologique
Efficacité
↓ complications
↓ coûts
• Nutrition parentérale
–
–
–
–
–
–
Shunt du tube digestif
Infectieux
Efficace si respect
↑ complications
↑ coûts
Contraintes
Nutrition parentérale IV
• PARENTERALE
• OSMOLARITE
• VVP <800 MNOLE
• VVC
• SITE IMPLANTABLE –PICC-LINE
Abords centraux NP :
VVP
< 800 mOsm/L
osmolarité
La ligne veineuse
APSETIE
Complications : abords PN
• Immédiates
– Malposition, échec
– Lésions structures voisinage
– Hématomes, saignement
• Différées
– Perte, déplacement, fracture,
Extravasation
Reflux sanguin ?
Complications secondaires
• Extravasation
Complications secondaires
• Migration extrémité distale
Infections locales
• Prévention
• Superficielles : soins locaux, antiseptiques
• Profondes : Ablation ± Antibiotiques généraux
Lors du passage de la NP
pompe régulateur de débit
Palier en début et en fin
Durée de perfusion 12h à 24 h
Ne jamais accélérer la perfusion
Rinçage du cathéter du CCI
Avec du sérum physiologique
Entre chaque traitement IV
Avant et après l’utilisation de la VVC
Rinçage en pression positive discontinue
Au moins 10 ml ou 20 ml (sang-NP)
Eviter prélèvement de sang , la transfusion
Pansement sec , bien occlusif
Surveiller hygiène du patient
Faire une boucle de sécurité
Rinçage en pression positive discontinue
Modalités d’administration
• Durée
– Continue 24h/24 (réanimation / soins intensifs)
– Cyclique (domicile) sur 12 heures
• Nocturne
• Fréquence hebdomadaire variable
• Avec une pompe à perfusion
– Régulateur de débit électrique
• En fin de perfusion:
– Rinçage du cathéter en pression positive avec du
sérum salé à 9 0/00
– Rinçage pulsé +++++++ discontinue
Principes de surveillance
Pesée, œdèmes, CV, pertes dig., ∆
• Nutrition = eau + éléments nutritifs
Énergie :
Ions
- acides aminés
Vitamines
- glucides
Oligo-éléments
- lipides
Éléments « essentiels »
Hyperglycémie, - acides aminés
hypoglycémie - lipides
Hyper-trigly
- céridémie.
Carences
Complications
• Complications liées au cathéter
– Mécaniques
– Thromboses
– Septiques
11-48%
20%
4%
• Complications métaboliques (30 %)
– Hypertriglycéridémie
– Hyperglycémie
– Surcharge hydrique
• Complications hépato-vésiculaires (25 – 100 %)
• Altération du système lymphoïde intestinal, appauvrissement de la flore
intestinale, augmentation de la perméabilité intestinale et de la translocation
bactérienne
• Coût élevé
LA CHIRURGIE
Intérêt d’une renutrition pré-opératoire si patient
dénutri
Niveau de preuve A (conférence de consensus)
Toujours privilégier la NE
Durée : si dénutrition moyenne, pas plus de 7
jours ; si dénutrition grave 10 à 14 jours
Attention au syndrome de renutrition si
patient très dénutri
Pourquoi
Diminuer les complications post op : lâchage ,
fistules , infections
Diminuer les DMS
Améliorer la QV et de survie
Laryngectomie totale
TRACHEOTOMIE :pas de modification
structure anatomique
trachéostomie
TRACHEOSTOMIE
Risques encourus et surveillance
Hématome :diamètre du cou
Hémorragies : artérielles ou veineuses : noter volumes des redons
Ischémie et nécrose de la trachée : vérifier la pression du ballonnet
Obstruction de la trachée par bouchon muqueux liée a humidification de l’air insuffisante :
- humidificateur +++ avec nez artificiel, aérosol
Réaction à la FR 14 cycles /mn ou 8 cycles , SAO2 <90 %, sueurs, écarlate, conscience
Sentir l’air sortir de sa trachée
Qualité et quantité des secrétions
Fièvre
TA , pouls ,SA02,FR
Diurèse
EVA connaitre les effets secondaires des morphiniques +++ prévoir les
antidotes et la ventilation si apnée
Soins locaux et aspiration endotrachéale
Soins voie veineuse
Changement de canule
le bon matériel d intubation et de canule à porter
Tolérance morphiniques en SSPI et en
chambre : échelle analogique verbale
Tolérance morphinique
Surveillance morphinique
Traçabilité ++++
• COMPLICATIONS
PHARYNGOSTOME
COMPRESSION COU
AVEC GASTROSTOMIE
SITUATION D URGENCE
• SOINS QUOTIDIENS
Aspiration endo-trachéale
Matériel :
Masque
Protection : tablier
Gants non stériles
Sonde d’aspiration à usage unique
Sérum salé isotonique
Aspiration murale
Saturomètre
Bien l oxygéné avant l’acte d’aspiration
Le système d’aspiration murale est changé tous les jours
Aspirations endo-trachéale
Soins
Prévenir le patient – TETE SANS OREILLER
Lavage des mains –gants non stérile – tablier – masque
Aspirer (10 sec) dans la canule ou trachéotomie
Réitérer l’aspiration
Jeter gants , sonde d aspiration , lavage des mains
Noter dans le dossier infirmier l abondance , couleur ; odeur des
sécrétions
Toujours en surveillant au début la SA02
toutes les 3H minimum aspiration , éduquer à s’aspirer
CHANGEMENT DE CANULE
RADIOTHERAPIE
RADIOTHERAPIE
Cou cartonné
Trismus
chimiothérapie
Chimiothérapie à surveiller
SIV ET SES COMPLICATIONS Infections ++++, thrombose, état de la
peau …..
MUCITES : noter le grade 0.1.2.3.4
NAUSEES, VOMISSEMENT : évaluer , traiter
DIARRHEES : noter le nombre , la couleur , l odeur
PERTE DU GOUT -MANGE PLUS
TROUBLES HEMATOLOGIQUES / neutropénie , thrombopénie
RISQUE : RENAL ET CARDIAQUE
NEUROPATHIES
Débit de la chimiothérapie
MUCITES
Savoir
•
•
•
Signes fonctionnels
Comorbidité facteurs de risque
Socio psychologique
•
% POIDS et sa prise en charge .
•
évaluer la douleur
•
Connaitre les complications des
différents traitements antinéoplasiques pour leur expliquer
•
Leur traitement habituel ( attention
interférence)
• Soins INFIRMIERS
signe pancarte
• vvp-vvc-siv +++
• Soins locaux +++
• Aspiration endotrachéales
• Changement de canules
• Paramètres de surveillance
ORL
• Douleur +++
• Nutrition artificielle et ses
complications
Cancer pour le combattre
Tabac
Soins infirmiers de trachéotomie et sa surveillance
HAS cancer VADS
Plan cancer des VADS
Merci de votre écoute
DISCUSSIONS
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