soins infirmiers
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Septembre 2015 La pratique en cancérologie des VADS Dr martine PRESSOIR Anesthésiste –Réanimateur Nutrionniste en cancérologie Hôpital de CARCASSONNE PÉRIODE CURATIVE Espoir de Guérison PÉRIODE PALLIATIVE Période palliative initiale Période palliative terminale SOINS ONCOLOGIQUES SPECIFIQUES SOINS ONCOLOGIQUES DE SUPPORT Diagnostic de Cancer Diagnostic d’évolution locale ou de première métastase Diagnostic d’entrée en phase terminale Rappel anatomique Regroupent les cavités aériennes et digestives: Cavité buccale Fosses nasales Sinus Pharynx Larynx Bouche œsophagienne Cavité buccale /oropharynx Cancer VADS 4ème cancer chez l’homme (16855 nouveaux cas par an) 5 ème cause de mortalité masculin 6309 décès par an Femmes prennent le relais ++++ Alcool+ tabac piercing buccal Cancer VADS Cancer sinus Retenir adénocarcinome de l’ethmoïde Cancer rare Travailleurs du bois (maladie professionnelle) Obstruction nasale, saignements de nez, douleurs Extension vers la base du crâne Cancer rhinopharynx cavum Cancers cavité buccale, oropharynx, hypopharynx, larynx et bouche œsophagienne Cancers épidermoïdes Facteurs de risque: tabac et alcool +++ Cancer buccal Douleur a alimentation et la traction de la langue Amygdale en laryngoscopie Attention aux lésions amygdaliennes unilatérales chroniques (3> semaines) = cancer Odynophagie (douleur mangeant) Otalgie réflexe +++ Adénopathies cervicales Cancers cavité buccale, oropharynx, hypopharynx, larynx et bouche oesophagienne Les 4 “d “ : douleur, dysphagie, dyspnée, dysphonie a noter Amaigrissement à noter ….% Adénopathie cervicale Attention: otalgie réflexe +++, odynophagie Cancer du larynx Tumeur du larynx étendue Dysphonie –Douleur-Dysphagie Dyspnée : tirage nasal et thoracique Cancer de hypopharynx Odynophagie (douleur mangeant) Dysphagie (gêne pour avaler) Dysphonie (gêne pour parler) Otalgie réflexe +++ Adénopathies cervicales Bilan d’extension Extension locale tumeur: Endoscopie sous anesthésie générale plus biopsies pour examen pan-endoscopie avec œsophagoscope pour biopsies ( anat path) Fibroscopie bronchique et fibro-gastrique (recherche de lésions synchrones) Scanner cervical parfois IRM (tumeur et adénopathies ) et thoraciques Echographie hépatique ou scanner (métastases) PET scanner selon les cas Annonce et décision thérapeutique : RCP Moyens Thérapeutiques Chirurgie , chimiothérapie , radiothérapie Souvent associées ….concomitante Chirurgie larynx : cs annonce 1. Savoir repérer les addictions : tabac et alcool ,alimentation 2. Déterminer l’Etat nutritionnel: poids actuel – lui demander son poids habituel 6mois –1 mois 3. Le diriger vers une diététicienne ou nutritionniste si dénutri PDP>10%, calcul de IMC 4. Connaitre ses conditions sociaux économiques : ex vit seul , dans la rue etc => assistance sociale 5. Etat buccaux dentaires pour les traitements RTE CHIMIO 6. Profil psychologique : effondrement !!! La vie est en jeu ! 7. Evaluer la douleur . EVA 0-10 le diriger vers l’alcoologue 8. Expliquer les différentes phases de son hospitalisation, qu’est ce qu’on va lui faire, ses séquelles : phonation, déglutition ,perte de la respiration bucco-nasale 9. Expliquer les soins infirmiers: aspiration buccale et bronchique, le monitoring SA02, Oxygène ,aérosols, redons ,changement de canule, les différentes canules qui va avoir . 10. Conseiller une ardoise magique pour communiquer 11. S’assurer du bilan biologique : groupe RAI hémostase …=> réserver dusang Démystifier le patient et son entourage : le rassurer Association des mutilés de la voix . Faire éducation thérapeutique Pourcentage de perte de poids est un bon marqueur des complications Poids actuel – poids habituel x 100 = pourcentage de perte de poids Poids En chirurgie carcinologique Pd P > 10% En oncologie médicale PdP>5% facteur de mauvais pronostic à la morbi-mortalité post -opératoire aux toxicités de la radiothérapie ou chimiothérapie à l augmentation de la durée d hospitalisation à la diminution de la survie globale Altération de la Qualité de vie Indice de Masse Corporelle • IMC = poids (en Kg) / Taille2 (en mètre) – 14 à 15 Kg/m2 ⇒ Mortalité – < 18,5 Kg/m2 Maigreur – > 25 Kg/m2 – > 30 Kg/m2 – > 40 Kg/m2 Surpoids Obésité Obésité Morbide - EVALUER L’ETAT NUTRTIONNEL Mesures physiques Mesures biologiques IMC Taux < 18,5 chez l’adulte < 21 chez les personnes âgées Albuminémie < 35 g/l onco med <30g/l chirugie Perte de poids NRI: 5 % du pds du corps en 1 mois 10 % du pds du corps en 6 mois Signes cliniques 1.519 x albuminémie + 0.417 x (pds actuel/pds habituel) x 100 Vêtement ou bijoux trop grands Fonte musculaire Peau squameuse gardant le pli Infirmière /aide soignante Médecin - COMMENT RENOURRIR LES PATIENTS ? A - EVALUER LES BESOINS NUTRITIONNELS Enquête diététique Calcul des ingesta Diététicienne Prise en charge Energie : 30-35 Kcal/kg/jour Protéines : 1 – 1,5 g/kg/jour Médecin Ingestats DEPISTER LA DENUTRITION Déséquilibre entre les apports et les besoins protéino -énergétiques de l organisme Pertes tissulaires ayant des conséquences fonctionnelles délétères ( PS)et compromettre l’efficacité et la tolérance des traitements Prise en charge Dépistage ± évaluation nutritionnelle + Conseils diététiques & Hyg. vie ± Compléments oraux ± Nutrition entérale (si TD fonctionnel) ± Nutrition parentérale Tous Apports insuffisants Indication de nutrition artificielle curatif palliatif Réalisation Qualité traitement de vie Différentes présentations CNO • • • • • • • • Boissons lactées Boissons à base de jus de fruits Soupes enrichies Crèmes flans Compotes Purées enrichies Plats mixés Biscuits Nutrition entérale: si tube digestif fonctionnel Abords du tube digestif Dispositifs médicaux 8-12f A Sonde naso-gastrique < 1 mois (pré ou post-pylorique) débit < 250 ml/H B Sonde de gastrostomie C Sonde de jéjunostomie 6-8f débit < 150 ml/H Produit iso osmolaire 1. Informer le patient : médecin + infirmière 2. Prescription médicale qualitative et quantitative 3. Matériel : soin du nez, gants non stériles, sonde, matériel de fixation 4. Pose de la sonde : infirmière ou médecin 5. Pose à jeun, personne consciente, position demi-assise : narines lavées, anesthésiées 6. Position de la sonde : contrôle radio 7. Fixer la sonde, repère indélébile, longueur externe de la sonde 8. Assurer les soins d’hygiène buccale 9. Position demi-assise obligatoire pendant et deux heures après (sonde naso-gastrique et gastrostomie) 10.Rincer la sonde avec de l’eau à chaque manipulation 11.Noter le volume de rinçage 12.Administrer les médicaments par la sonde dans le respect de la forme galénique (avis du pharmacien) 13.Connaître les complications et les prévenir (ANAES 2000) 14. Avant mise en place, s’assurer BES obligatoire Abords de la NE : SNG • Contrôle radiologique • Surveillance rigoureuse position Comité éducationnel et de pratique clinique de la SFNEP http://www.sfnep.org Bouteloup C., Nutrition clinique et métabolisme 23 (2009) 80–82 Modalités d’administration • • • • • • Position de la sonde correcte et vérifiée Avec régulateur de débit Asepsie rigoureuse Rinçage soigneux a chaque manipulation Assise ou demi assise au lit pendant le passage Rester ½ assise 1h après le passage Complications : abords NE • Immédiates de la SNG – Malposition, échec – Douleurs oropharynx ,otalgie – Saignement nez • Différées SNG et gastrostomie – – – – – Perte Fuites Obstruction Surinfection stomie ou des ailes du nez Bourgeon muqueux de la gastrosotomie Complications : administration NE • Diarrhées : 2-63% – Eliminer infection, erreur débit ., fausse constipation, causes médicamenteuses ; antibiotiques …. Mauvaise position – Persiste ? : réduire par palier de 20ml le débit/ h, fibres, – Observance ++++ tracé dans le dossier infirmier Complications : administration NE • Nausées-Vomissements : 20% – – – – Risque Inhalation : résidus gastrique ? Prévention: 30-45° proclive,, position sonde Réduire débit, prokinétiques ( medical ) • Constipation ( eau , fibres ,magnesium) • Administration médicaments pilés bien dilué dans la seringue de rinçage et rajouter une autre seringue d’eau . Choisir les sirops , gouttes , ……allo pharmacien pour les formes prolongéss inefficaces et les obstructions possibles (avoir un pillon) Nutrition entérale/parentérale • Nutrition entérale – – – – Physiologique Efficacité ↓ complications ↓ coûts • Nutrition parentérale – – – – – – Shunt du tube digestif Infectieux Efficace si respect ↑ complications ↑ coûts Contraintes Nutrition parentérale IV • PARENTERALE • OSMOLARITE • VVP <800 MNOLE • VVC • SITE IMPLANTABLE –PICC-LINE Abords centraux NP : VVP < 800 mOsm/L osmolarité La ligne veineuse APSETIE Complications : abords PN • Immédiates – Malposition, échec – Lésions structures voisinage – Hématomes, saignement • Différées – Perte, déplacement, fracture, Extravasation Reflux sanguin ? Complications secondaires • Extravasation Complications secondaires • Migration extrémité distale Infections locales • Prévention • Superficielles : soins locaux, antiseptiques • Profondes : Ablation ± Antibiotiques généraux Lors du passage de la NP pompe régulateur de débit Palier en début et en fin Durée de perfusion 12h à 24 h Ne jamais accélérer la perfusion Rinçage du cathéter du CCI Avec du sérum physiologique Entre chaque traitement IV Avant et après l’utilisation de la VVC Rinçage en pression positive discontinue Au moins 10 ml ou 20 ml (sang-NP) Eviter prélèvement de sang , la transfusion Pansement sec , bien occlusif Surveiller hygiène du patient Faire une boucle de sécurité Rinçage en pression positive discontinue Modalités d’administration • Durée – Continue 24h/24 (réanimation / soins intensifs) – Cyclique (domicile) sur 12 heures • Nocturne • Fréquence hebdomadaire variable • Avec une pompe à perfusion – Régulateur de débit électrique • En fin de perfusion: – Rinçage du cathéter en pression positive avec du sérum salé à 9 0/00 – Rinçage pulsé +++++++ discontinue Principes de surveillance Pesée, œdèmes, CV, pertes dig., ∆ • Nutrition = eau + éléments nutritifs Énergie : Ions - acides aminés Vitamines - glucides Oligo-éléments - lipides Éléments « essentiels » Hyperglycémie, - acides aminés hypoglycémie - lipides Hyper-trigly - céridémie. Carences Complications • Complications liées au cathéter – Mécaniques – Thromboses – Septiques 11-48% 20% 4% • Complications métaboliques (30 %) – Hypertriglycéridémie – Hyperglycémie – Surcharge hydrique • Complications hépato-vésiculaires (25 – 100 %) • Altération du système lymphoïde intestinal, appauvrissement de la flore intestinale, augmentation de la perméabilité intestinale et de la translocation bactérienne • Coût élevé LA CHIRURGIE Intérêt d’une renutrition pré-opératoire si patient dénutri Niveau de preuve A (conférence de consensus) Toujours privilégier la NE Durée : si dénutrition moyenne, pas plus de 7 jours ; si dénutrition grave 10 à 14 jours Attention au syndrome de renutrition si patient très dénutri Pourquoi Diminuer les complications post op : lâchage , fistules , infections Diminuer les DMS Améliorer la QV et de survie Laryngectomie totale TRACHEOTOMIE :pas de modification structure anatomique trachéostomie TRACHEOSTOMIE Risques encourus et surveillance Hématome :diamètre du cou Hémorragies : artérielles ou veineuses : noter volumes des redons Ischémie et nécrose de la trachée : vérifier la pression du ballonnet Obstruction de la trachée par bouchon muqueux liée a humidification de l’air insuffisante : - humidificateur +++ avec nez artificiel, aérosol Réaction à la FR 14 cycles /mn ou 8 cycles , SAO2 <90 %, sueurs, écarlate, conscience Sentir l’air sortir de sa trachée Qualité et quantité des secrétions Fièvre TA , pouls ,SA02,FR Diurèse EVA connaitre les effets secondaires des morphiniques +++ prévoir les antidotes et la ventilation si apnée Soins locaux et aspiration endotrachéale Soins voie veineuse Changement de canule le bon matériel d intubation et de canule à porter Tolérance morphiniques en SSPI et en chambre : échelle analogique verbale Tolérance morphinique Surveillance morphinique Traçabilité ++++ • COMPLICATIONS PHARYNGOSTOME COMPRESSION COU AVEC GASTROSTOMIE SITUATION D URGENCE • SOINS QUOTIDIENS Aspiration endo-trachéale Matériel : Masque Protection : tablier Gants non stériles Sonde d’aspiration à usage unique Sérum salé isotonique Aspiration murale Saturomètre Bien l oxygéné avant l’acte d’aspiration Le système d’aspiration murale est changé tous les jours Aspirations endo-trachéale Soins Prévenir le patient – TETE SANS OREILLER Lavage des mains –gants non stérile – tablier – masque Aspirer (10 sec) dans la canule ou trachéotomie Réitérer l’aspiration Jeter gants , sonde d aspiration , lavage des mains Noter dans le dossier infirmier l abondance , couleur ; odeur des sécrétions Toujours en surveillant au début la SA02 toutes les 3H minimum aspiration , éduquer à s’aspirer CHANGEMENT DE CANULE RADIOTHERAPIE RADIOTHERAPIE Cou cartonné Trismus chimiothérapie Chimiothérapie à surveiller SIV ET SES COMPLICATIONS Infections ++++, thrombose, état de la peau ….. MUCITES : noter le grade 0.1.2.3.4 NAUSEES, VOMISSEMENT : évaluer , traiter DIARRHEES : noter le nombre , la couleur , l odeur PERTE DU GOUT -MANGE PLUS TROUBLES HEMATOLOGIQUES / neutropénie , thrombopénie RISQUE : RENAL ET CARDIAQUE NEUROPATHIES Débit de la chimiothérapie MUCITES Savoir • • • Signes fonctionnels Comorbidité facteurs de risque Socio psychologique • % POIDS et sa prise en charge . • évaluer la douleur • Connaitre les complications des différents traitements antinéoplasiques pour leur expliquer • Leur traitement habituel ( attention interférence) • Soins INFIRMIERS signe pancarte • vvp-vvc-siv +++ • Soins locaux +++ • Aspiration endotrachéales • Changement de canules • Paramètres de surveillance ORL • Douleur +++ • Nutrition artificielle et ses complications Cancer pour le combattre Tabac Soins infirmiers de trachéotomie et sa surveillance HAS cancer VADS Plan cancer des VADS Merci de votre écoute DISCUSSIONS
