houyem aspects cliniques des principales in sidi bouzid
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1ère JOURNEE D’HYGIÈNE HOSPITALIÈRE DE SIDI BOUZID 24-12-2002 1 LES FORMES CLINIQUES DES PRINCIPALES INFECTIONS NOSOCOMIALES Dr SAID LATIRI Houyem 2 LOCALISATIONS INFECTIEUSES infection urinaire pneumonie infection du site operatoire infection sur cathéter bactériémie gastroentérite 3 LES INFECTIONS URINAIRES MORBIDITE ET MORTALITE 9 9 9 La plus fréquente : 30-40% Durée d’hospitalisation augmente de 1,2 à 2,5% Mortalité basse : 0,1% 4 LES INFECTIONS URINAIRES CRITERES DE DIAGNOSTIC (1) Bactériurie asymptomatique ¾ Malade sondé: Un ECBU positif B >= 105 UFC/ml ¾ Malade non sondé deux ECBU positifs B>= 105 UFC/ml (pas plus de 2 germes isolés) 5 LES INFECTIONS URINAIRES CRITERES DE DIAGNOSTIC (2) Bactériurie symptomatique (avec ou sans sonde) ¾ fièvre > 38°C, PK, miction impérieuse, dysurie… ET ¾ ¾ un ECBU : B>= 105 UFC/ml, pas plus de 2 germes isolés, OU un ECBU : B>=103 UFC/ml et L >= 104 leucocytes/ml 6 LES INFECTIONS URINAIRES GERMES RESPONSABLES E. coli, taux en baisse depuis 10 ans au profit des Entérococcus, Pseudomonas aeruginosa et des Candidas albicans. MODE DE TRANSMISSION Trois portes d’entrée : – Région périméatale souvent colonisée avant sondage si colonisée : risque d'infection x 2 à 4 – Jonction entre sonde et collecteur – Site de drainage du collecteur 7 LES INFECTIONS URINAIRES FACTEURS DE RISQUE Le sondage urinaire : 50-90 %, modalité, durée Le sexe : féminin x 2 L’âge : 95% après 50 ans Diabète Instrumentations : endoscopie, uro-chirurgie Antibiothérapie antérieure : prolongée, à large spectre Pathologie sous-jacente : insuffisance rénale, néoplasie,…. 8 LES INFECTIONS URINAIRES MESURES PREVENTIVES Simples et peu coûteuses Sondage si nécessité absolue Retirer le plus rapidement possible Système de vidange clos, valve anti-retour et vidange déclive Manipulations aseptiques et réduites au strict minimum Informer le personnel soignant des risques et des dangers de l’infection urinaire nosocomiale Insister sur l’intérêt du lavage des mains (avant et après toute manipulation avec du savon anti-microbien) Développer des systèmes de surveillance clinique, biologique et épidémiologique. 9 LES PNEUMONIES MORBIDITE ET MORTALITE ¾ ¾ ¾ 2ème cause d’IN 1ère cause de mortalité par IN (30 à 40%) Facteurs pronostiques : USI, certains germes (Pseudomonas, Acinétobacter, et SARM) 10 LES PNEUMONIES CRITERES DE DIAGNOSTIC $ $ Diagnostic radiologique : Rx thorax, scanner ET une des caractéristiques suivantes : - soit signes cliniques : expectorations purulentes (ou secrétions bronchiques si ventilation), fièvre > 38°C, - soit germe isolé : * expectoration : Legionella, Aspergillus, Mycobacter * ponction trachéale * LBA * prélèvement par BTP ou PTD protégé (103 germes/ml) * ponction d’abcès pulmonaire, pleurésie * pneumopathie ou abcès (à l’ana-path) - soit sérologie positive (taux des AC significatif). 11 LES PNEUMONIES GERMES RESPONSABLES BGN (60%) : Pseudomonas aeruginosa, Acinetibacter, KES (Klebsiella, Enterobacter, Serratia marcescens) Staphylocoques Candidas Pneumocoques, HI, Legionella, virus, Aspergillus, Pneumocystis, anaérobies Plurimicrobienne (30-40%). MODE DE TRANSMISSION Environnement : - surface humide (Staphylococcus aureus, Pseudomonas) - surfaces sèches (Acinetobacter) - circuits d’eau (Legionella) Transmission croisée : colonisation, directe (aspiration trachéale) Flore endogène : essentiellement d’origine digestive (K, E) 12 LES PNEUMONIES FACTEURS DE RISQUE (1) ¾ Liés au malade * malade opéré : risque x 2 * pathologie sous-jacente, durée et gravité du geste chirurgicale * durée de séjour préopératoire * âge avancé * BPCO, insuffisance respiratoire chronique, tabac, obésité * intubation * décubitus prolongé * antibiothérapie préalable 13 LES PNEUMONIES FACTEURS DE RISQUE (2) ¾ Ventilation assistée * durée * contamination des appareils * réintubation ¾ Interventions médicales Certains médicaments : corticoïdes, antiacides et les inhibiteurs anti-H2. 14 LES PNEUMONIES MESURES PREVENTIVES Trois axes de prévention Contamination du matériel d’assistance respiratoire Colonisation des voies respiratoires : - éviter l’instrumentation des voies aériennes - éviter l’administration des modificateurs du pH gastrique, les sédatifs et toute sorte de médicaments susceptibles d’altérer la défense contre les infections - éviter la consommation accrue des ATB Amélioration des moyens de défense de l’organisme contre la colonisation et l’infection : vaccination actuellement en voie de recherche 15 LES INFECTIONS DU SITE OPERATOIRE (ISO) MORBIDITE ET MOTALITE 3 ème cause d’IN (15%) Incidence variable selon le type de chirurgie Mortalité (directe ou indirecte) : 0,6-4,6% 16 LES INFECTIONS DU SITE OPERATOIRE CRITERES DE DIAGNOSTIC (1) ¾ Infection superficielle ¬ ¬ ¬ peau, muqueuse, tissus sous-cutané, tissus au dessus de l’aponévrose jusqu’à 30 j après l’intervention Diagnostiquée par : soit pus au niveau de l’incision ou drain, soit germes isolés (liquide de plaie, prélèvement tissulaire), soit ouverture par le chirurgien (sauf si culture négative) 17 LES INFECTIONS DU SITE OPERATOIRE CRITERES DE DIAGNOSTIC (2) ¾ Infection profonde ¬ ¬ ¬ Tissus au niveau ou au dessous de l’aponévrose 30 j après l’intervention ou dans l’année s’il y a eu mise en place d’un implant ou prothèse Diagnostiquée par : soit suppuration (drain sous aponévrotique), soit déhiscence spontanée de l’incision, soit ouverture par le chirurgien (si fièvre >38°C ou douleur et culture négative), soit abcès ou autre signe d’infection lors d’une réintervention 18 LES INFECTIONS DU SITE OPERATOIRE CRITERES DE DIAGNOSTIC (3) ¾ Infection de l’organe du site ou de l’espace ¬ Organe ou espace autre que l’incision, ouvert ou manipulé durant l’intervention ¬ 30 j après l’intervention ou dans l’année s’il y a eu mise en place d’un implant ou prothèse ¬ Diagnostiquée par : soit pus (organe, site ou l’espace), soit germes isolés (prélèvement organe, site ou espace), soit infection observée lors d’une réintervention chirurgicale 19 LES INFECTIONS DU SITE OPERATOIRE GERMES RESPONSABLES CGP (75%) : Staphylocoque, Streptocoque BGN : E. coli, Pseudomonas aeruginosa, Anaérobies négatives Plurimicrobienne SOURCES D’INFECTION Erreur technique Faute d’asepsie 20 LES INFECTIONS DU SITE OPERATOIRE FACTEURS DE RISQUE (1) n Exogènes : * Préopératoire - durée de séjour préopératoire : après 3-4j changement de la flore (cutanée et digestive) au profit des germes résistants (SARM, BGN), décubitus prolongé, actes invasifs - préparation cutanée (deux douches) * Peropératoire - salle d’opération, mouvement du personnel - le lavage des mains de l’équipe chirurgicale - peau de la zone opératoire - expérience de l’opérateur - durée de l’intervention (risque x 2 si > 3h) * Postopératoire - manuportage - mauvaise organisation et asepsie des soins 21 LES INFECTIONS DU SITE OPERATOIRE FACTEURS DE RISQUE (2) o Liés au patient - âge extrême : <1 an et >75 ans - état nutritionnel : obésité - affections associées : diabète, I rénale, chimiothérapie, corticothérapie - état général : classe ASA - type de chirurgie : classification d’ALTEMEIER - les infections à distance : doivent reporter le geste chirurgical 22 CLASSES ASA ASA 1 : patient n’ayant pas d’affection autre que celle nécessitant l’acte chirurgical. ASA 2 : patient ayant une perturbation modérée d’une grande fonction. ASA 3 : patient ayant une perturbation grave d’une grande fonction ASA 4 : patient ayant un risque vital imminent. ASA 5 : patient moribond. 23 CLASSIFICATION D’ALTEMEIER Classe I : chirurgie propre : définie par l’absence de : traumatisme, d’inflammation, d’ouverture de viscère creux, de rupture d’asepsie. Le risque infectieux de l’ordre de 1 à 2 %. Classe II : chirurgie propre contaminée : définie par l’ouverture d’un viscère creux avec contamination minime (oropharynx, tube digestif haut, voies biliaires, voies respiratoires, appareil uro-génital) ou une rupture minime d’asepsie. Le risque infectieux est de l’ordre de 10 à 20 %. 24 CLASSIFICATION D’ALTEMEIER Classe III : chirurgie contaminée : définie comme un traumatisme ouvert de moins de 4 h, une chirurgie des voies urinaires ou biliaires infectées, une contamination importante par le contenu digestif. Le risque infectieux de l’ordre de 20 à 35 %. Classe IV : chirurgie sale : définie comme un traumatisme ouvert durant de plus de 4 h ou avec présence de corps étrangers, de tissus dévitalisés ou par la présence d’une contamination fécale, d’une infection bactérienne au site opératoire. Le risque infectieux est de l’ordre de 20 à 50 %. 25 LES INFECTIONS DU SITE OPERATOIRE MESURES PREVENTIVES 9 9 ANTIBIOPROPHYLAXIE : administration en périopératoire d’ATB permettant de diminuer l’incidence des infections postopératoires. Surveillance des infections postopératoires. 26 LES INFECTIONS SUR CATHETER MORBIDITE ET MORTALITE 18-25% des IN Fréquentes dans les bactériémies nosocomiales Mortalité : 6-20% 27 LES INFECTIONS SUR CATHETER CRITERES DE DIAGNOSTIC ¾ Infection locale : Pus ou liquide puriforme au niveau de l’émergence ou tunnellisation du KT ¾ Infection sur KT avec bactériémie HC périphérique (ponction veineuse) positive ET un de ces critères ¯ infection locale avec isolement du même germe (pus et HC) ¯ Culture positive du KT (même germe) ¯ Signes cliniques d’infection résistant à l’ATB et disparaissant 48 h après l’ablation du KT ¯ Signes cliniques d’infection lors de la manipulation du KT 28 LES INFECTIONS SUR CATHETER GERMES RESPONSABLES Bactéries à gram positif : Staphylocoque aureus, SCN, Entérocoque, Corynebateries, Bacillus sp BGN : K.E.S, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter, E. coli Levures : Candidas albicans Germes opportunistes : Aspergillus Polymicrobienne MODE DE TRANSMISSION ¾ ¾ Colonisation du KT par voie hématogène ou contamination directe à partir de la peau ou des raccords Contamination des solutés de perfusions (nutrition parentérale) 29 LES INFECTIONS SUR CATHETER FACTEURS DE RISQUE (1) Liés au malade • • • • • • • Âge extrême Modification de la flore cutanée Chimiothérapie prolongée, neutropénie Dénutrition Lésions cutanées : brûlure, psoriasis Alimentation parentérale Foyer infectieux à proximité : trachéotomie, pneumopathie, infection urinaire, abcès • Bactériémie préalable • USI 30 LES INFECTIONS SUR CATHETER FACTEURS DE RISQUE (2) Liés au matériel, instrumentation et hôpital ¾ KT - localisation - durée - rupture du système clos - matériau : PVC, téflon ¾ Hôpital - intervalle entre admission et pose du KT - habilité de l’opérateur - contexte d’urgence - absence d’une équipe spécialisée 31 LES INFECTIONS SUR CATHETER MESURES PREVENTIVES En général Restriction des indications de la perfusion intraveineuse Ablation du matériel endoveineux dés qu’il n’est plus indispensable Respect des règles d’hygiène, surveillance et détection systématique des signes inflammatoires En particulier Asepsie rigoureuse lors de la pose : lavage des mains Pose programmée par un opérateur expérimenté Désinfection cutanée précédée d’un lavage au savon antiseptique Rasage : éviter le rasoir Fixation solide du KT à la peau Couverture du point de pénétration cutanée (pansement compressif + date de la pose) Système clos KT en polyuréthane et silicone 32 Voie sous claviculaire LES BACTERIEMIES MORBIDITE ET MORTALITE ¾ Morbidité importante ¾ Incidence 1,2 à 18,4% ¾ 30 à 40% des bactériémies associées aux USI ¾ Mortalité assez importante 33 LES BACTERIEMIES CRITERES DE DIAGNOSTIC Au moins une HC positive au pic fébrile (avec ou sans signes cliniques) Pour certains germes (SCN, Bacillus sp, Corynebacterium, germes saprophytes et commensaux à potentiel pathogène comparable) : 2 HC positives (moments et sites différents) 34 LES BACTERIEMIES GERMES RESPONSABLES SCN, Staphylococcus aureus (USI) BGN : E.coli, Klebsielle, Entérobacter Candida SOURCES D’INFECTION Bactériémies primaires • Isolées sans autres infections associées • Associées au KT • Les plus fréquentes Bactériémies secondaires • Associées à une infection d’un autre site (même germes) : infection urinaire, pneumonie, origine digestive, infection de plaie chirurgicale 35 LES BACTERIEMIES FACTEURS DE RISQUE Liés au patient : âge extrême, affection de base Liés au micro-organisme en cause : virulence, inoculum, résistance, capacité de colonisation Liés au traitement : actes invasifs, traitement de l’infection primaire, USI, personnel de soins (qualification/dotation), durée d’hospitalisation 36 LES BACTERIEMIES MESURES PREVENTIVES Détection rapide Interprétation cliniques des résultats des HC provenant du laboratoire de microbiologie Détermination des facteurs de risque Suivi plus poussé au niveau des USI Suivi des tendances principales des taux de résistances bactériennes Révision de l’utilisation des ATB Recommandations institutionnelles et/ou par service des prescriptions de traitement empirique 37 LES GASTROENTERITES MORBIDITE ET MORTALITE Diarrhée nosocomiale : facteur de risque d’acquisition d’une autre IN Durée de séjour : prolongée Mortalité : faible 38 LES GASTROENTERITES CRITERES DE DIAGNOSTIC Syndrome diarrhéique 1) 2) Avec isolement en culture d’un germe pathogène (Campylabacter, Clostridium difficile, E. coli, salmonella, Shigella, S. aureus, Vibrio, Yersinia, …) Et/ou Situé dans un contexte épidémique (deux cas ou plus ayant un lien épidémiologique) 39 LES GASTROENTERITES GERMES RESPONSABLES Clostridium difficile (BGN) - Rotavirus - Salmonella spp - Shiguella spp - Campylobacter spp - Yersinia - E. coli - MODE DE TRANSMISSION Oro-fécale : patient, personnel soignant, objets contaminants Iatrogène : médicaments contaminés, endoscopes Toxi-infection alimentaire collective (TIAC) 40 LES GASTROENTERITES FACTEURS DE RISQUE Age extrême Défense de l’hôte : diminution de l’acidité gastrique, immunodéprimés (SIDA, cancer…) Durée d’hospitalisation : pédiatrie ATB : déséquilibre de la flore digestive promiscuité 41 LES GASTROENTERITES MESURES PREVENTIVES Diagnostic étiologique rapide Traitement spécifique : ATB si origine bactérienne, pas d’inhibiteur de motricité intestinale (invasives) Isolement entérique - sélectionner le voisin - lavage des mains, port des gants à usage unique Investigation d’épidémie : deux cas ou plus de gastroentérite (même germe), rechercher l’origine, dépistage d’éventuels porteurs asymptomatiques, recherche de germes dans une source commune (endoscopes, thermomètres, médicaments contaminés) 42 AUTRES INFECTIONS Localisation associées à une manœuvre instrumentale abcès de point d’injection, arthrite après infiltration Les infections cutanées Ostéo-articulaire Cardio-vasculaire SNC ORL Génitale 43 CONCLUSION La prise en charge des IN nécessite des connaissances étendues. L’étude des aspects cliniques constitue une des étapes essentielles dans ce processus. ÎMeilleure prévention et mise en œuvre d’une démarche de type assurance qualité. 44 MERCI POUR VOTRE ATTENTION 45
