houyem aspects cliniques des principales in sidi bouzid

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1ère JOURNEE
D’HYGIÈNE HOSPITALIÈRE
DE SIDI BOUZID
24-12-2002
1
LES FORMES CLINIQUES DES
PRINCIPALES INFECTIONS
NOSOCOMIALES
Dr SAID LATIRI Houyem
2
LOCALISATIONS
INFECTIEUSES
infection urinaire
pneumonie
infection du site operatoire
infection sur cathéter
bactériémie
gastroentérite
3
LES INFECTIONS URINAIRES
MORBIDITE ET MORTALITE
9
9
9
La plus fréquente : 30-40%
Durée d’hospitalisation augmente de 1,2 à 2,5%
Mortalité basse : 0,1%
4
LES INFECTIONS URINAIRES
CRITERES DE DIAGNOSTIC (1)
Bactériurie asymptomatique
¾
Malade sondé:
Un ECBU positif
B >= 105 UFC/ml
¾
Malade non sondé
deux ECBU positifs
B>= 105 UFC/ml (pas plus de 2 germes isolés)
5
LES INFECTIONS URINAIRES
CRITERES DE DIAGNOSTIC (2)
Bactériurie symptomatique
(avec ou sans sonde)
¾
fièvre > 38°C, PK, miction impérieuse, dysurie…
ET
¾
¾
un ECBU : B>= 105 UFC/ml, pas plus de 2 germes isolés,
OU un ECBU : B>=103 UFC/ml et L >= 104 leucocytes/ml
6
LES INFECTIONS URINAIRES
GERMES RESPONSABLES
E. coli, taux en baisse depuis 10 ans au profit des
Entérococcus, Pseudomonas aeruginosa et des
Candidas albicans.
MODE DE TRANSMISSION
Trois portes d’entrée :
– Région périméatale
„ souvent colonisée avant sondage
„ si colonisée : risque d'infection x 2 à 4
– Jonction entre sonde et collecteur
– Site de drainage du collecteur
7
LES INFECTIONS URINAIRES
FACTEURS DE RISQUE
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
Le sondage urinaire : 50-90 %, modalité, durée
Le sexe : féminin x 2
L’âge : 95% après 50 ans
Diabète
Instrumentations : endoscopie, uro-chirurgie
Antibiothérapie antérieure : prolongée, à large spectre
Pathologie sous-jacente : insuffisance rénale, néoplasie,….
8
LES INFECTIONS URINAIRES
MESURES PREVENTIVES
Simples et peu coûteuses
Sondage si nécessité absolue
Retirer le plus rapidement possible
Système de vidange clos, valve anti-retour et vidange
déclive
Manipulations aseptiques et réduites au strict minimum
Informer le personnel soignant des risques et des dangers
de l’infection urinaire nosocomiale
Insister sur l’intérêt du lavage des mains (avant et après
toute manipulation avec du savon anti-microbien)
Développer des systèmes de surveillance clinique,
biologique et épidémiologique.
9
LES PNEUMONIES
MORBIDITE ET MORTALITE
¾
¾
¾
2ème cause d’IN
1ère cause de mortalité par IN (30 à 40%)
Facteurs pronostiques : USI, certains germes
(Pseudomonas, Acinétobacter, et SARM)
10
LES PNEUMONIES
CRITERES DE DIAGNOSTIC
$
$
Diagnostic radiologique : Rx thorax, scanner
ET une des caractéristiques suivantes :
- soit signes cliniques : expectorations purulentes (ou
secrétions bronchiques si ventilation), fièvre > 38°C,
- soit germe isolé :
* expectoration : Legionella, Aspergillus, Mycobacter
* ponction trachéale
* LBA
* prélèvement par BTP ou PTD protégé (103
germes/ml)
* ponction d’abcès pulmonaire, pleurésie
* pneumopathie ou abcès (à l’ana-path)
- soit sérologie positive (taux des AC significatif).
11
LES PNEUMONIES
GERMES RESPONSABLES
„
„
„
„
„
BGN (60%) : Pseudomonas aeruginosa, Acinetibacter, KES
(Klebsiella, Enterobacter, Serratia marcescens)
Staphylocoques
Candidas
Pneumocoques, HI, Legionella, virus, Aspergillus, Pneumocystis,
anaérobies
Plurimicrobienne (30-40%).
MODE DE TRANSMISSION
„
„
„
Environnement :
- surface humide (Staphylococcus aureus, Pseudomonas)
- surfaces sèches (Acinetobacter)
- circuits d’eau (Legionella)
Transmission croisée : colonisation, directe (aspiration trachéale)
Flore endogène : essentiellement d’origine digestive (K, E)
12
LES PNEUMONIES
FACTEURS DE RISQUE (1)
¾
Liés au malade
* malade opéré : risque x 2
* pathologie sous-jacente, durée et gravité du geste
chirurgicale
* durée de séjour préopératoire
* âge avancé
* BPCO, insuffisance respiratoire chronique, tabac, obésité
* intubation
* décubitus prolongé
* antibiothérapie préalable
13
LES PNEUMONIES
FACTEURS DE RISQUE (2)
¾
Ventilation assistée
* durée
* contamination des appareils
* réintubation
¾
Interventions médicales
Certains médicaments : corticoïdes, antiacides et les inhibiteurs
anti-H2.
14
LES PNEUMONIES
MESURES PREVENTIVES
Trois axes de prévention
™
™
™
Contamination du matériel d’assistance respiratoire
Colonisation des voies respiratoires :
- éviter l’instrumentation des voies aériennes
- éviter l’administration des modificateurs du pH
gastrique, les sédatifs et toute sorte de médicaments
susceptibles d’altérer la défense contre les infections
- éviter la consommation accrue des ATB
Amélioration des moyens de défense de l’organisme contre
la colonisation et l’infection : vaccination actuellement en
voie de recherche
15
LES INFECTIONS DU SITE
OPERATOIRE (ISO)
MORBIDITE ET MOTALITE
„
3 ème cause d’IN (15%)
„
Incidence variable selon le type de chirurgie
„
Mortalité (directe ou indirecte) : 0,6-4,6%
16
LES INFECTIONS DU SITE
OPERATOIRE
CRITERES DE DIAGNOSTIC (1)
¾ Infection superficielle
¬
¬
¬
peau, muqueuse, tissus sous-cutané, tissus au dessus de
l’aponévrose
jusqu’à 30 j après l’intervention
Diagnostiquée par : soit pus au niveau de l’incision ou drain, soit
germes isolés (liquide de plaie, prélèvement tissulaire), soit
ouverture par le chirurgien (sauf si culture négative)
17
LES INFECTIONS DU SITE
OPERATOIRE
CRITERES DE DIAGNOSTIC (2)
¾ Infection profonde
¬
¬
¬
Tissus au niveau ou au dessous de l’aponévrose
30 j après l’intervention ou dans l’année s’il y a eu mise en place
d’un implant ou prothèse
Diagnostiquée par : soit suppuration (drain sous aponévrotique),
soit déhiscence spontanée de l’incision, soit ouverture par le
chirurgien (si fièvre >38°C ou douleur et culture négative), soit
abcès ou autre signe d’infection lors d’une réintervention
18
LES INFECTIONS DU SITE
OPERATOIRE
CRITERES DE DIAGNOSTIC (3)
¾ Infection de l’organe du site ou de l’espace
¬
Organe ou espace autre que l’incision, ouvert ou manipulé durant
l’intervention
¬
30 j après l’intervention ou dans l’année s’il y a eu mise en place
d’un implant ou prothèse
¬
Diagnostiquée par : soit pus (organe, site ou l’espace), soit germes
isolés (prélèvement organe, site ou espace), soit infection
observée lors d’une réintervention chirurgicale
19
LES INFECTIONS DU SITE
OPERATOIRE
GERMES RESPONSABLES
„
„
„
CGP (75%) : Staphylocoque, Streptocoque
BGN : E. coli, Pseudomonas aeruginosa, Anaérobies
négatives
Plurimicrobienne
SOURCES D’INFECTION
™
™
Erreur technique
Faute d’asepsie
20
LES INFECTIONS DU SITE
OPERATOIRE
FACTEURS DE RISQUE (1)
n
Exogènes :
* Préopératoire
- durée de séjour préopératoire : après 3-4j changement de la flore
(cutanée et digestive) au profit des germes résistants (SARM, BGN),
décubitus prolongé, actes invasifs
- préparation cutanée (deux douches)
* Peropératoire
- salle d’opération, mouvement du personnel
- le lavage des mains de l’équipe chirurgicale
- peau de la zone opératoire
- expérience de l’opérateur
- durée de l’intervention (risque x 2 si > 3h)
* Postopératoire
- manuportage
- mauvaise organisation et asepsie des soins
21
LES INFECTIONS DU SITE
OPERATOIRE
FACTEURS DE RISQUE (2)
o Liés au patient
- âge extrême : <1 an et >75 ans
- état nutritionnel : obésité
- affections associées : diabète, I rénale, chimiothérapie,
corticothérapie
- état général : classe ASA
- type de chirurgie : classification d’ALTEMEIER
- les infections à distance : doivent reporter le geste chirurgical
22
CLASSES ASA
ASA 1 : patient n’ayant pas d’affection autre que celle
nécessitant l’acte chirurgical.
ASA 2 : patient ayant une perturbation modérée d’une grande
fonction.
ASA 3 : patient ayant une perturbation grave d’une grande
fonction
ASA 4 : patient ayant un risque vital imminent.
ASA 5 : patient moribond.
23
CLASSIFICATION D’ALTEMEIER
Classe I : chirurgie propre : définie par l’absence de :
traumatisme, d’inflammation, d’ouverture de viscère creux, de
rupture d’asepsie. Le risque infectieux de l’ordre de 1 à 2 %.
Classe II : chirurgie propre contaminée : définie par
l’ouverture d’un viscère creux avec contamination minime
(oropharynx, tube digestif haut, voies biliaires, voies
respiratoires, appareil uro-génital) ou une rupture minime
d’asepsie. Le risque infectieux est de l’ordre de 10 à 20 %.
24
CLASSIFICATION D’ALTEMEIER
Classe III : chirurgie contaminée : définie comme un
traumatisme ouvert de moins de 4 h, une chirurgie des voies
urinaires ou biliaires infectées, une contamination importante par
le contenu digestif. Le risque infectieux de l’ordre de 20 à 35 %.
Classe IV : chirurgie sale : définie comme un traumatisme
ouvert durant de plus de 4 h ou avec présence de corps
étrangers, de tissus dévitalisés ou par la présence d’une
contamination fécale, d’une infection bactérienne au site
opératoire. Le risque infectieux est de l’ordre de 20 à 50 %.
25
LES INFECTIONS DU SITE
OPERATOIRE
MESURES PREVENTIVES
9
9
ANTIBIOPROPHYLAXIE : administration en
périopératoire d’ATB permettant de diminuer
l’incidence des infections postopératoires.
Surveillance des infections postopératoires.
26
LES INFECTIONS SUR
CATHETER
MORBIDITE ET MORTALITE
„
18-25% des IN
„
Fréquentes dans les bactériémies nosocomiales
„
Mortalité : 6-20%
27
LES INFECTIONS SUR
CATHETER
CRITERES DE DIAGNOSTIC
¾ Infection locale :
Pus ou liquide puriforme au niveau de l’émergence ou tunnellisation
du KT
¾ Infection sur KT avec bactériémie
HC périphérique (ponction veineuse) positive
ET un de ces critères
¯ infection locale avec isolement du même germe (pus et HC)
¯ Culture positive du KT (même germe)
¯ Signes cliniques d’infection résistant à l’ATB et disparaissant 48 h
après l’ablation du KT
¯ Signes cliniques d’infection lors de la manipulation du KT
28
LES INFECTIONS SUR
CATHETER
GERMES RESPONSABLES
„
„
„
„
„
Bactéries à gram positif : Staphylocoque aureus, SCN,
Entérocoque, Corynebateries, Bacillus sp
BGN : K.E.S, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter, E. coli
Levures : Candidas albicans
Germes opportunistes : Aspergillus
Polymicrobienne
MODE DE TRANSMISSION
¾
¾
Colonisation du KT par voie hématogène ou contamination
directe à partir de la peau ou des raccords
Contamination des solutés de perfusions (nutrition
parentérale)
29
LES INFECTIONS SUR
CATHETER
FACTEURS DE RISQUE (1)
Liés au malade
•
•
•
•
•
•
•
Âge extrême
Modification de la flore cutanée
Chimiothérapie prolongée, neutropénie
Dénutrition
Lésions cutanées : brûlure, psoriasis
Alimentation parentérale
Foyer infectieux à proximité : trachéotomie, pneumopathie,
infection urinaire, abcès
• Bactériémie préalable
• USI
30
LES INFECTIONS SUR
CATHETER
FACTEURS DE RISQUE (2)
Liés au matériel, instrumentation et hôpital
¾ KT
- localisation
- durée
- rupture du système clos
- matériau : PVC, téflon
¾ Hôpital
- intervalle entre admission et pose du KT
- habilité de l’opérateur
- contexte d’urgence
- absence d’une équipe spécialisée
31
LES INFECTIONS SUR
CATHETER
MESURES PREVENTIVES
En général
Restriction des indications de la perfusion intraveineuse
Ablation du matériel endoveineux dés qu’il n’est plus indispensable
Respect des règles d’hygiène, surveillance et détection systématique des
signes inflammatoires
En particulier
Asepsie rigoureuse lors de la pose : lavage des mains
Pose programmée par un opérateur expérimenté
Désinfection cutanée précédée d’un lavage au savon antiseptique
Rasage : éviter le rasoir
Fixation solide du KT à la peau
Couverture du point de pénétration cutanée (pansement compressif +
date de la pose)
Système clos
KT en polyuréthane et silicone
32
Voie sous claviculaire
LES BACTERIEMIES
MORBIDITE ET MORTALITE
¾ Morbidité importante
¾ Incidence 1,2 à 18,4%
¾ 30 à 40% des bactériémies associées aux USI
¾ Mortalité assez importante
33
LES BACTERIEMIES
CRITERES DE DIAGNOSTIC
„
„
Au moins une HC positive au pic fébrile (avec ou sans
signes cliniques)
Pour certains germes (SCN, Bacillus sp,
Corynebacterium, germes saprophytes et commensaux à
potentiel pathogène comparable) : 2 HC positives
(moments et sites différents)
34
LES BACTERIEMIES
GERMES RESPONSABLES
SCN, Staphylococcus aureus (USI)
™ BGN : E.coli, Klebsielle, Entérobacter
™
™
Candida
SOURCES D’INFECTION
Bactériémies primaires
• Isolées sans autres infections associées
• Associées au KT
• Les plus fréquentes
Bactériémies secondaires
• Associées à une infection d’un autre site (même germes) :
infection urinaire, pneumonie, origine digestive, infection de
plaie chirurgicale
35
LES BACTERIEMIES
FACTEURS DE RISQUE
„
„
„
Liés au patient : âge extrême, affection de base
Liés au micro-organisme en cause : virulence, inoculum,
résistance, capacité de colonisation
Liés au traitement : actes invasifs, traitement de l’infection
primaire, USI, personnel de soins (qualification/dotation), durée
d’hospitalisation
36
LES BACTERIEMIES
MESURES PREVENTIVES
Détection rapide
Interprétation cliniques des résultats des HC provenant du
laboratoire de microbiologie
Détermination des facteurs de risque
Suivi plus poussé au niveau des USI
Suivi des tendances principales des taux de résistances
bactériennes
Révision de l’utilisation des ATB
Recommandations institutionnelles et/ou par service des
prescriptions de traitement empirique
37
LES GASTROENTERITES
MORBIDITE ET MORTALITE
„
Diarrhée nosocomiale : facteur de risque d’acquisition d’une autre IN
„
Durée de séjour : prolongée
„
Mortalité : faible
38
LES GASTROENTERITES
CRITERES DE DIAGNOSTIC
Syndrome diarrhéique
1)
2)
Avec isolement en culture d’un germe pathogène
(Campylabacter, Clostridium difficile, E. coli, salmonella, Shigella,
S. aureus, Vibrio, Yersinia, …)
Et/ou
Situé dans un contexte épidémique (deux cas ou plus ayant un
lien épidémiologique)
39
LES GASTROENTERITES
GERMES RESPONSABLES
Clostridium difficile (BGN)
- Rotavirus
- Salmonella spp
- Shiguella spp
- Campylobacter spp
- Yersinia
- E. coli
-
MODE DE TRANSMISSION
Oro-fécale : patient, personnel soignant, objets contaminants
„ Iatrogène : médicaments contaminés, endoscopes
„ Toxi-infection alimentaire collective (TIAC)
40
„
LES GASTROENTERITES
FACTEURS DE RISQUE
„
„
„
„
„
Age extrême
Défense de l’hôte : diminution de l’acidité gastrique,
immunodéprimés (SIDA, cancer…)
Durée d’hospitalisation : pédiatrie
ATB : déséquilibre de la flore digestive
promiscuité
41
LES GASTROENTERITES
MESURES PREVENTIVES
Diagnostic étiologique rapide
Traitement spécifique : ATB si origine bactérienne, pas
d’inhibiteur de motricité intestinale (invasives)
Isolement entérique
- sélectionner le voisin
- lavage des mains, port des gants à usage unique
Investigation d’épidémie : deux cas ou plus de gastroentérite
(même germe), rechercher l’origine, dépistage d’éventuels porteurs
asymptomatiques, recherche de germes dans une source commune
(endoscopes, thermomètres, médicaments contaminés)
42
AUTRES INFECTIONS
Localisation associées à une manœuvre instrumentale
abcès de point d’injection, arthrite après infiltration
Les infections cutanées
Ostéo-articulaire
Cardio-vasculaire
SNC
ORL
Génitale
43
CONCLUSION
La prise en charge des IN nécessite des
connaissances étendues.
L’étude des aspects cliniques constitue une
des étapes essentielles dans ce processus.
ÎMeilleure prévention et mise en œuvre
d’une démarche de type assurance qualité.
44
MERCI
POUR VOTRE
ATTENTION
45
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