REEDUCATION DES ENTORSES DU GENOU

REEDUCATION DES ENTORSES DU GENOU
Knee sprain's rehabilitation
MIDDLETON. P (*), BOUSSATON. M (**) , POTEL. J.F (**), ROULLAND. R (***),
PUIG. P.L (*) , TROUVE. P (*) , SAVALLI. L (*)
(*) MEDECINS REEDUCATEURS
C.E.R.S, Centre Européen de Rééducation du Sportif : 83, Avenue du Maréchal De Lattre de
Tassigny - 40130 CAPBRETON
(**) CHIRURGIENS ORTHOPEDISTES
Clinique des Cèdres - Château d'Alliez - 31700 - CORNEBARRIEU
(***) Kinésithérapeute
C.E.R.S., Centre Européen de Rééducation du Sportif : 83, Avenue du Maréchal De Lattre de
Tassigny - 40130 CAPBRETON
RESUME
Devant une lésion du LCA et des ligaments périphériques du genou, il est fondamental de
réaliser un bilan lésionnel précis grâce à un examen clinique rigoureux. L'imagerie permet de
confirmer ou d'affirmer le diagnostic et d'avoir un document médico-légal. Le traitement mis
en route dépend de l'importance de la lésion, de l'âge du patient et de critères socio-
professionnels et sportifs. Les lésions périphériques bénéficient d'un traitement conservateur
alors que l'atteinte du LCA justifie chez le sportif jeune, surtout s'il pratique un sport avec
pivot contact, un geste chirurgical. L'intervention consiste en une autogreffe tendineuse de
remplacement du LCA. Lors de la rééducation, il faut privilégier le renforcement des ischio-
jambiers et le travail en chaîne fermée du quadriceps afin de protéger le transplant tendineux
et l'appareil extenseur. L'établissement d'un programme de préparation physique associant
travail cardio-respiratoire, récupération musculaire, travail de l'agilité et des gestes sportifs
permet au patient de reprendre le sport dans les conditions optimales. L'autorisation de reprise
sportive dépend de facteurs subjectifs, objectifs d'examen clinique, musculaires et
fonctionnels.
SUMMARY
Knee ligament injury's diagnosis is clinical. MRI confirm or affirm the diagnosis and furnish
a forensic document. Treatment depends on the lesion, patient age, works and sports
criterious. Peripherals injuries need a preservative therapy. ACL injury in young sportman
needs surgery. Hamstring work and closed kinetic chain exercises are privilegied during the
rehabilitation to protect the plasty and the extenseur apparatus. Cardiovascular training
muscles work, agility drill and appropriate sports' specific work are necessary before
returning to sport.
Return to sport depends of subjective, clinical, muscular and functionnal factors.
INTRODUCTION
*

1. DONNEES FONDAMENTALES
o 1.1. ANATOMIE
o 1.2. PHYSIOPATHOLOGIE, CLASSIFICATION
+ 1.2.1 Les entorses graves
+ 1.2.2 Les laxités chroniques
o 1.3. EVALUATION CLINIQUE
+ 1.3.1 Circonstances diagnostiques
+ 1.3.2 Diagnostic clinique
o 1.4. EXAMENS COMPLEMENTAIRES
+ 1.4.1 Radiographie conventionnelle
+ 1.4.2 Quantification de la laxité
+ 1.4.3 Arthrographie opaque
+ 1.4.4 I.R.M.
o 1.5. ORIENTATIONS THERAPEUTIQUES
+ 1.5.1 Lésions périphériques isolées
+ 1.5.2 Lésions isolées du LCA
+ 1.5.3 LCA et lésions associées
2. REEDUCATION : PRINCIPES GENERAUX
o 2.1. REEDUCATION ET CONTRAINTES MECANIQUES
+ 2.1.1.LCA et mobilisation passive
+ 2.1.2. LCA et travail musculaire
+ 2.1.3. Contraintes articulaires et travail musculaire
o 2.2. LES TECHNIQUES DE REEDUCATION
+ 2.2.1 Lutte contre la douleur et les phénomènes inflammatoires
+ 2.2.2 Les techniques de gain d'amplitude
+ 2.2.3 Le renforcement musculaire
+ 2.2.4 La rééducation proprioceptive
+ 2.2.5 La reprogrammation de l'activité sportive
3. TRAITEMENT CONSERVATEUR DES LESIONS LIGAMENTAIRES DU GENOU
o 3.1. TRAITEMENT CONSERVATEUR DES LESIONS ISOLEES DU LLI
o 3.2. TRAITEMENT FONCTIONNEL DES LESIONS DU LCA
+ 3.2.1 Phase 1 : Lutte contre les phénomènes inflammatoires
+ 3.2.2 Phase 2 : Phase de rééducation proprement dite
+ 3.2.3 Phase 3 : Phase de reprogrammation sportive
+ 3.2.4 Autres conceptions
* 4. REEDUCATION APRES CHIRURGIE LIGAMENTAIRE
o 4.1 LES DIFFERENTES TECHNIQUES CHIRURGICALES
+ 4.1.1. Le matériel utilisé
+ 4.1.2 Le trajet
+ 4.1.3. Mode de fixation
+ 4.1.4 Synthèse
+ 4.1.5. Les gestes associés
+ 4.2. LES PHENOMENES DE LIGAMENTISATION
o 4.3. REEDUCATION APRES AUTO-GREFFE AU TENDON ROTULIEN
+ 4.3.1 La phase post-opératoire immédiate
+ 4.3.2 La phase de rééducation proprement dite
+ 4.3.3 Les complications rencontrées en rééducation
+ 4.3.4 La phase de rééducation complémentaire

+ 4.3.5 La phase de reprise sportive
o 4.4 REEDUCATION APRES LES AUTRES LIGAMENTOPLASTIES
+ 4.4.1 Ligamentoplastie intra-articulaire au DI-DT
+ 4.4.2 Ligamentoplastie mixte intra et extra-articulaire utilisant l'appareil extenseur
+ 4.4.3 Ligamentoplastie mixte utilisant le fascia lata
+ 4.4.4 Ligamentoplastie de Lemaire
+ 4.4.5 Rééducation en cas de lésions ou gestes associés
o CONCLUSION
INTRODUCTION
La prise en charge thérapeutique des lésions ligamentaires du genou a beaucoup évolué ces
dernières années, que ce soit dans le cadre du traitement conservateur ou après chirurgie.
L'indication d'une immobilisation prolongée est rejetée par de nombreux auteurs du fait de ces
effets néfastes sur la cicatrisation tissulaire, la mobilité articulaire, la récupération musculaire
et la proprioception. Le travail en chaîne fermée du quadriceps est préconisé au détriment du
travail en chaîne ouverte en cas de lésion du LCA.
Cette évolution est essentiellement liée à l'amélioration de nos connaissances des contraintes
mécaniques qui s'exerçent sur le genou lors de la rééducation et des phénomènes de
ligamentisation des transplants tendineux.
Il persiste, cependant, des zones d'ombre, notamment sur la résistance mécanique des
ligaments en cours de cicatrisation. Cela rend nécessaire une certaine prudence quant au délai
de reprise du sport. Cependant à côté des protocoles standards de rééducation, certains auteurs
ont développé avec succès des protocoles de rééducation accélérée.
L'objectif de cet article est de faire le point sur les lésions ligamentaires du genou, à
l'exclusion des atteintes du LCP, sans oublier les orientations qui se dessinent pour le futur.
1. DONNEES FONDAMENTALES
1.1 ANATOMIE
L'appareil ligamentaire du genou est un véritable " pilote " pour l'articulation. Non seulement
il stabilise le genou mais en plus il dirige l'harmonie de ses mouvements dans les différents
plans de l'espace. Il est d'ailleurs à l'origine de la conformation des surfaces osseuses lors de
l'ontogénèse.
Dans cet ensemble ligamentaire complexe, on peut individualiser 4 structures différentes
(schéma 1) :
2 ligaments intra-articulaires, extra-synoviaux :
* Le ligament croisé antérieur (LCA)
* Le ligament croisé postérieur (LCP)
2 ligaments extra-articulaires :
* Le ligament latéral interne (LLI)

* Le ligament latéral externe (LLE)
Ils répondent tous, plus ou moins, au principe de l'isométrie. Dans un plan sagittal leurs
attaches tibiale et fémorale se situent sur la ligne de Burmeister (schéma 2).
Deux formations postérieures viennent compléter cet ensemble (schéma 3) :
Le point d'angle postéro-interne (PAPI) composé de :
* La corne postérieure du ménisque interne
* La coque condylienne interne
* Le ligament postérieur oblique
* Le point d'angle postéro-externe (PAPE) composé de :
* La corne postérieure du ménisque externe
* Le ligament poplité arqué
* Le muscle poplité
* LCA
Le LCA est un ligament puissant, intra-articulaire, recouvert par la membrane synoviale d'une
longueur de 35 +/- 10 mm. Il est composé de 3 faisceaux qui s'enroulent sur eux mêmes en
rotation externe de haut en bas (schéma 4). Ces faisceaux sont caractérisés par :
* des longueurs différentes (22 à 43 mm)
* des trajets différents
* des zones d'insertion différentes
* des tensions différentes selon le degré de flexion/extension
· Le LCA est vascularisé essentiellement par le haut. Il est innervé par une branche du nerf
tibial (Sciatique poplité interne). De nombreux mécanorécepteurs sont présents :
* des récepteurs lents de type I (RUFFINI) qui mesurent l'amplitude du mouvement.
* des récepteurs rapides de type II (PACCINI) qui mesurent la vitesse et l'accélération.
* La résistance mécanique maximale du LCA est de l'ordre de 1700 N. Elle varie :
* avec l'âge (la résistance diminue)
* avec la vitesse de mobilisation (si la vitesse augmente la résistance augmente)
* avec l'entraînement (la résistance augmente)
Ces caractéristiques ne sont pas retrouvées sur les transplants ligamentaires.LCP : Il forme
avec le LCA le pivot central du genou. Un chapitre de l'E.M.C. lui est consacré.Formations
internes :
Le LLI adopte la forme d'une bandelette aplatie, oblique en bas et en avant, de 10 à 12 cm de
longueur. Il est constitué de 2 faisceaux, un faisceau profond en relation avec le ménisque
interne et un faisceau superficiel. Il s'insère, en haut sur l'épicondyle interne, en bas sur la face
interne de l'épiphyse tibiale supérieure.
La corne postérieure du ménisque interne forme une cale postérieure qui limite le mouvement
de translation antérieure du plateau tibial interne sous le condyle interne. Elle est pourvue de
récepteurs proprioceptifs, ce qui complète son rôle dans la stabilité antéro-postérieure du
genou.

La coque condylienne interne et le ligament postérieur oblique sont des renforcements de la
capsule articulaire en arrière.
Formations externes :
Le LLE adopte la forme d'un cordon oblique en bas et en arrière de 5 à 6 cm de long. Il
s'insère en haut sur l'épicondyle externe, en bas sur la tête du péroné.
La corne postérieure du ménisque externe est beaucoup plus mobile que son homologue
interne et participe peu à la stabilité antéro-postérieure.
Le complexe arqué est une arcade tibio-fibulaire
Le muscle poplité est un stabilisateur de la rotation.
L'ensemble de ces structures ligamentaires donne au genou :
* la classique cinématique " roulement/glissement " lors du mouvement de
flexion/extension
* la rotation automatique externe du tibia dans les derniers degrés d'extension
* un verrouillage complet du genou en extension
* une liberté relative du genou en flexion (rotation externe de 45° et interne de 30° ; varus-
valgus de quelques degrés ; translation antéro-postérieure de quelques millimètres).
Chaque structure intervient dans la stabilité antéro-postérieure, latérale et rotatoire. La
sollicitation de ces éléments de stabilisation intervient dans un ordre précis selon l'amplitude
du mouvement ou la contrainte exercée :
* Stabilité antéro-postérieure (par ordre de sollicitation)
o * antérieur : LCA - Ménisque interne - LLI - Capsule - LLE
o * postérieur : LCP - PAPI - PAPE
* Stabilité latérale :
o * valgus : LLI - LCA - LCP
o * varus : LLE - LCA - LCP
* Stabilité rotatoire :
o * interne : LCA et LCP et ligaments latéraux - PAPI
o * externe : PAPE - LCA
Ces structures possèdent aussi une capacité de stabilisation différente selon les positions du
genou. Lors de la pratique sportive, deux mécanismes lésionnels sont fréquemment retrouvés :
- le " varus flexion rotation interne " (VARFI) où le genou est serré, stable
- le " valgus flexion rotation externe " (VALFE) où le genou est déstabilisé, donc fragile. Les
associations lésionnelles sont fréquentes.
1.2 PHYSIOPATHOLOGIE - CLASSIFICATION
Il faut différencier les lésions selon leur ancienneté :