La vaccination (word)
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UE8 – De l’agent infectieux à l’hôte Dr Camuset Date : 17 /02/16 Promo : DFGSM2 2015/2016 Ronéistes : GOBALSING Sandrine CANDAU Hugo Plage horaire : 10h45-12h45 Enseignant : Dr Camuset La vaccination (Cours simplifié cette année). Le prof précise qu’il s’agit plus « d’un cours de culture Générale », ne sachant pas s’il y aura de QCMs sur ce chapitre… I. Histoire de la vaccination 1. Découverte des premiers vaccins II. Les différents types d'immunité 1. Les vaccins inactivés 2.Les vaccins vivants 3.Définition d’un antigène 4. La réponse immunitaire III. Les différents types d’immunités 1. Immunité naturelle 2. Immunité acquise 3. Immunité cellulaire 4. Immunité humorale 5. Différence entre immunité spécifique et non spécifique, immunité primaire et secondaire 6. Que se passe t’il après injection virale ? IV. Les adjuvants V. Classification des vaccinations : vaccins vivants/inertes 1. Vaccins vivants : agents vivants atténués 2. Vaccins inertes : vaccins dépourvus de tout pouvoir infectieux VI. Avantages et controverses de la vaccination : quelques exemples VII. Conclusions et nouveaux vaccins 1 Savoir le principe de la vaccination et comprendre l’intérêt de se faire vacciner. I. Histoire de la vaccination 1. La découverte des premiers vaccins Vaccin : n.m (lat. médical variola vaccina « variole de vache, vaccine, maladie qui fut à la base du premier vaccin). Substance préparée à partir d’un antigène, qui, inoculée à un individu, lui confère une immunité contre le germe correspondant. « Vaccina » vous pouvez l’imaginer, ça vient des vaches. C’était la variole des vaches, elle a été la source de la première vaccination officiellement connue, contre la variole. Qu’est-ce que la vaccination ? Le but est de prendre un antigène, c’est une protéine qui fait partie d’un micro-organisme qui va être inoculée (la plupart du temps par piqure, mais certains vaccins sont administrés par voie orale). Cela déclenche une réaction immunitaire et l’objectif ultime est de conférer une protection vis à vis d’un pathogène (bactérie, virus…) au patient qu’on a vacciné. Approche initiale empirique de la vaccination à l’immunologie. Le Prof précise: « Il ne rentrera pas dans les détails ». Tout a commencé à la fin du XVIIIème siècle, c’était l’époque d’épidémies catastrophiques (peste, variole…) qui tuaient des dizaines de milliers de personnes, les moyens n’étaient pas les mêmes par rapport à ceux dont on dispose aujourd’hui. La médecine s’est développée au départ sur l’observation. On voyait des maladies, on faisait des associations, on a étudié l’évolution. Finalement on a élaboré des théories mais sans avoir d’instruments techniques, c’était surtout du raisonnement, de l’observation. La variole était une maladie gravissime, mortelle dans 1/3 des cas. Mais comme dans toutes les maladies, il existait des formes plus ou moins graves. Ainsi, grâce à l’observation, il avait été remarqué que les gens qui survivaient suite à une infection un peu moins sévère, au cours des épidémies suivantes (il pouvait y avoir de grandes épidémies tous les 5 à 10 ans au niveau de plusieurs pays d’Europe), étaient protégés et n’allaient pas attraper à nouveau la variole. On était loin de connaître l’immunologie, c’est toute la science qui s’occupe des défenses immunitaires sur laquelle se base le principe de la vaccination. Mais on était arrivé au point de se dire que si on arrive à imiter de quelque façon, sans que ça soit autant grave, une infection 2 comme la variole ça serait une bonne chose. Cela pourrait permettre aux individus d’être protégés lorsqu’une véritable épidémie surviendrait. Officiellement dans l’Histoire occidentale, la première vaccination remonte à Jenner, un médecin anglais en 1795 (virus animal, vaccine). Des procédures qui ressemblaient pas mal à celles pratiquées par Jenner avaient déjà été pratiquées en Inde, en Chine dans les siècles précédents. Mais cela a été moins documenté. L’explication pour justifier « vaccin, variole des vaches », on avait constaté plusieurs choses : - Au cours de l’épidémie de la variole il y avait des gens qui ne mourraient pas et qui n’allaient pas tomber malade au cours des épidémies suivantes. - L’autre chose que l’on avait observé était que les vaches faisaient une maladie similaire à la variole, c’est à dire des lésions pustuleuses diffuses. Un peu comme la varicelle mais beaucoup plus grave. - Par ailleurs, les gens qui s’occupaient de la traite des vaches, qui étaient en contact direct avec ces animaux, faisaient eux aussi une maladie avec des lésions pustuleuse et exposés à l’épidémie de variole, ils ne tombaient pas malade. On se disait qu’ils étaient peut-être protégés parce qu’ils ont eu des contacts avec les vaches, notamment des vaches qui font cette forme de variole vaccine, pas une variole humaine, mais qui y ressemble. Finalement cela s’était déjà réalisé dans le passé dans les autres pays, on prenait des gens qui faisaient des formes moins grave, on faisait une incision au niveau de la pustule, on prenait un peu de liquide. On faisait ensuite une petite plaie dans la peau d’une autre personne, on y injectait le liquide, cette personne allait faire la forme pustuleuse mais pas aussi grave que la variole. Cette personne avait une certaine protection. Jenner a pris le liquide de la pustule de personnes s’occupant de la traite des vaches et en faisant une petite plaie au niveau du bras d’un enfant il y a déclenché une maladie pustuleuse. Heureusement pour l’enfant et pour Jenner (parfois ces expériences se terminaient par des maladies très graves et qui pouvaient entraîner les décès) cela s’est passé comme il le souhaitait. L’enfant a fait une forme non grave de variole et au cours des épidémies suivantes, il n’a pas attrapé la variole mortelle. A ce moment ils se sont dit qu’on pouvait avoir une façon de se protéger contre les maladies, pratiquement en créant une forme moins grave que celle-ci et en stimulant les défenses immunitaires spécifiques (dont on ne connaissait pas l’existence à l’époque). C’était au tout début, puis il a eu plusieurs médecins, chercheurs qui ont étudié ça : toujours sur le même principe on prend le responsable de la maladie que ça soit un virus ou une bactérie et avec des procédés physiques, sous culture par exemple, on essaie de les rendre moins pathogènes, mais suffisamment capable de déclencher une réponse immunitaire. C’était toujours sous l’observation car on ne savait pas du tout de quoi s’agissait la réponse immunitaire. Cela a permis à la personne vaccinée, d’avoir une défense contre ces infections, qui à l’époque étaient gravissimes. On n’avait pas encore d’antibiotiques, pleins de gens mourraient de cette maladie-là ainsi, faute de pouvoir soigner, on cherchait à empêcher la contraction de la maladie. PASTEUR, le plus connu, en a fait de même avec la rage, par atténuation du virus en le passant par différents milieux (œufs, animaux, milieux biologiques fragiles…). La rage est une maladie provoquée par un virus porté par les chiens principalement ainsi que les renards, transmissible par morsure (grâce à la salive). Il y a 100% de mortalité. Il n’existe aucun traitement, excepté le vaccin (en 3 doses rapprochées), qui permet de stimuler les défenses immunitaires avant que le virus ne termine sa période d’incubation (2 mois) et qu’il n’atteigne le cerveau et n’entraîne un coma (destruction des neurones). C’est pourquoi il est possible de vacciner après la morsure. Période d’incubation : période de développement du pathogène entre l’inoculation et la déclaration des symptômes. Attention : Pasteur a découvert le premier vaccin contre la rage mais la technique de vaccination existait déjà (Jenner). 3 II. Les principes de la vaccination Le but de la vaccination est de mimer voir provoquer une infection : d’avoir non seulement une réponse immunitaire ciblée spécifique contre le pathogène, mais aussi des cellules « mémoires » (exemple : les lymphocytes) qui vont permettre la réponse immunitaire quand il y aura à nouveau contact avec le microorganisme. Il faut d’abord identifier le bon antigène, celui qui va déclencher une réponse immunitaire efficace et l’autre objectif est que cela dure dans le temps. Cela peut s’obtenir de différentes manières, cela dépend du type d’antigène, du nombre de vaccination, du délai entre celles-ci. Le but final est d’avoir une réponse immunitaire spécifique et durable. Il est parfois difficile d’obtenir un vaccin efficace contre certains virus notamment. En effet la réponse immunitaire va être ciblée contre l’antigène utilisé lors de la vaccination mais s’il y a mutation de l’antigène, la réponse immunitaire n’est plus efficace. C’est le cas par exemple pour le VIH, qui mute très fréquemment. C’est d’ailleurs la raison pour laquelle il faut faire un vaccin chaque année contre la grippe. Il y a deux catégories de vaccins : les vaccins inactivés et les vaccins vivants. Le vaccin peut contenir le virus, un fragment, un antigène (à la surface du pathogène) ou une toxine (sécrétée par le pathogène). Par exemple dans le cas de la fièvre jaune (vaccin recommandé si voyages dans les pays d’Asie/Afrique), le virus lui-même est injecté aux personnes. Ce virus a été cultivé plusieurs fois dans des milieux défavorables qui l’ont affaibli. Celui-ci sera néanmoins incapable de provoquer la maladie mais suffisant pour déclencher une réponse immunitaire. La vaccination permet d’augmenter l’efficacité et la rapidité de la réponse immunitaire lors des prochaines infections par un même pathogène. Cas du VIH : Les antigènes de surface du virus changent constamment. En conséquence, il est difficile d’établir un vaccin efficace pouvant cibler toutes les souches de VIH. ATTENTION : Un vaccin est efficace uniquement si les antigènes restent stables dans le temps, sinon il ne marche plus, comme pour la grippe qui change tous les ans. 1. Les vaccins inactivés 4 Pour stimuler la réponse immunitaire, on peut partir : - D’un organisme entier tué (de plus en plus rare aujourd’hui : Typhoïde, Choléra) - D’une partie du virus ou de la bactérie (des particules, des antigènes de surface) : ce n’est plus quelque chose qui est capable de se répliquer. (Cas de l’Hépatite B) - De toxines : pour certaines maladies comme la diphtérie ou le tétanos, on sait que toute la gravité de la maladie est liée à une toxine, il est donc intéressant de la neutraliser. On prend la toxine, on la rend inoffensive et on l’utilise pour avoir une réponse. En ce qui concerne le tétanos, la bactérie Clostridium Tetani, produit une toxine qui va paralyser les muscles. A noter que le vaccin est dirigé contre la toxine et non la bactérie (peu dangereuse pour l’organisme en elle-même). - De protéines, parties de la membrane, en les conjuguant avec des adjuvants (pour avoir une réponse immunitaire plus efficace). 2. Les vaccins vivants Les vaccins inactivés ont moins d’effets secondaires, mais une réponse qui est beaucoup plus localisée. Les vaccins vivants quant à eux ont une réponse beaucoup plus forte, disséminée un peu partout et pas seulement au lieu de l’injection. (Cas de la Fièvre Jaune) Cas Particulier : Vaccin ROR obligatoire (Rougeole-Oreillons-Rubéole): il s’agit d’un vaccin contenant 3 virus vivants, atténués. 3. Définition d’un antigène Antigène : substance douée de la propriété de provoquer une réponse immunitaire, pouvant être de deux types : – soit humorale : synthèse d’immunoglobulines ou anticorps Au niveau de notre organisme des cellules sont chargées de produire les immunoglobulines (anticorps) qui vont interagir avec les pathogènes afin d’éviter que virus entrent dans les cellules, ou dans le cas des bactéries favoriser l’opsonisation et rendre plus facile l’approche d’autres cellules qui vont détruire la 5 bactérie – soit à médiation cellulaire (Phagocyte, Lymphocytes T) Toxine : substance produite par un pathogène néfaste sur l’organisme, mais ne fait pas partie de la structure même du pathogène (non systématique chez tous les pathogènes). Exemple : Dans le cas du Staphylocoque Aureus peut produire une toxine érythrodermique. 4. La réponse immunitaire Elle est composée de plusieurs phases : – la reconnaissance de l’antigène : afférence – la réponse sensu stricto : efférence ou fonction effectrice – la mémoire : on est souvent exposé plusieurs fois à des micro-organismes et des germes, s’il n’y avait pas de mémoire on se retrouverait dans la situation où à chaque fois l’organisme devrait reconnaitre, activer la réponse… ce qui prend pas mal de temps et qui n’est pas aussi efficace. III. Les différents types d'immunité On peut définir l’immunité comme la défense de l’organisme contre les éléments pathogènes. ➢ Tout d’abord, il faut distinguer l’immunité naturelle de l’immunité acquise : 1. L’immunité naturelle CNK (Cell Natural Killer) Elle n’est pas dirigée vers un virus ou un germe spécifiquement. Ce sont tous les processus inflammatoires qui se déclenchent avec n’importe quel type de pathogène. On a une blessure, une petite plaie qui s’infecte, cela devient rouge et chaud : là c’est l’inflammation qui s’est déclenchée, c’est une défense. L’organisme essaie de réagir et de se débarrasser des germes présents. La fièvre, l’augmentation de température rendent plus difficile la multiplication de certains microorganismes. Cela fait partie de ces mécanismes qui ne sont pas ciblés sur un germe en particulier mais qui réagit à chaque attaque. 2. L’immunité acquise Elle implique un contact préalable avec le pathogène Active : vaccination. C’est une réaction que nous déclenchons pour avoir des anticorps. Passive : sérothérapie-transmission mère-enfant. Utilisée dans le cas où il faut avoir une réponse immunitaire rapide. Par exemple dans le cas d’une femme enceinte atteinte d’hépatite B, il y a un risque de transmission au nouveau-né lors de l’accouchement. Il faut donc transfuser des anticorps contre l’hépatite B à l’enfant. Pour l’immunité acquise de façon passive : on ne déclenche pas la production d’anticorps : on en administre. Cela se pratique en sérothérapie, c’est une pratique de moins en moins fréquente mais elle peut être appliquée à certaines maladies particulièrement graves. Par exemple, la diphtérie, la rage ou le botulisme. On n’a pas tellement le temps de vacciner. Pour avoir des anticorps efficaces il faut 2 à 3 semaines. Dans ces cas-là on a eu les anticorps spécifiques pour ces antigènes et on les injecte directement. Il existe des limites à la sérothérapie, en effet c’est qu’ici il n’y a pas de mémoire. On injecte des anticorps qui protègent bien mais qui vont rester dans le sang uniquement 2 à 3 semaines et après il n’y en a plus. Il faudrait quelque chose de plus complet et qui dure. Le gros avantage de la sérothérapie est la rapidité. Les applications sont de plus en plus restreintes. 6 L’immunisation acquise passive, c’est aussi pendant la grossesse. La mère possède tous les anticorps développés au cours de sa vie suite à des maladies ou vaccinations. Ils vont passer à travers le placenta. Le nouveau-né, pendant quelques mois, aura les anticorps de sa mère qui pourront le protéger contre certaines maladies. Le côté négatif est que cela va interférer avec d’éventuelles vaccinations. Il peut également y avoir transmission d’anticorps pendant l’allaitement. ➢ Il faut aussi distinguer l’immunité cellulaire de l’immunité humorale. 3. L’immunité cellulaire (activation des lymphocytes T) C’est l’activation de certaines cellules qui vont attaquer les cellules qui ont été infectées (rarement impliquée dans la vaccination.) 4. L’immunité humorale (activation des lymphocytes B) C’est la production d’anticorps. Anticorps : substance produite par une cellule (mémoire ou non), capable d’aller neutraliser un antigène (exemple de la varicelle et du VZV). 5. Différence entre immunité spécifique et non spécifique, immunité primaire et secondaire L’immunité non spécifique : - Protection mécanique de l’organisme peau et muqueuse (physique, chimique, biologique). Elles évitent que les germes pénètrent au niveau sanguin, au niveau des tissus profonds… - Substances antimicrobiennes : les transferrines, les interférons, le complément, la properdine - Les cellules tueuses naturelles « natural killer » (NK) - Les cellules phagocytaires - La réaction inflammatoire - Hyperthermie ou fièvre C’est comme l’immunité naturelle. Vous n’allez pas cibler un germe en particulier mais c’est toute une série de mécanismes. Même l’intégrité de la peau c’est une défense contre les infections : les germes ne peuvent pas pénétrer la peau. Après il y a aussi tous les mécanismes de la réaction inflammatoire, le système des compléments. Cela n’est pas spécifique : ça s’active avec n’importe quel pathogène. Immunité spécifique : (vaccination) - la réponse cellulaire (activation des lymphocytes T) - la réponse humorale (activation des lymphocytes B) Cette immunité est spécifique à chaque micro-organisme. C’est celle que l’on stimule lors de la vaccination. ➢ Une autre chose à retenir c’est la différence entre réponse immunitaire primaire et secondaire. C’est pour cela qu’on fait les rappels de la vaccination Réponse immunitaire primaire Première infection par un agent pathogène => • Cellules (macrophages, lymphocytes, etc.) • Substances solubles produites (AC, cytokines). • Constitution d’un stock de cellules dites mémoires : circulent dans l’organisme pendant des années, voire toute la vie. 7 Réponse promaire : réponse dans les jours qui suivent On peut le voir sur cette courbe. Première exposition, la charge virale est importante dans le sang, dans un deuxième temps on a une activation des cellules cytotoxiques ensuite une réponse d’anticorps qui est elle plus tardive. Grâce à ça on arrive à contrôler la quantité du virus dans le sang. Une fois qu’on a un contact avec le virus par exemple, on aura dans un premier temps l’activation de cellules chargées d’attaquer les cellules infectées et dans un deuxième temps la production d’anticorps (neutralisation). Ceci s’étend sur plusieurs jours : ce n’est donc pas instantané. Exemple du virus du VIH entrant dans les lymphocytes CD4 et les lymphocytes CD8 agissant contre le VIH détruisent et phagocytent les lymphocytes CD4 infectés. Charge Virale : Montée, multiplication du virus dans le corps. Cette réponse est plus lente. C’est la première fois que le corps a un contact avec cet organisme. Il faut un processus d’activation du système immunitaire qui prend un peu de temps. Et souvent c’est quantitativement moins important. Réponse immunitaire secondaire Les cellules mémoire, lorsqu’elles rencontrent à nouveau l’agent pathogène dont elles sont spécifiques, elles déclenchent une réponse beaucoup plus rapide et plus forte que la première. C’est là la raison des rappels, une fois qu’on réexpose les microorganismes (maladie ou vaccination), il y a les cellules mémoires qui reconnaissent d’emblée le pathogène. La réponse immunitaire est plus rapide et plus importante. Pour avoir une réponse optimale il faut stimuler à plusieurs reprises le système immunitaire. D’une façon à ce que ce dernier reconnaisse immédiatement l’antigène, afin que ça soit plus rapide et plus efficace. 8 Cependant avec les rappels, la réponse s’organise beaucoup plus rapidement et il y a une production d’anticorps dans des quantités beaucoup plus importantes. Si on réexpose avec une charge virale, ça peut être un virus atténué, on fait donc une deuxième exposition : on aura donc les anticorps tout de suite en plus grande quantité. 6. Que se passe-t-il après l’injection vaccinale ? 9 On prend l’exemple de la vaccination pour l’hépatite B. C’est ce que l’on appelle un antigène de surface, l’antigène Hbs. Le but (non nécessaire d’avoir tout le virus) est la production d’anticorps contre cet antigène. Une fois que le virus entre dans le corps on aura des anticorps prêts à reconnaître le virus et le bloquer. Par ailleurs, rappelons que le virus a besoin de rentrer dans les cellules pour se répliquer. S’il n’y rentre pas, il n’y aura pas trop de dégâts. Lors de la première étape l’antigène est reconnu par les macrophages, les cellules dendritiques (au niveau du tissu sous-cutané, de la peau). Ils vont intérioriser l’antigène et ils vont migrer au niveau des ganglions. Les aires ganglionnaires sont un peu les stations du contrôle du système immunitaire. Là ça active tout un processus où ces cellules dendritiques présentent l’antigène à des cellules qui vont s’activer et qui vont proliférer. Cela concerne surtout les lymphocytes T (CD8, tueuses cellulaires et CD4 qui envoient des signaux aux lymphocytes B pour produire les Ac). Après la reconnaissance on a la partie active : la production d’anticorps. Ces derniers vont interagir avec le virus présent dans le sang, ils vont le bloquer, recouvrir sa surface et éviter que le virus pénètre dans les cellules. L’autre mécanisme est d’attaquer les cellules qui sont infectées. Tous ces processus prennent entre 10 jours et 3 semaines. C’est pourquoi c’est important, par exemple, pour les gens qui partent en voyage et qui doivent être vaccinés contre certaines maladies, il faudra faire ses vaccins un peu à l’avance afin d’avoir une protection efficace au moment de l’exposition. En particulier s’il s’agit d’une première vaccination et non un rappel. Un antigène va activer une cellule spéciale et il y a un récepteur adapté à ça. Une fois qu’il y a eu cette interaction, les anticorps vont s’emboiter avec ces antigènes spécifiques. NB : Le ganglion est l’usine de l’immunité. De plus, s’il y a déjà des lymphocytes mémoires pour un pathogène donné, il y a shunt de la maturation des lymphocytes naïfs. NB : On suppose davantage que le système immunitaire est impliqué dans l’apparition des cancers. 10 Cas particuliers : • • Vaccins vivants (rougeole, rubéole…) – – – diffusion par voie vasculaire, Réplication Induction des réponses immunes dans l’ensemble des ganglions Vaccins polysaccharidiques (pneumo, méningo) – – – Activent directement et uniquement les lymphocytes B Réponse AC non soutenue par les CD4+ Pas de mémoire NB : Ne pas retenir les détails. La plupart des vaccins sont inoculés en injections sous-cutanée ou intra-musculaire, mais certains vaccins peuvent être administrés par d’autres voies. Il existe un vaccin contre la grippe que l’on prend par voie nasale. En effet pour des infections comme la grippe qui pénètrent dans l’organisme au niveau de la muqueuse des voies respiratoires, c’est un avantage d’avoir une réponse immunitaire plutôt concentrée au niveau des muqueuses. 11 Il existe un vaccin contre la polio et contre le choléra, qui sont pris par voie orale. Ce sont deux maladies qu’on attrape par voie alimentaire, la réponse au niveau de la muqueuse intestinale est stimulée. La protection vaccinale : sous trois volets : • • • Anticorps +++ – Élimination des germes extracellulaires, réduction de la charge bactérienne, neutralisation des virus Cellules cytotoxiques CD8+ – Élimination des germes intracelluaires Cellules CD4+ – – Soutien aux cellules B mémoire Cytokines Dans la plupart des vaccins ce sont surtout les anticorps neutralisants qui permettent l’action protectrice. La seule exception c’est le vaccin contre la tuberculose où il n’y a pas de production d’anticorps : inactivation cellulaire qui confèrera une protection (relative comparée aux autres vaccins). Question : Quelle est la différence entre anticorps neutralisant et opsonisant ? Réponse : Un anticorps neutralisant va s’accrocher à la surface du virus et empêcher l’adhérence de ce virus à la cellule cible et donc la pénétration de celle-ci. Cas pour le virus de l’hépatite B par exemple. Un anticorps opsonisant va se fixer sur la paroi de la bactérie et va servir « d’interface » avec d’autres cellules qui vont grâce à l’anticorps s’accrocher plus facilement à la paroi de la bactérie pour l’éliminer. La réponse anticorpale n’est pas standardisée, son efficacité, sa durée dépendent de plusieurs facteurs. - Du type de vaccin : vivant/inactivé (meilleure réponse avec les vaccins vivants) - De l’âge de la personne : système immunitaire d’un bébé (1 mois) pas encore développé → pas suffisant pour la réponse immunitaire d’où l’intérêt du calendrier vaccinal et des rappels. Les patients âgés posent également problème : leur système immunitaire est moins performant donc la vaccination risque d’être moins efficace. - Du nombre d’injection : les rappels, c’est important. Pour les vaccins inactivés surtout, si on ne fait qu’une seule injection au bout d’un certain temps il n’y aura plus de réponse immunitaire. - De l’espacement des doses : si les injections sont trop rapprochées, la stimulation n’est pas meilleure - De l’état immunitaire : un patient immunodéprimé, un patient transplanté qui prend un immunosuppresseur, un patient qui fait une chimiothérapie, le système immunitaire est plus faible. Certains vaccins sont même à éviter, ou certains vaccins pour être actifs, il faut les répéter à dose plus fortes, ou à des fréquences plus fortes. Tous les vaccins viraux vivants sont contre indiqués chez les immunodéprimés, ou encore chez les patients VIH non traités. La réponse AC chez le nourrisson - Les cellules dendritiques ne sont pas matures - Les AC maternels gênent la réponse AC de novo - Les cellules B ne répondent contre les polysaccharides avant l’âge de 2 ans. 12 Plus on commence tôt plus, il faut de dose Exemple : HIB : • 2 mois : 4 doses • 12-14 mois : 2 doses • 2ans : 1 dose Pour les nourrissons il faut attendre au moins deux mois d’âge avant la première vaccination. Il y a une immaturité du système immunitaire, les lymphocytes B répondent moins bien et les anticorps maternels gênent. Les nourrissons sont particulièrement fragiles, la réponse peut être très décevante. Il faut faire pas mal d’injections car le système immunitaire n’est pas encore mature. On évite les vaccinations avant 9 mois car car système encore immature et l’enfant risque d’attraper la maladie avec le vaccin. La réponse AC Chez le sujet âgé - Chez la personne âgée, les capacités opsonisantes deviennent moindres - Les caractéristiques fonctionnelles des AC sont aussi importantes que leur quantité La mémoire immunitaire est médiée par les cellules B mémoires (et les CD4+), qui résident dans les ganglions périphériques pendant des dizaines d’années. Ces cellules peuvent être réactivées en quelques jours en cas de contact avec l’Ag ou de rappel. Le problème pour le patient âgé c’est le vieillissement du système immunitaire qui est moins réactif donc les vaccins risquent d’être moins efficaces. Sur la courbe du dessus, on peut voir 3 doses et la réponse des anticorps. Avec la première injection, on commence à avoir une certaine réponse. C’est véritablement avec les rappels un an plus tard que la réponse explose et ça reste plus longtemps dans le sang. Pour avoir un taux satisfaisant au niveau de la protection il faut parfois faire plusieurs injections. NB : Plus le vaccin est faible et plus il faut faire de rappels pour que l’immunité persiste. De plus il est important de comprendre que les vaccins vivants déclenchent une plus forte réaction immunitaire que les vaccins contenant des fragments/toxines/particules, donc il y aura besoin de moins (ou pas du tout) de rappels dans le cas des vaccins vivants. Exemple : « Dans le cas du tétanos, à partir de 25 ans on fait un rappel tous les 20 ans ». 13 La protection vaccinale permet aussi l’immunité collective ou « herdimmunity » : - Augmente « l’efficacité sur le terrain » - Cas des vaccins qui diminuent le portage chez les vaccinés (exemple : vaccination contre le méningocoque) - Réduction de la transmission. Exemple du prof : « Dans une classe vaccinée à 95% contre le virus de la varicelle, un professeur atteint de cette maladie entre dans la salle : si les 5% non vaccinés sont dispersés de manière à ce que les élèves vaccinés leur font barrière, ceux-ci auront peu de chance d’être contaminés. ». Il s’agit de l’immunité collective, plus le pourcentage de personnes vaccinées augmente, plus le risque de contamination des non vaccinées diminue. En résumé pour la vaccination on a : - Un bénéfice individuel - Un bénéfice collectif : pour certaines maladies la vaccination n’a pas seulement un impact sur le développement de la maladie, mais aussi sur le portage de certains pathogènes. Comme sur les graphiques ci-dessus, la vaccination contre le pneumocoque chez les enfants, introduite depuis une dizaine d’années, a provoqué une baisse des infections à pneumocoque chez les enfants et l’effet de la vaccination chez les enfants a diminué le portage de la maladie et a contribué à abaisser le nombre d’infections par le pneumocoque chez l’adulte. Autre exemple de bénéfice collectif : la vaccination contre la poliomyélite. 14 IV. • • • • Les adjuvants « Substance immunostimulante que l’on rajoute capable de d’améliorer l’intensité, la durée et/ou la maturation de la réponse immune » Utilisés depuis 1926 (Ramon, anatoxines) Mode d’action : – – – effet dépôt : lent relarguage de l’ag au point d’injection Induction d’un environnement pro-inflammatoire Oriente vers une réponse humorale et/ou cellulaire Indispensables pour les vaccins inertes Ils sont surtout utilisés pour les vaccins inactivés, dans le but d’amplifier la réponse immunitaire en ralentissant le relargage de l’antigène et en provoquant une réaction inflammatoire. Exemple d’adjuvant : le phosphate d’aluminium Bien que celui-ci soit très souvent critiqué il est à dose non toxique. Il faut bien comprendre que la vaccination est quelque chose de positive, surtout dans l’histoire des maladies infectieuses, malgré qu’elle soit souvent critiquée. Par exemple dans le cas de l’Hépatite B (transmissible de mère à enfant, avec des conséquences graves : cirrhoses…), la vaccination a su prévenir les transmissions et a pu protéger de nombreuses personnes. De plus aucune corrélation n’avait été établie entre la sclérose en plaques et le vaccin. V. Classification des vaccins : vaccins vivants (atténués) / vaccins inertes 1. Vaccins vivants : agents vivants atténués Infection asymptomatique ou à peine apparente : - protection proche de celle qui succède à une infection naturelle - rapidement obtenue (<14j après vaccination) Et prolongée (dose unique souvent suffisante) MAIS responsable dans certains cas de maladie infectieuse vaccinale (réversion du virus vaccinal de la polio orale, BCGite, vaccine généralisée) notamment sur des terrains à risque (immunodépression, grossesse) - Côté positif : meilleure réponse immunitaire, plus rapide et plus durable. - Côté négatif : agents vivants donc si la personne est fragile, ce virus peut donner lieu à des véritables maladies qui peuvent parfois être graves. On doit toujours poser la question au patient, surtout pour ce type de vaccin, concernant l’immunodépression congénitale ou acquise. Cela peut être du à une infection ou à des médicaments. On a de plus en plus de maladies auto-immunes qui sont traitées par des immunosuppresseurs. C’est la seule contre-indication importante à retenir. 15 Notons qu’il faut aussi faire attention aux femmes enceintes. Par exemple une infection au VIH, ce n’est pas une contre-indication à un vaccin vivant. L’infection au VIH nécessite beaucoup de d’années avant de provoquer une immunodépression sévère. Si un patient est infecté par le VIH, on va faire une évaluation de son immunité : cela repose sur la quantification des CD4. Si la quantité est très basse, il est déconseillé de faire la vaccination. Si quelqu’un à une immunodépression sévère il le sait, cela ne se découvre pas par hasard. Dans la majorité des cas cela concerne des immunodépressions médicamenteuses. Corticothérapie à long cours, les anti-TNF pour certaines maladies auto-immunes, les immunosuppresseurs pour les patients transplantés, c’est ça qu’il faut demander. Parfois il arrive que certaines personnes ne connaissent pas leur traitement. Prenons l’exemple d’une personne qui ne sait pas qu’elle a été transplantée il y a 15 ans, elle peut penser que cela n’est pas un élément important à signaler au médecin. 2. Vaccins inertes : dépourvus de tout pouvoir infectieux Ils nécessitent plus d’antigènes, des injections répétées et souvent un adjuvant. Ils sont de plusieurs types : 1. Vaccins inactivés complets ou entiers : Bactéries ou virus inactivés par des procédés physiques ou chimiques (chaleur, formol, bêtapropionolactone) immunogènes mais avec des effets indésirables fréquents (exemple : vaccin coquelucheux à germe entier). 2. Vaccins constitués de fractions antigéniques ou de sous-unités - toxine détoxifiées (anatoxines) -antigène capsulaire (polysaccharides), ou membranaires (protéines). Les sous-unités immunogènes permettent d’induire une stimulation immunitaire plus ciblée et une meilleure tolérance. L’immunogénicité est donc souvent moindre et de plus courte durée nécessitant une primovaccination comportant plusieurs doses puis des rappels réguliers. Il est plus facile de se rappeler des vaccins vivants. Le vaccin contre le rotavirus n’est pas utilisé en France, de même pour les vaccins contre la varicelle et le zona. 16 Les vaccins anti-viraux à retenir sont surtout ceux contre la fièvre jaune, la rougeole, les oreillons et la rubéole. La fièvre jaune, c’est un vaccin obligatoire pour les gens qui se rendent dans certains pays, délivré dans des centres agréés. Pour les vaccins antibactériens, le seul vivant est celui de la tuberculose (BCG). Il faut faire attention aux contre-indications des vaccins vivants (patient immunodéprimé etc). Remarque : Le BCG est obligatoire, mais couvre une proportion de la population très médiocre (de l’ordre de 50%) et ne confère pas une protection extraordinaire (la protection chez l’enfant ne s’applique que très partiellement chez l’adulte). Il faut vacciner avant l’adolescence (avant l’âge de 7 ans). L’erreur est d’administrer le vaccin à, par exemple, une personne venant d’un pays où le vaccin n’est pas obligatoire, avec des risques d’adénopathie, lésions inflammatoires de très longues durées. Le risque de faire des effets secondaires est 1000 fois supérieur à l’effet thérapeutique. PASSÉ L’AGE DE L’ADOLESCENCE, ON NE PEUT PLUS VACCINER CONTRE LA TUBERCULOSE Petit aparté du prof sur le HPV (Human papillomavirus) : c’est un virus qui est responsable des verrues sur la peau et de condylomes au niveau du col de l’utérus. On sait désormais qu’il peut s’agir d’une étape précancéreuse. Il s’agit de vaccins viraux inactivés. Conclusion : La connaissance de l’immunologie a permis de comprendre ce qui soutient ou limite l’efficacité vaccinale et d’optimiser les nouveaux vaccins. De nombreux défis persistent : - Comment prolonger la mémoire immunitaire par la vaccination ? - Comment pallier à l’immaturité et au vieillissement du système immunitaire ? - Comment protéger contre des infections chroniques ? - Comment produire des antigènes conservés pour pallier à la variabilité de certains agents (VIH, grippe…). Il reste des problèmes à résoudre, notamment par rapport à deux tranches d’âge spécifiques : les nouveaunés et les personnes âgées. De plus, on n’arrive pas toujours à obtenir des vaccins efficaces comme par 17 exemple celui du VIH mais surtout de la grippe qui concerne des millions de personnes chaque année. Il faut également réussir à trouver un vaccin qui resterait efficace malgré les mutations géniques. VI. Avantages et controverses de la vaccination. : quelques exemples Jenner : 1ère vaccination en 1796 Vaccination : l’une des interventions de santé publique la plus efficace à l’échelon individuel et collectif 1980 : éradication de la Variole 2002 : certification que la région Europe est exempte de Polio La vaccination est souvent diabolisée de nos jours à cause de la focalisation sur les effets secondaires. Cependant, des résultats indiscutables ont été obtenus au cours des siècles notamment l’éradication de la variole. La mortalité de la variole est de 30%. La transmission se fait par voie respiratoire, (tout comme la grippe) ce n’est donc pas très difficile à attraper. Les survivants restent défigurés. Des campagnes de vaccination ont été menées dans le monde entier contribuant ainsi à l’éradication de la variole. On ne peut pas se débarrasser de toutes les infections, les maladies possédant des foyers variables (Homme, animaux, terrains) sont quasiment impossibles à éradiquer. Les maladies que l’on peut éradiquer sont celles qui possèdent un vaccin efficace et dont le réservoir unique est l’Homme. La poliomyélite et la rougeole peuvent donc normalement être éradiquées. Mais pour l’instant, malgré l’implication de l’OMS, il existe toujours des pays dans lesquels ces maladies persistent. Au Nigéria, il n’y a pas pu avoir de campagne de vaccination car pour des raisons religieuses les habitants refusent de se faire vacciner. NB : Pour conclure les vaccins ont permis l ‘éradication de plusieurs maladies. A partir de là, le prof saute les diapos pour conclure à la fin (les chiffres ne sont pas à savoir). Impact de la vaccination sur l’épidémiologie des maladies infectieuses Au cours du 20ème siècle, on assiste à une diminution spectaculaire des maladies infectieuses à prévention vaccinale. Elle est liée : - à l’amélioration des conditions de vie et d’hygiène (système d’épuration des eaux) à l’apparition des antibiotiques aux vaccinations. 18 Il ne faut pas exagérer le rôle de la vaccination. Mais, même si l’hygiène et les antibiotiques ont également contribué à cette baisse, la vaccination reste tout de même importante. Certains pays n’ont pas la chance d’avoir facilement accès à la vaccination et ainsi, les maladies qui pourraient être prévenues par la vaccination causent la mort de nombreuses personnes. Poids des maladies infectieuses : rapport OMS 2005 En 2002, l’OMS notait que 2,1 millions de morts étaient dus à des maladies évitables. 1,4 millions chez < 5ans : 500 000 rougeole 400 000 infections à Hib (Haemophilus influenzae type b) 300 000 coqueluches 180 000 tétanos néonatal Diarrhées à rotavirus : 300 000 à 600 000 décès Pneumonie à pneumocoques : 2 millions de décès Cancer du col de l’utérus : 500 000 cas dont 80% dans PVD, 3000 nouveaux cas/an et 1000 morts en France Coût et efficacité de la vaccination Vaccination : mesure de santé publique la plus coût efficace Kenya 2002 : 12,8 millions d’enfants vaccinés = 12 millions de dollars et 3,850 millions cas de rougeole et 125 000 décès évités USA : 1 dollar investi = 2 à 2,25 dollars d’économie de santé De plus en plus, on adopte une approche économique pour les dépenses de santé. Les campagnes de vaccination coûtent cher mais cela revient moins cher que de s’occuper à posteriori des personnes qui tombent malades sans la vaccination. Il y a donc aussi un intérêt économique à vacciner. Epidémiologie en France Diphtérie : obligation vaccinale en 1938 1945 => 45 541 cas et plus de 4000 décès (en France) 1960 => 1000 cas 1976 => 10 cas Mais vigilance nécessaire : arrêt de la vaccination en URSS en 1990 => 160 000 cas et 4000 décès La situation sérologique en France nécessite des rappels de l’adulte. Les cas de diphtérie en France sont très rares, il s’agit surtout de cas importés. Alors bien entendu l’hygiène joue un rôle mais la vaccination reste très importante. Par exemple, l’URSS était très carrée au niveau de l’hygiène mais a arrêté les campagnes de vaccination. Résultat, même avec de bonnes conditions d’hygiène, la diphtérie s’est remise à augmenter. Question élève : « Quels sont les signes de la diphtérie ? » Réponse prof : « Une diphtérie, c’est une grosse angine avec présence d’une grosse membrane au niveau du pharynx pouvant donner des troubles de la déglutition » Tétanos : obligation vaccinale des enfants dès 1940 1945 => 1000 décès Des cas chaque année, peu ou pas de décès. Il n’existe aucune protection en dehors du vaccin. Le germe est présent dans la terre. Epidémiologiquement parlant, le tétanos touche essentiellement les personnes âgées et les femmes, de par leur vulnérabilité quant à la toxine, ajouté au fait que dans les années 90 lors du service militaire chez les hommes, on pouvait observer des rappels de vaccins assez fréquents. 19 Polio : obligation vaccinale en 1964 Des millions de cas annuels avant le vaccin. Entre 1977 et 1989 => 900 cas déclarés Depuis 1990 => aucun cas autochtone Il existe des cas importés et des risques lors de voyages : entretien nécessaire de l’immunité individuelle et collective. Coqueluche : recommandation vaccinale en 1959 1945 => environ 2000 morts/an Quasi disparition des cas mais reste la 1ère cause de mortalité chez le bébé < 3 mois non vacciné Vaccination dès 2 mois et des adultes et enfants autour du bébé. Rubéole congénitale : vaccin recommandé pour les filles en 1970, pour tous en 1983 Entre 1979 et 1984 => incidence de 29,5 / 100 000 N vivantes 2004-2005 => 0,26 / 100 000 N vivantes Nulle en 2006 Plan d’élimination de la rubéole congénitale Rougeole : recommandation vaccinale en 1983 Avant la vaccination => 500 000 cas, 30 encéphalites aiguës, 30 encéphalites subaiguës Plan d’élimination de la rougeole, CV > 95 % Actuellement CV insuffisante : 2008-2010 => 5221 cas, 4 décès Tuberculose : obligation vaccinale en 1950, suspension en 2007 Niveau mondial => 9 millions de nouveaux cas/an et 2 millions de morts 2008 => 5758 cas en France mais 600 à Paris et 40% des cas en Ile de France Le BCG reste recommandé pour la prévention des formes graves (miliaire et méningite) chez le petit enfant. Efficacité autour de 50% Pas mal de pays avaient abandonné la vaccination avant la France en 2007 car elle ne donnait pas de protection maximale. Elle fonctionne mieux chez le petit enfant mais il ne faut pas se dire qu’une fois vacciné on ne peut plus rien attraper. On est protégé pendant une dizaine d’années mais c’est tout. C’est une vaccination qui perd de son efficacité au fil du temps. Donc, que vous soyez vaccinés ou pas vous risquez d’attraper la tuberculose. Il reste tout de même conseillé de vacciner les petits enfants car à cet âge cela reste efficace contre l’exposition face à des adultes notamment à Mayotte, Guyane, en Ile de France. Question élève (2013-2014) : Le fait que le vaccin ne soit pas obligatoire n’augmente-t-il pas trop le risque que les enfants attrapent la tuberculose ? Réponse : Effectivement, le raisonnement fait de nos jours est de continuer à vacciner les enfants dont le risque d’attraper la tuberculose est élevé. Il y a eu un ciblage de la population, on a regardé les zones où la prévalence de tuberculose était la plus importante. Pour les enfants habitant dans ces zones il est vivement conseillé de se faire vacciner. Mais, dans certaines régions de France le risque est vraiment minime et comme ce vaccin a une efficacité plutôt médiocre qui ne dure pas longtemps, la vaccination est remise en question, elle ne vaut pas le coup. Il faut se baser sur les statistiques risques-bénéfices avant de prendre une décision. Depuis l’arrêt de l’obligation de vaccination en 2007, rien de catastrophique concernant les cas de tuberculose ne s’est produit. Il n’y a pas plus de cas relevés qu’avant. Hépatite B : 1ère reco 1982, reco nourrissons et ado 1992 Niveau mondial => 350 millions de porteurs chroniques France => 280 821 porteurs chroniques, 3,1 millions avec des marqueurs, 1500 décès annuels (cancer et cirrhose) Vaccin : efficacité > 90% 20 Pourquoi se faire vacciner ? • Pour se protéger : vaccination dite « égoïste », type vaccination anti tétanique Cependant si la personne n’a pas le moindre risque d’attraper l’infection, on ne la vaccine pas. On peut ainsi éviter de provoquer des effets secondaires. Par exemple, l’Hépatite B se transmet par le sang et les rapports sexuels. Si une personne est sûre et certaine de ne pas quitter La Réunion (où l’exposition à l’Hépatite B est minimale) et de ne jamais avoir de rapports, à ce moment -là on ne la vaccine pas. • Pour se protéger et protéger les autres : vaccination « altruiste », type vaccination contre la coqueluche En théorie tout le personnel soignant travaillant à l’hôpital devrait se vacciner contre la grippe afin d’éviter de la transmettre aux patients fragiles. Cependant, moins de la moitié du personnel soignant en France se fait vacciner contre la grippe. On observe de plus en plus d’adultes qui attrapent la coqueluche. C’est embêtant mais ce n’est pas bien grave à leur âge. Par contre cela peut poser problème s’ils entrent en contact avec un nouveau-né .En effet ceux-ci ne peuvent pas être vaccinés le premier mois de naissance car leur système immunitaire ne réagit pas, ils peuvent donc mourir de la coqueluche. Donc, afin d’éviter l’exposition des nouveau-nés lors du rappel diphtérie-tétanos-polio à 25 ans, on incite les adultes à faire un rappel contre la coqueluche également. L’avantage est relatif pour la personne de 25 ans (car même si elle attrape la coqueluche ce ne sera pas très grave), ce sera surtout bénéfique au nouveau-né d’où la vaccination « altruiste ». Question élève (2013-2014) : Du coup on vaccine aussi les femmes enceintes contre la coqueluche ? Réponse prof : Oui, on va justement vérifier chez les futurs parents si le rappel contre la coqueluche a été fait ou pas. • Pour interrompre le cycle de transmission d’une maladie • Pour faire disparaître la maladie : envisageable pour les maladies à transmission interhumaine stricte. Variole éradiquée depuis 1980, Polio en cours et Rougeole : objectif OMS. Les risques et leur perception Les risques sont inhérents à tout traitement efficace. Les vaccins sont « victimes de leurs succès ». Plus la couverture vaccinale est élevée, plus la maladie devient rare. Et plus la maladie est ou devient rare, plus les effets secondaires des vaccins prennent de l’importance. L’analyse du risque vaccinal à mettre en regard de la maladie : gravité et/ou fréquence Le vaccin est le médicament le plus surveillé au point de vue de la qualité : 70% du temps de production est consacré à la qualité. Surveillance : différentes étapes avant la mise sur le marché mais aussi en post AMM Les risques restent tout de même peu nombreux comparés au fait que l’on vaccine des millions de personnes. Il ne faut pas oublier non plus que l’on peut mourir rien qu’en ayant pris de l’aspirine. Pour chaque médicament et chaque vaccin, on peut avoir des effets secondaires. Le risque 0 n’existe pas. Quand on a la possibilité de se protéger d’une maladie grave et mortelle, même s’il existe un risque sur un million qu’il y ait apparition d’effets secondaires, il est nettement mieux de se faire vacciner. Cependant, il faut toujours se poser la question de savoir si un vaccin sera vraiment utile pour le patient ou pas. Par exemple, on sait que les cas de fièvre jaune se situent en Afrique et en Amérique du sud. Si on vaccine une personne qui se rend en Asie contre la fièvre jaune et qu’elle est le cas sur un million qui va développer 21 une encéphalite, on risque d’avoir des problèmes. En effet, on a fait un vaccin inutile, qui a causé du tort. La personne possède alors toutes les raisons de porter plainte et de nous envoyer en prison. Anticipation du risque Les réactions peuvent être liées aux composants du vaccin : antigène, adjuvant, conservateur, voire leur association. Les réactions peuvent être liées à l’hôte. Les effets secondaires peuvent être le fruit d’une coïncidence. Il est nécessaire d’anticiper en connaissant les risques d’apparition de certaines maladies en fonction des tranches d’âge. Il est nécessaire d’analyser les phénomènes et d’en tirer les conséquences : Y a-t-il réellement un risque ou s’agit-il d’une coïncidence ? Il faut communiquer sur les résultats d’études. Il faut informer le patient de la raison pour laquelle on le vaccine et des risques qu’il pourrait encourir. Dans la majorité des cas, les gens ont mal à l’épaule et /ou ont de la fièvre après s’être faits vaccinés. De même, si un an après ma vaccination j’ai un cancer, c’est pas forcément à cause du vaccin, ça peut être aussi bien une coïncidence. Contre-indications Elles sont rares et doivent faire l’objet d’une évaluation bénéfice/risque. Elles peuvent être temporaires ou définitives. Vaccins inactivés : rarissimes Liées aux constituants du vaccin : allergie Maladies aiguës ou grossesse (CI relative en fonction du risque) Vaccins vivants atténués : Etat immunitaire du sujet Grossesse/allaitement (excès de précaution vis-à-vis de la femme enceinte au cas où) Maladies aiguës En ce qui concerne les maladies aigües, le rhume ne pose aucun problème à la vaccination. Par contre, si le patient présente une forte fièvre et qu’il ne sait pas trop à quoi elle est due (maladie, fatigue..), il vaut mieux repousser la vaccination. Pas seulement à cause du risque qu’elle pourrait représenter, mais aussi car la réponse immunitaire est moins bonne lors d’infections évolutives. Elaboration des recommandations Annuelles, par le comité technique des vaccinations. Elles tiennent compte de l’épidémiologie, des données de surveillance des vaccins, de l’arrivée de nouveaux vaccins sur le marché et des recommandations de l’OMS en matière d’élimination des maladies. 22 Evolution de la morbidité et des effets indésirables – USA L’écart des différentes pathologies avant et après la vaccination est significatif. Baisse de la couverture vaccinale et recrudescence de la coqueluche au Royaume-Uni Whooping cough = coqueluche Il y a une relation souvent directe entre le nombre de cas de coqueluche et la présence d’une couverture vaccinale ou pas. Quand on commence à vacciner, les cas de coqueluche baissent. Quand le nombre de gens qui se vaccinent diminue, le nombre de malades augmente. 23 Répartition de la diphtérie dans le Monde Les régions rouges représentent les endroits où les cas de diphtérie sont les plus importants. Ce n’est pas une coïncidence que l’URSS en fasse partie vu leur décision d’arrêter les campagnes vaccinales. Il s’agit encore de la perte de confiance quant aux effets secondaire du vaccin. Impact du vaccin sur une maladie Le problème c’est la médiatisation autour de la vaccination. Lorsque la maladie est fréquente, les gens prennent peur et décident de se faire vacciner. Suite à cette vaccination, la maladie devient de plus en plus rare et tout le monde arrête de s’en préoccuper. On commence alors à remarquer les cas d’effets secondaires. Les médias ne cessent de relayer ces informations et les gens paniquent puis refusent finalement de se faire vacciner. Suite aux diminutions de vaccinations, la maladie reflambe et ainsi de suite. Les médias ne parlent pas des réussites de la vaccination mais uniquement des problèmes qu’elle peut provoquer. Evaluation du rapport bénéfice/risque A l’échelon collectif, rapport toujours très positif A l’échelon individuel, rapport toujours très positif si les indications et contre-indications sont respectées 24 Il y a toujours un risque d’apparition d’effets secondaires à l’échelon individuel. Mais, en ce qui concerne la vaccination il faut raisonner en terme de santé publique et non pas en terme individuel. Bénéfice/risque de la vaccination par le vaccin antirougeoleux Le vaccin anti rougeoleux est un vaccin vivant. Des effets secondaires peuvent apparaître mais il faut toujours les comparer au pourcentage de risques d’attraper la maladie. Si on fait la comparaison entre les risques de développer des effets secondaires qui sont très rares et les risques de complication de la rougeole, il est recommandé de se faire vacciner. Il y a un an une grosse épidémie de rougeole s’est répandue en métropole. La rougeole est donc une maladie qui est encore d’actualité. La vaccination contre la rougeole n’est pas obligatoire pour le personnel soignant travaillant à l’hôpital mais elle est grandement recommandée. Ceux qui ont déjà attrapé la rougeole et qui ont été vaccinés avec 2 injections sont immunisés contre cette maladie. Normalement, toutes les personnes nées après 1981 devraient avoir été vaccinées avec 2 injections. Le fait que certains professionnels de santé ne soient pas immunisés contre la rougeole en milieu hospitalier a causé de nombreux soucis. Cette maladie se transmettant par voie respiratoire, le risque de contagion est très important. 25 Exemple d’effets indésirables : relation cause à effet : vaccin anti-polio Contre-indications formelles aux vaccinations • BCG IDR positive (ayant déjà eu contact avec la tuberculose) Dermatose étendue Age adulte Déficit immunité cellulaire • Coqueluche Encéphalopathie évolutive Forte réaction post-vaccinale antérieure > 40% (T° > 40°C, choc) • Vaccins vivants atténués Déficit immunitaire (pour polio orale dans l’entourage du sujet également) Grossesse Il s’agit surtout de précaution. Dans la majorité des cas même si on fait des vaccins vivants atténués au cours de la grossesse tout se passe bien. Mais, il faut que la vaccination des femmes enceintes soit très bien encadrée au niveau gynécologique afin d’éviter les malformations. La vaccination n’est pas un motif suffisant pour interrompre une grossesse. • Allergie vraie à l’œuf Oreillons, fièvre jaune, grippe, ROR Les contre-indications aux vaccinations concernent surtout les vaccins vivants. Certains virus sont cultivés sur un tissu d’œuf. C’est pourquoi les allergies vraies à l’œuf font partie des contre-indications. Ces allergies sont toutefois rarissimes et vraiment graves. Il s’agit de cas exceptionnels. Vaccins à éviter en cours de grossesse Vaccin poliomyélitique oral : aucune malformation publiée Vaccin rubeoleux : aucune malformation publiée La vaccination rubéoleuse faite par inadvertance ne constitue pas une indication d’interruption de grossesse. 26 Analyse de certains effets indésirables : - Myofasciite à macrophages et aluminium - SEP et vaccination hépatite B SEP : Sclérose en plaques Myofasciite à macrophages • Maladie rare de description récente (1993) 130 cas en France Cas isolés aux USA et en Europe • - Tableau clinique Arthromyalgies – fatigue chronique CPK (50%), myopathie à l’EMG (42%) Scintigraphie au Gallium : fixation globale (10%) Biopsie du muscle deltoïde : infiltrats périmusculaires contenant des inclusions cytoplasmiques PAS + Sensibilité aux corticoïdes - • Etiologie inconnue - Infectieuse (Trophyrema…) ? - Environnementale ? Adjuvant OH et phosphate d’aluminium ? Myofasciite à macrophages et hydroxyde d'aluminium Analyse des cas de MMF vus entre 1993 et 1999 dans les services de myopathologie de Bordeaux, Créteil et Paris Définition de cas : histologique = infiltrats macrophagiques contenant de fines granulations PAS + dans le muscle deltoïde : 50 cas 27 Incidence de la MMF chez les patients vaccinés 28 Myofasciite à macrophages et aluminium : coïncidence ou lien de causalité ? Arguments pour : − découverte en 1993 et passage à la même époque de la voie SC à la voie IM pour les vaccinations − infiltrats inflammatoires persistants autour des dépôts d'Al (non biodégradable) Arguments contre : − Manque de témoins sains pour évaluer la persistance de l'aluminium en intramusculaire − Délai très variable entre vaccination et signes cliniques : de 8 mois à 8 ans En résumé : En 1993, on a vu des patients avec une fatigue chronique et des douleurs musculaires. Après biopsie du muscle deltoïde, on a remarqué qu'il y avait une inflammation et des dépôts d'aluminium. On a donc fait le lien avec les adjuvants de la vaccination. En effet, cette anomalie histologique au niveau du deltoïde (infiltrat avec présence d’aluminium) peut être due à la vaccination ; ce qui est plus discutable est de la mettre en relation avec la fatigue et les douleurs musculaires. De plus, les délais entre la vaccination, la biopsie et l'apparition des symptômes étaient importants (de plusieurs mois à 3 ans). On ne peut alors pas établir de relation formelle. Ensuite, des maladies auto-immunes présentaient les mêmes anomalies à la biopsie. Il aurait fallu faire des biopsies de gens en bonne santé qui ont été vaccinés afin de vérifier s'ils ont la même réaction inflammatoire pour démontrer qu'il n'y a pas de lien entre l'inflammation et la symptomatologie. Vaccination contre l'hépatite B et risque de sclérose en plaques Pourquoi les bienfaits d'une vaccination ont été remis en cause à la suite de doutes non avérés sur la sécurité du vaccin ? « Le mensonge vole et la vérité clopine derrière. Quand enfin elle éclate, le mal est déjà fait. » Jonathan Swift, 1970 Dans le monde : − 350 M de porteurs chroniques du virus B − 4 M d'hépatites B aiguës/an − 90 M décéderont d'une cirrhose ou d'un cancer du foie Programme élargi de vaccination de l'OMS : réduire de 90% le nombre d'hépatites B chroniques d'ici 2015 Inefficacité des programmes de vaccination ciblée sur les sujets à risque Efficacité majeure de la vaccination généralisée des enfants sur l'hépatite chronique (Italie, Alaska) et le cancer du foie (Taiwan) L’hépatite B provoque de nombreux dégâts dans le monde. Son vaccin est efficace aussi bien au niveau français que mondial. Vaccination contre l'hépatite B en France 1979 => vaccination unique des personnes à risque (toxicomanes, personnes à partenaires multiples) : échec → progression de l'hépatite B de 37% en 10 ans 1991 => vaccination obligatoire pour le personnel de santé 1994 => vaccination recommandée chez les nourrissons et les adolescents : campagnes en milieu scolaire 29 Entre 1994 et 1998 => 26 M de sujets vaccinés : 19 M adultes, 7 M enfants, 78 M de doses utilisées En France, on a d’abord vacciné les personnes les plus à risques puis le programme a été élargi à toute la population en 1994. La vaccination a été accusée de provoquer des cas de sclérose en plaques. Chaque année surviennent des cas de sclérose en plaques donc c’était inévitable que parmi ces cas se trouvent des personnes vaccinées. Cependant, si la vaccination était vraiment responsable le nombre de cas de sclérose en plaques aurait dû exploser. En effet on vaccinait de plus en plus, donc les cas de SEP auraient dû augmenter. Or, l’incidence annuelle de SEP est restée stable avant et après vaccination. Pathologies auto-immunes : données de la notification spontanée 160 observations (avec marqueurs biologiques) imputabilité douteuse (sauf 4 ré-administrations positives) 28 connectivites (syndrome de Sharp, dermatomyosite, PR, LED) 5 vasculaires 7 anticorps antinucléaires 2 périartérites noueuses 2 Crohn 7 diabètes insulino-dépendants 3 hépatites auto-immunes 4 dysthyroïdies 2 vitiligos 3 rectocolites hémorragiques 1 uvéite → La fréquence observée reste inférieure à la fréquence spontanée des maladies auto-immunes. De nombreuses études ont été réalisées : − − − − France : Services de Neurologie Français Royaume-Uni : bases de données Anglaises Europe : banques de données Européennes USA : vaste cohorte d'infirmières 30 Les problèmes liés à la vaccination sont toujours plus médiatisés que les réussites. Pourquoi les bienfaits d'une vaccination ont-ils été remis en cause à la suite de doutes non avérés ? − Société sécuritaire : traumatisée par le scandale du sang contaminé (le VIH aurait été transmis à cause des transfusions contaminées) → L'arrêt de la vaccination scolaire en 1998 a entraîné une chute de la couverture vaccinale. − Erreur de cible : la vaccination doit être faite chez l'enfant et non comme en 1995 à 21 ans en moyenne − Manque d'informations des médecins et du public 31 VII. Conclusion et nouveaux vaccins • • • Nécessité d'une meilleure information sur la politique vaccinale en cas d'événements inattendus La société doit être mieux éduquée au risque En matière de vaccination, le risque existe mais il est faible et le rapport bénéfice/risque est toujours positif au niveau individuel comme au niveau collectif. L’essentiel c’est d’améliorer l’information : expliquer à quoi ça sert de se faire vacciner, vacciner s’il y a vraiment des risques. Si quelqu’un refuse de se faire vacciner, cela peut devenir un problème collectif. Par exemple, en Hollande, il y a eu une micro épidémie de poliomyélite il y a quelques années car pour des raisons religieuses des gens refusaient de se faire vacciner. Nouvelle application des vaccins : la vaccination thérapeutique ou immunothérapie spécifique − maladies chroniques persistantes : infections par le VIH, hépatites B et C − maladies auto-immunes (LED, SEP), diabète, allergie, maladie d'Alzheimer − cancers En théorie, la vaccination c’est la prévention d’une maladie. Ici, on parle de vaccination à visée thérapeutique Quand quelqu’un est déjà malade, la vaccination n’est plus préventive mais elle va stimuler le système immunitaire et permettre de guérir d’une infection ou même d’un cancer. Souvent quand on parle de vaccination contre le VIH il ne s’agit pas de prévenir le risque d’attraper cette maladie mais de stimuler le système immunitaire pour permettre de guérir ou encore d’arrêter de prendre des médicaments. Le principe est le même : on stimule le système immunitaire, mais dans un cas il s’agit de prévention et dans l’autre de se débarrasser de la maladie. Vaccins thérapeutiques et cancers – objectifs : − stimuler le système immunitaire du patient réfractaire au traitement classique afin d'activer spécifiquement ses défenses contre la tumeur et ses métastases − peuvent agir à différents stades : • limiter le développement tumoral • prévenir les récurrences • éliminer les cellules tumorales non tuées par les traitements conventionnels Principe de la vaccination anti-tumorale : − identifier les antigènes tumoraux (sur)exprimés par les cellules tumorales (antigènes associés aux tumeurs) et, par la vaccination, renforcer la réponse immunitaire spécifique du patient. − 5 catégories d'antigènes associés au cancer qui sont les cibles potentielles pour le vaccin thérapeutique : - Ag d'activation : MAGE-1, MAGE-3, NY-ESO-1 - Ag de différenciation : PSA, tyrosinase, Gp100, alphafoetoprotéine - Ag surexprimés : Her-2/neu, Muc-1 - Ag codés par des gènes mutés : P53 mutée, TCR... - certains Ag viraux : EBV, HBV, HCV, HPV 32 - BCG (à priori nous avons tous été vaccinés à la naissance) - DT Polio : maintenant il y a un rappel à faire à 25 ans, ce serait bien de rajouter la vaccination contre la coqueluche à ce moment-là. - Hépatite B - Grippe saisonnière recommandée - Rougeole (très important car risque d’épidémie) Session de Questions/Réponses 2016 : - « Est ce que ça vaut vraiment vraiment le coup de se faire vacciner à 25 ans de la grippe, lorsque l’on travaille en milieu hospitalier? » Réponse : Oui, il vaut mieux dans l’absolu, car en tant que personnel hospitalier tu pourras refiler la grippe à tes patients (10% du personnel hospitalier est vacciné contre la grippe). Par contre le prof reconnaît que ce vaccin n’est pas vraiment pratique dans le sens où il faut refaire un vaccin chaque année car celui-ci mute de manière saisonnière. -« Est-il préconisé de faire le vaccin Gardasil (vaccin contre le HPV) sachant qu’il y a toute une polémique concernant l’ajout dans l’aluminium et de ses effets indésirables? » Réponse : Dans ce cas c’est l’aluminium qui est critiqué par les gens anti-vaccins, mais pour l’instant on a montré qu’aux doses utilisées dans les vaccins il n’est pas dangereux. - « Mais dans le cas où l’on fait plusieurs vaccins y compris les rappels, la dose d’aluminium s’accumule… » Réponse : Déjà il ne faudrait pas faire les vaccins aux mêmes endroits, car ton aluminium va être absorbé et éliminé par tes cellules, mais il est quand même préférable de changer d’endroit. Deuxièmement, au bout d’un an ou deux, ton aluminium est éliminé car ce sont des quantités infimes. Toutefois il a été reconnu récemment qu’il était préférable d’administrer deux doses au lieu de trois. Il y a maintenant l’intérêt des vaccins combinés, par exemple des vaccins hexavalents, Diphtérie, Tétanos, Polio, Coqueluche, Hépatite B, Hémophilus, pour une dose d’aluminium au lieu de 6. - « Mais dans le cas du cancer du col de l’utérus, plusieurs souches sont responsables donc est ce qu’il y a un intérêt de faire un vaccin sachant que celui-ci ne cible pas toutes les souches? » Réponse : Les 4 souches cancérigènes connues à ce jour sont comprises dans ce vaccin. Par contre il y a des souches qui ne sont pas connues encore et qui peuvent être susceptibles d’être cancérigène. Il est vrai que si 33 vous avez le même partenaire pour la vie, il n’y aura pas de transmission. On fait également des frottis et prélèvements vaginaux à effectuer même si on fait ce vaccin, chaque année. Il faut quand même faire des dépistages. Par rapport au VIH : on autorise certaines personnes porteuses mais qui sont bien traitées dont la charge virale est à 0 depuis un an et on sait maintenant qu’il n’y a pas de risque de transmettre le virus car il est pratiquement indétectable dans le sang et dans le sperme ou dans les sécrétions vaginales. Ces personnes sont autorisées à avoir des rapports sexuels sans protection, mais il s’agit uniquement d’une catégorie de patients : ceux qui sont très très strictes sur leur traitements à charge virale indétectable depuis au moins un an. - « Comment le traitement du VIH peut-il fonctionner sachant que celui-ci mute tout le temps? » Réponse : Ce traitement du VIH agit sur les outils du virus pour se reproduire (capsule), bien que sa surface change tout le temps, son intérieur ne change pas. Le traitement va bloquer l’ARN, et venir prendre la place des acides aminés du virus. Si la personne ne prend pas son traitement correctement, la charge virale peut de nouveau augmenter. Le virus du VIH on ne sait pas encore le « guérir » car il est stocké dans les ganglions, usines à lymphocytes. - « Pourquoi on ne vaccine pas les hommes contre le HPV dans le principe de vaccination collective? » Réponse : C’EST UNE TRES BONNE QUESTION !! Je ne pourrais te répondre réellement à ta question, excepté le fait que les hommes se débarrassent plus facilement du HPV, tandis que les femmes peuvent le garder plus longtemps. 34
