Journées scientifiques Jeudi 11 mai et Vendredi 12 mai 2017 BULLETIN D’INSCRIPTION

BULLETIN D’INSCRIPTION

 Madame  Monsieur

Nom : .................................................................. Prénom : ..........................................................

Organisme : .......................................................................................................................................................

Fonction : .......................................................................................................................................................

Adresse : .......................................................................................................................................................

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Téléphone : .................................................................. Télécopie : ..........................................................

Email : .......................................................................................................................................................

 Participera  Ne participera pas

Déjeuner du 12 Mai 2017 :

 Déjeunera  Ne déjeunera pas

Règlement de l’inscription

Par Chèque bancaire d’un montant de 50 €, à l’ordre « Epidaure – Département Prévention ICM ».

 Chèque joint au bulletin d’inscription

Merci de renvoyer votre bulletin d’inscription avant le 23 avril 2017

A l’attention de Valérie DEMOULIN

Epidaure – Département Prévention ICM

Parc Euromédecine – Avenue des Apothicaires - 34298 Montpellier Cedex 5

Tél : 33 (0)4 67 61 30 00 – Mail : [email protected]icancer.fr

Tél : 33 (0)4 67 61 4580 ou 33 (0)4 67 61 3014 – Mail : Plateforme.RecherchePreven[email protected]