Journées scientifiques Jeudi 11 mai et Vendredi 12 mai 2017 BULLETIN D’INSCRIPTION
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Journées scientifiques BULLETIN D’INSCRIPTION Jeudi 11 mai et Vendredi 12 mai 2017 Epidaure – Département Prévention de l’Institut régional du Cancer de Montpellier Madame Nom : Monsieur .................................................................. Prénom : .......................................................... Organisme : ....................................................................................................................................................... Fonction : ....................................................................................................................................................... Adresse : ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... Téléphone : .................................................................. Email : Télécopie : .......................................................... ....................................................................................................................................................... Participera Ne participera pas Déjeuner du 12 Mai 2017 : Déjeunera Ne déjeunera pas Règlement de l’inscription Par Chèque bancaire d’un montant de 50 €, à l’ordre « Epidaure – Département Prévention ICM ». Chèque joint au bulletin d’inscription Merci de renvoyer votre bulletin d’inscription avant le 23 avril 2017 A l’attention de Valérie DEMOULIN Epidaure – Département Prévention ICM Parc Euromédecine – Avenue des Apothicaires - 34298 Montpellier Cedex 5 Tél : 33 (0)4 67 61 30 00 – Mail : [email protected] Tél : 33 (0)4 67 61 4580 ou 33 (0)4 67 61 3014 – Mail : [email protected]
