UE5 – Appareil Locomoteur RAFFRAY Date : 01/11/2015 Promo : 2015_2016 Plage horaire : 8h30-9h30 Enseignant : Dr RAFFRAY Ronéistes : Van Leynseele Jérémy Delafont Fany Diagnostic d’un épanchement articulaire I. Définition II. Diagnostic positif 1) Interrogatoire 2) Inspection 3) Palpation III. Examen complémentaire Objectifs : 1 • • • Connaitre les principaux signes cliniques d’un épanchement articulaire Enumérer les analyses essentielles faites sur un liquide articulaire Connaitre les principales orientations diagnostiques en fonction de l’analyse du liquide articulaire • Connaitre les performances des principaux examens radiologiques pour un épanchement articulaire /!\ à noter il pioche souvent ses QCMs dans les objectifs. Objectifs iECN • : N°196. Douleur et épanchement articulaire. Arthrite d'évolution récente - Devant une douleur ou un épanchement articulaire, argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents. - Devant une arthrite d'évolution récente, argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents. Rappel: Une articulation est composée principalement des surfaces articulaires, des cartilages, des deux os adjacents, et elle est cernée par la capsule articulaire, qui comporte la membrane synoviale, et normalement il y a un peu de liquide qui est quasiment à l'état virtuel: le liquide synovial. Une articulation est composée de structures qui ne sont pas intra-articulaires, péri-articulaires, notamment les bourses séreuses qui elles aussi peuvent gonfler et comporter du liquide et être un diagnostique différentiel de l'épanchement articulaire. 2 I) Définition Un épanchement articulaire correspond à la présence excessive d’un liquide au sein d’une articulation, en réponse à un processus pathologique. Physiologiquement dans une articulation normale, il y a un petit film liquidien (<5ml), non visible cliniquement (non palpable), ni en imagerie. Le liquide articulaire a une fonction nutritive vis-à-vis du cartilage ainsi qu’un rôle mécanique de lubrification des surfaces articulaires. II) Diagnostic positif 1) Interrogatoire On va rechercher à l’interrogatoire : − Le contexte et antécédents (plaie, traumatisme, anticoagulant, rhumatisme inflammatoire ou microcristallin connu, hémophilie, douleur, infections récente) − L’ancienneté ou récurrence de l’épanchement. − Douleurs associée ou gêne fonctionnelle − L’existence de signes généraux: Fièvre +++ important pour le diagnostic d'une infection articulaire, les arthrites septiques sont à considérer comme des signes d'urgences thérapeutiques, il ne faut pas les laisser passer ! 2) Inspection A l’inspection, un épanchement c’est une tuméfaction globale de l’articulation avec perte de repères anatomiques (visible surtout articulations superficielles doigts, poignets, coudes, genoux, pieds). Plus difficiles à voire si c'est la hanche ou le rachis. On recherche aussi à l’inspection des signes inflammatoires locaux. (gonflement, rougeur, chaleur, douleur) 3) Palpation L’épanchement peut se palper, en particulier au niveau du genou (choc rotulien) (palpation fluctuante), l’épaississement de la membrane synoviale est palpable (synovite) (épaississement charnu) , surtout dans la PR (polyarthrite rhumatoïde) avec le pannus rhumatoïde. On cherche à savoir si c'est vraiment du liquide articulaire, parce qu’une articulation peut être grosse par exemple des ostéophytes, comme dans l’arthrose, peuvent déformer des os de façon exubérante, mais ce sera dur à la palpation et non fluctuant. 3 Arthrite du genou gauche Le genou droit a un aspect normal, avec la rotule bien visible les reliefs habituels. Le genou gauche est augmenté de volume, on ne voit pas les reliefs de la rotule qui sont noyés dans le liquide articulaire, et il est plus rouge. La palpation sera sensible et douloureuse, et chaude (signes inflammatoires classiques) Comment rechercher un épanchement quand il n'est pas évident au niveau d'un genou? La main supérieure empoigne la partie distale du fémur et vient chasser le liquide vers le bas (du cul de sac sous quadriccipital vers l'interligne fémoro-tibiale) et la main inférieure empoigne le tibia et avec le doigt vient palper si la rotule est "flottante" dans ce liquide = Choc rotulien. Sinon elle est directement sur le fémur. Epanchement articulaire du poignet, les reliefs habituels sont effacés, c'est tuméfié. 4 Epanchement non articulaire, épanchement de la bourse séreuse en avant de la rotule. Pas de choc rotulien à la palpation. Epanchement de la cheville. Visible par exemple lors d'une entorse qui fait une inflammation aigu: augmentation de volume, rougeur et chaleur. Epanchement de l'épaule, moins évident. Epanchement de l'épaule, plus précisément de l'articulation gléno-humérale. 5 Epanchement de la bourse séreuse au niveau de l'olécrane = Hygroma Hygroma beaucoup plus volumineux dans le cadre d'un polyarthrite rhumatoïde: épanchement chronique de la bourse séreuse. Epanchement liquidien de la gaine synoviale au niveau de la loge des tendons des fléchisseurs = Ténosynovite des fléchisseurs des doigts (Polyarthrite Rhumatoïde) Epanchement articulaire au niveau des articulations MCP (surtout au niveau du majeur) tendons effacés, rougeur, palpation fluctuante. Epanchement articulaire au niveau des articulations IPP, bombement et effacement des plis interphalengiens. (dans le cadre d'une polyarthrite rhumatoïde) 6 Ronéo 2014 Question : Comment différencie-t-on un épanchement d’un panus rhumatoïde ? Si c’est du liquide (épanchement) à la palpation on va avoir une fluctuation (impression de mobilité), dans le cas d’un panus ce n’est pas du liquide, ce qui est palpable c’est la synovie épaissie, on va pouvoir l’attraper. III) Examen complémentaire • PONCTION ARTICULAIRE+++ Examen-clé du diagnostic le plus souvent. « toute articulation avec épanchement inexpliqué doit être ponctionnée » • RADIOLOGIE: Échographie et IRM >>> TDM et radios simples (à la radio on ne verra pratiquement rien, excepté peut être le déplacement de l’environnement articulaire du à l’épanchement) La ponction articulaire: Les articulations les plus superficielles (genoux, chevilles, poignets) sont les plus faciles à ponctionner directement et sont réalisables au cabinet du médecin. Attention il faut éviter de piquer dans les structures nobles que sont les vaisseaux et les nerfs. La ponction de la hanche (articulation profonde) nécessite un écho ou radioguidage. Technique: - Asepsie parfaite, matériel stérile jetable (champ). Attention à ne pas introduire de microbes : risque d'arthrite septique induite - Anesthésie locale (xylocaïne) pas besoin d’aller au bloc. Si c'est très superficiel, pas besoin d'anesthésie (qui fera aussi mal que la ponction) - Ponction selon repères propres à chaque articulation 7 L’analyse du liquide articulaire comportera: - un examen cytologique (numération et typage des cellules) - un examen microbiologique (examen direct ou culture) - la recherche de microcristaux retrouvés sans les rhumatismes micro-cristallins: -urate de sodium (goute) -pyrophosphate de calcium (chondrocalcinose) - une analyse biochimique (taux de protéines qui va nous Ponction articulaire du genou: Pointe au marqueur sur l'abord supéro-externe: 1cm au dessus et en dehors de la rotule. On pique parallèlement au plan du lit, on passe derrière la rotule et on se retrouve au niveau du cul de sac sous quadricipital . orienter vers un épanchement mécanique ou inflammatoire) Chaque articulation possède des repères qui lui sont propres pour la réalisation de la ponction. Ponction articulaire du poignet Ponction articulaire de la cheville Ponction articulaire de l'épaule: On pique dans l'espace sous-acromial. Résultats de la ponction articulaire 8 Aspect macroscopique le plus souvent citrin (jaune et translucide). Si trouble aspect puriforme. Si aspect sanglant = hémarthrose. 3 types de liquides articulaires: 1. <200 GB/mm3 est un liquide articulaire normal 2. entre 200 et 2000 GB/mm3 on parle de liquide articulaire mécanique traduit une agression de l'articulation ou de sa membrane: entorse, rupture de tendon intra articulaire, poussée de réchauffement d’arthrose) 3. >2000/mm3 est un liquide inflammatoire (parfois plus de 50 000 dans liquide très inflammatoire • Épanchement mécanique : Liquide pauvre en cellules (< 2000/mm3) dont moins de 50% de PNN. Liquide pauvre en protéines (< 40g/L) Un épanchement mécanique est évocateur de : - arthrose en poussée +++ (hydrathrose) - pathologie fibrocartilagineuse (méniscale) ou lésion chondrale (ostéochondrite) ou lésion traumatique - pathologie osseuse juxta-articulaire (algodystrophie, ostéonécrose, fissure, tumeur) - arthropathie rare (chondromatose = prolifération bénigne des cartilages, arthropathie nerveuse) Si RX normale, faire scintigraphie osseuse, arthro-scanner ou IRM. Schéma de gonarthrose: L'arthrose qui est la principale pathologie articulaire mécanique qui donne des épanchements articulaires. 9 Exemple ici de gonarthrose: Pincement du compartiment interne, avec A: une condensation au niveau de la partie Normal tibiale concernée, des osthéophytes B: (appelés aussi "bec de perroquets" , géodes difficiles à voir. Articulation pincée à cause de l'arthrose C: Ici on voit bien que à droite l'articulation est beaucoup plus pincée, c'est condensé donc beaucoup plus calcifié. On voit également un début d'ostéophyte. Pincement articulaire qui provoque des excroissances des os (otéophytes) des géodes (zones d'os non condensé et au contraire des ostéocondensations (visible en radio). Exemple de coxarthrose: Hanche normale à droite. A gauche articulation très pincée, la tête est condensée, des osthéophytes commencent à apparaître. Tout ça sont des signes classiques d'arthrose en radiographie, et toutes ces pathologies arthrosiques peuvent donner un épanchement articulaire. • Épanchement inflammatoire : Plus de 1500-2000 cellules/mm3, avec plus de 50% de PNN. Liquide riche en protéines (>40 g/L) Un épanchement inflammatoire est évocateur de : 10 - Arthrite septique +++ débutante (bactérienne, BK, virale). - Arthrite microcristallines (gouttes, hydroxyapatite, chondrocalcinose). - Affection rhumatismale inflammatoire (polyarthrite, SPA, connectivites, vascularités, lupus): faire des RX, recherche d’auto-anticorps. • Épanchement puriforme : Liquide trouble, plus de 10 000 GB/mm3 Amas de GB mortes, car inflammation très importante Évoque : - arthrite septique (infection) - arthrite microcristalline (goutte) - arthrite réactionnelle Ce qu'on peut voir au microscope: Cellules au sein de Aspect citrin trouble: évocateur l'articulation encore d'arthrite sceptique ou microcristalline. Culture: Tout les petits points blancs sont des colonies Cristaux d’urate de sodium = goutte. Aspect en épine de sapin. Liquide très inflammatoire et articulation très douloureuse. Ce n’est pas parce que c’est très inflammatoire que c’est forcement une infection. Les atteintes de la goutte peuvent donner parfois 40000 globules blancs dans un liquide articulaire. 11 Tophus goutteux au niveau d'une articulation IPD, aspect tuméfié et très dur à la palpation Les tophi sont des cristaux qui ont fait une concrétion et qui sont devenus très durs sur le long terme, à la différence d'un épanchement aigu où l'on retrouvera du liquide avec des cristaux à l'intérieur. Autres exemples de tophi lors de la goutte 2ème affection microcristallines, assez fréquente chez les personnes âgées: la chondrocalcinose articulaire Les cristaux sont donc composés de calcium (radioopaque), et ils se déposent de manière chronique dans l'articulation, ici au niveau des ménisques des genoux: On peut voir un liseré blanc dans l'espace entre le tibia et le fémur = liseré de chondrocalcinose Lors d'une suspicion de chondrocalcinose articulaire on fait des radios d'autres articulations, qui vont conforter le diagnostique. 12 • Cas particulier: hémarthrose 2000 à 10 000 celles/mm3 (GR++) mais PNN<25% - Traumatisme avec lésion ligamentaire Inflammation aiguë de la synoviale liée à des microcristaux (chondrocalcinose) Lésion tumorale de la synoviale (ex: synovite villo-nodulaire) Trouble de la coagulation (hémophilie, thrombopénie, surdosage en anticoagulant, maladie de Willebrand); d’une manière générale il vaut mieux éviter de ponctionner une hémarthrose chez un hémophile. Ronéo 2015 :Question/réponse La bourse séreuse est un tissu mésothélial constituée de deux feuillets et replié sur lui-même permettant de ménager un espace (virtuel) de glissement pour limiter les frottements Examens d'imageries complémentaires: - La radiographie standard et le scanner ne permettent pas d’identifier directement un épanchement. - L’échographie est un excellent examen pour rechercher un épanchement, rechercher des signes inflammatoires, des atteintes tendineuses. - L’IRM permet aussi de détecter un épanchement et a l’avantage de bien explorer les structures ostéo-articulaires et péri-articulaires. Aspect échographique d'un épanchement de la hanche et IRM d'un épanchement du genou: Epanchement au sein de l'articulation coxo-fémorale, l'aspect noir hypo-échogène c'est l'eau dans l’épanchement. 13 Sur l'image de droite: 1=la rotule et la flèche au dessus= épanchement au niveau du cul de sac sous quadriccipital. Question: Comment suspecte-t-on un épanchement articulaire profond ? Réponse: En effet on ne verra pas la tuméfaction, ni les signes inflammatoires classiques lors de l'examen clinique. Mais il y aura la présence de douleur, et d'impotence fonctionnelle. L'imagerie sera très importante dans les épanchements profonds. 14