D1_-_UE5_-_Raffray_-_Diagnostic_dun_epanchement_articulaire_-_05.11.15

UE5 – Appareil Locomoteur
RAFFRAY
Date : 01/11/2015
Promo : 2015_2016
Plage horaire : 8h30-9h30
Enseignant : Dr RAFFRAY
Ronéistes :
Van Leynseele Jérémy
Delafont Fany
Diagnostic d’un épanchement articulaire
I.
Définition
II. Diagnostic positif
1) Interrogatoire
2) Inspection
3) Palpation
III.
Examen complémentaire
Objectifs :
1
•
•
•
Connaitre les principaux signes cliniques d’un épanchement articulaire
Enumérer les analyses essentielles faites sur un liquide articulaire
Connaitre les principales orientations diagnostiques en fonction de l’analyse du liquide
articulaire
• Connaitre les performances des principaux examens radiologiques pour un épanchement
articulaire
/!\ à noter il pioche souvent ses QCMs dans les objectifs.
Objectifs iECN
•
:
N°196. Douleur et épanchement articulaire. Arthrite d'évolution récente
- Devant une douleur ou un épanchement articulaire, argumenter les principales hypothèses
diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents.
- Devant une arthrite d'évolution récente, argumenter les principales hypothèses diagnostiques et
justifier les examens complémentaires pertinents.
Rappel:
Une articulation est composée principalement des surfaces articulaires, des cartilages, des deux os
adjacents, et elle est cernée par la capsule articulaire, qui comporte la membrane synoviale, et
normalement il y a un peu de liquide qui est quasiment à l'état virtuel: le liquide synovial. Une
articulation est composée de structures qui ne sont pas intra-articulaires, péri-articulaires,
notamment les bourses séreuses qui elles aussi peuvent gonfler et comporter du liquide et être un
diagnostique différentiel de l'épanchement articulaire.
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I)
Définition
Un épanchement articulaire correspond à la présence excessive d’un liquide au sein d’une
articulation, en réponse à un processus pathologique.
Physiologiquement dans une articulation normale, il y a un petit film liquidien (<5ml), non visible
cliniquement (non palpable), ni en imagerie.
Le liquide articulaire a une fonction nutritive vis-à-vis du cartilage ainsi qu’un rôle mécanique
de lubrification des surfaces articulaires.
II) Diagnostic positif
1)
Interrogatoire
On va rechercher à l’interrogatoire :
− Le contexte et antécédents (plaie, traumatisme, anticoagulant, rhumatisme inflammatoire ou
microcristallin connu, hémophilie, douleur, infections récente)
− L’ancienneté ou récurrence de l’épanchement.
− Douleurs associée ou gêne fonctionnelle
− L’existence de signes généraux: Fièvre +++ important pour le diagnostic d'une infection
articulaire, les arthrites septiques sont à considérer comme des signes d'urgences thérapeutiques,
il ne faut pas les laisser passer !
2)
Inspection
A l’inspection, un épanchement c’est une tuméfaction globale de l’articulation avec perte de
repères anatomiques (visible surtout articulations superficielles doigts, poignets, coudes, genoux,
pieds). Plus difficiles à voire si c'est la hanche ou le rachis.
On recherche aussi à l’inspection des signes inflammatoires locaux. (gonflement, rougeur, chaleur,
douleur)
3)
Palpation
L’épanchement peut se palper, en particulier au niveau du genou (choc rotulien) (palpation
fluctuante), l’épaississement de la membrane synoviale est palpable (synovite) (épaississement
charnu) , surtout dans la PR (polyarthrite rhumatoïde) avec le pannus rhumatoïde.
On cherche à savoir si c'est vraiment du liquide articulaire, parce qu’une articulation peut être
grosse par exemple des ostéophytes, comme dans l’arthrose, peuvent déformer des os de façon
exubérante, mais ce sera dur à la palpation et non fluctuant.
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Arthrite du genou gauche
Le genou droit a un aspect normal, avec la rotule bien visible les reliefs habituels.
Le genou gauche est augmenté de volume, on ne voit pas les reliefs de la rotule qui sont noyés dans
le liquide articulaire, et il est plus rouge.
La palpation sera sensible et douloureuse, et chaude (signes inflammatoires classiques)
Comment rechercher un épanchement quand il n'est pas évident au niveau d'un genou?
La main supérieure empoigne la partie distale du fémur et vient chasser le liquide vers le bas (du cul
de sac sous quadriccipital vers l'interligne fémoro-tibiale) et la main inférieure empoigne le tibia et
avec le doigt vient palper si la rotule est "flottante" dans ce liquide = Choc rotulien. Sinon elle est
directement sur le fémur.
Epanchement articulaire du poignet, les reliefs habituels sont
effacés, c'est tuméfié.
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Epanchement non articulaire, épanchement de la bourse
séreuse en avant de la rotule. Pas de choc rotulien à la
palpation.
Epanchement de la cheville. Visible par exemple lors d'une entorse
qui fait une inflammation aigu: augmentation de volume, rougeur et
chaleur.
Epanchement de
l'épaule, moins
évident.
Epanchement de l'épaule, plus précisément de l'articulation
gléno-humérale.
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Epanchement de la bourse séreuse au niveau de l'olécrane = Hygroma
Hygroma beaucoup plus volumineux dans le cadre d'un polyarthrite
rhumatoïde: épanchement chronique de la bourse séreuse.
Epanchement liquidien de la gaine synoviale au niveau de la loge
des tendons des fléchisseurs = Ténosynovite des fléchisseurs des
doigts (Polyarthrite Rhumatoïde)
Epanchement articulaire au niveau des articulations
MCP (surtout au niveau du majeur) tendons effacés,
rougeur, palpation fluctuante.
Epanchement articulaire au niveau des articulations IPP,
bombement et effacement des plis interphalengiens.
(dans le cadre d'une polyarthrite rhumatoïde)
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Ronéo 2014
Question : Comment différencie-t-on un épanchement d’un panus rhumatoïde ?
Si c’est du liquide (épanchement) à la palpation on va avoir une fluctuation (impression de mobilité),
dans le cas d’un panus ce n’est pas du liquide, ce qui est palpable c’est la synovie épaissie, on va
pouvoir l’attraper.
III) Examen complémentaire
• PONCTION ARTICULAIRE+++
Examen-clé du diagnostic le plus souvent. « toute articulation avec épanchement inexpliqué doit
être ponctionnée »
• RADIOLOGIE: Échographie et IRM >>> TDM et radios simples (à la radio on ne verra
pratiquement rien, excepté peut être le déplacement de l’environnement articulaire du à
l’épanchement)
La ponction articulaire:
Les articulations les plus superficielles (genoux, chevilles, poignets) sont les plus faciles à
ponctionner directement et sont réalisables au cabinet du médecin. Attention il faut éviter de piquer
dans les structures nobles que sont les vaisseaux et les nerfs.
La ponction de la hanche (articulation profonde) nécessite un écho ou radioguidage.
Technique:
- Asepsie parfaite, matériel stérile jetable (champ). Attention à ne pas introduire de microbes :
risque d'arthrite septique induite
- Anesthésie locale (xylocaïne) pas besoin d’aller au bloc. Si c'est très superficiel, pas besoin
d'anesthésie (qui fera aussi mal que la ponction)
- Ponction selon repères propres à chaque articulation
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L’analyse du liquide articulaire comportera:
- un examen cytologique (numération et typage des cellules)
- un examen microbiologique (examen direct ou culture)
- la recherche de microcristaux retrouvés sans les rhumatismes
micro-cristallins:
-urate de sodium (goute)
-pyrophosphate de calcium (chondrocalcinose)
- une analyse biochimique (taux de protéines qui va nous
Ponction articulaire du genou:
Pointe au marqueur sur
l'abord supéro-externe: 1cm au
dessus et en dehors de la
rotule.
On pique parallèlement au
plan du lit, on passe derrière
la rotule et on se retrouve au
niveau du cul de sac sous
quadricipital .
orienter vers un épanchement mécanique ou inflammatoire)
Chaque articulation possède des repères qui lui sont propres pour la réalisation de la ponction.
Ponction articulaire du poignet
Ponction articulaire de la cheville
Ponction articulaire de l'épaule:
On pique dans l'espace sous-acromial.
Résultats de la ponction articulaire
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Aspect
macroscopique
le plus souvent citrin (jaune et translucide). Si trouble aspect puriforme. Si aspect sanglant =
hémarthrose.
3 types de liquides articulaires:
1. <200 GB/mm3 est un liquide articulaire normal
2. entre 200 et 2000 GB/mm3 on parle de liquide articulaire mécanique traduit une agression de
l'articulation ou de sa membrane: entorse, rupture de tendon intra articulaire, poussée de
réchauffement d’arthrose)
3. >2000/mm3 est un liquide inflammatoire (parfois plus de 50 000 dans liquide très
inflammatoire
• Épanchement mécanique :
Liquide pauvre en cellules (< 2000/mm3) dont moins de 50% de PNN.
Liquide pauvre en protéines (< 40g/L)
Un épanchement mécanique est évocateur de :
- arthrose en poussée +++ (hydrathrose)
- pathologie fibrocartilagineuse (méniscale) ou lésion chondrale (ostéochondrite) ou lésion
traumatique
- pathologie osseuse juxta-articulaire (algodystrophie, ostéonécrose, fissure, tumeur)
- arthropathie rare (chondromatose = prolifération bénigne des cartilages, arthropathie nerveuse)
Si RX normale, faire scintigraphie osseuse, arthro-scanner ou IRM.
Schéma de gonarthrose:
L'arthrose qui est la principale pathologie articulaire mécanique qui donne des épanchements
articulaires.
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Exemple ici de gonarthrose:
Pincement du compartiment interne, avec
A:
une condensation au niveau de la partie
Normal tibiale concernée, des osthéophytes
B:
(appelés aussi "bec de perroquets" , géodes
difficiles à voir.
Articulation pincée à cause de l'arthrose
C:
Ici on voit bien que à droite l'articulation est
beaucoup plus pincée, c'est condensé donc beaucoup
plus calcifié. On voit également un début
d'ostéophyte.
Pincement articulaire qui provoque des excroissances des os (otéophytes) des géodes (zones d'os non
condensé et au contraire des ostéocondensations (visible en radio).
Exemple de coxarthrose:
Hanche normale à droite.
A gauche articulation très pincée, la tête
est condensée, des osthéophytes
commencent à apparaître.
Tout ça sont des signes classiques
d'arthrose en radiographie, et toutes ces
pathologies arthrosiques peuvent donner
un épanchement articulaire.
• Épanchement inflammatoire :
Plus de 1500-2000 cellules/mm3, avec plus de 50% de PNN.
Liquide riche en protéines (>40 g/L)
Un épanchement inflammatoire est évocateur de :
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- Arthrite septique +++ débutante (bactérienne, BK, virale).
- Arthrite microcristallines (gouttes, hydroxyapatite, chondrocalcinose).
- Affection rhumatismale inflammatoire (polyarthrite, SPA, connectivites, vascularités, lupus):
faire des RX, recherche d’auto-anticorps.
• Épanchement puriforme :
Liquide trouble, plus de 10 000 GB/mm3
Amas de GB mortes, car inflammation très importante
Évoque :
- arthrite septique (infection)
- arthrite microcristalline (goutte)
- arthrite réactionnelle
Ce qu'on peut voir au
microscope:
Cellules au sein de
Aspect citrin trouble: évocateur l'articulation
encore d'arthrite sceptique
ou microcristalline.
Culture:
Tout les petits points blancs
sont des colonies
Cristaux d’urate de sodium = goutte. Aspect en épine de sapin. Liquide très inflammatoire et
articulation très douloureuse. Ce n’est pas parce que c’est très inflammatoire que c’est forcement
une infection. Les atteintes de la goutte peuvent donner parfois 40000 globules blancs dans un
liquide articulaire.
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Tophus goutteux au niveau d'une
articulation IPD, aspect tuméfié et
très dur à la palpation
Les tophi sont des cristaux qui ont
fait une concrétion et qui sont
devenus très durs sur le long terme,
à la différence d'un épanchement aigu
où l'on retrouvera du liquide avec des
cristaux à l'intérieur.
Autres exemples de tophi lors de la
goutte
2ème affection microcristallines, assez
fréquente chez les personnes âgées: la
chondrocalcinose articulaire
Les cristaux sont donc composés de calcium (radioopaque), et ils se déposent de manière chronique dans
l'articulation, ici au niveau des ménisques des genoux:
On peut voir un liseré blanc dans l'espace entre le tibia
et le fémur = liseré de chondrocalcinose
Lors d'une suspicion de chondrocalcinose articulaire
on fait des radios d'autres articulations, qui vont
conforter le diagnostique.
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• Cas particulier: hémarthrose 2000 à 10 000 celles/mm3 (GR++) mais PNN<25%
-
Traumatisme avec lésion ligamentaire
Inflammation aiguë de la synoviale liée à des microcristaux (chondrocalcinose)
Lésion tumorale de la synoviale (ex: synovite villo-nodulaire)
Trouble de la coagulation (hémophilie, thrombopénie, surdosage en anticoagulant, maladie de
Willebrand); d’une manière générale il vaut mieux éviter de ponctionner une hémarthrose chez un
hémophile.
Ronéo 2015 :Question/réponse
La bourse séreuse est un tissu mésothélial constituée de deux feuillets et replié sur lui-même
permettant de ménager un espace (virtuel) de glissement pour limiter les frottements
Examens d'imageries complémentaires:
- La radiographie standard et le scanner ne permettent pas d’identifier directement un
épanchement.
- L’échographie est un excellent examen pour rechercher un épanchement, rechercher des signes
inflammatoires, des atteintes tendineuses.
- L’IRM permet aussi de détecter un épanchement et a l’avantage de bien explorer les structures
ostéo-articulaires et péri-articulaires.
Aspect échographique d'un épanchement de la hanche et IRM d'un épanchement du genou:
Epanchement au sein de l'articulation coxo-fémorale, l'aspect noir hypo-échogène c'est
l'eau dans l’épanchement.
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Sur l'image de droite: 1=la rotule et la flèche au dessus= épanchement au niveau du cul de
sac sous quadriccipital.
Question: Comment suspecte-t-on un épanchement articulaire profond ?
Réponse: En effet on ne verra pas la tuméfaction, ni les signes inflammatoires classiques
lors de l'examen clinique. Mais il y aura la présence de douleur, et d'impotence
fonctionnelle.
L'imagerie sera très importante dans les épanchements profonds.
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