“ L Recommandations AFEF sur la prise en charge de l’hépatite virale C

94 | La Lettre de l'Infectiologue • Tome XXXII - n° 3 - mai-juin 2017
Pr Victor
de Lédinghen
Service d’hépato-gastroentérologie,
Hôpital Haut-Lévêque,
CHU de Bordeaux, Pessac.
ÉDITORIAL
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Recommandations AFEF sur la prise
encharge de l’hépatite viraleC
French guidelines for the treatment of hepatitisC
virus infection
Le 27 mars 2017, l’Association française pour l’étude du foie (AFEF) a publié
l’actualisation de ses recommandations sur la prise en charge de l’hépatite
viraleC (VHC)[1].
L’objectif principal du traitement est la guérison virologique, c’est-à-dire l’obtention
d’une réponse virologique soutenue (RVS), avec un ARN du VHC indétectable
12semaines après la fin du traitement. La “guérison” virologique est généralement
associée à une amélioration clinique et à une lente régression des lésions hépatiques
chezles malades sans cirrhose. Cependant, chez les patients ayant une fibrose
sévère ou une cirrhose, même si le risque de survenue d’une décompensation de
lamaladie hépatique (insuffisance hépatocellulaire, hypertension portale) disparaît,
le risque desurvenue d’un carcinome hépatocellulaire (CHC), lui, ne disparaît pas
complètement(2). L’AFEF rappelle que l’hépatite C est une maladie hépatique, et
émet plusieurs recommandations en ce sens. Par exemple, en cas de fibrose sévère
ou de cirrhose, un suivi spécialisé par un hépato-gastroentérologueest recommandé,
de même que ledépistage endoscopique des varices œsophagiennes selon les
recommandations deBaveno VI et le dépistage semestriel du CHC par échographie
abdominale couplée au Doppler(3).
L’accès universel au traitement est enfin une réalité
Depuis les recommandations de l’AFEF précédemment publiées (en 2015
et2016), le développement de molécules pangénotypiques a bouleversé la prise
encharge thérapeutique des patients. Il a donc été nécessaire de simplifier la stratégie
thérapeutique en privilégiant les traitements pangénotypiques de courte durée,
sans ribavirine, en une prise par jour, avec peu d’interactions médicamenteuses.
Cettesimplification s’intègre au cadre de l’accès universel au traitement de l’hépatiteC
annoncé en mai 2016 par Madame la ministre des Affaires sociales, de la Santé
etdesDroits des femmes, et concrétisé pleinement le 1er avril 2017. La simplification
des recommandations de l’AFEF permet ainsi un traitement plus facile de l’ensemble
despatients, y compris les plus vulnérables.
Un traitement de l’hépatite C le plus simple possible
Grâce aux nombreuses molécules disponibles et aux associations possibles, plusieurs
schémas thérapeutiques peuvent être proposés chez les patients infectés par un VHC de
génotype1. La plupart d’entre eux sont désormais d’une durée de12semaines, certains
pouvant même être d’une durée de 8semaines seulement. Pourles autres génotypes,
le traitement est de 12semaines. Pour l’ensemble des génotypes, il n’existe plus aucun
schéma thérapeutique comportant de la ribavirine ou ayant une durée de24semaines.
L’objectif de cette simplification est de permettre à un grand nombre de médecins de
prendre en charge l’hépatiteC afin d’arriver au plus vite aucontrôle del’épidémie.

ÉDITORIAL
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Les recommandations de l’AFEF insistent aussi sur la nécessité d’évaluer à chaque
visite les interactions médicamenteuses (sans oublier l’automédication), notamment
grâce au site http://www.hep-druginteractions.org/. En cas de co-infectionVHC-VIH,
les mêmes schémas thérapeutiques que ceux utilisés au cours de la mono-infectionVHC
peuvent être utilisés. Chez ces patients, une attention toute particulière doit être portée
aux interactions médicamenteuses.
Des traitements adaptés à chaque patient
Les recommandations de l’AFEF proposent une prise en charge pragmatique
desquelques patients en échec d’un traitement par les agents antiviraux directs ;
dans ce cas, il est recommandé de reprendre précisément l’historique du traitement
(observance, interactions médicamenteuses, schéma non optimal, arrêt prématuré)
oud’identifier une réinfection virale. En cas d’échec d’un traitement par agent antiviral
direct, il est recommandé de faire une évaluation des mutations de résistance (RAS)
auplus près de l’instauration d’un nouveau traitement, s’il est envisagé(4).
Chez les patients qui ont une cirrhose décompensée, la prise en charge est très
simple, quel que soit le génotype du VHC : sofosbuvir + velpatasvir + ribavirine pendant
12semaines. Enfin, l’AFEF propose des schémas thérapeutiques adaptés à chaque
population dite “particulière” : insuffisants rénaux, patients co-infectés par le VHB,
patients transplantés d’organe, adolescents et personnes âgées, usagers de drogues,
personnes détenues, personnes migrantes ou en situation de précarité, personnes
atteintes d’unehépatite aiguë, etc.
Le suivi des patients après “guérison virologique”
L’AFEF précise le suivi qui doit être proposé aux patients après RVS. Le dépistage
du CHC par échographie Doppler abdominale semestrielle doit être poursuivi
chezles patients ayant une fibrose sévère ou une cirrhose, quelle que soit la réponse
autraitement. En cas de RVS, la surveillance virologique systématique n’est pas
nécessaire en routine chez les patients recevant des traitements immunosuppresseurs.
Après RVS, les patients sans fibrose sévère ou cirrhose et sans comorbidité hépatique
(consommation d’alcool, syndrome métabolique) ne nécessitent plus de surveillance
particulière s’ils ont des taux de transaminases normaux et une virémie indétectable
48semaines après l’arrêt du traitement. Après RVS, les patients sans fibrose sévère
ou cirrhose mais avec comorbidité hépatique (consommation d’alcool, syndrome
métabolique) doivent bénéficier d’un suivi hépatologique à long terme.
En résumé
Ces nouvelles recommandations de l’AFEF ont pour mot-clé “simplicité”. Les derniers
nouveaux traitements de l’hépatiteC seront disponibles en 2018. À cette date, l’AFEF
devrait publier la dernière actualisation de ses recommandations pour la prise en charge
de l’hépatite viraleC.
V. de Lédinghen déclare avoir des liens
d’intérêts avec AbbVie, BMS, Gilead,
Janssen, MSD.
1. AFEF. Recommandations sur la prise en
charge de l’hépatite virale C. Mars 2017
(http://urlz.fr/54Xl).
2. Nahon P, Bourcier V, Layese R et al.
Eradication of hepatitis C virus infection
in patients with cirrhosis reduces risk of
liver and non-liver complications. Gastro-
enterology 2017;152(1):142-156 e2.
3. De Franchis R ; Baveno VI Faculty.
Expanding consensus in portal hyper-
tension: report of the Baveno VI
consensus workshop: stratifying risk
and individualizing care for portal hyper -
tension. J Hepatol 2015;63(3):743-52.
4. Pawlotsky JM. Hepatitis C virus resis-
tance to direct-acting antiviral drugs in
interferon-free regimens. Gastroentero-
logy 2016;151(1):70-86.
Toute l’équipe Edimark
vous souhaite un bel été d’évasion
et de respiration
Belles lectures !
Claudie Damour-Terrasson, directrice des publications