D1-ue5-Campech-Evaluation_clinique_et_instrumentale_de_la_fonction_musculaire_Word
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UE 5 – Appareil locomoteur Dr Campech Plage horaire : 11h00 – 12h30 Enseignant : Dr Campech Date : 16/11/2015 Promo : D1 Ronéistes : MARTIN Randy NARASSIGUIN Priyanka Evaluation clinique et instrumentale de la fonction musculaire I. Définition II. Contraction musculaire III. La fatigue musculaire IV. Evaluation musculaire 1. Evaluation de la force A. Méthodes cliniques B. Méthodes expérimentales 2. Evaluation de la fatigue 3. Evaluation de l’allongement 4. Evaluation des troubles du tonus 5. Evaluation de la fonction Conclusion Le prof nous enverra toutes les vidéos qu'on n'a pas pu visionner en cours en même temps que les pdf. 1/17 I. Définition La fonction musculaire est la capacité que les muscles ont de se contracter et produire un mouvement : volontaire s’il s’agit de muscles striés, involontaire s’il s’agit de muscles lisses. On va surtout parler des muscles striés; les muscles lisses sont beaucoup plus compliqués à évaluer. On verra qu'il n'y a pas que la contraction comme fonction musculaire : les autres sont moins évidentes mais ont une importance, notamment en terme de pathologie. Schéma du système musculaire Un 1er motoneurone part du cortex moteur et va jusqu'au métamère au niveau médullaire. A partir de là un motoneurone alpha va aller jusqu'au muscle, avec des fuseaux neuro-musculaires qui vont renvoyer une information avec une boucle réflexe qui va gérer à la fois le tonus et l'adaptation posturale, qui sera à l'origine d'un fonctionnement automatique pour les muscles lisses. Schéma très simpliste qui montre l’innervation musculaire qui se fait via le motoneurone alpha à partir de la corne antérieure de la moelle; ce motoneurone alpha est sous la dépendance de faisceaux descendants du SNC. Cela va donc entrainer la contraction du muscle et la mobilisation articulaire. La fonction des muscles est triple : - mouvement, - posture, - équilibre. 5 propriétés définissant le muscle : • Excitabilité : perception et réaction à un stimulus chimique, électrique ou mécanique. Cela explique la transmission neuro-musculaire. • Contractilité : capacité à se contracter sous l’influence d’une stimulation nerveuse (le muscle se raccourcit et s’épaissit); fonction qu'on connait le mieux. • Tonicité : contraction légère et permanente (permet de préparer le mouvement et de réaliser les ajustements posturaux). • Extensibilité : possibilité d’étirement et d’allongement de la fibre musculaire (c’est quand même limité). 2/17 • Elasticité : possibilité de retour à la forme originelle après stimulation électrique (une fois la force relâchée, la fibre retourne à sa position d’origine). Pour rappel, on a différents types de fonctions musculaires. – Muscles striés squelettiques : • Commande volontaire. • Innervation pyramidale. • Médiateur = acétylcholine. C'est de ceux-là dont on va parler aujourd'hui. – Muscles lisses (notamment au niveau des viscères) : • Contrôle involontaire. • Innervation par le SN végétatif. • Médiateur variable selon l’organe. – Muscle cardiaque : • Commande par le tissu nodal. • Influx irrégulier. Il existe 639 muscles squelettiques dans le corps humain. Ils représentent 50% du poids du corps. Le début des contractions musculaires a lieu dès la 7e semaine de développement embryonnaire. Muscles agoniste/antagoniste/synergique : • Muscle agoniste : principal muscle sollicité pour un mouvement donné. Ex : lors de la flexion de l'avant-bras sur le bras, le muscle agoniste sera le brachial antérieur. Le quadriceps est le principal muscle agoniste lors de l’extension du genou. • Muscle antagoniste : muscle dont la contraction s’oppose à celle du muscle agoniste. Ex : lors de la flexion de l'avant-bras sur le bras, le muscle antagoniste sera le triceps brachial. Les ischio-jambiers sont antagonistes lors de l’extension du genou. • Muscle synergique: muscle qui aide l’agoniste en œuvrant dans le même sens. Ex : le biceps brachial pour aider le brachial antérieur et éventuellement d'autres muscles de l'avant-bras qui viennent s'insérer au milieu du bras et permettent de facilité la flexion de l'avant-bras sur le bras. II. Contraction musculaire La contraction musculaire correspond au glissement des filaments minces sur les filaments épais. On distingue 3 contractions : • Contraction isométrique : la force du muscle augmente, sans raccourcissement. Le tonus du muscle va changer mais la longueur ne varie pas (ex : lors d'un bras de fer). Le muscle réalise un mouvement qui est stable. ✓ Les extrémités du muscle restent fixes, on a donc une absence de raccourcissement. ✓ Les filaments d’actine et de myosine ne se déplacent pas, mais il y a quand même contraction musculaire. 3/17 ✓ La tension maximale mesurée en contraction tétanique isométrique est fonction de la longueur du muscle. ✓ La relation tension-longueur permet donc de définir une longueur optimale pour laquelle la tension mesurée sera maximale : en fonction de la position du muscle au départ, on va obtenir une tension et une force qui seront plus ou moins importantes. • Contraction isotonique : contraction dont la force est constante. ✓ Le muscle va par contre changer de longueur : il se raccourcit ou s’allonge, donc on a un mouvement. ✓ On distingue 2 types de contractions : ➢ Contraction concentrique : contraction avec rapprochement des extrémités du muscle qui va donc se raccourcir. Les filaments d’actine et de myosine se déplacent dans le sens du raccourcissement. ➢ Contraction excentrique (moins connu) : contraction musculaire s’opposant à un mouvement ou à une force. Les insertions du muscle s’éloignent et le muscle s’allonge. Les filaments d’actine et de myosine se déplacent dans le sens de l’allongement. On a un ralentissement de l'allongement du muscle vers le mouvement qui lui est imposé. Ex : le freinage (au niveau du triceps ou du quadriceps). Lorsque l’on freine pour éviter que le genou ne se fléchisse trop rapidement, le quadriceps se contracte, freine mais s’allonge (alors que lors de l’extension du genou, il se contracte et se raccourcit). • Contraction isocinétique : contraction avec modification de longueur du muscle, qui se réalise à vitesse constante. La vitesse du mouvement est imposée par l’évaluateur. La résistance s’adapte automatiquement dès que la vitesse est atteinte (c'est le principe d’asservissement). En fait, c'est un muscle qui pourra réaliser une contraction qui peut être concentrique ou excentrique mais à une vitesse constante et imposée en général par l'appareillage. Il s’agit d’un moyen d’évaluation, donc pas utilisé dans la vie courante. Il y a d'autres définitions que le prof ne nous donnera pas et qui se trouvent sur ce schéma très complet, elles sont compliquées et n'ont pas d'importance pour la suite du cours. Schéma qui montre les différents type de contraction : ne retenir que les isométriques, les isotoniques, les concentriques, les excentriques et les isocinétiques. 4/17 On ne peut pas parler de fonctions musculaires sans parler de fatigue musculaire. III. La fatigue musculaire Lors d’une contraction tétanique prolongée, le muscle perd progressivement sa capacité à se contracter et sa force diminue malgré une stimulation constante : c’est la fatigue musculaire. Quand on prend un muscle et qu'on le stimule de façon électrique, il va arriver un moment où le il ne sera plus capable de se contracter et de répondre à la stimulation. C'est ce qu'on appelle la fatigue musculaire. La perte de force maximale ou la moindre capacité à maintenir un certain niveau de force sousmaximale est un témoin de la fatigue (c'est comme ça qu'on va les évaluer sur le plan clinique). De nombreux mécanismes sont en cause à différents niveaux du système neuromusculaire. On distingue : • Une fatigue centrale : incapacité du système nerveux central à maintenir un niveau d’effort, alors que l’effecteur neuro-musculaire le permet. Le problème ne vient pas du muscle qui est sain, mais de l’impulsion donnée par le système nerveux. C'est la stimulation qui pose problème. • Une fatigue périphérique : altération potentielle de la propagation neuro-musculaire, du couplage excitation-contraction, de la disponibilité des substrats ou du flux sanguin et modifications du milieu intracellulaire et de l’appareil contractile. Le muscle par lui-même est capable de se contracter mais ce sont les éléments qui vont permettre cette contraction qui vont être en quantité insuffisante, et donc ne permettent pas une contraction prolongée. IV.Evaluation musculaire L’évaluation musculaire passe par l’évaluation de la force (c’est le + simple), la fatigue, l’allongement, le tonus et la fonction = éléments primordiaux. Pour cela, on va utiliser des évaluations cliniques (ceux utilisés en pratique courante) et instrumentales. L’évaluation musculaire est réalisée à des fins diagnostiques, pronostiques ou de suivi thérapeutique (notamment dans les maladies neuro-musculaires où l’n va pouvoir évaluer l'intérêt thérapeutique sur ces différents éléments). 1)Evaluation de la force Plusieurs méthodes existent. Elles sont classées en méthodes cliniques et méthodes instrumentales. A. Méthodes cliniques 1. L’élément le plus connu = testing musculaire manuel (MMT : Manual Muscle Testing) décrit aux Etats-Unis, standardisé par le Medical Research Council et développé par le Dr Lovett en 1912 pour l’évaluation des patients atteints de poliomyélite. C'est un examen utilisé en pratique courante et relativement simple d'apparence mais n'est pas si simple que ça. Les conditions d’examen sont standardisées et l’évaluation doit se faire : – Pour chaque groupe musculaire testé. 5/17 – Pour chaque niveau de cotation. Il faut un évaluateur formé et entraîné pour avoir une certaine reproductibilité (si possible par le même évaluateur). Il comprend 6 grades de 0 (aucun mouvement) à 5 (force normale/maximale). Il s’agit d’une méthode simple en apparence mais qui manque de sensibilité au changement et qui manque aussi de reproductibilité. L’intérêt est dans la répétition du bilan (suivi) qui est relativement simple à réaliser. Il y a plusieurs difficultés pourtant : - Peu de signification pour les petits muscles comme ceux de la main. - Problème des muscles puissants (comme le quadriceps). - Problème des rétractions et des mouvements qui limitent le mouvement. Pour que le mouvement soit testé, il doit pouvoir se faire dans toute son amplitude. Il est utilisable et utilisé pour la pathologie locomotrice et neurologique périphérique uniquement, l’évaluation étant inappropriée en pathologie neurologique centrale (problème de commande = ex : les AVC, les tumeurs cérébrales, spasticité, syncinésie = contraction involontaire d'un muscle ou d'un groupe de muscles apparaissant alors qu'un autre mouvement volontaire ou réflexe est effectué). On l’utilise donc soit pour les atteintes ostéo-articulaires, soit pour les atteintes nerveuses périphériques, soit pour les atteintes purement musculaires. Cette méthode impose au préalable de vérifier toutes les amplitudes articulaires. Les 6 niveaux de cotation du MMT • 0 : aucune contraction. • 1 : contraction visible mais insuffisante pour déclencher un mouvement. • 2 : contraction suffisante pour déclencher un mouvement dans le plan horizontal (donc sans lutte contre l’apesanteur) - changements de position assez fréquents pour être sûr d'avoir éliminé toute apesanteur. • 3 : contraction suffisante pour déclencher un mouvement dans un plan vertical (permet de vaincre l’effet antagoniste de la pesanteur) - changements de position assez fréquents également. • 4 : contraction permettant un mouvement contre résistance (problématique de la résistance : pas la même résistance selon l'individu qui l’exerce; par exemple si c'est une jeune fille mince ou jeune garçon ou alors un rugbyman qui pèse 90 kg, ça sera pas la même force..). • 5 : contraction de force normale (force normale n'est pas la même selon le patient : adolescent de 15 ans, adulte sportif... donc là aussi problèmes d'interprétation). Cette cotation est simple mais son utilisation suppose quelques précautions (notamment d’installation). Pour évaluer un muscle à 2 ou à 3, il est souvent nécessaire de varier la position d’évaluation pour modifier l’action de la pesanteur sur le segment de membre. Donc il faut être organisé. Exemple : pour évaluer le moyen fessier, on va mettre le patient en décubitus dorsal et lui faire faire un mouvement d’abduction sur le plan du lit pour la cotation 2, et en décubitus latéral avec toujours une abduction (qui sera alors perpendiculaire au plan du lit) pour tester la cotation 3. La cotation 4 suppose implicitement que la résistance opposée est supérieure au poids du segment de membre concerné, elle est donc dépendante de l’évaluateur. Exemple du triceps sural (fléchisseur plantaire) : Les cotations 0 et 5 c’est relativement facile. 1 : Les doigts placés sur la loge postérieure de jambe perçoivent une contraction (quel que soit la position) mais il n'y aura pas de mouvements. 6/17 2 : Au lit, le patient a une flexion plantaire possible dans toute l’amplitude (décubitus latéral pour éliminer toute apesanteur). Si ce n'est pas fait dans toute l'amplitude et qu'on a éliminé avant une rétraction ou une limitation articulaire c'est qu'on est pas à 2. 3 : Debout, le patient peut se mettre sur la pointe des pieds. 4 : Il peut se mettre sur la pointe des pieds en unipodal ou alors en bipodal pendant que vous lui appuyez sur les épaules (dépend du patient et de l’évaluateur). 5 : Patient arrive à se mettre en appui unipodal, et est capable de faire plusieurs flexion-extension de cheville (au moins 5). Pièges : si au lit, ayant constaté que le patient peut fléchir le pied, vous appliquez une résistance manuelle qui ne sera jamais égale au poids du corps, vous conclurez à tort que le triceps est à 4 alors qu’il n’est même pas à 3. Cette cotation n'est valable que lorsqu'elle est réalisé dans des conditions très précises d'évaluation, de positionnement. On a aussi développé des testing pour des muscles qui sont beaucoup moins facile à explorer notamment le plancher pelvien. 2. Testing du périnée Ce même type de testing peut être utilisé pour tester le périnée, notamment chez la femme, au détour d’un toucher vaginal (mais aussi toucher rectal). Cotation : 0 : Pas de contraction. 1 : Contraction à peine perçue. 2 : Contraction faible mais correctement perçue. 3 : Contraction dans toute l’amplitude mais impossible contre résistance. 4 : Contraction contre faible résistance. 5 : Possible contre résistance et supérieure à 5 secondes et reproductible 3 fois sans fatigue musculaire. Cela permet de faire des testing du périnée notamment chez les gens qui font des bilans urodynamiques (incontinences urinaires) ou chez les femmes en rééducation périnéale après-accouchement. Question/Réponse 2014 : Comment appliquer une résistance au niveau du périnée ? Lors du toucher vaginal, l’examinateur demande à la patiente de contracter son périnée sur ses doigts, et en écartant les 2 doigts, il applique une résistance. 3. Testing musculaire de Freyss L’un des nombreux testings musculaires pour les muscles de la face. Il est utilisé pour les paralysies périphériques. Il teste 10 groupes musculaires au niveau de la face, cotés de 0 à 3 : • 0 = pas de contraction, • 1 = légère contraction, • 2 = ample mais sans force, • 3 = normale. 7/17 L’avantage c’est qu’on a un total sur 30. Si le score est inférieur à 5/30, on a alors une paralysie faciale périphérique sévère. Mais ce n’est pas un examen facile à faire. Voici les 10 muscles de la face ainsi que les mouvements qu’on va demander au patient de réaliser pour pouvoir les tester. 4. Résistance musculaire maximale (utilisé notamment par les kinésithérapeutes) C'est une mesure isotonique à charge constante. On mesure la charge maximale que le patient peut déplacer dans toute l’amplitude articulaire pendant un nombre de fois répété. On va augmenter progressivement la charge, ce qui va permettre de repérer le point de fatigue musculaire qui peut modifier la performance au fur et à mesure du test. On va utiliser cette charge maximale en dehors de la fatigue musculaire pour déterminer la charge de rééducation. Utilisation par les kinés surtout pour la détermination de la charge en rééducation, mais pas dans la pratique courante ou chez un médecin. B. Méthodes instrumentales Dynamométrie (beaucoup + utilisé car il y a des dynamomètres très facile d'accès et c'est beaucoup plus objectif et reproductible que la cotation musculaire) Le principe est l'utilisation de jauges de contraintes : – Mesure des contraintes mécaniques = dynamomètres mécaniques. – Mesure d’un courant électrique produit par la contrainte mécanique = dynamomètres électroniques. En fait on mesure des forces de traction, de compression ou de torsion. Avantages Mesure chiffrée, numérique et continue de la force. Meilleure sensibilité qu’avec le MMT. 8/17 Fiabilité dépendante de la standardisation des conditions de mesures. Mesures isométriques ou isocinétiques. On peut faire de la dynamométrie manuelle en utilisant le grip ou le pinch. A gauche = le Grap Le patient exerce une force de préhension globale, mesurée en kilogrammes. C'est donc une mesure de la force musculaire globale de la main. On évalue la relation tension-longueur avec une notion de fatigue musculaire. Si on le fait une seule fois : on mesure une force; on le refait 2/3 fois pour vérifier que c'est bien reproductible mais si on le fait 10 fois, on verra apparaître une fatigue musculaire : cela peut nous permettre de savoir à partir de combien de mouvements on la voit apparaitre et de savoir si le réentrainement va améliorer la force/ améliorer la fatigue musculaire. Cet outil que l'on voit sur la photo est un Jamar (= dynamomètre de la main) : peu coûteux, on peut l'avoir dans toutes les consultations. A droite = le Pitch test (ou le Grip test) Dynamométrie manuelle au niveau de la pince pouce/index. L'objet est tenu entre le pouce et l’index et donne une pression en kilogrammes. Ca peut être soit des poires sur lesquelles on appuie et qui vont donner par la dépression une idée de la force, soit un système électronique où plus on va appuyer sur un genre de contraintes, plus on va créer un courant exprimé en kilos. Même principe que le Jamar. Ils ont en général un Jamar et un pitch-test pour évaluer leurs patients. Applications de la dynamométrie ➢ Testing musculaire quantifié On peut utiliser la dynamométrie afin de réaliser un testing musculaire quantifié (membres). Il existe une procédure précise d’installation et de montage du système. On va utiliser des capteurs (en général des jauges de contrainte) montés de façon linéaire sur le trajet de la sangle. Ce sont des efforts isométriques maximaux. On demande au patient de maintenir la force en plateau au moins 3 secondes. La technique est utilisée notamment pour les études d’évaluation de forces musculaires des fléchisseurs et extenseurs du genou et du coude dans certaines pathologies notamment neurologiques ou neuromusculaires. On est un peu limité en terme de groupes musculaires qu'on peut explorer. 9/17 Isocinétisme Le but est d’évaluer la force en condition de mouvement, fonction principale des muscles. Concept introduit à la fin des années 60. Contrôle de la vitesse de mouvement afin de mesurer la force musculaire volontaire dans toute l’amplitude du mouvement ++. Premiers dynamomètres isocinétiques commercialisés en Europe dans les années 80 (ils se sont démocratisés de nos jours, avec des appareils moins lourds, moins encombrants, mais cela reste une application non routunière). Appareil d’évaluation et de rééducation. Méthode d’évaluation privilégiée pour les expertises car le patient ne peut pas tricher puisque c’est le moteur qui impose le mouvement. A charge constante, l’effort musculaire est variable. Par contre à vitesse constante, l’effort musculaire est maximal pendant tout le mouvement, d’où l’intérêt de l’isocinétique. Voici ce type d’appareil utilisé plutôt encombrant : ici on étudie les ischio-jambiers et les quadriceps; on a moteur avec un axe, une installation du patient sur le ventre. Le moteur va imposer ou contrôler une vitesse et le patient va faire des mouvements de flexion de la jambe sur la cuisse, soit en suivant la vitesse qui lui est imposée, soit en luttant contre cette vitesse. L’effort doit être maximal tout au long du mouvement (des courbes le montreront ≠ jamar). 10/17 11/17 Il y a donc 3 modules : le dynamomètre, des accessoires et un système informatique; avec un axe qui transmet la vitesse et les contraintes. Photo de droite : le patient est assis cette fois-ci, on étudie la flexion et l’extension du genou (activité du l’ischio-jambier et du quadriceps). Même type d’évaluation que sur la photo précédente mais dans une autre position. Les différents modes possibles : ✓ Travail en concentrique : le système résiste au mouvement du patient (toujours à vitesse constante). ✓ Travail en excentrique : le patient résiste à un mouvement imposé par le moteur (notamment dans le cas du genou). Si lésion du ligament croisé antérieur du genou, le déficit dure plus longtemps en excentrique qu’en concentrique adapter la rééducation et la reprise de l’activité sportive, de façon beaucoup + fine). ✓ Mode actif : mouvement initié par le sujet (exemple : avec le dynamomètre). ✓ Mode passif : effort au court d’un mouvement imposé par le moteur (le patient fait des efforts pendant ce mouvement). ✓ Travail à vitesse basse (<90°/sec; où l’on évalue la force brut) ou rapide (>180°/sec ; savoir si atteintes dans les activités sportives), mais constantes (isocinétisme). ✓ Vitesse maximale 500°/sec. Vitesse minimale 30°/sec. Résultats : ✓ Données qualitatives : on obtient une courbe. ✓ Données quantitatives : - Le moment de force maximal (Nm). - L’angle d’efficacité (degré) = angle pour lequel le moment est maximal. - Le travail (Joules). - La puissance (Watts). - Le rapport de symétrie entre le droit et la gauche. - Le rapport muscle agoniste/muscle antagoniste dit physiologique. +++ Important en rééducation. Exemple : une personne ayant subi une chirurgie, va plus rapidement récupérer la force au niveau du quadriceps qu’au niveau de l’ischio-jambier idée de la différence entre les 2 (ago/antagoniste), et de la symétrie. Ce sont donc des éléments objectifs et chiffrés, numérisés. Exemple de courbe qu’on obtient (ici quadriceps/ischio-jambiers). En bleu, on a la norme, en violet le patient voir si tricherie du patient. 12/17 Accessoires : ils dépendent du muscle à tester et de la position (non fait en routine). 2) Evaluation de la fatigue = endurance 13/17 Elle peut se faire de 2 façons : - A l’aide de mesures biomécaniques, en conditions isométriques ou dynamiques en observant la répétition d’effort. Exemple : avec jamar (plusieurs contractions pour voir à partir de quand il y a perte de la force musculaire). - La neurostimulation est également un moyen d’étudier l’efficience du système neuromusculaire en stimulation au repos ou surimposée à un effort de contraction maximale volontaire. Cependant, ce procédé est moins apprécié par le patient puisqu’on lui impose en + du mouvement une stimulation électrique. On pose des électrodes sur la peau du patient : on fait soit des électro-stimulations tétaniques, soit on lui demande de faire un effort stéréotypé en lui rajoutant une contraction musculaire, afin de diminuer le seuil d’apparition de la fatigue musculaire. 3)Evaluation de l’allongement Il faut savoir qu’on a une protection musculaire qui se fait par l’intermédiaire des aponévroses et des tendons (car ils sont beaucoup moins extensibles). Il peut y avoir des rétractions (+++ sur aponévroses et un peu sur les tendons), donc une perte de possibilité de l’allongement musculaire. Lorsque l’on a une inactivité musculaire (par alitement prolongé ou parce que les muscles ne marchent pas), on a une sarcopénie, c’est-à-dire une diminution du nombre de fibres musculaires, ainsi qu’une rétraction des aponévroses (diminution des amplitudes maximales). L’expression « rétraction musculaire » est un abus de langage : ce sont les aponévroses et les tendons qui se rétractent. Il faut savoir qu’à chaque fois qu’on a une cotation inférieure à 3/5 au testing musculaire, on a risque de rétraction, puisque les cotations inférieures ou égales à 3 équivalent à une inactivité du muscle. Evaluation de la rétraction : – Nécessaire avant l’évaluation de la force. – La différenciation entre rétraction et hypertonie peut parfois être difficile. NB : il faut que le patient puisse faire des amplitudes complètes pour faire les MMT. Pour évaluer la rétraction, il existe des moyens cliniques tels que la mesure de l’angle poplité : il s’agit de la mesure de l’angle de la jambe avec l’axe fémoral pour tester les ischio-jambiers. Patient en décubitus dorsal, hanche fléchie : mouvement d’extension du genou, et mesure soit de l’angle entre le tibia et la verticale, soit celui entre l’horizontale et le tibia. Cet angle est diminué (le patient devrait normalement être en extension complète), il faut donc surtout le chiffrer pour avoir une reproductibilité : cet allongement va-t-il s’aggraver dans le temps ? la rééducation est-elle efficace ? - La méthode anglo-saxonne mesure l’angle bleu = négatif. Plus il est grand, plus les ischio-jambiers (loge postérieure de la cuisse) sont rétractés ou raccourcis. Méthode utilisée par les pédiatres. - La méthode française mesure l’angle rouge. + il est petit, + les ischio-jambiers sont rétractés = fermeture 14/17 de l’angle (la normale devrait être à 90° par rapport à l’horizontale). Autre technique : on prend l’équivalent à 90° + arc rouge. NB : on peut faire cette mesure d’amplitude sur tous les groupes musculaires. 4) Evaluation des troubles du tonus • • Hypotonie. Hypertonie : ➢ Hypertonie pyramidale (spasticité) ++ mesurable en MPR (pratique quotidienne) : le segment de membre étiré retrouve sa position initiale après relâchement, comme un élastique. ➢ Hypertonie extrapyramidale (plastique) : le segment de membre étiré garde la même position après relâchement. Il existe 3 échelles pour évaluer la spasticité • Echelle d’Ashworth (1964) version modifiée = la + utilisée, validée mais mauvaise sensibilité interobservateur. Elle est cotée de 0 à 4. Mesure l’importance de l’hypertonie sans tenir compte de la vitesse; or on sait que l’hypertonie pyramidale est dépendante de la vitesse. • Echelle d’Oswestry, peu utilisée, évalue l’interférence de la spasticité sur la qualité du mouvement non validée, pas d’étude de reproductibilité. Le prof dit : « elle est validée », or c’est marqué sur la diapo qu’elle n’est pas validée ! Mais pas très important, il veut juste qu’on sache qu’il existe des échelles différentes pour mesurer l’hypertonie pyramidale et la spasticité, et leur répartition dans la pratique clinique. • Echelle de Tardieu, française, validée en anglais, meilleure sensibilité inter-juge. Mais elle est + compliquée à utiliser car elle va tenir compte de la vitesse du mouvement, de la qualité de réaction musculaire, et de l’angle de la réaction musculaire au même moment. On va faire les même mouvements mais à 3 vitesses différentes (lente, moyenne = action de la pesanteur sur le mouvement, très rapide = mettre en évidence l’hypertonie pyramidale). Il existe aussi une méthode d’évaluation de la spasticité par évaluation dynamométrique. Evaluation possible en isocinétique. Comparaison du travail musculaire à basse puis à vitesse rapide. Voir la différence entre ce travail, pour nous donner une idée de l’hypertonie pyramidale et la spasticité. Valable uniquement si absence de limitation articulaire ou rétraction. (mais relativement peu fréquent chez patient qu’on évalue). Peu utilisée en pratique clinique. 5)Evaluation de la fonction 15/17 Classification Internationale de la Fonction et de la Santé (C.I.F) : mesure de la déficience, l’incapacité, la perte d’activité et la fonction. +++ utilisée dans le monde du handicap, dans l’évaluation de la répercussion de la fonction motrice et du handicap sur l’activité professionnelle, et pour la mesure de la rééducation fonctionnelle dans la MPR. On évalue la déficience par la mesure de la force musculaire, la limitation des activités/capacités par la mesure de la fonction motrice (qui n’est qu’une répercussion de la déficience de la fonction musculaire). Le handicap représente l’atteinte de la fonction globale. - Mesure de la force musculaire = évaluation de la déficience. - Mesure de la fonction motrice = évaluation de la limitation d’activité (incapacité). Les 3 fonctions principales du muscle sont ainsi explorées : – Mouvement, – Posture, – Equilibre. Méthode : évaluation globale ou utilisation d’échelles cliniques multiples : - Développées et validées dans le cadre d’une pathologie donnée, c’est la raison pour laquelle elles sont très nombreuses. - Utilisables quelque soit la faiblesse musculaire. - Score chiffré permettant le suivi des performances du patient. • Evaluation de la locomotion = marche. – Echelles cliniques (exemple : Test des 6 minutes, on demande au patient de marcher à allure normale, pendant 6 min, puis on mesure la distance parcourue simple et reproductible). – Laboratoire d’analyse de la marche : pas en pratique clinique. • Evaluation de l’équilibre. – Echelles cliniques (exemple : Berg). – Plateformes dynamométriques : évaluer équilibre statique, dynamique, prises en charge éducatives. • Evaluation de la préhension (main). – Echelles cliniques (exemple : Frenchay Arm Test). – Analyse vidéo. – Analyse du mouvement. • - Evaluation de l’autonomie ou des activités de la vie quotidienne Echelles cliniques (exemple : Le Barthel = évaluer capacité du patient à se lever, s’habiller, se laver… activité de vie quotidienne). Conclusion L’évaluation musculaire est toujours précédée d’une évaluation orthopédique : il faut vérifier à chaque fois qu’on n’a pas de limitation et qu’on a des amplitudes libres. Il faut privilégier, lorsque cela est possible, les moyens dynamométriques; puisque ça permet d’avoir des données chiffrées, + sensibles, ainsi qu’une meilleure reproductibilité. Permet à la fois d'évaluer la fonction musculaire mais aussi de faire un suivi lors des pathologies évolutives (Myopathies, SLA (sclérose latérale amyotrophique), SEP (sclérose en plaques), etc…) anticiper la gêne fonctionnelle et le handicap du patient et essayer de lui apporter des aides pour limiter 16/17 ces éléments de pertes.. 17/17
