Technique de préservation de la fertilité

Techniques de préservation de la
fertilité
Dr A. Papaxanthos
Service de biologie de la reproduction – CECOS
CHU de Bordeaux
11ème journée régionale du réseau de
Cancérologie d’Aquitaine
16 novembre 2012
Techniques de préservation de la fertilité
• Préservation de la fertilité féminine
– Conservation des ovaires: cryoconservation
de fragments d’ovaire ou d’ovaire entier
– Conservation des ovocytes matures ou
immatures
– Conservation des embryons
• Préservation de la fertilité masculine
– Conservation des spermatozoïdes
– Conservation du tissu testiculaire
Cadre d’exercice
Assistance médicale à la procréation:
Pratiques cliniques et biologiques permettant la conception in vitro, la
conservation des gamètes, des tissus germinaux et des embryons, le transfert
d ’embryons et l’insémination artificielle.
Art L2141-1 du CSP Loi de bioéthique n°2011-814 du 7 juillet 2011
Cadre défini par la loi:
Toute personne dont la prise en charge médicale est susceptible d’altérer la
fertilité, ou dont la fertilité risque d’être prématurément altérée, peut bénéficier
du recueil et de la conservation de ses gamètes ou de ses tissus germinaux, en
vue de la réalisation ultérieure, à son bénéfice, d’une AMP, ou en vue de la
préservation et de la restauration de sa fertilité.
Article L2141-11 du CSP
Activité soumise à autorisation délivrée à un établissement par l’ARS et l’Agence
de biomédecine
Déclin de la fertilité féminine avec l’âge
18 à 22
Semaines
après la
conception
NGF: non growing follicles
ménopause
95% des femmes de 30 ans n’ont plus que 12% de leurs
follicules primordiaux présents à leur naissance et à 40 ans
seulement 3%. Wallace et Kelsey 2010
Particularités de la formation de l’ovocyte
Ses différents stade lors de la préservation
L’ovogénèse: de l’ovocyte primordial à l’ovocyte fécondable
Au sein du follicule (folliculogénèse), par étapes (pause au cours de la méiose),
s’achève avec l’entrée du spermatozoïde.
< 18 à 22
Semaines après
la conception
Localisation des follicules
Cortex: follicules primordiaux
Cryopréservation ovarienne
Prélever, congeler et conserver des
fragments d’ovaire ou un ovaire entier
Conservation des follicules primordiaux
Organisation de la cryoconservation de
fragments d’ovaire
Protocole de recherche national au début de l’activité en 2000 puis depuis 2004: soins
•
Présentation du dossier par email:
[email protected]
[email protected]
•
Indication validée par un comité d’experts: oncologues pédiatres et adultes,
hématologues, médecins de la reproduction, chirurgiens gynécologues, biologistes
de la reproduction
•
Information de la patiente (et/ou de ses parents pour les mineurs) et recueil des
consentements en consultation
•
Prélèvement de l’ovaire par coelioscopie
•
Préparation de l’ovaire, congélation et conservation des fragments ovariens issus
d’un ovaire, au CECOS, service de biologie de la reproduction
Utilisation du tissu cryoconservé
• Autogreffe de tissu ovarien
• Xénogreffe
• Maturation in vitro des follicules
Autogreffe de tissu ovarien
Greffe de fragments corticaux avasculaires une fois la
guérison obtenue
- en position orthotopique dans la cavité pelvienne: ovaire
controlatéral, fossette péritonéale ovarienne côté du prélèvement
- hétérotopique: avant-bras, paroi abdominale (tissu sous cutané)
Les autotransplantations de tissu
ovarien
Kim 2004
Situation hétérotopique
Auteurs
Callejo (2001)
Kim (2004)
Oktay (2004)
âge
47
37
30
Poirot, Pivert, Lebfevre
(2005)
Wolner-Hanssen (2005)
Oktay (2006)
21
30
29
Rosendahl (2006)
28
Tt Etiologie
N fibrome
N K col
N K sein IIB
Lieu
muscle droit abdo
idem et sein
paroi abdominale
Délai
4 mois
14 sem
3 mois
Effets observés
E2, DF après stim
E2, FSH, DF(abdo),ovulation
DF après stim, 8 FIV
ICSI,20 o, 1e transféré
Hodgkin IV
6 mois
FIV, 3 embryons
N aplasie GR avant-bras
18 sem
DF après stim
O Hodgkin
paroi abdominale 2 mois DF, E2, grossesse
greffe de CSH
spontanée avec FCS 6SA (tri 16)
(l’ovaire restant)
N Hodgkin
ovaire,
2 FIV ICSI, 1 o,1 e X2),
paroi abdominale
HCG +
Pas de naissance issue de FIV
Autogreffes de tissu ovarien
Situation orthotopique
Donnez J 2006
Auteurs
Oktay (2000)
Radford (2001)
Donnez (2004)
Meirow (2005)
âge
29
36
25
28
Tt
N
O
N
O
Schmidt (2005)
28
N
25
Donnez (2006)
Demeestere (2006)
Donnez (2006)
N
32
N
21
O
24
24
Etiologie
Lieu
bénigne
péritoine
Hodgkin
ovaire
Hodgkin fossette ovarienne
N Hodgkin ovaire
greffe sous corticale
Hodgkin
ovaire
péritoine, paroi abdo
Hodgkin
idem
N Hodgkin
ovaire
Délai
16 sem
8 mois
4½ mois
8 mois
19/22 s
18/25 s
8/14 s
Drépanocytose ovaire
4½ mois
Greffe MO
fossette ovarienne
O Hodgkin
ovaire
4 mois
fossette ovarienne , paroi abdo
O
N Hodgkin
ovaire
5 mois
Effets observés
E2, DF sous stim, règles
FSH et LH, E2, DF,ovulation
Idem avec grossesse et enfant
FSH, AMH et IB, DF,ovulation,
FIV ICSI: 1o/ 1e , grossesse, enfant,
+ 2ème grossesse spontanée avec enfant
E2, FSH, DF, ovulation, règles,
follicule vide
E2, FSH, DF, ovulation, règles,
2FIV, 2o, 1e
E2, FSH, DF, ovulation, règles,
1FIV, 2o, 1e
E2, FSH et LH, DF, règles
IB et E2, FSH, DF dans tous les
sites, 6 ovulations, grossesse spont, FCS 7SA
E2, FSH et LH, DF, règles
Etat des lieux mondial des greffes novembre 2012
1800 prélèvements
20 greffes
4 naissances
1 IVG, 1 GEU, 1 FCS
1000 prélèvements
12 greffes
8 naissances
? prélèvements
? greffes
9 naissances
? prélèvements
2 greffes
1 naissance de jumeaux + 2
autres ?
1 FCS
? prélèvements
536 prélèvements
20 greffes
4 naissances
2 IVG, 3 FCS
42 grossesses +11 grossesses
par don d’ovaire – 32 naissances
? greffes
3 naissances + 11 après
don d’ovaire
?
2 naissances
Greffe d’ovaire entier:
• Greffe d’ovaire frais:
– Petits et grands mammifères:
• Restauration immédiate de la fonction endocrine
Jadoul P 2006
• Rétablissement de la fertilité
Bedaiwy 2004, Courbière 2009, Wang 200
– Humain:
• Restauration de la fonction ovarienne sur 2.5 ans
• Naissances Silber 2008
Mahtre 2005
• Greffe d’ovaire congelé:
– Restauration du fonctionnement de l’ovaire
– 3 naissances chez le mouton Bedaiwy 2003, Revel 2002, Imhof 2006, Equipe
de Lyon
•
Principaux problèmes: thrombose des vaisseaux et perte folliculaire
(conséquence de la formation de cristaux de glace lors du refroidissement et
réchauffement)
Technique expérimentale
Bilan des greffes
• Cadre juridique actuel d’exercice médical: protocole de
recherche
•
Restauration de la fonction endocrine
– Normalisation de la FSH en 5 mois
– Augmentation de l’AMH en 5 à 6 mois ( jamais à un taux normal)
– Déclenchement de la puberté (1 cas décrit par C. Poirot Lancet 2012)
• Intérêt des greffes répétées
• Problème de l’épuisement du greffon
• Réservées au rétablissement de la fonction procréatrice
•
Risque de réintroduction de la pathologie néoplasique par
l’autogreffe du cortex ovarien
(leucémies, lymphome de Burkitt, mutation BRCA-1 ou BRCA-2)
Xénogreffe
Greffe de tissu d’une espèce donnée dans un individu
d’une espèce différente (souris immunodéficientes)
•
Intérêt:
Oktay 1998
– Pas d’intervention chez la patiente
– Pas de risque de réintroduction de la pathologie néoplasique
– Obtention de follicules antraux (5 mm) avec possibilité de récupérer les
ovocytes pour faire de la maturation in vitro
•
Réserves techniques et éthiques:
– Aucun éléments sur la qualité de l’ovocyte (ultrastructure et compétence)
– Difficulté de dépasser le stade précoce de follicule à antrum
– Risque de transmission d’agents infectieux?
– Risque d’altération du génome de la xénogreffe à fortiori quand il
s’agit de gamètes?
Expérimental
La maturation in vitro
Produire des ovocytes matures, fécondables,
aptes à assurer le développement
embryonnaire
Seul les follicules primordiaux survivent aux techniques de
congélation-décongélation
Nécessité d’une maturation du stade de follicule primordial jusqu’au
stade pré-ovulatoire
La maturation in
vitro
Abir 2006
Le développement complet à partie du follicule primordial
n’a été obtenu que chez la souris (Eppig 1987, 1989, O’Brien
2003)
Dans l’espèce humaine, longueur de la folliculogénèse et la
grosseur du follicule préovulatoire, difficultés d’isoler les follicules
primordiaux (Martinez-Madrid 2004, Tefler 2008, Xu 2009) )
Premier ovocyte mature obtenu en 2012 non encore publié
Encore expérimental +++
Cryoconservation ovarienne: Conclusion
•
•
•
Avantages:
– Seule technique possible chez les enfants
– Possible si célibataire
– Pas de nécessité de traitement inducteur de l’ovulation, pas
d’hyperoestrogénie induite
– Tissu obtenu sans délai par coelioscopie
– Peut être réalisée en complément d’une conservation d’ovocytes
Inconvénients:
– Greffe de tissu ovarien devant être réalisée que dans le cadre de
protocole de recherche
– Risque théorique de réintroduire des cellules malignes résiduelles
Proposée que si le traitement est hautement gonadotoxique, cad >90%
de risque d’IOP (greffe de moelle, alkylants à forte dose)
Non proposée après 35 ans
Congélation d’ovocytes
Congélation d’ovocytes recueillis par ponction des follicules
soit
soit
sans stimulation
hormonale
Recueil dans les
follicules antraux des
ovocytes immatures
Après stimulation
hormonale
Augmenter le nombre
d’ovocytes matures
disponibles recueillis
dans des follicules
murs
Mais nécessité de
traitement de stimulation
de l’ovulation (2 à 4
semaines) est donc
d’hyperestrogénie
Congélation d’ovocytes matures
1986 Première naissance (Chen C)
De 1986 à 1994, quelques naissances avec le protocole
de congélation lente.
Améliorations techniques
≤1% enfants vivants /ovocyte décongelé (4/412)
Equipe italienne (Porcu E, Borini A de Bologne)
En 20 ans (1986-2005): 5499 ovocytes décongelés… 134 grossesses…
96 N, 73% Grossesses évolutives, 110 enfants nés…
2 % enfants vivants / par ovocyte décongelé (x 2 depuis années 80)
Il faut donc 50 ovocytes congelés pour obtenir une naissance (10 à 153
suivant les études)…
De 2004 à 2007: plus de 500 enfants nés
5 à 6% d’enfants vivants / ovocyte décongelé sans augmentation des
anomalies malformatives
Vitrification : technique de congélation ultrarapide (revue multicentrique de
2012: Italie, Espagne, Chine)
5.4% d’enfants vivants / ovocyte vitrifié soit 18,5 ovocytes pour avoir un
enfant (147/2721), plus de 8 ovocytes vitrifiés avant 39 ans fait passer le
taux de d’accouchement de 22.6 à 46.6%
Conservation d’ovocytes matures
• Avantages:
– Possible si célibataire
– Pas de risque de réintroduction de la maladie résiduelle
– Technique laissant espérer de bons résultats avec la vitrification
• Inconvénients:
– Peut retarder le début du traitement du cancer
– Réponse parfois trop faible aux traitements inducteurs si
antécédents de chimiothérapie
– La nécessité de la stimulation de l’ovulation pour les cancers
hormonaux dépendants.
– Problème quand hystérectomie (pas d’autorisation d’exportation
de gamètes par l’ABM en vue d’une GPA)
Congélation d’ovocytes immatures
• 1998: Premier enfant né après congélation
ovocytaire immature (prophase) démontrant la faisabilité de la
technique (Tucker)
• Peu d’études: peu d’enfants nés
Kuleshova (1999) : 1 enfant (17 oocytes), Wu (2001): 1 FCS
Chian (2009): 17 ovocytes vitrifiés, immatures (cycle spontané), 4
ovocytes matures après décongélation, 3 embryons, 1 enfant
• La vitrification d’ovocytes après leur maturation in vitro est
préférable à la vitrification d’ovocytes immatures (Wang 2012)
Congélation d’ovocytes immatures
•
Avantages:
– Patiente pubère et pré pubère (mais info sur la nécessité de ponction
ovarienne transvaginale)
– Possible si célibataire
– Pas de traitement inducteur de l’ovulation, pas d’hyperoestrogénie induite
– Pas de risque de réintroduction de maladie résiduelle
– Peut se faire en association à la cryoconservation des ovaires avec
extraction ex vivo des ovocytes (Fasano 2011: 3 à 4 ovocytes immatures /♀
dont 31% maturent in vitro pour 50% des ♀ (n=57)
•
Inconvénients:
– Technique nécessitant une maturation ovocytaire in vitro (MIV), encore peu
pratiquée en France
– Absence de recul concernant les chances de grossesse après MIV puis
congélation de l’ovocyte mature ainsi obtenu.
– Problème de l’hystérectomie
Congélation d’embryons
Conservation des embryons issus de
fécondation in vitro
La fécondation in vitro
Congélation
Congélation d’embryons
Conditions à respecter:
Patiente adulte en couple, envisageant un projet parental (impossible si
patiente pré pubère ou célibataire)
Nécessité d’un intervalle libre de 3 semaines pour pouvoir induire l’ovulation
Avantages:
Congélation embryonnaire bien maîtrisée : technique offrant probablement le
plus de chances de grossesse ( 30 %)
Inconvénients:
Risque de retarder le début du traitement anticancéreux
Réponse parfois médiocre à l’induction si antécédents de chimiothérapie
Peu de données et de suivi à long terme sur les résultats de FIV
réalisées dans ce contexte.
Questions éthiques:
Stabilité du couple, réalité du désir partagé, sort des embryons en cas de
séparation. D’où l’intérêt d’associer une congélation ovocytaire
FIV proposée « en urgence » avec projection dans un projet parental
parfois jusque là non envisagé par le couple
Préservation de la fertilité masculine
• Congélation des spermatozoïdes
• Congélation du tissu testiculaire
Congélation des spermatozoïdes
• 1953 première congélation de sperme humain (Bunge et
Sherman)
• Dans les CECOS depuis 1973:
– 2000 patients/an pour cancer
– CECOS de bordeaux, au 31/12/2011: 1726 patients et 65 189
paillettes
• Bénéficiée des progrès de l’AMP (ICSI)
• Les taux de grossesses en AMP sont peu différents de
ceux obtenus dans d’autres contextes
• Question des limites d’âge: y penser chez l’adolescent
(à partir de 12 ans), quant à la limite supérieure..…
Information du patient et l’organisation
des autoconservations en collaboration avec le CECOS
(05 56 79 54 31)
Congélation du tissu
testiculaire
Après la puberté : ONCOTESE (azoospermie, orchidectomie sur testicule
unique, échec de recueil)
Avant la puberté:
EXPERIMENTAL
Schlatt et al. 2002
Techniques de préservation de la
fertilité
• Décision fonction de:
– Evaluation multifactorielle difficile du risque d’atteinte
de la fertilité (âge, gonadotoxicité des traitements,
susceptibilité individuelle…)
– Urgence du traitement,
– Hormonosensibilité de la pathologie,
– Statut marital, choix du patient
• Avis multidiciplinaires (oncologie adulte et
pédiatrique, hématologue, médecine et biologie
de la reproduction, gynécologie médicale et
chirurgicale, endocrinologie, médecine interne)