UE 2 – Bio pathologie

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UE 2 – Bio pathologie
Date : 05/09/2016 Plage horaire : 14h00-16h00
Promo : 2016/2017 Enseignant : Mr Coindre
Ronéistes :
PAUL Clémence
FAKROUDINE Kenza
Rôle de l'anatomie pathologique en cancérologie
I. Diagnostic de cancer
1. Immunohistochimie
2. Apports de la biologie moléculaire
3. L'examen extemporané
4. Le dépistage des cancers
1. Cancer du col de l'utérus
2. Cancer du sein
3. Cancer colorectal
II. Le pronostic et l'extension tumorale
1. Type histologique
2. Grade histologique
3. Extension tumorale
III. Evaluation de la réponse au traitement
IV. Prédiction de la réponse au traitement
1. Les tumeurs stromales de l’intestin
2. Le cancer du sein
3. Le cancer du poumon
4. Le cancer colorectal
V. Banques de tumeurs
VI. Perspectives de l'anathomopathologie en cancérologie
1. Lames virtuelles
2. Classification moléculaire des tumeurs
3. Voies de signalisation

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Petite introduction
Les objectifs du cours sont de 3 ordres :
- montrer les techniques qui sont utilisées en anatomie pathologique
- définir les objectifs de l'anatomie pathologique en cancérologie
- montrer les perspectives d’évolution de cette discipline
Qu'est-ce que l'anatomie pathologie ?
- C'est l’analyse des tissus et des cellules
- Il faut bien distinguer l'histologie de l'anatomo-pathologie.
Histologie : analyse des tissus et des cellules qui sont normaux.
Anatomie pathologique : analyse des tissus et des cellules qui sont anormaux.
Pour bien comprendre l’anatomo-pathologie, il faut avoir des notions d’histologie car on compare toujours le
tissu lésé au tissu normal.
- C'est une spécialité médicale (et non biologique) à part entière, en ce sens qu'il y a un raisonnement
diagnostic comme en médecine avec ce que ça comporte comme inconvénients. L'importance de
l'expérience et des connaissances de l’examinateur est prépondérante.
- Le rôle principal de l’anatomopathologie est le diagnostic - mais pas uniquement - notamment en
spécialité de cancérologie. Cependant le diagnostic n’est pas automatique, il y a des risques d’erreurs
car les lésions et les tumeurs en particulier sont très variées.
- Elle a un rôle prépondérant en cancérologie : tout diagnostic passera par un compte-rendu anapath.
- Cette discipline est intimement liée à la biologie moléculaire.
I. Le diagnostic de cancer
L'anapathologie est l’examen qui permet de poser formellement le diagnostic de cancer. Rares sont les
tumeurs qui peuvent être diagnostiquer en dehors de cette discipline. Mais il en existe, telle que le
neuroblastome chez l’enfant où le diagnostic est porté sur le plan biologique par la quantification des
dérivés des cathécolamines.
Lorsqu'un patient a un cancer, ça se passe le plus souvent de la façon suivante :
• Le patient a des symptômes : ça peut être une masse clinique, ça peut être des signes indirect tels
que la douleur, ou d’autres signes fonctionnels.
• Ces symptômes conduisent à une imagerie, à une exploration par imagerie, radio simple mais de
plus en plus par scanner et surtout IRM, qui conduisent à la visualisation d'une masse tumorale.
• Temps suivant : prélèvement de cette masse tumorale, de plus en plus souvent par une micro
biopsie qui conduit à l'analyse histologique de cette lésion.
On passe ainsi par les 3 étapes de clinique, d’imagerie et d’histologie.

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Donc vous voyez : un patient a des signes cliniques,cela conduit à une imagerie qui permet d'identifier une
masse tumorale, on la prélève pour l'étudier en anapath et savoir ce que c'est.
L’anapath permet dans un 1er temps de diagnostiquer le cancer (ce diagnostic ne veut pas dire grand
chose : par exemple entre un carcinome basocellulaire pratiquement bénin et un carcinome bronchique qui
est de mauvais pronostic).
Dans un 2e temps de classer le cancer (essentiel) : importance de l'IHC et de la biologie moléculaire.
Je parlerais de deux situations particulières, la place de l'anapath dans l'examen extemporané et dans le
dépistage des cancers.
I.1. Immunohistochimie :
Le diagnostic positif de cancer passe par le biais d'un prélèvement. On a 4 types de prélèvements d'une
tumeur.
- Micro-biopsie : Sous endoscopie, échographie, TDM .
Elle se fait par trocart ou à la pince sous endoscopie ou à l’aide de l’imagerie.
On utilisera l’endoscopie pour le tube digestif à l’aide d’une pince alors que le scanner ou l’écho
seront employés pour les tumeurs profondes (pulmonaire, hépatique, intra-abdominale,
intramusculaire.)
Le risque de dissémination par micro-biopsie est pratiquement nul par rapport à tous les avantages
que ce type d’examen apporte.
Celui-ci peut-être fait en ambulatoire et permet de discuter en RCP de la stratégie à avoir face à la
tumeur.
Il faut savoir qu’actuellement le premier acte thérapeutique face à une tumeur n’est pas forcement la
chirurgie, en effet, d’autres thérapeutiques telles que la chimiothérapie, la radiothérapie peuvent
beaucoup apporter.
C’est de plus en plus le type de prélèvement standard pour le diagnostic initial de toutes nouvelles tumeurs.
- Biopsie chirurgicale : Examen standard il y a quelques années
C’est une biopsie ouverte : quand on voyait une masse, on endormait le patient, on allait jusqu’à la
tumeur, on en prélevait un bout et on l'analysait.
Désormais on utilise cette technique en seconde intention après échec d’une ou plusieurs micro-
biopsies.
- Pièce opératoire : on fait une exérèse. Elle doit se faire en règle dans le cadre thérapeutique, si
possible à visée thérapeutique, sauf pour des petites tumeurs superficielles.
Cette technique est une exérèse qui ne doit jamais être faite d’emblée sans connaissance du
diagnostic : elle se fera dans le cadre d’une stratégie thérapeutique.
Elle peut constituer une chirurgie d’emblée mais aussi une chirurgie après traitement néo-adjuvant
pré-opératoire.
Ces 3 précédents prélèvements doivent aller en anatomie pathologique pour étude histologique.
Il faut bien faire la différence entre l’histologie et la cytologie.
Histologie = on a un tissu tumoral avec les cellules lésées, et on a aussi l’architecture des cellules entre
elles (comment elles sont agencées dans le tissu de support)
Cytologie = les cellules sont séparées les unes des autres.
- (L’examen cytologique) : Il est exceptionnellement un examen de première intention devant une
nouvelle tumeur. Néanmoins c’est un bon examen pour évaluer une récidive qu’elle soit locale ou à
distance lorsque l’on connaît le type histologique de la tumeur.
Ces différents types de prélèvements, et en particulier la micro-biopsie, permettent d'affirmer la malignité.

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Exemple : un homme de 53 ans, ATCD de tuberculose, fumeur, notion d'exposition à l’amiante, avec
un nodule pulmonaire gauche qui est faiblement évolutif qu’on a découvert, peut être par un examen
systématique lors de la surveillance pour la médecine du travail par exemple. Ce nodule tumoral ici est actif
en PET-scan.
Que faut-il faire ?
On ne va pas aller l’enlever, ni faire un traitement d’épreuve quel qu’il soit.
On doit faire une micro-biopsie au trocart par voie trans-thoracique (transpariétale) sous scanner permettant
de faire le diagnostic d’un adénocarcinome. On pourra même faire de l’IHC et des examens de biologie
moléculaire pour avoir une évaluation optimale de la tumeur.
Dans le diagnostic positif de cancer, il peut y avoir des difficultés.
L'examen clinique ou l'imagerie peuvent orienter vers la malignité ou la bénignité mais c'est l'examen
histologique qui confirme la malignité. Mais là aussi il peut y avoir des problèmes de distinction entre
lésions bénignes et malignes, parce qu'il y a :

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- Des lésions
épithéliales frontières
comme par exemple au
niveau du sein on a des
lésions de carcinome
infiltrant, de carcinome in
situ, de mastoses avec
hyperplasie épithéliale,
mais on a des lésions
frontières entre cette
hyperplasie et le
carcinome in situ, avec
des lésions de dysplasie.
- Il y a aussi des
lésions lymphoïdes atypiques, on hésite entre une hyperplasie lymphoïde atypique ou un lymphome.
- Egalement dans les lésions conjonctives des tissus mous, il y a pas mal de lésions qui ont un aspect
sarcomateux mais qui sont bénignes.
Ce sont des difficultés liées à l’histologie de la tumeur.
Il peut y avoir également des difficultés liées au prélèvement : par exemple s’il est exigu avec seulement
quelques cellules ou lorsqu’il est entièrement ou presque entièrement nécrosé.
On ne doit pas faire de diagnostic d’un cancer sans certitude : il vaut mieux refaire une biopsie pour
déterminer la malignité.
Concernant la classification des tumeurs malignes, les principaux types histologiques sont :
- Les carcinomes qui représentent environ 80 à 90 % des tumeurs malignes chez l'adulte
- Les lymphomes (tumeurs malignes du tissu lymphoïde) qui viennent en second lieu et qui représentent 5 à
10% des cancers
- Les sarcomes (1 à 2%) et les mélanomes (quelques %), qui sont plus rares, et d’autres types comme les
tumeurs germinales, tumeurs du SNC et les mésothéliomes qui sont encore plus rares.
Le plus souvent, le typer de cancer est évident sur l’examen histologique. Cependant, il y a des tumeurs qui
sont indifférenciées et là, l'IHC est importante.
Les 4 carcinomes les plus fréquents que l'on observe chez l'adulte :
- poumon
- sein
- colo-rectal
- prostate