p2-ue4-vergier-anatomopathologie-resipratoire-09-11-16

UE4 - Appareil respiratoire
VERGIER
Date: 09/11/16
Plage horaire: 14h00-17h00
Promo: 2016/2017
Enseignant: Vergier Béatrice
Ronéistes : Gouled Talïé/DCB Antoine/Metzger Valentin
Anatomopathologie Respiratoire
I. Méthodes diagnostiques anatomopathologiques en
pathologie respiratoire
1) Rôle de l’anatomopathologie
2) La qualité du diagnostic anatomopathologique
3) Les facteurs influençants le choix des méthodes de prélèvement en
pathologie tumorale.
4) Les différents types de prélèvements en fonction des pathologies
A) Endoscopie bronchique
B) Pathologie tumorale
C) Pathologie pleurale
D) Pathologie interstitielle non tumorale
5) Les clés d’un bon diagnostic
A) Cytologie
B) Lavage broncho-alvéolaire
C) Histologie
II) Pathologies broncho-pulmonaires
1)
2)
3)
4)
Maladies bronchiques obstructives
Pathologies touchant les alvéoles et la barrière alvéolo-capillaire
Pathologies vasculaires et hémodynamiques
Pathologies tumorales
III) Annales
I. Méthodes diagnostiques anatomopathologiques en
pathologie respiratoire
1) Rôle de l’anatomie pathologique
L’anatomie et cytologie pathologique (ACP) a pour mission:
- de poser des diagnostics de maladie à partir de prélèvements cellulaires et/ou tissulaires.
- de fournir des informations pronostiques et théranostiques (prédiction de la réponse à la
thérapie ciblée).
2) La qualité du diagnostic anatomopathologique
La qualité du diagnostic anatomopathologique va dépendre de plusieurs facteurs :
- de la bonne indication du type de prélèvement en fonction du problème posé (exemple: ce
jour là, la prof a reçu une biopsie bronchique alors que la question posée pour ce patient était
une pneumopathie interstitielle. Le prélèvement n’est ici pas adapté à la question car il
n’informera pas le clinicien sur la qualité du parenchyme pulmonaire à la périphérie).
- de la qualité du prélèvement (qui dépendra notamment de la qualité du matériel).
- de la qualité de la prise en charge du prélèvement par l’équipe clinique: bon d’envoi bien
rempli, étalement cytologique de qualité, délai de transport, fixation adéquate…
- de la qualité de la technique au laboratoire d’ACP.
- de la compétence du pathologiste.
- de la communication entre le clinicien et le pathologiste (la prof demande à ses internes de
mettre dans leur conclusion pas plus de 5 mots pour que les choses essentielles soient données).
3) Les facteurs influençant le choix des méthodes de prélèvement en
pathologie tumorale
Les facteurs qui vont influencer le choix des méthodes de prélèvement en pathologie pulmonaire
sont :
- Le type de pathologie: tumeur bénigne/maligne, pathologie inflammatoire, pathologie
mécanique/ obstructive (même si ces types de prélèvements ci sont rares).
!
- La localisation de la lésion à prélever.
(image de gauche) Ici vous avez un poumon il a réellement un aspect d’éponge, on voit la bronche
principale qui se divise en bronches puis en bronchioles etc…En anatomopathologie il y a deux
grandes zones pulmonaires qu’on étudie pour les pathologies : les pathologies qui vont concerner
la bronche et puis les pathologies qui concerneront le parenchyme pulmonaire, plus distal.
S’il y a une tumeur bronchique on fera une endoscopie et une biopsie bronchique, par contre si on
a une tumeur touchant le parenchyme, ou une pneumopathie interstitielle le prélèvement peut se
faire en passant par la bronche grâce à une biopsie trans-bronchique. Le prélèvement peut aussi
être fait par une ponction sous scan (TDM) en passant par le thorax, où l’on va ponctionner à
travers la plèvre…tout dépendra de la question posée. (méthodes détaillées juste après).
(image en haut à droite) ici image d’un épithélium respiratoire vous rappelant vos vieux souvenirs
de P1 (xD), il est cilié et pseudo-stratifié car toutes les cellules sont rattachées à la lame basale.
(image en bas à droite) On voit ici les alvéoles avec des murs alvéolaires où circulent les
capillaires.
4) Les différents types de prélèvements en fonction des pathologies
A)Le prélèvement endoscopique
!
Le prélèvement endoscopique va être intéressant pour toutes les pathologies bronchiques pures.
On va passer au niveau de la carène et réaliser des biopsies (elles sont toutes petites: 1cm).
!
A partir de la biopsie on peut faire de l’histologie (flèche du bas) ou de la cytologie (flèche du
haut), en étalant le prélèvement délicatement sur une lame pour recueillir les cellules.
B) Pathologie tumorale
En pathologie tumorale on a deux cas de figure:
- Pour une tumeur centrale (relativement proximale) on fera une biopsie par endoscopie
bronchique, on peut éventuellement passer en trans-bronchique (pour récupérer une lésion dans
le parenchyme).
!
- Pour les tumeurs plutôt distales, on pourrait faire une chirurgie (mais c’est assez peu fait car
généralement on n’a pas le droit d’opérer un patient sans avoir eu de preuves histologiques du
diagnostic de la tumeur).
On fera le plus souvent une ponction sous scanner (TDM) : on passe à travers les côtes en passant
une fois avec un trocart. Ce sont des prélèvements aussi appelés « carottes biopsiques ».
Exemple de procédure utilisant la chirurgie: Si la tumeur n’est pas très facilement accessible on
peut faire une biopsie chirurgicale dans un premier temps, on envoie en examen extemporané pour
déterminer si c’est malin ou bénin, et si nécessité il y a, faire une lobectomie dans un second temps.
C) Pathologie pleurale
!
Pour la pathologie pleurale où on peut suspecter une tumeur:
- on pourra faire des biopsies grâce à une thoracoscopie.
- à partir d’une ponction pleurale, une centrifugation est réalisée pour analyse cytologique.
D) Pathologie non tumorale interstitielle
Pour les pathologies interstitielles, qui sont des pathologies pouvant toucher l’ensemble du poumon
(on n’aura pas de zones précises à prélever). Le geste qui va être fait est le lavage bronchoalvéolaire: il va consister à injecter du liquide sous pression qui va aller dans les alvéoles. On va
récupérer ensuite le liquide en éliminant le « début du liquide » qui est passé par les bronches et
en ne récupérant que le liquide qui est resté en périphérie car la formule cytologique de ce liquide
va être corrélée à ce qui se passe au niveau du parenchyme pulmonaire.
Dans les pathologies interstitielles un peu dramatiques comme les fibroses pulmonaire, on peut
faire des biopsies chirurgicale, mais ça reste rare.
Généralement, grâce à une bonne analyse du TDM et du lavage broncho-alvéolaire
(complémentarité) on arrive globalement à faire des diagnostics de pathologies interstitielles.
5) Les clés d’un bon diagnostic
A) Cytologie
- Sur le plan de la cytologie, elle peut être réalisée seule (rare) réservée aux lésions difficiles
d’accès (IR sévère ,rapport avec des gros vaisseaux , patient emphysémateux etc…), car moins
invasif (aiguilles fines , brossage…)
- la cytologie est le plus souvent associée à une biopsie(prélèvements tissulaires).
Sur l’image d’en dessous on voit différentes lames de cytologie après étalement d’une biopsie
bronchique.(de gauche à droite). La première est interprétable et bien réalisée. La deuxième
présente une tache de sang -> ininterprétable. Sur la troisième lame le prélèvement a été écrasé sur
la lame et pas apposé délicatement -> ininterprétable. Et sur la dernière lame il n’y a RIEN (pas de
cellule, donc pas de cytologie possible).
B) Lavage broncho-alvéolaire (LBA)
Critères de qualité du lavage broncho-alvéolaire :
- Il faut qu’on récupère une quantité suffisante de liquide pour que la formule cytologique soit
interprétable, on doit récupérer plus de 40% du liquide injecté à la base et il faut qu’il y ait plus
de 10^4 cellules/mL.
- La qualité du lavage passe aussi par le fait qu’il ne soit pas contaminé par les cellules
bronchiques.
C) Histologie
Pour les prélèvements de tissu (histologiques):
- Il faut une fixation adéquate avec du formol tamponné 10%
- Congélation si besoin d’études moléculaires.
Pour les pièces opératoires pulmonaires comme ci dessous la fixation se fera par injection : on
injectera le formol au lieu de laisser tremper le prélèvement dedans car la plèvre empêche la
pénétration du tissu par le fixateur.
!
Dans tous les cas, il faudra que le bon soit bien rempli avec les renseignements cliniques et les
questions posées.
!
Donc toute cette partie est un préambule avant d’aborder les pathologies broncho-pulmonaires.
La partie qui va suivre va vous permettre à partir de ce qu’il se passe au niveau des tissus de
comprendre ce qu’il se passe au niveau clinique. Il y aura des pathologies où il y a très peu, voire
jamais de prélèvement (exemple asthme) et d’autres où les prélèvements seront très important
comme dans les pathologies tumorales.
II. Pathologies broncho-pulmonaires
!
1) Maladies bronchiques obstructives
!
Dans les pathologies bronchiques obstructives, généralement n’y a pas de prélèvements
anatomopathologiques, mais la compréhension de ce qu’il se passe au niveau du tissu permet de
comprendre ce qu’il se passe au niveau clinique.
Maladie bronchique chronique obstructive = toute les affections qui entrainent une réduction du
passage de l’air.
2 mécanismes :
-diminution du calibre des bronches => résistance accru du flux aérien (BPCO/asthme)
-diminution de la pression de l’air expiré (pression qui sert a renvoyé l’air hors des alvéoles et
des poumons) elle devient insuffisante comme par exemple dans l’emphysème : éclatement des
alvéoles pulmonaire avec perte d’élasticité pulmonaire avec une pression réduite de l’air expiré.
Souvent BPCO (broncho pneumopathie obstructive chronique) et emphysème sont associé avec un
rôle du tabac important.
Cas clinique : patiente dyspnée d’effort avec sifflement, toux, allergies : acariens, pollens,
moisissures. Tousse le soir. A l’effort on a une chute du VEMS mais réversible par un
bronchodilatateur (salbutamol).
Diagnostique : Asthme
!
1) Affections qui augmentent les résistances du flux aérien.
Asthme = syndrome obstructif réversible lié à une hyper réactivité bronchique avec une réponse
exagéré du muscle lisse a tout stimulus extérieur qui se contracte. Cette hypertrophie musculaire
entrainant une réduction de la lumière bronchique et s’accompagnant d’une inflammation qui
viendra renforcer l’obstruction. A terme cette pathologie va entrainer un remodelage bronchique qui
deviendra du coup moins réversible.
!
!
Commentaire : ici on a du cartilage, un épithélium respiratoire : cylindrique cilié et pseudo stratifié
avec du mucus qui permet une plus grande fluidité dans les lumières bronchiques, quelques glandes
séro-muqueuses et du muscle.
Dans la crise aigüe de l’asthme on va avoir une hyperréactivité du muscle qui va devenir plus gros
avec une hyper production de mucus qui va former une sorte de bouchons muqueux qui accentuera
l’obstruction, une inflammation avec des dilatations vasculaires qui entraineront un œdème.
Le remodelage : !
!
-L’épithélium devient métaplasique malpighienne c’est-à-dire que l’épithélium respiratoire va
devenir comme celui de la peau : Malpighien kératinisée.
-Hyperplasie des cellules muco-sécrétante.
-recrutement d’éléments inflammatoires.
-des nécroses.
-une hypertrophie du muscle lisse.
-des dépôts de collagènes sous l’épithélium.
On voit des images de bronche anormal sur un scanner ( ci-dessous) typique du remodelage
bronchique avec une épaississement des parois bronchiques :
!
Le but dans l’asthme sera de traiter l’inflammation au stade aigue pour ne pas arriver à ce
remodelage bronchique qui sera moins facilement régressif.
Au point de vue cellulaire :
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Patient qui sont plus ou moins allergique donc dès qu’il va y avoir un antigène qui arrive on va
avoir une réaction d’hypersensibilité de type 2 qui entraine l’arriver d’anticorps et quand il vont
reconnaitre de nouveau l’antigène en question il va y avoir une réaction d’hypersensibilité avec
cascade inflammatoire.
Ce qui explique que 80% des asthmatiques sont des gens atopiques ( qui ont des allergies)
=> Asthme allergique : -1ère inhalation = sensibilisation à l’antigène
-2ème inhalation = réaction inflammatoire allergique avec crises d’asthmes
Cellules impliqués dans la réaction inflammatoires : -mastocytes
-lymphocyte T
-polynucléaires éosinophiles
-polynucléaires neutrophiles
Qui vont avoir comme rôle de libérer des médiateurs de l’inflammations et chacun de ces
médiateurs seront responsables de modifications des bronches ex :
-leucotriènes aboutissent à une contraction bronchique
-les prostaglandines et thromboxanes stimulent la contraction des fibres musculaires lisses
-facteur d’activation des plaquettes ont un rôle d’hyper-stimulation du muscle lisse.
Autre impact qui est la stimulation des nerfs afférents par ces même médiateurs qui conduisent à la
libération de peptide (substance P) à l’origine de l’œdème et de l’hypersécrétion bronchique.
2ème cas clinique :
!
-tousse tous les jours depuis une dizaine d’années, grasse et productive.
-râles bronchiques.
-VEMS très diminué et VR (volume résiduel=air piégé) très important.
Diagnostic : BPCO => définition : toux avec expectoration apparaissant presque tous les jours
pendant 3 mois et ce pendant au moins 2 années consécutifs.
C’est une sécrétion excessive de mucus qui diminue le calibre des bronches ce qui provoque une
hypoventilation alvéolaire a l’origine d’une hypoxémie et d’une hypercapnie.
!
On voit ici que les lumières bronchiques sont bourrés de mucus ce qui va entrainer une
inflammation.
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2) Affection qui entraine une pression réduite de l’air expiré.
3e Cas clinique :
Emphysème : perte d’élasticité pulmonaire qui diminue la pression d’air expiré.
!
On aura donc un patient essoufflé au moindre effort, pathologie qui sera souvent accompagné d’une
BPCO et d’antécédent tabagique, VR qui augmente énormément et une capacité pulmonaire total
qui augmente aussi car les parois alvéolaires vont éclater, on aura donc une augmentation de
l’espace aérien comme le schéma ci-dessous :
!
!
On voit ici plusieurs murs alvéolaires détruits avec des grandes surfaces remplit d’air. Ici on voit
que la lésion est au centre du lobule ce qui est plus caractéristique des patients tabagiques avec une
BPCO.
Il existe aussi des emphysèmes pan-lobulaires qui implique TOUT le lobule mais qui sont
généralement lié à une autre éthologie.
Physiopathologie de l’emphysème : patient souvent tabagique avec une bronchite chronique
(=inflammation chronique). Cette inflammation va libéré des protéases dont de l’élastase (libéré par
les neutrophiles et macrophages) et cette dernière est responsable de la destruction des fibres
élastiques des parois alvéolaires.
Naturellement on a un mécanisme de protection contre cette élastase qui est : l’inhibiteur des
protéases : alpha1-antitrypsine. Seulement, certaines infections vont entrainer un déficit en alpha1antitrypsine qui va donc permettre à l’élastase de détruire les parois.
!
L’emphysème centrolobulaire est le plus fréquent et touche le plus souvent les lobes supérieurs, et
associé au tabac + bronchite chronique + inflammation des voies aériennes.
L’emphysème pan-lobulaire quant a lui est plus rare et lié à un trouble génétique qui entraine un
déficit en alpha 1 antitrypsine , ( et maladie hépatique et pulmonaire et rôle tabac)
!
Conclusion :
Les pathologies chroniques obstructives sont le plus souvent des pathologies mixtes avec des
patients qui font à la fois de l’asthme, une BPCO et de l’emphysème car ils ont à peu près les même
facteurs de risques à savoir le tabac. La fumée de cigarette a une action sur les épithéliums
bronchiques (altération qui entraine un remodelage de la bronche) et sur les éléments
inflammatoires (macrophages qui libèrent des médiateurs qui attirent les neutrophiles etc … qui
entrainent la production d’élastase et donc d’emphysème)
2) Pathologies touchant les alvéoles et la barrière alvéolo-capillaire
A. Pathologies aigües
PNEUMOPATHIE INTERSTITIELLE.
Intéresse le parenchyme pulmonaire distal où on a des alvéoles, des parois … et c’est à ce niveaux
là qu’on va avoir la barrière alvéolo-capillaire avec l’hématose. 2 types de pathologies interstitielle : les aigues et les chroniques
Aigue : souvent avec dommage alvéolaire diffus des parois alvéolaires.
Où on peut aboutir, quel que soit la pathologie a un SDRA : syndrome de détresse respiratoire aigu.
CAS CLINIQUE
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Ici on a donc un patient en détresse respiratoire aigüe avec une très forte hypoxie résistante a
l’oxygénothérapie seule. A la radio on voie une image alvéolaire bilatérales diffus qui correspond à
un œdème pulmonaire.
SDRA : SYNDROME DE DETRESSE RESPIRATOIRE AIGÜE
SDRA : lié à une atteinte des alvéoles avec divers éthologies :
!
Notamment des causes
-infectieuses : pneumopathies…
-inhalations : noyade
-embolies
-toxique : chimio qui peuvent avoir une toxicité pulmonaire
-tumorales
Soit la cause peut être directe : avec une atteinte directe des alvéoles ou, indirect avec une atteinte
des alvéoles par le biais d’une réaction inflammatoires ou autre.
SDRA PHYSIOPATHOLOGIE :
On a un facteur d’agression qui agresse à la fois les cellules alvéolaires et les cellules endothéliales
dans les capillaires.
On va avoir un œdème interstitiel => exsudat riche en protéine dans les alvéoles qui vont se
comporter comme une membrane (on appelle ça une membrane hyalines) qui va empêcher tout
échange d’oxygène.
=> on a ici 70% de mortalité en phase aigüe.
Si l’individu survit on va avoir une réaction de cicatrisation avec régénération des pneumocytes et
production de fibroblastes qui entraineront soit:
-une fibrose locale avec des séquelles fonctionnelles minimes
-une fibrose interstitielle prononcé avec un poumon en nid d’abeille => mort par insuffisance
respiratoire sévère dans 20% des cas.
Quand on a une agression des pneumocytes et des cellules endothéliales, la paroi alvéolaire
est perméabilisée. Il y a donc des éléments inflammatoires tels que des protéines qui sortent sous
forme d’un exsudat : il constitue une sorte de couverture que l’on appelle la membrane hyaline. A
travers cette membrane, il n’y a plus d’échange de gaz : troubles de l’hématose, hypoxie sévère et
parfois décès (70% des cas).
!
!
Si le sujet passe la phase aigüe, il y aura formation de bourgeons cicatriciels. Les
pneumocytes deviennent alors hyperplasiques, ce qui peut aboutir à de la fibrose : celle-ci peut
être soit localisée/limitée et il n’y aura pas de séquelles ; soit la fibrose est très importante et à ce
moment là , le patient aura des séquelles menant à une pneumopathie interstitielle fibrosante. Il
peut par la suite mourir d’insuffisance chronique.
B. Pathologies chroniques
!
SARCOÏDOSE
!
Sur le scanner, on aperçoit de nombreux nodules au niveau des lymphatiques. Ce type d’image
nous fait penser à deux diagnostics :
- Soit une sarcoïdose
- Soit à la lymphangite carcinomateuse (dissémination de cellules carcinomateuses au
niveau des lymphatiques)
!
C’est pour cela que l’on fait une biopsie, qui peut être par exemple trans-bronchique (on descend au
niveau des bronches puis on passe à travers). On observe ici de petites formations arrondies qui sont
des histiocytes (ou granulomes), des éléments inflammatoires, et des cellules géantes (plusieurs
noyaux).
Lésions inflammatoires granulomateuses avec histiocytes bien limitées entourées de capsules
fibrosantes : élément caractéristique d’une sarcoïdose.
Note : on peut trouver des granulomes inflammatoires épithéliaux-giganto-cellulaires dans la
tuberculose également (mais présence de nécrose également contrairement à la sarcoïdose).
Géographiquement, on peut trouver des sarcoïdoses un peu partout. Elles sont donc
caractérisées par des granulomatoses multisystémiques, mais on ne connaît pas son étiologie
précise. On peut penser qu’il y a probablement un agent environnemental car souvent les poussées
de sarcoïdose sont à peu près à la même saison (+ prédispositions familiales).
Clinique :
La sarcoïdose est le plus souvent asymptomatique, et n’est découverte que de façon fortuite
par une radiographie thoracique (RT) ou TDM.
Mais il existe aussi de formes symptomatiques qui peuvent être :
- Aigües avec présence de signes généraux, de granulomes au niveau de la peau (érythème
noueux), de douleurs articulaires, répondant bien aux corticoïdes
- Chroniques se manifestant par une toux, des crépitants, des sibilants, une dyspnée car les
granulomes se trouvant au niveau des lymphatiques et des bronchioles terminales, ils
peuvent rentrer dans la bronchiole et l’obstruer.
!
(Diapo peu commentée)
Complications
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Rappel : La lymphangite carcinomateuse constitue le diagnostic différentiel de la sarcoïdose. Pour
distinguer les deux, on effectue donc une biopsie. Mais histologiquement, on peut confondre
tuberculose et sarcoïdose (présence de granulomes). La tuberculose se différencie par la présence de
nécrose caséeuse.
Autre moyen pour diagnostiquer la tuberculose : le lavage broncho-alvéolaire. Celui-ci
permet également de diagnostiquer le CMV (cytomégalovirus), une mycose, ou un pneumocystis
carinii (pneumocystoses).
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3) Pathologies vasculaires et hémodynamiques
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A. Œdème pulmonaire
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Un OAP peut être dû à une infection (grippe), à un toxique qui va agir directement sur les
parois pulmonaires entraînant une augmentation de la perméabilité alvéolaire : passage de sérum de
la voie endo-capillaire vers les lumières alvéolaires.
La deuxième cause peut être hémodynamique : insuffisance ventriculaire gauche entraîne
une augmentation brutale de la pression capillaire pulmonaire -> passage des sérosités dans les
alvéoles. On a alors un œdème dans les deux poumons.
En clinique, le patient présentera une dyspnée, des expectorations mousseuses, des râles
crépitants, une hypoxie.
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Les macrophages essaient alors de résoudre l’œdème, et on a alors une abondance
d’hémosidérine dans les poumons ce qui leur donne cet aspect brun.
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4) Pathologies tumorales
!
On fera une ponction sous TDM si la tumeur est périphérique (distale), ou une biopsie transbronchique si elle est centrale (proximale).
!
Explication du diagnostic : métaplasie bronchique, c’est-à-dire transformation de l’épithélium
cylindrique cilié (respiratoire) en épithélium Malpighien kératinisant (sous l’effet du tabac par
exemple) -> carcinome épidermoïde.
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On enlève soit un lobe soit un poumon en entier.
Le médecin pathologiste par la suite devra classer la tumeur avec la classification TNM
(Tumor Node Metastases).
Note : il y a classifications. La cTNM (c pour clinique) à partir de la radio ; puis le pTNM (p pour
pathologie) à partir de la pièce opératoire qui conditionnera les traitements à suivre (chimiothérapie
par exemple).
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On vérifiera également au niveau de la théranostique si on prévoit une bonne réponse ou non au
traitement par le patient (s’il est métastatique bien évidement).
On fait cette classification à partir de la pièce opératoire
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(La classification n’est pas à savoir mais comprendre le principe)
Enfin le pathologiste doit confirmer si l’exérèse est complète, et si les limites sont saines.
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Rappel : la théranostique (récent) permet ensuite grâce à la génétique du patient de prédire la
réponse au traitement chimiothérapique, et éventuellement de mieux cibler les métastases si le sujet
possède certaines mutations.
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CONCLUSION :
III. Annales