D1-ue5-Dargai-Fractures_et_luxations_du_membre_superieur_1e_partie_Word
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UE 5 – Appareil locomoteur Dargaï Date : 25/11/15 Promo : D1 Ronéistes : GENCE Romain GUEZELLO Simon Plage horaire : 14h-16h Fracture et luxation du membre supérieur (1ère partie) I. Rappels anatomiques 1) Anatomie de l’épaule a) Rappels b) Myologie c) Vascularisation de l’épaule 2) La mobilité de l’épaule II. Les luxations de l’épaule 1) Les luxations antérieures de l’épaule a) Les luxations antéro-internes b) Lésions lors de la luxation c) Cas clinique (ronéo de l’année passée) 2) Lésions associées a) Fracture du trochiter b) Fracture de la glène c) Encoche céphalique d) Fracture de la tête humérale III. Fracture de la clavicule IV. Fracture de l’omoplate 1) Fracture de la glène et du col 2) Fracture du corps de l’omoplate V. Fracture de l’humérus 1) Complications précoces 2) Traitement 3) Evolution des fractures de l’humérus VI. Fracture du coude 1) Fractures complètes a) Fracture distale de l’humérus b) Fractures sus et inter condyliennes du coude l’adulte 2) Fractures partielles a) Fracture du capitellum (fracture de Mouchet) b) Fracture du condyle externe c) Fracture dia condylienne (fracture de Kocher) d) Fracture de l’épi trochlée. e) Cas Clinique VII. Luxation du coude (luxation postéro-externe) 1 I. Rappel anatomique 1) Anatomie de l’épaule 1) Rappels L’épaule ou ceinture scapulaire est composé de 3 articulations : - articulation sterno-claviculaire, - articulation acromio-claviculaire, - articulation gléno-humérale. Il y a une glène plate avec en face la tête humérale ronde : l’articulation est particulièrement instable car il y a une incongruence anatomique; la tête humérale étant plus grosse que la glène, et l’articulation étant suspendue. Cette instabilité va entrainer des luxations ++. Quelle est la différence entre luxation et sub-luxation ? Une luxation est une perte de contact complète entre la tête humérale et la glène, tandis qu’une subluxation est une perte de contact incomplète. L’articulation de l’épaule représente 1/3 de sphère, avec un col incliné à 135°. La tête humérale regarde en haut, en arrière, et la glène est très peu concave. Le bourrelet, autour, rend la glène plus creuse : c’est un élément très important de la stabilisation de l’épaule. On a souvent des déchirures du bourrelet lors d’une luxation, notamment à sa partie antéro-inférieure. Tubérosités : trochiter, trochin. Au niveau de l’articulation, il y a des moyens de stabilisation passive : les ligaments. Autour de ces moyens d’union passifs et de la capsule articulaire, il y a des moyens de stabilisation active qui vont permettre la mobilité de l’épaule mais aussi sa stabilité : les muscles et les tendons. 2 Les ligaments se situent entre deux os, les tendons entre l’os et le muscle. L’épaule est très instable en avant; et il y a un muscle très important en avant : le muscle sousscapulaire, rotateur interne de l’épaule (s’insère sur la scapula et sur le trochin), qui appartient à la coiffe des rotateurs. Le sus-épineux (coiffe des rotateurs) coiffe l’épaule au-dessus, et s’insère sur le trochiter.En arrière, l’infra-épineux (coiffe des rotateurs) s’insère sur partie postérieure du trochiter. Font partie de la coiffe des rotateurs : - Supra-épineux, Infra-épineux, Supra-scapulaire, Petit rond Tendon du chef long du biceps : seul tendon intra-articulaire, qui passe dans la gouttière bicipitale dans le sillon intertuberculaire et s’insère au niveau du tubercule supra-glénoïdien. Ce manchon musculaire fait partie des éléments de stabilisation active de l’épaule. Retenir un ligament très important : le ligament gléno-huméral inférieur, en bas, qui part de la glène 3 jusqu’à la tête humérale (sorte de hamac inférieur). Lorsqu’on lève l’épaule, il empêche la tête de descendre. Développement de l’épaule Le cartilage de croissance apparaît à partir de 10 ans. Si l’enfant tombe et se fracture l’épaule, on peut avoir soit des lésions au niveau du cartilage de croissance, soit de véritables fractures du col de l’humérus. L’acromion apparaît à 15 ans : marque l’entrée dans l’âge adulte. Lorsqu’on fait une radio chez un enfant d’1 an, les noyaux d’ossification de la tête humérale apparaissent et à 3 ans, on a une fusion. Les noyaux de l’acromion apparaissent à 15 ans et quand ils ont fusionné à 18 ans on considère qu’on est passé à l’âge adulte. 2) Myologie 4 Parmi les muscles importants de l’épaule, les muscles de la coiffe des rotateurs : sous-scapulaire, grand rond, petit rond, sus-épineux, sous-épineux, tendon du long biceps. Les rotateurs internes de l’épaule sont les muscles antérieurs, dont la plupart s’insère sur le trochin de l’humérus : le sous-scapulaire, le grand pectoral, le grand rond et aussi d’autres muscles comme le grand dorsal (car son tendon s’insère en avant), ainsi que le faisceau antérieur du deltoïde. En gros « grand » signifie rotateur interne au niveau de l’épaule ! Tous les muscles qui sont devant le sous-scapulaire et le grand pectoral sont rotateurs internes. Le trapèze a un rôle d’élévateur de l’épaule et peut être assimilé à un muscle du cou : souvent les personnes qui ont mal au cou ont mal au niveau du trapèze. Les muscles rotateur externes sont postérieurs, au-dessus de la fossette sous-épineuse : sous-épineux (infra spinatus), en dessous le petit rond et le faisceau postérieur du deltoïde. Rôles du deltoïde : - Faisceau moyen, supérieur = abducteur, - Faisceau antérieur = rotateur interne, - Faisceau postérieur = rotateur. Le sus-épineux est le muscle qui coiffe véritablement la tête humérale. Il a deux rôles, l’abduction de 5 l’épaule (starter de l’abduction) et il empêche aussi la tête de monter lorsqu’on lève l’épaule. Muscles abducteurs : deltoïde (faisceau moyen, muscle du galbe de l’épaule), sus épineux. Les abducteurs sont au-dessus de l’épaule. Le tendon long du biceps, qui passe dans la gouttière bicipitale et s'insère au sommet de la glène, a une particularité : c’est le seul tendon intra-articulaire. On ne connait pas trop sa fonction (pour connaitre sa fonction on regarde où il s’insère et où il se termine) : sûrement la flexion du coude et la prono-supination; mais comme il est au-dessus de la tête humérale, il est stabilisateur de la tête humérale. Tendon très embêtant car on a souvent des inflammations au niveau de ce tendon (source de beaucoup de pathologies). Les muscles élévateurs de l’épaule doivent avoir une insertion sur le rachis : - Trapèze, - Elévateur de la scapula, - Rhomboïde mineur, - Rhomboïde majeur. 3) Vascularisation de l’épaule L’artère qui vascularise la tête humérale et qui s’enroule autour du col est l’artère circonflexe. Si atteinte de cette artère, il y aura nécrose (qui provoquera une maladie de l’os). A ne pas confondre avec l’arthrose (maladie du cartilage, articulaire). 2)La mobilité de l’épaule 6 Du fait de l’incongruence, l’articulation de l’épaule est très mobile. L’abduction va de 0 a 180°, elle se décompose : une partie du mouvement s’effectue via l’articulation gléno-humérale, l’autre via la scapulo-thoracique. Si on bloque la scapulo-thoracique (omoplate immobile), on ne pourra pas aller au-delà de 70° d’abduction. Il faudra libérer cette scapulo-thoracique avec une bascule de l’omoplate, pour aller audelà, jusqu’à 180°, au prix d’une inclinaison un peu de l’autre côté du tronc. Donc lors de l’examen clinique si on bloque l’omoplate du patient il ne fera que 70° d’abduction, si on relâche la scapula il pourra aller jusqu'à 180°, voire plus avec une inclinaison controlatérale du rachis. L’adduction est limitée à 30° par la présence du thorax. Pour avoir une adduction complète on doit soit faire un peu d’élévation antérieure soit un peu d’élévation postérieure. Antépulsion : 180°, rétropulsion : 50°. 7 Rotation externe : 70-80°, si > 85° : hyperlaxité. Difficulté à se coiffer si déficit RE La rotation interne est testée avec la main dans le dos, afin de voir jusqu’où le patient peut aller : main/cuisse, main/fesse, main/L5 avec le pouce vers le haut. On note une difficulté à mettre son soutien-gorge pour une femme qui a un déficit des RI. Sinon le chiffre, est de 95° en moyenne mais ce n’est pas ça qu’il faut retenir. On teste la rotation externe par 2 façons (RE1 et RE2) : - Coude au corps, - Rotation externe en abduction. Dans le plan horizontal, on peut avoir un arc de mobilité entre 30° et 140° en faisant de l’abduction et de la rétro-pulsion, et en faisant de l’adduction et de l’antépulsion, mouvement bras écarté. Les muscles rotateurs internes de l’épaule sont : - Le subscapulaire, - Le grand rond, - Le grand dorsal, - La partie antérieure du deltoïde, - Le grand pectoral, - Le tendon du long biceps. Tous les tendons qui s’insèrent en avant de l’épaule donnent des rotateurs internes, surtout s’ils sont médiaux par rapport à la gouttière bicipitale, donc au niveau du trochin ++ (mais ce n’est pas le cas du deltoïde par exemple, qui est plus latéral). 8 Les muscles rotateurs externes de l’épaule sont : - La partie postérieure du deltoïde, Le muscle sous-épineux, Le petit rond : s’insère à la partie postérieure de la tête humérale, au bord inférieur du trochiter. Ils s’insèrent en arrière de l’humérus. Les muscles élévateurs de l’épaule : - Le trapèze, - L’élévateur de la scapula, - Les rhomboïdes mineur et majeur. Les muscles abducteurs : 9 - Sus-épineux (appartient à la coiffe des rotateurs), Faisceau moyen (supérieur) du trapèze. Le sus-épineux empêche la tête humérale de monter quand on lève l’épaule, de lever l’épaule sans douleur. En cas de déchirure du tendon du sus-épineux, la tête va monter : certains patients n’arriveront plus à lever l’épaule car il y a une modification du centre instantané de rotation les muscles ne travaillent plus en harmonie… Même si le deltoïde n’est pas atteint, le patient pourra lever le deltoïde mais ça ne suffira pas, du fait du centre de rotation changé ! On peut dans ce cas mettre une prothèse (alors que c’est un problème de muscle) qui a pour but de recréer un centre de rotation permettant au deltoïde de lever l’épaule suffisamment. II. Les luxations de l’épaule Problème récurrent, car problèmes d’instabilité de l’épaule. 96% des luxations d’épaules sont des luxations antérieures, on a que 4% de luxations postérieures. Ce sont des luxations qui sont souvent sous-coracoïdiennes (on retrouve la tête humérale sous le processus coracoïde). 1)Les luxations antérieures de l’épaule (96%) Ce sont des luxations qui sont souvent sous-coracoïdiennes. a) Les luxations antéro-internes Ce sont souvent des sujets jeunes qui font une chute sur la main avec une rotation externe abduction, 10 rétropulsion : c’est rare chez l’enfant (plutôt fractures que luxations chez enfant). La déformation est caractéristique à l’inspection et à la palpation. Le patient arrive avec l’attitude du traumatisé du membre supérieur avec la main en pronation, il a tendance à se pencher du côté du membre fracturé. - A l’examen clinique, on sent : - La tête humérale en avant, La saillie de l’acromion en dehors = signe de l’épaulette, La vacuité de la glène, Le bras en abduction et en rotation externe. Un élément très important est l’attitude du patient en arrivant, il tient son bras avec le coude au corps : caractéristique du traumatisme de l’épaule. b) Les lésions lors de la luxation antéro-interne Lésions constantes : • Rupture de la capsule ligamentaire - Soit par déchirure à son insertion (au niveau du bourrelet glénoïdien), - Soit par décollement avec le périoste de l’omoplate. • Lésion du bourrelet Lésions parfois associées : • Fracture du rebord de la glène (antéro-inférieur), • Encoche céphalique (postéro-supérieure), • Rupture de la coiffe des rotateurs, 11 • Fracture du trochiter. Quand les patients arrivent aux urgences, on demande une radiographie de face, on constate que : - La tête n’est pas en face de la glène, - Elle se projette en avant ou au-dessous (la radio n’est pas de bonne qualité car les patients ont mal et il faut faire des incidences radiologiques qui permettent de ne pas mobiliser le patient), - Il faut vérifier s’il y a une fracture du trochiter, du col de l’humérus ou une encoche sur la tête humérale (souvent visible lors de plusieurs épisodes de luxations). Si la tête part devant, l’encoche est plutôt postérieure, alors que dans les luxations postérieures, l’encoche est plutôt antérieure. Chez les gens qui se luxent à répétition, lors d’une radio de face après réduction : on observe une encoche qui témoigne des luxations récidivantes de l’épaule. L’encoche est une encoche postérieure de la tête humérale, et bien entendu la fracture de la glène est 12 inférieure. Il faudrait faire une radio profil pour voir s’il y a une fracture antéro-inférieure de la glène. C’est difficile de faire une radio de profil chez ces patients car ils ne peuvent pas faire une abduction de l’épaule. Un élément très important est le nombre de luxations de l’épaule du patient : s’il en a fait plusieurs, peu de chance de guérir spontanément. Cela nécessitera donc une intervention chirurgicale. Il est très difficile de faire une radio de profil car l’abduction est impossible chez les patients. Quand on a une luxation antérieure de l’épaule, souvent avec la face on arrive à deviner quelque chose mais il est important d’avoir toujours 2 incidences de radiographie (notamment l’incidence de Velpeau) puisque dans les cas de luxations postérieures de l’épaule, on peut avoir l’impression que l’épaule est en face alors que pas du tout de profil. Radio d’incidence Bloom et Obata ++ en cas de traumatisme de l’épaule. Complications précoces : La tête humérale étant luxée, il peut y avoir une compression. On peut avoir une paralysie du nerf circonflexe. Il faut distinguer les complications vasculaires, nerveuses, osseuses, musculaires (déchirure) et lésions de la peau (luxation ouverte rare). Il faut savoir déterminer quelle est LA complication lors d’une interrogation. Exemple : LA complication nerveuse au niveau de l’épaule +++ est la paralysie du nerf circonflexe (nerf axillaire, qui s’enroule autour du col de l’humérus qui innerve le deltoïde). Entraine une anesthésie du moignon de l’épaule et une amyotrophie du deltoïde (fonte du muscle et perte du galbe de l’épaule). On a une difficulté à contracter le muscle deltoïde, paralysie muscle deltoïdien. 13 Paralysie circonflexe Lésions vasculaires axillaires, plexus brachial Complications vasculaires : veineuses ou artérielles, on peut avoir des lésions du plexus brachial Lorsque le patient arrive aux urgences, il faut être systématique : le patient arrive dans la position du traumatisé du membre supérieur; tout d’abord interrogatoire avec le mécanisme de l’accident, savoir si la cause est un incident ou un malaise, inspection (déshabillage du malade), antécédents (première luxation ou non) chirurgicaux ou médicaux, traitements, allergies, métier (intéressant à savoir, par exemple si c’est un métier manuel, comme un chirurgien), demander s’il est à jeun en cas d’opération en urgence (heure du dernier repas ?). Puis rechercher les complications artérielles, par exemple la compression de l’artère axillaire que l’on constate par l’absence des pouls périphérique, la pâleur cutanée et le temps de recoloration cutanée. Lors de complications veineuses, on a le membre gonflé, les pouls périphériques présents mais un aspect bleu-violacé à cause de l’engorgement veineux. Pour les complications nerveuses, faire un examen neurologique complet : vérifier s’il y a lésion du plexus brachial bouger les doigts, plier le coude, hypoesthésie piquer toucher. Mais surtout vérifier la paralysie du nerf circonflexe (anesthésie moignon de l’épaule, amyotrophie deltoïde). Palper l’épaule, recherche vacuité de la glène (mais pas vraiment réalisable car patient trop douloureux), recherche complications artérielles/veineuses, nerveuses. En cas de complication artérielle (compression+++), on ne fait pas appel au chirurgien ou écho doppler : d’emblée, il faut réduire la luxation ! Mais il faut faire une radio avant, sauf si on est sûr de son coup, pour vérifier qu’il n’y a pas de fractures. Après réduction on fait une radio de contrôle. Dans la plupart des cas (90%), la réduction permet de lever la compression artérielle, les doigts de recolorent, les pouls périphériques se rétablissent… Si pas d’évolution au bout de 15 min Doppler, chirurgien, il faut opérer en urgence. Au niveau neurologique, si le patient ne récupère pas tout de suite après la réduction, on n’opère pas en urgence : ça peut mettre 3/4 semaines pour qu’il récupère. Si au bout d’un mois il n’y a pas 14 de récupération neurologique, on fait un EMG (on le fait pas avant car ce n’est pas significatif)… Il faut toujours faire une radio de contrôle après réduction ! 15 Attèle coude au corps c) Cas clinique Provient du ronéo de 2013 et est très intéressant pour comprendre et revoir tout ça : La luxation de l’épaule est fréquente, mais c’est aussi une urgence à connaître. On ne peut pas ne pas savoir traiter une luxation d’épaule. Le Dr Dargaï nous présente ci-dessous un cas clinique oral : Patient qui arrive aux urgences, il a mal à l’épaule avec une attitude du traumatisé de l’épaule que faîtes-vous ? On leur dit bonjour, on les rassure. A l’interrogatoire, on demande les antécédents, les médicaments, et il faut savoir si le patient n’a pas fait un malaise, notamment un malaise cardiaque (infarctus) ou s’il est diabétique et qu’il n’a pas pris son traitement (hypoglycémie) => savoir rapidement les circonstances de l’accident. Car si le patient s’est luxé l’épaule et qu’il a une douleur thoracique, il faudra lui remettre son épaule en place mais il faudra aussi appeler rapidement le cardiologue. Il faut rapidement connaître le degré de gravité du patient. Si le patient est pâle et qu’il a mal ça peut être un malaise vagal, il faut rapidement lui prendre une tension, connaître ses antécédents et l’allonger. Avant de toucher le patient, il faut l’inspecter. Avant d’inspecter le malade, il faut le déshabiller. On peut effectuer une palpation mais c’est très difficile (si on touche le malade, il nous met une baffe…) c’est douloureux. Si on se met à chercher la vacuité de la glène, le patient va nous demander des morphiniques… Il n’est pas conseillé de réduire directement la luxation de l’épaule, car il est possible que ce ne soit pas une luxation mais une fracture. Le patient a normalement le temps d’aller faire une radio. Les 2 complications médico-légales à rechercher : - Il faut regarder les pouls périphériques, - Vérifier s’il est à jeun : au cas où on doit l’opérer. 16 On recherche 2 types de complications : • Les complications vasculaires : Compression artérielle => pas de pouls périphériques, => temps de recoloration cutané allongé, => les doigts sont pâles. La cyanose fait plutôt penser à une compression veineuse, avec une diminution du retour veineux, un gonflement, et des doigts violacés. • En cas de problème nerveux : il faut faire un examen neuro rapide - Patient qui n’arrive pas à bouger ses doigts et à plier son coude il faut penser à une atteinte du plexus brachial, - Patient qui sent et bouge bien ses doigts mais qui n’a pas de sensations sur la face externe du deltoïde, il faut penser à une atteinte du nerf axillaire (circonflexe). Il faut ensuite demander une radio de face et de profil en urgence. Le traitement de la luxation de l’épaule est la réduction, et elle se fait aux urgences. Pour réduire une luxation de l’épaule : - On tire progressivement sur l’épaule avec un contre-appui au niveau de l’aisselle, - On met en rotation externe et on essaye de faire passer la main derrière la tête, - Puis on entend « cloc ». Une fois que l’épaule a été réduite on effectue une radio de contrôle en urgence aussi, de face et de profil. Sur la radio avant réduction, on voit que la tête humérale est déplacée vers l’avant, on recherche qu’il n’y a pas une encoche humérale. S’il y en a une grosse, on peut suspecter que le patient s’est déjà luxé l’épaule. Vous vérifiez qu’il n’y a pas une fracture du trochiter ou de la tête humérale. Sur la radio de face, il faut vérifier que l’interligne articulaire soit bien dégagé, car s’il n’est pas bien dégagé on peut avoir l’impression que l’épaule est remise en place alors que ce n’est pas le cas. On verra les pièges lors des luxations postérieures de l’épaule. Après la réduction de l’épaule, on vérifie qu’on n’a pas fait de bêtise : on regarde si on a bien les pouls périphériques et si les doigts sont bien recolorés, car il se peut qu’on ait coincé l’artère lors de la réduction de l’épaule. Même si au départ ils étaient présents, il faut vérifier les pouls périphériques, et qu’il n’y ait pas de troubles de sensibilité, de paralysie. Quand on tire sur l’épaule, on peut tirer aussi sur le plexus brachial. Les problèmes nerveux après luxation sont quand même 17 assez fréquents (entre 20-30%), souvent provisoires. Patient qui arrive aux urgences, on ne sent pas les pouls périphériques, les doigts sont pâles : on suspecte une lésion artérielle (pas une hémorragie, sinon ça veut dire qu’il y a saignement, attention aux termes : l’hémorragie est la conséquence de la lésion). Dans la majorité des cas c’est une compression. 1ère chose à faire : réduire en urgence, car si c’est une compression il faut réduire rapidement et souvent lorsqu’on a réduit, il va y avoir un spasme et levée de la compression. Ce n’est qu’après la réduction de l’épaule que les doigts se recolorent. S’il n’y a pas recoloration des doigts, on appelle le chirurgien vasculaire, on demande une artériographie : il peut y avoir nécessité d’une opération chirurgicale. 2)Les lésions associées a) Fracture du trochiter Il faut quand même réduire la luxation en cas de fracture du trochiter (sauf si fracture déplacée). Assez souvent, le trochiter se remet en place avec la réduction. Pas besoin d’opérer, mais il faudra alors immobiliser en abduction + rotation neutre : Sur le trochiter s’insère le sus-épineux (abducteur) et le sous-épineux (rotateur externe). Or il faut mettre le trochiter en position de repos, c’est-à-dire détendre les muscles qui s’insèrent dessus. Pour le susépineux il faut mettre l’épaule en abduction, et pour le sous-épineux en rotation externe. Donc il ne faut pas immobiliser avec attèle coude au corps classique en rotation interne, mais il faudrait plutôt une immobilisation en ABD + RE. Le problème c’est que la RE peut réentraîner une luxation antéro-interne de l’épaule. Donc on immobilise en abduction + rotation neutre. Il y a un risque de raideur, mais « on ne peut pas courir après 2 lapins », le + important est de remettre le trochiter en place pour que le patient puisse relever l’épaule, pour pouvoir utiliser le sus-épineux et le sous-épineux, sinon ces muscles se rétractent et il y aura une involution graisseuse. Du fait de la raideur, le patient pourra faire de la rééducation pour récupérer de la mobilité. 18 Le malade s’est déboité l’épaule, c’est le trochiter et la tête humérale qui sont partis. Il faut immobiliser l’épaule car le tendon du sus épineux s’insère sur le trochiter qui est un muscle abducteur de l’épaule, qui fait partie de la coiffe des rotateurs (il empêche aussi l’épaule de monter), et aussi le sous-épineux vient s’insérer derrière le trochiter qui est un muscle rotateur externe de l’épaule. Si fracture déplacée : on doit opérer, ostéosynthèse b) Fracture de la glène (bord antéro-inférieur) De temps en temps, par l’impaction de la tête humérale, on peut avoir des fractures du bord antérieur de la glène car l’épaule en partant devant peut entrainer de petits arrachements osseux (à rechercher sur les radiographies). Si cette fracture ne se consolide pas bien, ça favorise par la suite des luxations récidivantes de l’épaule chirurgie. Fracture trochiter non déplacée réduction + traitement orthopédique (immobilisation). Fracture trochiter déplacée réduction peut être impossible opération. c) L’encoche céphalique 19 Rare qu’on se fasse une encoche céphalique (encoche de Malgaigne) du premier coup ! C’est un signe d’instabilité récurrente de l’épaule : le patient n’en est sûrement pas à sa première luxation. A force de se déboiter, cela creuse au niveau de la tête humérale, en postéro-supérieur. C’est très important de rechercher cette encoche, sur une radio, ça fait comme une encoche, mais anatomiquement, ça fait comme un trou. Quand l’épaule part en avant, ça crée une dépression, on parle de l’encoche postéro-externe de Malgaigne. L’encoche céphalique peut faciliter les récidives et s’aggraver lors des récidives. 20 4) Fracture du trochin On peut avoir des fractures du trochin de temps en temps. Or sur le trochin s’insère notamment le sous-scapulaire, qui est un rotateur interne. Donc on immobilise avec attèle coude au corps en rotation interne. e) Fracture – luxation : fracture de la tête humérale Il peut aussi y avoir une fracture de la tête humérale (rare) qui peut entrainer une complication interne : la nécrose. On retrouve cela lors de gros accidents de la voie publique. Attention là on évite de réduire la luxation du fait de cette fracture car ça peut s’aggraver, d’où le contrôle par radio avant de réduire une luxation. Différence entre la nécrose et l’arthrose : l’arthrose est une maladie du cartilage, la nécrose une maladie de l’os. * Certaines personnes hyperlaxes (souvent les jeunes filles) peuvent se luxer ou se subluxer les 21 épaules, il ne faut pas les traiter ! L’hyperlaxité constitutionnelle n’est pas une pathologie. Récapitulatif : Possibilité de déchirure des tendons de la coiffe +++ à partir de 40 ans. A vérifier si le patient a toujours mal 2 mois plus tard… 3)Luxations postérieures de l’humérus (4%) 22 La luxation postérieure se voit souvent dans le cas de crises comitiales (épilepsie) ou d’électrocution. On peut palper la tête humérale en arrière mais c’est difficile. Attention sur la radio de face on peut avoir l’impression que tout va bien, que la tête humérale s’articule bien avec la glène, mais il peut y avoir une luxation postérieure peu visible sur la radio de face, si on ne voit pas bien l’interligne articulaire Il faut donc faire une radio de profil ! C’est important d’avoir les bonnes incidences, et si vraiment on a un doute un peut faire un scanner. Comme fractures associées, on peut avoir des fractures de la glène également, mais cette fois-ci du rebord postérieur de la glène ! On peut également avoir des encoches céphaliques mais cette fois-ci au niveau antérieur. 23 La chute sur la main en rotation interne étant un mécanisme pouvant entraîner une luxation postérieure, on n’immobilise pas coude au corps en rotation interne comme pour la luxation antérieure, mais on immobilise en rotation externe plutôt. Aussi, pour la réduction d’une épaule en arrière, on fait cette fois-ci une traction en abduction puis rotation externe (et on immobilise donc aussi dans cette position). III. Fracture de la clavicule 24 Le prof précise que la fracture de la clavicule NE DEVRAIT PAS tomber à l’exam. Mais bon, comme il faut le savoir il en parle quand même. (Le 20 et le 75 sont des %, donc la fracture du tiers moyen c’est la plus courante, par rapport aux fractures du quart externe ou du quart interne) La clavicule est fixée par les ligaments trapézoïde et le conoïde, liés au processus coracoïde. Selon le type de fracture, différents déplacements possibles. Le danger varie avec la fracture, une fracture à l’extrémité proximale peut entraîner une compression au niveau des vaisseaux passant sous la clavicule. Alors qu’au tiers moyen, peu de complications. 25 Faut-il forcément opérer une fracture de la clavicule ? Dans 97% des cas on n'opère pas. Le patient va consolider comme tel, ça va faire une grosse boule, il sentira définitivement sa clavicule sous la peau et pourtant il n'aura pas de gêne. Le cal vicieux (fracture qui consolide dans une mauvaise position) dans les fractures de clavicule est le plus souvent bien toléré. Image radiographique de cal vicieux La gène est souvent esthétique plus que fonctionnelle. Pseudoarthroses rares (traitement chirurgical !). Chez un enfant, on n'aura pas de cal vicieux car même s’il consolide dans une mauvaise position, grâce à la croissance, en un ou deux ans la clavicule va se remodeler et quand il sera adolescent on ne s'en rendra même pas compte. Quand une fracture ne consolide pas, on appelle ça une pseudarthrose. C’est relativement rare, on a souvent des cals vicieux à cause de l’hématome péri-fracture qui va devenir progressivement fibreux, et c’est ça qui provoque la formation du cal osseux vicieux. On dit classiquement que le temps de consolidation du membre inferieur est de 3 mois contre 45 jours pour le membre supérieur. (à retenir) Pou le membre inférieur, si la fracture ne s’est pas consolidée entre 3 mois et 6 mois on parle de retard de consolidation. Si la fracture n'a pas consolidé après 6 mois, là c'est une pseudarthrose. Le prof n'aborde pas du tout les diapos 15 à 42 concernant les ttt chirugicaux etc... (voir PDFs) 26 IV. Fracture de l’extrémité supérieure de l’humérus Ces fractures concernent tout ce qui est jusqu’à 2 centimètres en dessous des tubérosités. Le reste sont des fractures normales. Concerne souvent les personnes âgées qui tombent de maladresse, ou les sportifs qui reçoivent des chocs violents. 27 La complication principale est la raideur chez le sujet âgé, à cause du peu d’activité physique. La fracture est souvent engrenée (non déplacée dans 80% des cas) donc peu de risques de pseudarthrose, d’arthrose ou de lésion des vaisseaux ou de nécrose (captain obvious, civil roneo). Les cals vicieux des tubérosités empêchent de lever le bras, donc assez gênants. La chirurgie est pas toujours utile, parce que les os des personnes âgées sont très peu solides : c’est comme mettre du fer dans du beurre. V. Fracture de l’omoplate Rarement dans les cas d'accident sportif, plutôt les AVP (Accident de la Voie Publique) ou les chutes, accident du travail avec gros traumatismes. Elles sont presque toujours dues à des chocs directs violents. Les fractures de la glène de l'omoplate peuvent avoir des conséquences fonctionnelles sur l'articulation de l'épaule, contrairement aux fractures du corps qui consolident le plus souvent sans séquelle. 1)Fracture de la glène et du col 55 % des fractures de l'omoplate ! • Les fractures articulaires de la glène Les déplacements sont souvent minimes et la consolidation est obtenue sans conséquence fonctionnelle grave. En cas de consolidation avec un déplacement des fragments l'évolution est dominée par le risque d'arthrose secondaire. 28 Images radiologiques de fracture articulaire de la glène. Si on ne traite pas la fracture articulaire déplacée ? Cela correspond à un cal vicieux articulaire, ce n'est pas acceptable, que ce soit pour l'épaule, le genou etc. : on doit les traiter à cause du risque d'arthrose. “ Dès que ça touche l'articulation, il faut appeler le chirurgien. Les cals vicieux articulaires ne sont pas bien tolérés : sensation d'accrochage à cause de la marche d'escalier occasionnée par le déplacement des fragments cartilagineux. ” Parmi les fractures de la glène et du col, une que l'on connait : la petite fracture du bord antéroinferieur de la glène due à la luxation de l'épaule. On ne la touche pas, on la laisse consolider en espérant par la suite que l'épaule sera stable. Dans les déplacements importants des fragments de la glène, on propose parfois des réductions sanglantes avec ostéosynthèse par vis pour fixer les surfaces articulaires. Cas d’une fracture très dépalcée de la glène fixée par des vis et une plaque sous le pilier de l’omoplate. Cas particuliers des fractures des rebords articulaires associées à des luxations de la tête : - Elles sont la cause d'irréductibilité ou d'incoercibilité. - Elles peuvent favoriser secondairement les récidives de luxations. Le plus souvent, ces fractures consolident car la réduction de la luxation amène aussi une réduction des fragments du rebord glénoïdien, sinon l’ostéosynthèse est indiquée. 29 Le fragment de la glène 1 reste ici déplacé après réduction de la luxation. Intérêt du scanner • Les fractures du col de l'omoplate : Les fractures du col anatomique sont peu déplacées. Les fractures du col chirurgical : ➔ Elles emportent la glène et la coracoïde, ➔ Déplacements importants parfois. Fracture détachant la glène avec un fragment plus ou moins gros. Plusieurs muscles s'insèrent sur le fragment distal : muscles puissants qui attirent l'épaule vers le bas et vers l'avant (petit pectoral, court et long biceps, longue portion du triceps). Le poids du membre supérieur, à lui seul, suffit à produire un déplacement. Le déplacement peut justifier des réductions orthopédiques ou chirugicales. Mais généralement ces fractures produisent des cals vicieux bien tolérés. 30 2) Fracture du corps de l’omoplate Due a des chocs assez violents ! Verticales ou horizontales, souvent communicatives et parfois associées à des fractures de l'épine de l'omoplate ou de l’acromion. Elles consolident le plus souvent spontanément et sont bien tolérées. Images de fracture du corps de l’omoplate. V. Fractures de l’humérus On parle souvent de fracture de la tête humérale, classiquement 2 cm au-dessous du col (en dessous de l'insertion du grand pectoral pour être précis). Le col anatomique est celui qui longe la tête humérale. Le col chirurgical est le col horizontal en dessous des tubérosités (trochiter trochin). 2 choses importantes à retenir : − ces fractures déplacées sont des cals vicieux bien tolérés (comme la clavicule) − il faut médico-légalement (si on ne le fait pas c'est une faute médicale) faire une analyse pour vérifier s'il n'y a pas de paralysie du nerf radial (qui passe dans un sillon postérieur de l'humérus). On vérifie si le patient arrive à relever ses doigts, s'il n'a pas le poignet qui tombe. La fracture peut se faire de façon directe par chute sur l’épaule (sportif ou non) ou de façon indirecte par chute sur la main. 31 Radio fracture horizontale De profil : fracture horizontale avec angulation antérieure Les déplacements dépendent de la localisation des fractures par rapport aux insertions des muscles : 32 Entre pectoral et deltoïde Entre pectoral et sousscapulaire sous le deltoïde Mécanismes et traits de fractures : 33 1) Complications précoces ➔ Ouverture cutanée, ➔ Lésions des vaisseaux, ➔ Lésion du nerf radial (+++). Paralysie du nerf radial (à rechercher systématiquement). La première chose à demander si le patient arrive c'est de savoir si c'est une fracture ouverte : dans ce cas c'est une urgence chirurgicale, le patient doit être pris en charge dans les 6heures afin d'éviter les risques d'infection. LA COMPLICATION à rechercher est la paralysie du nerf radial. 2) Traitement 34 Pour traiter une fracture non déplacée : on a tendance à ne pas les opérer, on met des plâtres pendant qui permettent d'aligner la fracture et qui font des cals vicieux généralement bien tolérés. A noter que si l’on opère, on court un risque de pseudarthrose : une fracture qui ne consolide pas malgré tout. Si l’on a une paralysie radiale associée à une fracture, on peut se poser la question d'aller les opérer, car il peut arriver que le nerf radial soit coincé dans le foyer de la fracture. Ostéosynthèse par plaque : Plaque postérieure Plaque externe Inconvénients : • abord chirurgical large, • dévascularisation des fragments, • exposition du radial, • retarde la consolidation. Ostéosynthèse par plaque 35 Ostéosynthèse par plaque vissé : risque de pseudarthrose Les pseudarthroses se voient surtout après les ostéosynthèses ouvertes, pourquoi ? (même chose que pour les fractures de clavicule) Quand on a une fracture, il va se créer un hématome, avec tous les éléments qui vont permettre l'apparition d'un cal fibreux qui va devenir un cal osseux. Si l’on a une fracture et qu'on laisse tel quel, assez souvent à partir du moment où l'hématome donne le cal fibreux puis le cal osseux, on a très peu de pseudarthrose (même quand les fragments ne sont pas en place.) Mais si l’on ouvre la fracture pour mettre une plaque, on va perdre l'hématome péri-fracturaire. C'est pour ça que la tendance actuelle est de privilégier les modes d'ostéosynthèses (réparation avec du matériel) en essayant d'éviter au maximum d'ouvrir le foyer fracturaire (avec des caméras, passage à distance). Plus on fait des grosses incisions, plus on a tendance a perdre l'hématome péri-fracturaire et plus on aura un risque de pseudarthrose, c’est-à-dire une absence de consolidation. 3) Evolution des fractures de l'humérus ➢ Les cals vicieux sont le fait du traitement orthopédique (déplacement secondaire), ➢ Les pseudarthroses se voient surtout après les ostéosynthèses synthèses ouvertes, ➢ Paralysies radiales (surveillance EMG). VI. Fracture du coude 1. Fractures complètes 36 de a) Fracture distale l’humérus Une fracture supra condylienne, on n’y touche pas sauf si complication. Les sus et les inter condyliennes on les opère parce que sinon : arthrose (dès que la fracture touche une articulation, il faut l’opérer). Les fractures en hyper extension sont les plus fréquentes, environ 80 %. Elles surviennent en générale lors d’une chute sur la main. Cette fracture est le plus souvent retrouvée chez les enfants de 5 à 7 ans. Les 3 repères du coude sont dans un même plan chez le sujet sain. Dans les fractures déplacées les 3 repères ne seront pas modifiés mais le triangle sera basculé en arrière. 37 Fractures supra-condyliennes (fréquentes chez les enfants). Il peut y avoir des complications cutanées, vasculaires et nerveuses comme indiqué ci-dessus. Lorsque les fractures ne sont pas déplacées, on peut utiliser la méthode de Blount (à gauche) qui consiste à plier légèrement le coude et à ne pas mettre de plâtre ou un platre à 90° après avoir éventuellement préalablement réduit la fracture. La plupart du temps les enfants ne sont pas opérés à cause du cartilage de croissance. On essaye de réduire et d’immobiliser avant tout. Il ne faut jamais plâtrer en flexion car, si celui-ci serre, il peut provoquer un oedème au niveau des parties molles qui comprimerait les tissus et pourrait provoquer une ischémie. Attention ce mécanisme débouche sur le syndrome de Volkman qui est irréversible : pour le prévenir il faut fendre le plâtre et informer le patient en cas de perte de sensibilité et autres signes. 38 Si un patient se présente avec une fracture supra-condylienne et une absence de pouls radial, c’est une urgence et il faut pratiquer très vite une réduction ! Un coude normal a un angle de 70° en extension, appelé angle de Baumann. Cet angle se mesure entre l’axe de l’humérus et l’axe du condyle externe. Le fait qu’il y ait un cubitus valgus facilite les mouvements. Après une fracture on peut observer une consolidation vicieuse donnant un cubitus varus qui gênera les mouvements. Il est donc mal toléré dans ce cas-ci, si on ne retrouve pas l’angle de 70 ° il faudra opérer. Les fracture supra-condylienne en flexion (Goyrand-Smith) sont plus rares de l’ordre de 20%, mais plus embêtantes, car il y a plus de risque de lésions de vaisseaux et de nerfs. 39 La sensibilité des doigts est aussi touchée en cas d’atteinte du nerf ulnaire (signe de Froment, adducteur du pouce non fonctionnel). b) Fractures sus et inter-condyliennes du coude l’adulte Elles sont souvent articulaires, complexes, et dans le cadre de gros traumatisme (AVP, chute importante…). On opère ce type de fracture lorsqu’il y a déplacement. La première complication à rechercher est la fracture ouverte. On ne pourra pas mettre de matériel 40 à l’intérieur (risque infectieux) du patient si c’est une fracture ouverte mais on pourra néanmoins se servir d’un fixateur externe (ci-dessous). 2) Fractures partielles a) Fracture du capitulum (fracture de Mouchet) Elle touche l’articulation. Le risque, lorsqu’il y a de petits fragments, est la nécrose : ils ne seront plus vascularisés. Une chirurgie d’extraction sera alors nécessaire. b) Fracture du condyle externe On détermine si elle est déplacée, s’il y a une marge d’escalier de plus de 2mm, et dans ce cas elle sera opérée. 41 Il peut y avoir une pseudarthrose du condyle externe, ce qui est le cas quand il n’y a pas eu de consolidation avant 3 mois (6 mois pour les membres inférieurs). Sur la radio on peut avoir une ostéocondensation qui nous permet d’évoquer la pseudarthrose. c) Fracture dia condylienne (fracture de Kocher) Sur cette fracture on peut voir que tout le condyle est fracturé. d) Fracture de l’épitrochlée Il peut arriver que le fragment s’incarcère dans l’articulation chez l’enfant, il faut donc bien vérifier qu’il n’y a pas atteinte du nerf cubital, puisque celui-ci passe derrière l’épitrochlée. VII. Luxation du coude (postéro-externe) 42 Le coude est une articulation plutôt stable parce que c'est une articulation congruente : il faut un choc violent en semi-flexion (l'année dernière il avait dit en hyper extension) pour qu’elle puisse se luxer. Elles sont dangereuses, du fait d’un environnement vasculo-nerveux riches (notamment le nerf cubital), et donc un risque élevé de complication. Elle survient le plus souvent lors d’une chute sur la main avec une sensation de déboitement doublé d’une rupture des ligaments internes provoque une impotence fonctionnelle. On retrouve à peu près les même symptômes que pour la fracture, qui sont : - Coude volumineux, - Elargissement antéro-postérieur, - Avant bras plus court, - Olécrane faisant saillie en arrière, - Palette humérale vers l’avant, - Attitude en flexion et pronation. Comment cliniquement faire la différence entre la luxation et la fracture du coude? On ne peut pas. Est-ce que comme pour l'épaule, s’il y a une luxation du coude on peut la réduire si l’on est certain de ne pas avoir de fracture ? Non surtout pas. Il faut donc faire attention au diagnostic différentiel de la fracture distale de l’humérus et faire une radio pour pouvoir les distinguer. Le triangle des 3 repères du coude (épicondyle, épitrochlée et olécrâne), est aussi basculé en arrière. Différence clinique entre le normal et le pathologique : c'est en palpant les repères (on peut toujours, même quand le coude est gonflé). Les repère seront modifiés et ne délimitent plus un triangle isocèle en flexion. 43 Le coude ne se luxe pas forcément de façon centralisée, il va aussi aller sur le coté, luxation divergente/convergente. Si il pose la question : “ Dans la luxation du coude le triangle isocèle est modifié c'est VRAI”. Les complications à rechercher sont : - l’ouverture cutanée (rare), - la compression vasculaire, vérifiable par le pouls, la couleur et la chaleur, - la compression nerveuse (qui retentira sur la sensibilité et la motricité). Les éléments importants pour la stabilité du coude sont l’apophyse coronoïde, l’épicondyle et l’épitrochlée. Il faut donc rechercher leurs lésions car il peut y avoir une luxation itérative par la suite s’ils sont touchés. La luxation du coude est une urgence, on réduit le plus vite possible aux urgences ou au bloc en tirant d’arrière en avant et en immobilisant ensuite. La complication la plus fréquente est la raideur, il faut être très prudent lors de la rééducation. Le brachial antérieur s’insère sur la coronoïde et si la rééducation n’est pas douce et progressive, il peut y avoir formation d’un ostéome (ossification du muscle) qui entrainera donc la raideur. Classiquement un coude on dit qu'il ne faut pas le masser au départ surtout chez les enfants car ils peuvent développer des ostéomes. Les ostéomes apparaissent le plus souvent chez les brulés et les traumatismes crâniens en réanimation. Pour l’instant il n’y a pas de traitement, en cas de fracture de l’épitrochlée il faut opérer. On peut avoir des luxations divergentes, des luxations internes… (non détaillé) Dans une luxation divergente du coude on n'a plus de repère. Les fractures de l’olécrane sont plus fréquentes, surtout chez les personnes âgées ayant de l’ostéoporose. Le triceps s’insérant sur l’olécrane, il aura tendance à le déplacer. L'extension active du coude est impossible. On préconise alors une opération avec des plaques, des vis ou un système de hauban pour consolidifier. Si on n'opère pas une fracture de l'olécrâne déplacé, on pourra avoir une extension du coude grâce à la gravité. Quelle est le risque d'une fracture de l'olécrâne mal synthésée (c'est une fracture articulaire) ? Un risque d’arthrose. Les fractures comminutives/complexes/multifragmentaires sont les plus 44 difficiles à réparer. Procédé du Hauban 2 Broches 1 fil métalique en 8 Compresion du foyer Mobilisation active et passive Le coude étant une articulation qui s'enraidit rapidement, il faut pouvoir bouger le plus tôt possible les doigts après l'opération. La fracture de la tête radiale est aussi fréquente quand le patient chute en avant, elle peut concerner le col ou la tête du radius. On observe 4 stades pour le col (plus fréquent chez l’enfant). C’est une fracture articulaire, il faut donc l’opérer. La décision peut être prise en complément d’un scanner si la radio n’est pas suffisante. La tête radiale intervient surtout dans la pronosuppination, il y a donc un risque d’enraidissement dans ce mouvement. Au-delà de 2mm de décalage il faut opérer les fractures articulaires. Parfois il est nécessaire, malgré une radiographie, de faire un scanner permet de faire une mesure précise du déplacement articulaire 45 de la fracture. Broche transcondylienne : Genre d'opération à ne plus faire, sur la radio c'est bien mais ne permet aucune mobilité, c'est un système qui enraidit le coude. ! La tête radiale agit sur le mouvement de prono-supination, le risque est une raideur de la pronosupination. La manœuvre de réduction d’une luxation postéro-externe du coude consiste à : - Traction de l'avant-bras en tirant sur la main, le coude fléchi avec contre-extension sur le bras et pression sur l'olécrane avec les pouces. - On perçoit un déclic net et l’on peut alors fléchir et étendre le coude normalement - Immobilisation plâtrée en flexion à 90° 15 J - Radio de contrôle Pourquoi ne faut-il pas entreprendre des massages ou des mouvements passifs forcés après une luxation du coude lors de la rééducation ? Ils sont générateurs - d'ostéome du brachial antérieur, - et de raideur? Quelle est l'évolution de la fracture de la tête radiale chez l'adulte ? Le risque de pertubation secondaire de la pronosupination est important : − par enraidissement fibreux − par cal vicieux − par développement d'ossifications bloquant le jeu de l'articulation radio-cubit le supérieure. Cas clinique : un jeune enfant accompagné de sa mère arrive à votre cabinet, présentant une douleur importante à la pronation et lorsque vous palpez son coude. Quel diagnostic envisagez-vous en premier lieu ? Que faites-vous alors ? Histoire de la maladie : la mère a tiré brutalement sur le poignet de son enfant, pour l'empêcher de faire des bétises. Diagnostic : c’est une extériorisation de la tête radiale hors du ligament annulaire. La radio n'est pas indispensable d'emblée. CAT : tenter une réduction en inclinant le poignet en dehors et en forçant la supination. En cas d'impossibilité de réduction manuelle, on laisse le bras au repos dans une simple écharpe et la 46 réduction s'obtient spontanément en moins de 48H. Il ne faut surtout pas demander à l’enfant s’il va bien, mais l’observer pour voir s’il joue… 47
