d1-ue4-mazzola-les_organes_genitaux_externes_02-09-16-pdf
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UE4 – Reins et voies urinaires Mazzola Date : 02-09-16 Promo : DFGSM3 Enseignant : Dr Mazzola Ronéistes : KAUFFMAN Charles HANS Hugo Les organes génitaux externes I. Les Organes génitaux Externes A. La verge 1. les corps caverneux 2. le corps spongieux 3. les enveloppes du pénis 4. les artères du pénis 5. les veines du pénis 6. l’innervation du pénis 7. la physiologie de l’érection B. 1 L’urètre C. Le contenu scrotal 1. les testicules 2. l’épididyme 3. les enveloppes scrotales 4. les artères du testis 5. les veines du testis 6. l’innervation du testis D. Le cordon spermatique II. L’anatomie des OGE en radiologie 2 A. Echographie B. IRM Quelques définitions : Les organes génitaux externes : Les OGE sont situés en position périnéale et sont constitués du pénis (ou verge) et des testicules. Le périnée : Le périnée est en dessous du pelvis. C’est une zone anatomique qui est losangique. Ses Limites sont données par le relief membrano-osseux: - Symphyse pubienne en avant - Coccyx en arrière - Branches ischiopubiennes et ligaments sacro tubéreux sur les côtés Ce losange correspond à 2 régions limitées par une ligne virtuelle : - Triangle urogénital. (triangle antérieur) - Triangle anal. (triangle postérieur) I. Les organes génitaux externes A. Le Pénis ou la verge Généralités : Le pénis est l’organe de copulation chez l’homme, il participe à la miction. Il est composé de 3 structures érectiles, entourées des enveloppes péniennes : -2 corps caverneux -1 corps spongieux 3 Il y a 2 parties : La racine du pénis, partie postérieure, fixe, orientée crânialement (vers le haut) Le corps du pénis, segment antérieur, mobile (lors de l’érection cette partie s’alignera sur la partie postérieure et donc ira vers le haut, cette partie est donc tantôt orientée vers le haut et tantôt vers le bas) 1. Corps caverneux : C’est un organe pair et symétrique, en forme de cylindre. Il se trouve sur la face dorsale de la verge (donc partie supérieure de la verge) L’insertion des CC se fait sur les branches ischiopubiennes (recouverts par les muscles ischio caverneux.) A noter que le corps spongieux, lui, est fixé sur le noyau central du périnée. A noter que le corps spongieux englobe l’urètre Les corps caverneux sont réunis par leur face médiale sous la symphyse par le septum albuginéal jusqu’au gland. Remarque : la face ventrale du pénis est orientée comme le ventre c’est-à-dire pas collée contre notre ventre, la face dorsale est orientée comme le dos c’est-à-dire pas contre notre dos (encore heureux). 4 Les corps caverneux sont limités en périphérie par une albuginé et leur formation interne est faite d’aréoles sanguines (comme une éponge) (tissu dit sinusoïde). Les travées fibreuses créent des logettes avec une arborescence. L’Artère caverneuse au milieu du corps caverneux, qui donne : - les Artères hélicines qui donnent : - les Artères aréolaires Le septum albuginéal est poreux : -Anastomose -Rôle fonctionnel Ainsi, le sang peut passer d’un corps caverneux à l’autre corps caverneux. Si on a un problème de retour veineux ou de remplissage dans l’un des deux corps caverneux, l’autre peut prendre le relais. 2. le corps spongieux Il est impair et seul et médian, en forme de cylindre. Il se trouve sur la face ventrale de la verge, dans la gouttière formée par les corps caverneux, et engainant l’urètre Il s’insère postérieurement au noyau fibreux central du périnée par une zone élargie postérieure bulbaire (le corps spongieux est donc conique sur la partie centrale du périnée) Il est recouvert par le Muscle bulbo spongieux, et il est traversé par les glandes bulbourétrales 3. les enveloppes du pénis Elles ont une certaine élasticité mais elles ne sont pas extensibles à l’infini ; ce qui assure la rigidité de la verge lors de l’érection. Il y a donc : -La peau -Le dartos (membrane fibreuse) -Le fascia cellulo-graisseux de Colles ou fascia superficiel -Le fascia de Buck ou fascia profond qui engaine les corps érectiles et qui donne le ligament suspenseur de la verge dans sa partie la plus postérieure (ce qui fait que lors de l’érection la verge se redresse) (remarque : on peut sectionner le ligament suspenseur de la verge en chirurgie esthétique pour but d’agrandir la longueur de la verge mais on perd en inclinaison) 5 -l’albuginée qui est l’enveloppe qui entoure chaque corps érectile. Donc, il y a trois albuginées (une par corps caverneux avec le septum caverneux poreux et une albuginée pour le corps spongieux) Notons que le gland est issu du corps spongieux alors que les corps caverneux sont situés principalement dans le corps de la verge. Donc, lorsque l’on a un déficit, une dysfonction érectile et que l’on fera une injection dans les corps caverneux pour qu’ils se redressent, on aura une érection de bonne qualité mais ce sera une érection à gland mou. 4. les artères du pénis L’artère pénienne (A pudendale), donne 3 branches: – Artère dorsale du pénis cheminant entre le fascia de Buck et l’albuginée. C’est l’artère principale. Elle a deux branches : une branche droite et une branche gauche qui se trouvent sous le fascia de Buck – Artère caverneuse qui est au centre du corps caverneux – Artère bulbo-urétrale qui va bifurquer au début et qui va aller le long du corps spongieux. 5. Les veines du pénis : Il y a deux systèmes : Plexus superficiel : - Veine dorsale superficielle (en haut) qui circule dans le dartos, en dehors du fascia de Buck et qui se termine dans la veine honteuse externe (saphène interne). 6 Plexus profond : -Veine dorsale profonde qui se termine dans le plexus prostatique veineux. Elle se trouve à l’intérieur du fascia de Buck Remarque : il est important que la veine dorsale profonde soit à l’intérieur du fascia de Buck, car une veine a une paroi beaucoup plus fine qu’une artère donc la veine est compressible. Lors de l’érection, les corps caverneux vont augmenter de volume et donc vont comprimer la veine et vont freiner le retour veineux ce qui fait que la pression va augmenter 6. L’innervation du pénis C’est le système orthosympathique qui s’occupe de l’innervation sensitive avec : – Plexus spermatique: Nerf gonadiques supérieurs et moyens (avec A gonadique) – Plexus déférentiel: N gonadique inférieur, issu du plexus hypogastrique inférieur Remarque : le nerf est sur la face supéro-externe de la verge (au dessus) et se termine en patte d’oie pour innerver le gland. Ceci fait que la sensibilité du gland est supérieure à la sensibilité du corps caverneux (donc il y a beaucoup plus de récepteurs sensitifs au niveau du gland que sur les autres parties de la verge). Sur cette coupe on peut voir l’albuginée, l’urètre spongieuse, le corps spongieux, l’artère caverneuse, les CC, le nerf dorsal de la verge qui est juste a côté des branches de l’artères pénienne. On voit aussi une veine dorsale superficielle et une veine dorsale profonde 7 7. La physiologie de l’érection L’érection est sous la dépendance du système parasympathique et la flaccidité (= détumescence) dépend du système orthosympathique. Tout d’abord il y a une phase de stimulation (qui peut être variée). Ce qui entraine une activation du système parasympathique avec augmentation du NO, de la GMPc et une diminution du Ca intracellulaire. Toujours est-il qu’il y a de ce système purement musculaire passif un relâchement des fibres musculaires lisses (les artères sont constituées dans leurs parois de fibres musculaire lisses). Donc, il y a une augmentation du calibre des artères et un afflux de sang. Lors de la 1ere phase (tumescence), il y a une diminution de la pression intra-caverneuse, une augmentation de l’apport artériel et donc une augmentation du volume de la verge. (phase de remplissage passif des corps caverneux ) Lors de la phase de remplissage la veine est encore dilatée, cela va entrainer un gonflement et va comprimer le système veineux (veine dorsale profonde de la verge). On voit dans les 2ème schémas que le réseau veineux profond de la verge est aplati, ce qui fait que l’on a un obstacle au retour veineux donc une augmentation de la pression. 8 On distingue alors 2 phénomènes : - Phénomène de tumescence : augmentation de volume à basse pression - Phénomène de rigidité : augmentation de pression à volume constant Ensuite, il y une phase orthosympathique c’est à dire qu’il y a une baisse de la GMPC, c’est la phase de détumescence où les fibres musculaires se contractent donc l’apport artériel baisse et mécaniquement on a une détumescence. B. L’urètre ou urèthre L’urètre comprend 4 portions, de la vessie au méat urétral (qui est au niveau du gland) : - Prostatique (1) - Membraneux (2) (au niveau du noyau central du périnée) - Périnéal (3) (bulbaire) au niveau du bulbe urétral et de la partie évasée du corps spongieux au niveau du périnée - Pénien (4) L'urètre périnéal + l'urètre pénien = urètre spongieux Remarque sur urètre féminin : il est plus simple, plus court, 3 - 4cm il y a un sphincter lisse au niveau vésical un sphincter strié au niveau du périnée. 9 C. Le contenu scrotal Généralités : Le contenu scrotal comprend les testicules et l’épididyme. Testis: Structure ovoïde Il fait entre 4,5 à 5 cm pour 2 cm, pour un volume de 15 à 20 ml. Epididyme: Structure allongée accolée à la partie postéro-supérieure du testis «en cimier de casque». Il fait entre 2 à 3 cm. Attaché par le cordon et le gubernaculum testis et par le ligament scrotal Le testicule et l’épididyme sont recouverts d’enveloppes 1. Anatomie du testicule : Il y a 200 à 250 lobules testiculaires séparés par des septa fibreux émanant de l’albuginée (l’albuginée est aussi la membrane du testicule) Il y a une arborescence jusqu’à la tête de l’épididyme : Tubules séminifères Tube droit Rete testis Cônes ou ductules efférents. Tout cela allant dans la partie médiane du testicule : Médiastinum testis. Le tout est recouvert par l’albuginée Remarque : le corps et la queue de l’épididyme constituent un unique canal donc si il y a une lésion au niveau de ce canal, il n’y aura plus de passage des spermatozoïdes. 2. Anatomie de l’épididyme C’est un organe cylindrique, constitué d’un unique canal pelotonné: tube épididymaire Il est situé en région cranio-dorsale avec une expansion latérale La morphologie générale est constituée de 3 parties : - Tête, partie la plus épaisse (du côté de la verge) - Corps - Queue Le canal déférent naît à partir de la queue de l’épididyme. 10 Il y a deux reliquats embryologiques au niveau de l’épididyme : - Hydatide pédiculée de Morgagni qui est soit sur la tête de l’épididyme soit dans le sillon épididymo-testiculaire. - Hydatide Sessile qui est sur la face antéro-supérieure du testis Ce sont des reliquats Mülleriens. « C’est l’époque ou nous étions tous sans exceptions des femmes. Par la suite, sous influence hormonale, il y a eu différentiation ». 3. Anatomie des enveloppes scrotales : 11 Avant d’être un organe génital externe, le testicule est un organe génital interne. Il naît dans l’abdomen puis va migrer jusque dans le scrotum. En passant la paroi abdominale, il va prendre chacune des couches successives de la paroi abdominale pour en faire une enveloppe. Il y a donc la peau , le tissu cellulaire sous cutané et il y a trois muscles au niveau de la région inguinale : grand oblique, petit oblique et transverse qui correspondent dans l’ordre à l’oblique externe (OE), l'oblique interne(OI) et le transverse. La partie interne du muscle transverse est constitué d’un fascia qui est le fascia tranversalis Sur ce fascia transversalis s’insère le péritoine. Donc, quand le testicule va sortir hors du ventre, il va se « choper » le péritoine, le fascia tranversalis, le tranverse, l’OI, L’OE, le tissu cellulaire sous cutané et la peau . Au total : - La vaginale correspond aux feuillets viscéral et pariétal du péritoine ; - Le fascia spermatique interne est dérivé du fascia transversalis - Le crémaster est dérivé des muscles OI et transverse - Le fascia spermatique externe est dérivé du muscle OE - Le dartos est dérivé de l’aponévrose supérieure - La peau Remarque : La vaginale du testicule comporte deux couches : une couche scrotale et une couche au-dessus de l’albuginée. Il y a donc en tout 7 couches. (vaginale = 2 couches) 4. Testis : Vascularisation artérielle 3 origines différentes : • Artère gonadique ou spermatique issue de l’aorte abdominale (L3). • Artère déférentielle issue de l’A iliaque interne: qui sera le long du canal déférent. • Artère funiculaire ou crémasterique issue de l’A.épigastrique : va être au niveau des structures externes du cordon, enveloppes et crémaster. 12 5. Testis : Vascularisation veineuse (moins importante) Plexus testiculaire antérieur, pampiniforme. Plexus testiculaire postérieur. Dans le cordon, il y aura donc un lassi veineux antérieur et un lassi veineux postérieur. Le drainage se fait vers les veines gonadiques (ou veines spermatiques ou veines génitales) Le terme « gonadique » ou « génital » c’est le terme général ; « spermatique » s’utilise lorsque l’on parle spécifiquement de l’homme. 6. Testis : Innervation Système orthosympathique (sensitive): Plexus spermatique: Nerfs gonadiques supérieurs et moyens (avec A gonadique) Plexus déférentiel: Nerf gonadique inférieur, issu du plexus hypogastrique inférieur D. Le cordon spermatique Le cordon spermatique est la voie de communication entre testicule et cavité abdominale, il passe par le canal inguinal. Il contient : - Canal déférent - Vx et nerfs - Muscle cremaster - Ligament de Cloquet : reliquat embryonnaire. Lorsque le testicule passe par la paroi abdominale, on a une communication entre la vaginale du testicule et le péritoine ce qui fait que chez le nouveau né ce canal est toujours perméable puis il involue pour donner un reliquat embryonnaire : le ligament de Cloquet Chez les enfants, il peut y avoir des hernies inguinales par non fermeture de ce canal péritovaginal. 13 On peut voir sur ce schéma : le ligament de Cloquet, en gris le conduit déférent, les plexus veineux en bleu (antérieur et postérieur). Sur le côté, on a les muscles crémaster avec dans sa partie interne l’artère crémastérique. Au niveau artériel, on a l’artère géniale ou spermatique qui est grosse et centrale et on a l’artère déférentielle qui est le long du canal déférent. Remarque : il y a deux types d’anomalies de migration du testicule : - La cryptorchidie : anomalie de migration sur le bon chemin L’ectopie : anomalie de migration sur un chemin aberrant Toutes ces anomalies viennent de l’insertion du gubernaculum testis qui va tirer le testicule suivant un axe correct ou un axe aberrant. II. Anatomie radiologique des organes génitaux externes Rappel : les cliché de cystographie, qu'ils soient des cliché de remplissage ou mictionnels, permettent de voir l'urètre pénien. Clichés de remplissage rétrograde : 14 Clichés per-mictionnels : Clichés per-mictionnels : sténose urètre spongieux dans sa partie périnéale (antérieure) A. Echographie des OGE Les OGE sont facilement accessibles à l’échographie ce qui en fait l’examen de référence. Echographie scrotale permet : - Etude du testicule, épididyme. En mode doppler, elle permet de voir si le testicule est vascularisé ou pas. En effet, en cas de torsion du testicule, il n'y a pas de vascularisation car il s'ensuit une torsion du cordon spermatique. - Etude de la vaginale (Hydrocèle = sécrétion anormale dans la vaginale) - Etude retour veineux (varicocèle = varice importante du testicule due a une dilatation veineuse péri-testiculaire 15 Echographie corps caverneux : - Morphologie - Examen dynamique (après injection intra caverneuse de prostaglandine qui entraine une érection et l'on peu voir si il y a un bon remplissage veineux ou pas). Elle permet la recherche de fracture des corps caverneux. - Recherche de fuite Echographie scrotale : On voit le testicule, l'épididyme. On devine la vaginale (qui est un espace virtuel) En mode doppler on voit la vascularisation du testicule 16 Ici on parlera de nodule hypoéchogène (cancer du testicule) Kyste bénin : nodule hypo-échogène : il est bien délimité et franchement plus hypoéchogène que précédemment. Microcalcifications Ca peut être un état pré cancéreux 17 Rétention épididymaire : Le testicule a un aspect normal, homogène mais on observe un aspect hétérogène de l'épididyme. Il faut faire attention et bien réfléchir. Ici ce n'est pas une micro calcification, ce n'est pas hyper échogène. C'est effectivement bien échogène, mais pas hyper échogène. C'est une dilatation epididymaire due a un obstacle quelque part sur son canal déférent, une rétention épididymaire. Cette personne n'aura pas de spermatozoide dans son sperme, et aura un bilan hormonal normal. Son inhibine B (hormone) qui est un marqueur de la sécrétion de spermatozoïde sera normale. En effet, les spermatozoïdes seront bien sécrétés mais pas excrétés. Si on trouve ou se situe l'obstacle, ou va couper au dessus, puis on va anastomoser entre le déférent et l'épididyme (anastomose épididymo-déférentielle) Kyste épididyme : un peu compressif puisque on voit des structures de rétention épididymaire : 18 Plusieurs kystes épididymes : 2 gros kystes Bien retenir que les structures fortement hypo échogène a structure bien délimitées sont des kystes de l'épididyme. Echo des corps caverneux : On voit 2 corps caverneux, 1 corps spongieux : Sur un corps caverneux, si on voit une zone hypo échogène, ça s'appelle une contusion. Si l'on a une contusion, c'est qu'il y a un traumatisme. En effet les corps caverneux ont un contour bien défini. S'il y a une lésion de l'enveloppe du corps caverneux, il n'y aura plus de possibilité de maintenir la pression. 19 S'il y a lésion de l’albuginée, on opère en urgence pour la réparer, la refermer. L'hématome est plutôt hyperdense. Ponction des corps caverneux : pour provoquer l'érection Le test se fait dans la partie latérale de la verge. Une fois qu'on a provoqué l'érection on fait un examen dynamique en mode doppler pour voir si elle est faite normalement. 20 Echographie doppler de la verge : ` Nous voyons bien ici les corps caverneux et leurs artères centrales. En phase de rigidité, l'artère centrale est bien vue, la veine (elle a dit veine, mais sur l'échographie, c'est une artère, by the way, je pense donc qu'elle s'est trompée) dorsale est complètement comprimée avec un flux qui est complètement aplatie. Il y a différentes phases observables : 1) flaccidité : petit flux 2) phase de tumescence : on provoque une dilatation. On a une augmentation du flux avec une pression qui est toujours positive. C'est à dire que le sang continu à affluer dans la verge. 5) phase de rigidité : petit à petit, l'afflux de sang va s'amoindrir. Lors de l'état rigide, on a un reflux à chaque battement. Ca veut dire que l'on sera a fond ^^ et que le corps caverneux ne sera plus irrigué c'est pour ça que lorsqu'on est en période d'érection prolongée (le priapisme) on a un risque de fibrose des corps caverneux, de dysérection et d'impuissance totale. 6) phase de détumescence : on a à nouveau un relâchement. Le sang peut circuler normalement, mais on n’a pas cette stimulation ni cette vasodilatation que l'on a vu au début. 21 B. l’IRM Testicules On voit bien le testicule avec l'IRM mais ce n'est pas un examen de référence. Kyste dermoïde : La verge Ici à l’état de flaccidité : 22 Importante en cancérologie pour les cancers de la verge. On voit bien les différents corps. On peut faire une étude en flaccidité, ou en érection. En érection on voit que le rapport entre les corps spongieux et caverneux change. La rigidité est essentiellement caverneuse. On a donc un bon remplissage des corps caverneux avec une artère centro caverneuse que l'on voit bien. séquence en érection En cas de traumatisme de la verge, l'examen de première intention est l'échographie. L'IRM D'UN TRAUMATISME se fait par exemple en cas d'hématome, qui diminuerai la visibilité de l'échographie. 23
