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Pathologie traumatique pénienne Apport de l’imagerie F Cornelis, R Hubrecht, M Bouzgarrou, Y Le Bras, N Grenier CHU Bordeaux Plan Cliquez pour accéder au chapitre correspondant • Rappel anatomique – Pénis – Physiologie de l’érection – Urètre • Imagerie de la verge normale – Echographie-Doppler – IRM • Traumatismes aigus – Type de traumatisme et classification • Imagerie des traumatismes aigus – Lésion de l’albuginée – Lésion de l’urètre – Lésion vasculaire: • Priapisme et fistule artério-veineuse • Imagerie des complications retardées – Dysfonction érectile – Maladie de Lapeyronie Cliquez pour revenir à cette diapositive Rappel anatomique Anatomie du pelvis masculin • • • • • • • • • • • • • • • • • • 1. Vessie 2. Pubis (os) 3. Pénis 4. Corps caverneux 5. Gland 6. Prépuce 7. Méat urétral 8. Colon sigmoïde 9. Rectum 10. Vésicule séminale 11. Canal éjaculateur 12. Prostate 13. Glande de Cowper 14. Anus 15. Canal déférent 16. Épididyme 17. Testicule 18. Scrotum Anatomie du pénis • 3 corps érectiles : – 2 corps caverneux latéralement • tapissés à leur surface par l’albuginée Peau Veine dorsale profonde Albuginée Sinusoïdes – 1 corps spongieux audessous • dans la gouttière inférieure que limitent les deux corps caverneux • traversé par le canal de l’urètre près de sa face supérieure • extrémité distale constituée par le gland Artère centrocaverneuse Septum Corps spongieux Urètre Enveloppes du pénis • 4 enveloppes: – Fascia superficiel (dartos pénien: 13) en continuité avec celui de Colles (périnée, scrotum) – Couche celluleuse lâche (vaisseaux et nerfs superficiels) – Albuginée (16): • fibres collagènes transversales et élastiques longitudinales • évite une trop grande expansion de la verge en érection • permet un retour à la position de repos lors de la détumescence • 2 mm d’épaisseur au repos, jusqu’à 0,25 mm lors de l’érection (plus vulnérable aux contraintes mécaniques brusques) • se rompt au-dessus de 1500 mm Hg de pression – Fascia profond pénien de Buck (12) EMC Vascularisation pénienne • Artères profondes: – artères caverneuses et artères hélicines – artère bulbaire pour la partie postérieure du corps spongieux – artère dorsale de la verge : branche terminale – branches de l’artère pudentale (honteuse) interne • Artères superficielles: – enveloppes de la verge • Veines EMC – veine dorsale superficielle (entre le fascia pénis et le dartos) – veine dorsale profonde (gouttière supérieure des corps caverneux) Fitzgerald et al, RadioGraphics 1992 Physiologie de l’érection Repos ↑ ParaΣ NO, GMPc,↓Ca Dilatation artérielle Remplissage passif des sinusoïdes caverneux Rigidité Compression des plexus veineux ↑ OrthoΣ ↓GMPc Hattery et al, Radiol Clin N orth Am 1991 Anatomie de l’urètre • • Portions antérieure et postérieure séparées par le diaphragme urogénital L’urètre antérieur – – – – – • 15 cm chez l’homme adulte bulbe urétral, urètre périnéal, jonction péno-scrotale, urètre pénien ou pendulaire, fossette naviculaire et méat urétral calibre constant après sinus bulbaire, augmentation à la fosse naviculaire puis diminution au méat 1 portion fixe (périnéo-scrotale et bulbaire): traversée du périnée antérieur, plus exposée au traumatisme entouré du corps spongieux Le corps spongieux – – – – cylindre renflé en arrière et effilé en avant se continue avec le tissu spongieux du gland renflement postérieur, ou bulbe du pénis (bulbe spongieux), est développé en arrière de la pénétration de l’urètre face inférieure du bulbe est recouverte par les muscles bulbospongieux et l’aponévrose superficielle du périnée EMC Imagerie normale Echo-Doppler de la verge • Vaisseaux proximaux et distaux: – – – – – aorte artères iliaques artères hypogastriques artères honteuses internes vaisseaux péniens +++ artères centro-caverneuses Artère honteuse interne Artère bulbo urétrale Veine dorsale profonde Veine circonflexe Artère centroArtère centrocaverneuse caverneuse Artère circonflexe Echo-Doppler de la verge • Technique: – – – – – – sonde haute fréquence PRF basses approche ventrale coupes transversales et longitudinales étude morphologique et hémodynamique après stimulation pharmacologique +++: • injection intra-caverneuse Echo-Doppler de la verge • Corps spongieux Artère centrale Rigidité Corps caverneux Artère centrale Artère dorsale • Veine dorsale Echo-Doppler de la verge Phases hémodynamiques de l’érection normale Flaccidité 4 1 Tumescence Rigidité 2 5 Détumescence 3 6 Variantes : anastomoses artérielles • Anastomoses caverno-spongieuses Corps spongieux Artère centrale Corps caverneux • Anastomoses dorso-caverneuses Artère centrale Artère dorsale Echo-Doppler de la verge • Mesure du pic systolique : – sur les artères centro-caverneuses +++ – si > 35 cm/sec : apport artériel satisfaisant – si < 25 cm/sec : artériographie seulement si un traitement vasculaire est envisagé Injection intra-caverneuse • Technique : – sans anesthésie – aiguille intra-dermique – ponction latérale du Corps Caverneux – garrot de la base de la verge – prostaglandines E1 • Caverject ® à 10 µg • Edex ® à 10 µg – effet en 10-15 min IRM de la verge • Séquences : – pondération T1 (T1W) en axial – pondération T2 (T2W) dans les 3 plans – injection de chélate de gadolinium : • dépend de l’indication (Lapeyronie) • soit en dynamique (rare) • soit en statique • Technique : – décubitus dorsal – antenne de surface ronde 10-15 cm ∅ – en flaccidité : • verge en position fléchie • ou en dorsi-flexion sur l’abdomen – en érection +++: • injection intracaverneuse • en dorsi-flexion • augmente la résolution IRM de la verge normale Corps spongieux Artère centro caverneuse Corps caverneux Séquences T2W en flaccidité Corps spongieux IRM de la verge normale Corps caverneux Corps caverneux Artère centro caverneuse Corps spongieux Artère centro caverneuse Séquences T2W en érection Les traumatismes de la verge 2 types de traumatisme Traumatisme ouvert Traumatisme fermé Morey AF, BJU Int 2004 Classification AAST des traumatismes péniens Lésions à identifier par l’imagerie: Lésions de l’albuginée et des corps caverneux Lésions de l’urètre et du corps spongieux Mohr AM, J Urol 2003 Traumatismes fermés de la verge • Causes : – traumatismes périnéaux – accidents de coït • Lésions : – des Corps Caverneux : risque de rupture de l’albuginée – du Corps Spongieux : risque de rupture urétrale – artérielles (artères centro-caverneuse): risque de fistule artério-caverneuse Imagerie des traumatismes aigus Lésion des corps caverneux et de l’albuginée • Définition: Traumatisme fermé Faux pas du coït – rupture de l’albuginée et du corps caverneux sous-jacent – peut s’étendre au corps spongieux et à l’urètre • Localisation – – – – – – trait de fracture plus souvent unilatéral, à droite et transversale bilatérale risque d’atteinte de l’urètre associée localisation proximale sur la verge, tiers distal rare toujours distale par rapport au ligament suspenseur de la verge face dorsale du corps caverneux longueur de 10 à 25 mm • Clinique: – hématome de la verge vers le périnée, la région sus pubienne et le scrotum Choi, MH, RadioGraphics 2000 Prise en charge d’une rupture de l’albuginée • Localiser la rupture de l’albuginée avant l’intervention • Suture de la lésion identifiée par l’imagerie Morey AF, BJU Int 2004 Paulhac et al. EMC 2008 Echographie • En première intention • Visualisation de l’hématome • Détection des lésions Hématome Echographie Albuginée • Zone hypo-échogène des Corps Caverneux: contusion • Continuité des enveloppes maintenue: absence de lésion de l’albuginée Contusion Echographie Rupture de l’albuginée • Hématome • Perte de continuité de l’albuginée du corps caverneux droit : rupture de l’albuginée Images du Dr Homci IRM • En deuxième intention • Si échographie non contributive T2W T1W • Hyposignal T1W • Hyposignal T2W • Présence de sang: contusion du corps caverneux gauche IRM • Hyposignal T2 du corps caverneux droit: contusion IRM • Perte de continuité de l’hyposignal T1W et T2W de l’albuginée du corps caverneux droit : rupture de l’albuginée Albuginée Rupture Lésion du corps spongieux et de l’urètre Traumatisme de l’urètre • Traumatismes fermés – plus fréquents – chutes à califourchon: l’urètre écrasé ou comprimé contre la branche inférieure du pubis et le ligament arqué sous-pubien – siège à environ 1 cm en avant du bulbe • Traumatismes ouverts • Faux pas • Traumatismes iatrogènes Hématome Fascia pénien intact Traumatisme du fascia pénien associé Biserte et al. EMC. 2006 • Clinique: – – – – hématurie initiale urétrorragie dysurie hématomes péniens ou périnéal (fonction rupture fascia pénien de Buck) Traumatisme de l’urètre • Classification de Moore: – type 1 : contusion • pas de rupture épithéliale • urétrocystographie rétrograde et mictionnelle normale – type 2 : élongation • urétrocystographie rétrograde et mictionnelle normale – type 3 : rupture partielle • Présence d’une solution de continuité • extravasation en urétrocystographie • passage vésical du produit de contraste – type 4 : rupture complète • extravasation de produit de contraste • pas de passage vésical • écart interfragmentaire inférieur à 2 cm – type 5 : rupture complète • écart interfragmentaire supérieur à 2 cm Traumatisme du corps spongieux Corps spongieux indemne • Echographie: – rupture du corps spongieux – rupture urétrale Rupture du corps spongieux Urinome Traumatisme du corps spongieux • Urétrographie rétrograde à distance: rupture urétrale Rupture et opacification du corps spongieux Lésion vasculaire Fistule artério-veineuse et priapisme Fistule artério-caverneuse • Contexte: – traumatismes fermés +++ – priapisme artériel à haut débit • Mécanisme: – rupture de l’artère centro-caverneuse Echographie-Doppler • But: Mise en évidence Lésion hypoéchogène – des lésions vasculaires – d’une fistule artério-caverneuse Aliasing Dispersion spectrale Fistule Artériographie sélective • Sans urgence et à distance • Recherche étiologique d’une complication: – extravasation: fistule artério-caverneuse Traitement endovasculaire Coïls Fistule Fistule • Traitement par embolisation sélective: – coils – colle biologique si besoin Priapisme Définition • Erection prolongée, involontaire, douloureuse ou non, complète ou incomplète, survenant en l’absence de désir • Touche seulement les corps caverneux • 2 mécanismes: – Priapisme de stase (ou veineux) plus fréquent – Priapisme artériel (ou à haut débit) plus rare: contexte traumatique Physiopathologie • Priapisme artériel (ou à haut débit) : – fistule artério-veineuse post-traumatique ou chirurgicale – pas d’ischémie ou de douleur – traitement non urgent: • régression spontanée (62% cas) • embolisation sélective Bertolotto, Eur Radiol 2005 A différencier • Priapisme de stase (ou veineux) : – – – – plus fréquent hypoxie et acidose des corps caverneux douloureux étiologies: – drépanocytose (40%des cas), leucémies (< 1% des cas), nutrition parentérale (émulsions lipidiques à 20%), médicamenteuses, injections intracaverneuses, métastases (vessie, prostate, rectosigmoïde), neurologiques : phase aiguë des trauma médullaires, idiopathique : 30 à 50% des cas • Urgence thérapeutique au delà de 6 heures : – risque d’ischémie des corps caverneux – traitement:α mimétique, aspiration – risque de fibrose cicatricielle (et donc de dysfonction érectile irréversible) Artériographie • But: recherche de fistule artériocaverneuse • Embolisation si besoin Fistule Pathologies retardées Dysfonction érectile Complication secondaire Dysfonction érectile • Définition: – incapacité à obtenir ou maintenir une érection de rigidité suffisante pour permettre un rapport sexuel – exclut les troubles de la libido, de l’éjaculation et de l’orgasme • Fréquente (plus de 2 millions d’hommes en France) • 3 facteurs principaux: – l’âge (2% à 40 ans, 25% à 65 ans) – la situation familiale : veufs ou célibataires – l’existence de pathologies préexistantes : diabète (35-50%) • Mais autres facteurs: – HTA – chirurgie pelvienne – traumatisme Causes d’insuffisance érectile • 4 catégories: – psychogènes pures (au moins 50% des dysfonctions érectiles) – artérielles (10%) – neurogènes (après traumatisme médullaire ou SEP) – mixtes, une cause psychologique pouvant entretenir une dysfonction initialement organique (endocrinienne: diabète…) ou iatrogène Etiologies à éliminer de principe • Causes iatrogènes: Kuhn JM CAT devant une dysfonction érectile Kuhn JM Imagerie des dysfonctions érectiles • Doppler des artères caverneuses: – injection intra-caverneuse – normal: • flux systolique >25 cm/sec • IR > 0.75 • Artériographie – bilan préopératoire d’une revascularisation – injection intracaverneuse Maladie de Lapeyronie Maladie de Lapeyronie Fascia de Buck • Généralités : – inflammation chronique conduisant à la fibrose et à un épaississement localisé de l’albuginée: « plaque » – les plaques peuvent être: Albuginée Corps caverneux Corps spongieux Plaque fibreuse septale Fascia de Buck • latérales ou septales • calcifiées Albuginée Corps caverneux – elles sont responsables : • de douleurs • de déformations de la verge en érection • Fréquent antécédent traumatique Corps spongieux Corps caverneux Plaque fibreuse latérale Corps spongieux Echographie • Identifie les plaques: épaississement de l’albuginée • Plus souvent sur la face dorsale • Sensibilité 100% • Localise les structures neurovasculaires: – rapport avec l’artère dorsale ou l’artère centrocaverneuse si plaque septale • Doppler utile pour – dépister des troubles hémodynamiques associés – visualiser une hyperhémie traduisant une inflammation Echographie • Aspects US des plaques : – Plage hypo-échogène – Atténuation postérieure si calcifiée Calcification IRM • Protocole: – injection intra-caverneuse – 3 plans T2W – T1W +/- gadolinium • Aspects IRM des plaques : – hypo-intenses en T2W – signal identique à l’albuginée normale : épaississement – leur rehaussement en T1W est corrélé à l’inflammation active Plaque latérale Gland Plaque Corps Caverneux • Echographie • IRM à la phase de rigidité – T2W Axiale et Coronale – T1W injectée Axiale Plaque latérale • IRM T2W Axiale et Sagittale Plaque latérale • IRM T2W Axiale et Coronale Plaque septale • IRM T2W 3 plans et T1W Conclusion Conclusion • L’imagerie: – oriente la prise en charge thérapeutique précoce en identifiant les lésions – identifie les complications à distance du traumatisme • Echographie-Doppler en première intention quelque soit le contexte • IRM en complément si nécessaire
