1.2 La MC et l’assurance maladie en 2010

1.2 La MC et l’assurance maladie en 2010
Le paysage dans lequel opère la MC est en perpétuelle évolution. Il s’agit là d’une réalité qui nous incite à rester en mouvement, mais
aussi une réalité que nous voulons nous-mêmes faire bouger. Par le biais de propositions politiques, d’accords, d’études, d’actions
ciblées, de représentations dans de nombreux conseils et commissions, la MC continue à marquer de son sceau l’assurance maladie.
Il s’agit ici d’un choix limité de domaines d’action, et la liste est loin d’être complète. Nous tenons bien sûr à présenter les principaux
faits, mais voulons aussi mettre un certain nombre de développements en exergue, en soulignant l’implication et le rôle de la MC.
Autant de choses que nous souhaitons défendre, dans le souci constant de la solidarité !
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PARTIE 1 : LES ÉVÉNEMENTS MARQUANTS DE 2010
LE PARADOXE DE L’ASSURANCE MALADIE :
DÉPENSES EN HAUSSE, BONIS TOUJOURS
PLUS IMPORTANTS
Depuis des décennies, les dépenses de soins de santé ne cessent
d’augmenter et ce de manière soutenue. De ce point de vue, la
Belgique ne se distingue pas des autres pays riches. Pendant des
années, prestataires de soins et mutualités se sont battus pour dégager des moyens afin de compenser cette hausse des dépenses.
Une norme de croissance élevée a répondu à cette demande. Depuis
2005, les moyens budgétaires peuvent en effet augmenter annuellement de 4,5% au delà de l’inflation. La croissance des moyens disponibles a ainsi rattrapé la croissance des dépenses. Mais ce mouvement de rattrapage semble maintenant ne plus vouloir s’arrêter.
Depuis lors, les budgets annuels octroyés dépassent les dépenses
de soins de santé et les marges confortables ainsi dégagées sont
un incitant à davantage dépenser ; un scénario paradoxal dans un
contexte de crise économique.
Ces 10 dernières années, les dépenses de soins de santé ont augmenté annuellement de 4,0% (au-dessus de l’inflation). À titre de
comparaison, la richesse totale de la Belgique (PIB) a progressé
sur la même période de 1,5% en moyenne. Le motif principal de
cette hausse est l’augmentation des prix, tant des honoraires et des
salaires des prestataires de soins que des technologies médicales.
De plus, le médecine a progressé et l’offre médicale s’est étoffée.
Chaque année, des dizaines de nouvelles prestations et médicaments sont remboursées par l’assurance-maladie obligatoire, tandis
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que l’offre de soins se diversifie. Enfin, le vieillissement de la population a souvent pour corolaire des besoins en soins plus importants
et sur une plus longue durée. La hausse prononcée des dépenses est
donc une conséquence naturelle du développement économique.
Parallèlement aux relèvements successifs de la norme de croissance
jusqu’à 4,5% en 2005, les dépenses ont augmenté plus lentement
pendant 2 ans, élément qui est à l’origine du paradoxe actuel. En
2005, les dépenses ont été inférieures au budget prévu et, depuis lors,
ce budget a été relevé de 4,5% chaque année. Cette marge a d’une
part permis de financer de ‘nouvelles initiatives’ dans les soins de
santé, et a d’autre part été mise en réserve de différentes manières,
pour l’avenir ou pour les dépenses en dehors des soins de santé.
Le budget des soins de santé 2011 a été établi par un gouvernement
en affaires courantes. On s’attendait à ce que les dépenses augmentent de 5%. Cette croissance a été considérée comme acquise
par tous les acteurs du secteur. Les discussions en vue de l’établissement d’un budget de soins de santé se sont donc focalisées,
ces dernières années, sur la marge sans cesse croissante disponible
au-delà de la tendance attendue.
Mais en raison de la crise économique et des carences dans les
autres secteurs, on a également réfléchi à des possibilités d’économies. La proposition des mutualités pour le budget 2011 en est la
preuve. Mais les mesures d’économies prévues restent limitées à
0,5% du budget global, lequel a augmenté de 4,8%.
ACCORD MÉDICO-MUTUALISTE 2011
Le 13 décembre 2010, la Commission nationale médico-mutualiste
a conclu un nouvel accord 2011. Le défi, lors de ces négociations,
résidait principalement dans la recherche de quelque 30 millions
d’économies, assortis d’une série d’améliorations intrinsèques de
notre système de soins de santé. D’importantes mesures ont été
convenues en faveur des patients.
Un premier point positif pour le patient concerne l’application du régime
du tiers payant. Le patient ne paie ce faisant que le ticket modérateur,
la partie prise en charge par l’AO étant directement payée par la mutualité au médecin. Les médecins généralistes s’engagent à appliquer systématiquement ce système à partir de 2011, sur simple demande des
patients ayant un statut social ou de bas revenus. Cet obstacle financier,
qui rendait l’accès aux soins de santé difficile pour ce groupe, est donc
levé. A noter qu’en cas de suspicion d’abus, le médecin généraliste peut
refuser l’application du régime du tiers payant.
L’accord donne un signal clair aux patients et les invite à se rendre
chez le médecin généraliste de garde, par exemple le week-end,
plutôt que de se rendre immédiatement aux urgences pour les problèmes que peut parfaitement résoudre le médecin généraliste. Le
ticket modérateur pour ces consultations diminue : les suppléments
d’honoraires pour consultations urgentes sont intégralement remboursés par l’assurance maladie à partir de 2011.
Enfin, la prolongation du dossier médical global (DMG) chez le médecin généraliste est simplifiée. Une fois un DMG ouvert chez son
médecin généraliste, par exemple à l’occasion d’une consultation,
le DMG sera automatiquement prolongé pour les deux années suivantes, sans que le patient ne doive pour ce faire se rendre spécialement à une consultation.
L’accord renferme également des mesures en faveur des médecins
généralistes, comme l’indexation de leurs honoraires. Les économies
d’un montant de 30 millions sont atteintes chez les spécialistes, surtout concernant certaines prestations quelque peu surévaluées.
INTERVENTION MAJORÉE
Certaines personnes qui bénéficient de bas revenus ont droit à
l’intervention majorée. Elles paient moins pour les soins de santé.
Depuis le 1er juillet 2010, les chômeurs de longue durée et les
ménages monoparentaux qui satisfont aux conditions de revenus
peuvent également demander l’intervention majorée.
MEILLEUR REMBOURSEMENT APRÈS RENVOI
PAR LE GÉNÉRALISTE
Depuis le 1er octobre 2010, la consultation chez certains spécialistes est mieux remboursée lorsque le patient est envoyé par le
médecin généraliste. Cette règle s’applique pour les spécialités suivantes : cardiologie, dermato-vénérologie, endocrino-diabétologie,
gastro-entérologie, gériatrie, gynécologie et obstétrique, médecine
interne, pédiatrie, neurologie, neuropsychiatrie, ophtalmologie,
ORL-otorhinolaryngologie, pneumologie, psychiatrie, rhumatologie,
stomatologie et urologie.
Un simple assuré bénéficie d’un remboursement supplémentaire de
5 euros pour une première consultation chez un spécialiste dans une
année civile, à condition qu’il ait une lettre de renvoi du médecin généraliste. Les bénéficiaires de l’intervention majorée paient d’office
un ticket modérateur moindre et bénéficient d’un remboursement
supplémentaire de 2 euros. Avoir un dossier médical global est une
condition supplémentaire.
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PARTIE 1 : LES ÉVÉNEMENTS MARQUANTS DE 2010
SOINS DENTAIRES
Le 1er juin 2010, deux modifications sont entrées en vigueur en
matière de soins dentaires :
• une intervention est prévue pour le détartrage jusqu’à la zone
sous-gingivale pour les bénéficiaires à partir de leur 18ème
anniversaire jusqu’à leur 45ème anniversaire (au lieu de leur
40ème anniversaire) ;
• une intervention est prévue pour les extractions dentaires et les
sutures de plaies après extraction pour les enfants jusqu’à leur
18ème anniversaire et pour les adultes à partir de leur 55ème
anniversaire (au lieu de leur 60ème anniversaire).
MÉDICAMENTS
En 2010, plusieurs mesures importantes ont été prises dans le secteur des médicaments, lesquelles ont fortement influencé leur prix
et la manière dont ils sont remboursés. Voici un aperçu des mesures
principales.
BAISSE DE PRIX POUR LES « ANCIENS MÉDICAMENTS »
(HORS BREVET)
Le prix des médicaments dont le principe actif est déjà remboursé
depuis plus de 12 ou 15 ans a à nouveau été baissé le 1er avril 2010.
Après 12 ans de remboursement, le prix diminue de 15% (au lieu de
14%). Après 15 ans de remboursement, le prix diminue de 2,35% (au
lieu de 2,3 %).
CHANGEMENT TARIFAIRE DES MÉDICAMENTS ADMIS
DANS LE SYSTÈME DE REMBOURSEMENT DE RÉFÉRENCE
Pour les médicaments admis dans le système de remboursement de
référence, un prix maximum s’applique depuis le 1er avril 2010. Ce
prix maximum autorisé est égal à la base de remboursement majorée d’une « marge de sécurité » (égale à 25% de la base de remboursement et plafonnée à 10,80 EUR). Le 1er avril 2010, certains médicaments admis dans le système de remboursement de référence ont
ainsi été ramenés à ce niveau tarifaire maximal autorisé.
La base de remboursement des médicaments admis depuis plus de
2 ou 4 ans dans le système de remboursement de référence a également été baissée une nouvelle fois : 2 ans après l’admission initiale,
la base de remboursement diminue de 4% (contre 2,5%) et 4 ans
après l’admission initiale, elle baisse encore de 3,5%.
Depuis 2010, les médicaments admis dans le système de remboursement de référence ont subi simultanément la baisse de prix
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« anciens médicaments ». Concrètement, depuis le 1er avril 2010,
le prix des médicaments admis dans le système de remboursement
de référence au 1er janvier 2010, et dont le principe actif est remboursé depuis moins de 12 ans, a été baissé de 17%, tandis que le
prix des médicaments remboursés depuis plus de 15 ans a baissé
de 1,19% supplémentaire.
MODIFICATION DE PRIX EN RAISON D’UN NOUVEAU
SYSTÈME D’HONORAIRES POUR LES PHARMACIENS ET
LES GROSSISTES
Le nouveau système de rémunération pour les pharmaciens a été mis
en place le 1er avril 2010 afin de lier les bonnes pratiques pharmaceutiques à une rétribution juste et équitable des services rendus. Par
rapport à la situation initiale où la marge de délivrance des pharmaciens était en liaison directe avec le prix de vente du médicament, la
réforme consiste à décomposer la rémunération des pharmaciens en :
• une marge économique qui reste liée au prix ex-usine du médicament et qui doit couvrir les charges inhérentes à l’activité
économique du pharmacien ;
• des honoraires qui constituent la rémunération des soins
pharmaceutiques de base et spécifiques et qui sont des montants fixes.
La réforme a pour but :
• de mettre fin, pour des raisons économiques, à l’érosion de la marge ;
• de revaloriser le rôle du pharmacien vis-à-vis du patient, en
liaison avec une reconnaissance accrue d’un suivi pharmaceutique de qualité comme exercé par les pharmaciens (utilisation correcte des médicaments, adhérence au traitement).
En effet, le pharmacien accompagne de plus en plus souvent
les patients pour une utilisation optimale des médicaments.
REMBOURSEMENT DU PARACÉTAMOL GÉNÉRIQUE
Depuis le 1er avril 2010, les malades chroniques bénéficient du remboursement du Paracetamol Mylan, un générique du Dafalgan, dont
le ticket modérateur est 10 fois inférieur au paracétamol remboursé
non-générique. Concrètement, le patient ne paie pour le Paracetamol Mylan 100 X 500 mg que 0,77 euro (statut OMNIO) ou 1,29 euro
(assuré normal). Depuis le 1er décembre 2010, le paracétamol EG
est également remboursé.
FONDS DES ACCIDENTS MÉDICAUX
Pour le patient, la loi instaurant un fonds des accidents médicaux
apporte deux grands avantages :
•
le droit à l’indemnisation d’accidents médicaux qui ne sont
pas liés à une faute d’un prestataire de soins, moyennant des
conditions strictes (aussi appelé « no fault ») ;
une procédure amiable de règlement de litiges via l’intervention d’un nouveau “Fonds des accidents médicaux”.
ligne. C’est pourquoi, le gouvernement Flamand, en collaboration
avec tous les partenaires concernés, souhaite répondre de manière
adéquate et cohérente à ces évolutions. Elle a effectué un premier
pas dans cette direction avec la conférence sur les soins de santé de
première ligne, fin 2010.
Le service défense des membres de la MC a suivi le travail parlementaire jusqu’au vote de la loi. Ont ensuite été organisées deux
journées de formation (en français et en néerlandais, à chaque fois) :
l’une destinée aux praticiens des accidents médicaux en mutualités,
et l’autre destinée aux avocats concernés. Nos membres ont également été informés via « Visie » et « En marche », et les professionnels de santé via un supplément au MC-Informations n° 241.
En tant qu’organisation de la société civile et prestataire de soins de
première ligne, la MC a collaboré activement à ce congrès. A l’occasion de ses différentes interventions et contributions, elle a pu réaffirmer quelques fondamentaux concernant les soins de santé de première ligne. Il s’agissait entre autres :
• d’un plaidoyer en faveur d’une approche large et intégrée des
soins de santé de première ligne, prêtant attention aux soins
et au bien-être ; ce avec d’autres organisations et dans un
contexte pluraliste
• de la demande d’aligner les nouvelles initiatives sur les structures et les formes de collaboration existantes, en les rationnalisant et en les optimalisant le cas échéant ;
• du rôle central du patient/client ;
• de l’importance de la promotion de la santé ;
• et de l’importance des initiatives qui aident à réduire les inégalités de santé.
•
En interne, la MC a travaillé à l’adaptation de ses procédures et
formulaires ; d’une part pour rencontrer les besoins créés par le
nouveau fonds, et d’autre part pour les rendre plus accessibles ou
compréhensibles par nos membres. Nous avons, à cette occasion,
dépoussiéré notre règlement d’aide juridique qui ouvre à présent,
dans le cadre de l’assurance complémentaire, le droit à une assistance vis-à-vis de ce nouveau fonds, dès qu’il sera implémenté.
LA CONFÉRENCE FLAMANDE SUR LES SOINS
DE SANTÉ DE PREMIÈRE LIGNE
Diverses évolutions sociales, dont le vieillissement de la population
et les avancées technologiques, auront dans un avenir proche une
influence majeure sur l’organisation des soins de santé de première
Les pistes politiques formulées ont clairement montré que le
travail ne s’arrête pas à la conférence. La MC a expressément
manifesté son intention de rester un partenaire actif du suivi
donné à la conférence, tant pour l’évaluation et la codéfinition
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PARTIE 1 : LES ÉVÉNEMENTS MARQUANTS DE 2010
de propositions concrètes que dans son rôle de prestataire de
soins. À cette fin, à la suite de la conférence, un groupe de travail
interne sur la première ligne a démarré, représentant différents
services et départements de la MC (Soins de santé, Gezondheidspromotie, MID, Direction médicale et R&D). Ce groupe de travail préparera le suivi de la conférence sur la première ligne, les
textes de vision de la MC et les points de vue en la matière, tout
en informant les mutualités.
AIM, INAMI ET KCE
En 2010, la MC a une nouvelle fois investi dans l’AIM, ainsi que
dans l’échantillon permanent (EPS). Le fonctionnement de l’EPS et
la collaboration positive avec les partenaires que sont l’INAMI, le
KCE, le SPF Affaires sociales et le SPF Santé publique (en ce compris l’ISP) se sont poursuivis. L’exploitation intensive de l’EPS, tant
par le biais des visualisations que d’extractions, démontre l’évidente
valeur ajoutée de cette politique pour les acteurs belges des soins
de santé. De plus en plus de tiers trouvent également le chemin de
l’EPS. Cet usage par des tiers va encore se renforcer à l’avenir.
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Le Centre fédéral d’expertise des soins de santé (KCE) a également utilisé en 2010, à des degrés divers, les données de l’AIM
et de l’EPS. Le développement et la consolidation de l’EPS ont
permis de constater une diminution des fournitures exhaustives
de données.
Courant 2010, sur demande de l’INAMI, ont également débuté ou se
sont poursuivis les éléments suivants :
• Simulation d’une extension du système des montants de référence dans les hôpitaux pour les interventions standards,
avec une période de carence de 30 jours avant l’admission et
en incluant les hospitalisations de jour ;
• À l’occasion des constatations du 7e rapport AIM sur le dépistage du cancer du sein, indiquant qu’une part non marginale du groupe cible n’a pas été atteinte après 6 années de
dépistage, l’AIM a, en collaboration avec les Communautés,
la Région bruxelloise et la Fondation contre le cancer, développé un instrument politique visant à accorder aux autorités
respectives un accès aux caractéristiques et à la localisation
•
•
géographique de ces femmes n’ayant pas fait l’objet d’un dépistage. La méthodologie développée dans le cadre du dépistage du cancer du sein sera également utilisée pour identifier
et localiser les femmes non abordées dans le cadre du (futur)
dépistage du cancer du col de l’utérus ;
Nouveau financement des centres de santé de quartier pour
le compte de la CC OA-CSQ de l’INAMI, selon le principe
que les CSQ seront financés avec une enveloppe fermée,
sur la base du profil de risque des affiliés. Ce projet a pris
du retard en raison d’un problème d’accessibilité identifié
par l’AIM durant l’analyse préparatoire de cette étude : les
bénéficiaires affiliés à un CSQ risquent de ne pas bénéficier
de droits (dérivés) basés sur leur éventuelle dépendance,
tant dans l’assurance maladie (forfait malades chroniques,
forfait incontinence), qu’au niveau flamand (assurance
dépendance), car leur degré de dépendance n’a pas été
enregistré. Une concertation entre les OA et les CSQ doit
résoudre ce problème d’accessibilité à l’avenir ;
Le projet « Traitement des patients cancéreux en fin de vie »
a été lancé en collaboration avec le Registre du Cancer. Il
vise à vérifier dans quelle mesure l’offre de soins, et en particulier les soins palliatifs, a une influence sur les trajets de
soins des patients cancéreux au cours de leurs 6 derniers
moins de vie. Une distinction a été faite entre les cancers
« chroniques » et les cancers « aigus/agressifs », sur la base
du pourcentage de survie à 5 ans. La valeur ajoutée sociétale de ce projet réside dans le fait que les conclusions et les
propositions politiques découlant de cette étude pourraient
avoir un effet positif tant sur le plan budgétaire (diminution
des hospitalisations inutiles en fin de vie) que sur le plan de
la qualité de vie (accompagnement durant le décès dans un
environnement familial).
UNE NOUVELLE LOI EUROPÉENNE SUR
LES DROITS DU PATIENT
En décembre 2010, la présidence belge du Conseil de l’UE a réalisé
une percée dans le dossier de la nouvelle directive européenne sur
les soins de santé. Celle-ci doit apporter plus de sécurité juridique
aux citoyens européens lorsqu’ils doivent bénéficier de soins de
santé dans un autre pays de l’UE. La directive a été approuvée
en janvier 2011 par le Parlement européen, le 9 mars 2011 par le
Conseil des ministres, et publiée le 4 avril 2011. Cette loi a vu le
jour après que les soins de santé aient été retirés de la directive
Bolkestein, la directive européenne sur les services.
À l’heure où de plus en plus de citoyens européens circulent, étudient,
travaillent ou séjournent temporairement en Europe, il est tout à fait
normal que les citoyens puissent également bénéficier des soins de
santé lorsqu’ils en expriment le souhait. Désormais, un patient ne doit
en principe plus demander l’approbation de son organisme assureur
pour bénéficier de soins de santé à l’étranger, pour autant que ces
soins soient également couverts par le système de son pays. Un État
membre peut toutefois encore imposer une autorisation préalable si
les soins requièrent un planning spécifique, ont des conséquences
financières majeures, nécessitent une hospitalisation ou sont très
spécialisés. Ainsi, la Commission européenne et le Parlement européen veulent éviter que le planning pour l’appareillage lourd et les
infrastructures hospitalières dans un pays de l’Union ne soit perturbé
par des soins transfrontaliers. Pour ces raisons, il est donc très probable que de nombreux pays européens continueront à exiger une
autorisation préalable pour des soins à l’étranger.
Si une autorisation doit être demandée, elle ne peut être refusée
que si les soins demandés ou souhaités peuvent être accordés sur
le territoire de l’État membre de l’assuré, et ce dans un délai médicalement justifié au vu de l’état de santé et de l’évolution attendue
du patient. L’Europe y veillera de manière très stricte.
La nouvelle loi européenne vise également à apporter plus de sécurité au patient au niveau de ses remboursements. Souvent, c’est le
tarif du pays d’assurance qui servira de base de remboursement.
La nouvelle loi introduit également la possibilité pour les États
membres de refuser des patients étrangers en cas d’afflux trop important. Les hôpitaux belges avec de nombreux patients étrangers
devront surveiller scrupuleusement les soins prodigués à ces étrangers, en vue de ne pas devoir mettre les Belges sur liste d’attente.
Avec cette loi, l’Europe franchit un nouveau pas dans notre vie quotidienne. Les États membres doivent maintenant la transposer dans
leurs lois et arrêtés nationaux.
INTERNATIONAL :
LA RÉFORME DE SANTÉ AUX ETATS-UNIS
Le 23 mars 2010, le Président Barack Obama signe la première loi
concernant la Réforme de santé : the Patient Protection and Affordable Care Act. Celle-ci est amendée par une loi de réconciliation budgétaire (the Health Care and Education Reconciliation Act), signée par
le Président le 30 mars 2010. La loi ne sera pas appliquée dans son
ensemble directement. Une partie est déjà entrée en vigueur, tandis
que d’autres changements seront d’application à partir de 2014.
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PARTIE 1 : LES ÉVÉNEMENTS MARQUANTS DE 2010
La Réforme de santé a pour objectif principal de rendre le système
de couverture des soins de santé financièrement plus accessible
pour le patient. En échange, celui-ci se verra davantage responsabilisé (il sera, dans certains cas, sanctionné financièrement s’il ne
se couvre pas pour ses soins de santé). Concernant les compagnies
d’assurances privées, la Réforme se veut davantage régulatrice
de leur activité, essentiellement dans l’accès à l’assurance et les
services à couvrir. Le troisième volet pour la couverture des soins
concerne les employeurs. Il les soutient financièrement dans l’assurance de leurs employés et dans certains cas les oblige à leurs offrir
une couverture.
La Réforme de santé reprend également, dans une moindre mesure,
toute une série de propositions visant à renforcer l’offre de soins
(essentiellement de première ligne, pour les personnes âgées et à
domicile), à la rendre plus efficiente (en termes de rapport qualité-prix, via notamment le système du « payement à la pathologie »
dans les hôpitaux) et à tendre vers davantage de coordination entre
les prestataires de soins (pour par exemple éviter des réadmissions
inutiles des bénéficiaires de Medicare à l’hôpital).
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Selon les prévisions du CBO (Congressional Budget Office), la réforme devrait permettre de couvrir près de 32 millions de nouveaux
patients d’ici 2019. Elle devrait également coûter 938 milliards de
dollars (sur une période de 10 ans). Ces coûts seront financés par
des mesures d’économies ainsi que par de nouvelles sources de
financement. De par celles-ci, le CBO (Congressional Budget Office)
estime que, sur la période 2010-2019, la nouvelle réforme de santé
devrait aider à réduire la dette de l’Etat de 143 milliards de dollars.
Symboliquement, la Réforme de santé est une étape importante
pour les Etats-Unis. Nous pouvons espérer qu’elle servira de tremplin vers d’autres réformes allant dans le sens d’une plus grande
démocratisation de l’accessibilité à des soins de qualité. En effet,
tant que la logique de profit ne sera pas fondamentalement remise
en question, les réformes de santé qui seront prises ne pourront durablement solutionner les grandes inégalités observées en matière
d’accessibilité aux soins de santé.