UE4_LeBail_Anatomopathologie_Respiratoire.pdf
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UE4-Le Bail Pathologies broncho-pulmonaires I. Pneumopathies Interstitielles 1. Poumon Normal Dans le poumon normal, il y a la partie proximale qui est bronchique et la partie distale qui concerne les alvéoles. La barrière alvéolo-capillaire est faite de lumière alvéolaire et de mur alvéolaire. Dans ces murs alvéolaires circulent des petits capillaires et c'est à travers la paroi entre les alvéoles et les capillaires que va se faire les échanges O2 CO2. Les alvéoles sont revêtues de pneumocytes. 2. Pathologies touchant l'alvéole et la barrière alvéolo-capillaire A. Aigües : dommages alvéolaires diffus – Pneumopathies aigües infectieuses/toxiques… – SDRA (syndrome de détresse respiratoire aigüe) B. Chroniques : pneumopathies interstitielles – Infectieuses (certains virus ex CMV, chlamydia, mycoplames…) – Connectivites (sclérodermie, polyartrite chronique évolutive etc…) – Iatrogènes (chimiothérapie anti-tumorale, lésions radiques) – Pneumoconioses (inhalation de particules minérales) – Allergique (alvéolite allergique extrinsèque) – Sarcoïdose – Idiopathique Les pathologies interstitielles touchant la barrière alvéolo-capillaire peuvent être aiguës (dommage alvéolaire diffus) ou chroniques (pneumopathies interstitielles). La plupart des dommages aigus sont d'origine infectieuse ou toxique et quand elles sont très graves aboutissent au Syndrome de Détresse Respiratoire Aigu (SDRA), qui se manifeste de la même façon si elle est d'origine infectieuse ou toxique. Les pathologies chroniques peuvent être liées à des causes infectieuses notamment le cytomégalovirus qui peut donner des pneumopathies interstitielles chroniques, ou liées à des maladies de systèmes comme les connectivites, en particulier la sclérodermie, la polyarthrite évolutive chronique etc, ou médicamenteuse (ex certaines chimiothérapies anti-tumorales ont un tropisme pour le poumon et peuvent être responsables de pneumopathies chroniques interstitielles). Les pneumoconioses pour les patients qui travaillent dans certaines combustions par exemple l'amiante (inhalation de particules). Des causes allergiques : alvéolite allergique extrinsèque, la sarcoïdose ou inconnue, c’est-à-dire qu'on connaît seulement les conséquences (on a éliminé toutes ces étiologies : pneumopathies interstitielle idiopathique) et on aura une action purement symptomatique. C. Cas clinique - Exemple de pathologie interstitielle aigüe : ➢ Mr S 29 ans est admis aux urgences en état de détresse respiratoire aiguë. ➢ Il est dyspnéique au moindre effort et cyanosé. ➢ Sa gazométrie artérielle : insuffisance respiratoire avec une hypoxémie sévère à 53 mmHg et une acidose respiratoire. Le pH est à 7.36 et la capnie à 49 mmHg. ➢ Devant la détresse respiratoire le patient est intubé et ventilé en transféré en unité de soins intensifs. ➢ La radiographie thoracique réalisée au lit montrera un syndrome interstitiel bilatéral. A cette étape-là, on va traiter les symptômes. Le diagnostic proposé est un syndrome de détresse respiratoire aigue En radiographie pulmonaire, les poumons ont un aspect blanchâtre (de résine) des deux côtés mais qui respecte les bronches. On est donc dans un syndrome interstitiel. II. Syndrome de Détresse Respiratoire Aiguë (SDRA) 1. Définition Syndrome de détresse respiratoire aiguë lié à des dommages alvéolaires diffus. 2. Étiologie Les causes des DRA peuvent être des cause d'une atteinte du poumon directement (ex pneumopathies infectieuses, certaines grippes). Il y a des inhalations (chlore, fumée, noyade) les embolies gazeuses. Par infiltration ex un cancer qui diffuse dans les lymphansgites carcinomateuse, vascularites, traumatismes. Les toxiques agissent directement au niveau du poumon. Certaines causes sont indirectes : c'est par l'émission de toxines que dans un second temps on aura une atteinte du poumon. Exemple : chocs, ischémie, septicémies, poly-transfusions, toxiques. 3. Clinique Cliniquement ça va être dans tous les cas une DRA, une hypoxie sévère qui résiste à l'oxygénothérapie seule, et des images alvéolaires bilatérales sur la radiographie thoracique (les bronches sont bien respectées, toutes les alvéoles sont encombrées de liquide (c'est ce qui fait l’œdème pulmonaire). 4. Que se passe-il ? Dans la DRA, quel que soit le facteur d'agression (toxique, infectieux ou autre), il va y avoir une agression à la fois des cellules alvéolaires (pneumocytes) et des cellules endothéliales des capillaires qui circulent dans les murs alvéolaires. Cette double agression va être responsable d'un afflux de liquide dans les alvéoles qui va passer des capillaires aux alvéoles, formant un œdème : les alvéoles sont remplies de liquide au lieu d’être vides. En parallèle, sur les parois des alvéoles il y aura formation d'un exsudat (fait de protéines amenées par l'inflammation), formant la membrane hyaline. S'il y a la membrane hyaline qui tapisse le mur alvéolaire, la barrière alvéolo-capillaire fonctionne très mal. A ce stade, il peut y avoir soit décès soit le poumon va être en inflammation et cicatrisé. Il va y avoir une prolifération de fibroblastes (fibrose) pour réparer les dommages alvéolaires. Dans un deuxième temps, il y aura régénération des pneumocytes. La fibrose peut être momentanée et se résoudre favorablement, sans séquelle, soit la fibrose est très importante et on va avoir un poumon en nid d'abeille car tous les murs alvéolaires sont remplacés par de la fibrose. Dans ce cas de fibrose interstitielle prononcée, 20 % des patients risquent de mourir à terme par insuffisance respiratoire sévère. Le mécanisme est quasiment le même quelle que soit l'étiologie, en sachant qu'il y a des facteurs d'agression plus ou moins importants. 5. Traduction anatomo-pathologique A. Phase aiguë Ce schéma représente les macrophages qui sont dans les lumières alvéolaires, le mur alvéolaire avec des pneumocytes II et dans le mur alvéolaire circulent les capillaires (cellules endothéliales pas bien vues et les hématies) dans un alvéole normal. Quand on a un syndrome alvéolaire diffus, les éléments inflammatoires (macrophages, PNN, lymphocytes) vont arriver et provoquer une exsudation de liquide et de dépôts fibrineux et à terme la paroi alvéolaire va être recouverte de la membrane hyaline (plaque fibrineuse). Les échanges gazeux ne vont plus être possibles au niveau de l'alvéole. B. Phase chronique A ce stade, soit ça casse. passe cette il va y avoir chronique qui en une fibrose bougeons avec des fusiformes, cicatrice cutanée. Les pneumocytes vont être hyperplasiques (plus gros). soit ça passe Si le patient phase aigüe, une phase va consister avec des cicatriciels fibroblastes comme une C. Cas clinique ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ Exemple de pathologie interstitielle chronique : Mme S, 28 ans, consulte son médecin traitant pour une altération de l’état général Elle est fatiguée et tousse un peu depuis 2 mois alors qu’elle ne fume pas L’auscultation pulmonaire est normale Ses explorations fonctionnelles respiratoires sont normales au repos, en dehors de la capacité de transfert du CO : - VEMS : 83% Th - CVF : 81% Th - TCLO : 54% Th - DEMM 25-75 : 88% Th - Raw : 110% - CPT : 97% Th - VR : 98% Th La sarcoïdose est un diagnostic qu'on peut faire en anapath. Patiente de 28 ans qui consulte pour une altération générale. Dans ses EFR, la TLCO (capacité de transfert du CO) est diminuée prouvant une atteinte distale débutante et donc une pathologie interstitielle chronique. La radiographie thoracique montre des adénopathies hilaires bilatérales et un syndrome interstitiel confirmé par TDM thoracique. Sur la radiographie, on ne voit pas d'OAP car les alvéoles sont toutes noires mais on a de petits nodules partout, qui suivent les trajets des bronchioles. Le patient a aussi de grosses adénopathies au niveau médiastinal. En pratique, ça peut être plusieurs choses et souvent on va faire une biopsie pour avoir une preuve histologique. Pour ces pathologies interstitielles, on peut faire une biopsie trans-thoracique (généralement ce n’est pas ce que l'on fait) ou on va mettre un fibroscope dans l'arbre bronchique et on va faire une biopsie trans-bronchique (puisque toutes les bronches sont atteintes donc la probabilité de trouver des preuves histologiques est forte). Là, on est dans une bronchiole respiratoire. On voit les histiocytes (cellules roses), qui peuvent se regrouper en cellules géantes avec plein de noyaux, entourées d'une couronne bleu foncé (lymphocytes). Les histiocytes forment le granulome épithélio-giganto-cellulaires. (Granulome parce que c'est un regroupement arrondi d'inflammation et épithélio parce que les cellules histiocytaires ressemblent aux cellules épithéliales). Quand on parle de maladie granulomateuse, c'est une maladie qui a tous ces nodules inflammatoires. Le diagnostic qu'on va proposer c'est une pneumopathie interstitielle granulomateuse et on aboutira au diagnostic de sarcoïdose après confrontation avec le dossier du patient. III. Sarcoïdose 1. Définition C’est une granulomateuse multi-systémique d’étiologie inconnue. On a cependant émis l’hypothèse d’une causalité due à un agent environnemental, qu’il soit infectieux, saisonnier, professionnel ou local. Une autre des hypothèses émises est la prédisposition génétique, menant alors à des formes familiales. La sarcoïdose est une maladie relativement fréquente dont on ne connaît pas la cause mais qui va donner une granulomatose multi-systémique, c’est-à-dire qu'on peut avoir les granulomes dans plein d'endroits. On a émis l'hypothèse qu'il y avait un agent infectieux (saisonnier, professionnel) parce qu'on se rend compte que souvent le diagnostic de sarcoïdose est fait à peu près à la même période. Certaines formes peuvent être familiales avec des prédispositions génétiques, mais globalement on ne sait pas trop quelle est l'étiologie de cette maladie. 2. Clinique On distingue 2 formes : asymptomatiques et symptomatiques - Formes asymptomatiques : les plus fréquentes, découvertes sur radiographie thoraciques ou TDM - Formes symptomatiques : ➢ Aigües : On observe des signes généraux, un syndrome de Löfgren (lésions cutanées : érythème noueux ; douleurs articulaires, ganglions). Il y’a de fréquente rémissions spontanées, et une très bonne réponse aux corticoïdes ➢ Chroniques thoraciques : Forme observée dans 90% des cas, on observe alors une toux sèche, une dyspnée, ainsi que des crépitants. Des sibilants se feront plus rarement entendre Certaines formes ne donnent pas de symptômes et c'est parce qu'on a fait un radiographie pulmonaire lors d'un bilan, par exemple dans le boulot, qu'on découvre les images. Les formes symptomatiques peuvent se manifester de plusieurs façons : les formes aiguës se manifestent par des signes généraux avec le syndrome de Löfgren avec des lésions cutanées, des douleurs articulaires et des gros ganglions. Ça peut involuer spontanément mais généralement les patients vont faire des rechutes. Dans ces formes aiguës, le traitement approprié c'est les corticoïdes. Les formes chroniques touchent en grande partie les poumons. Souvent on va faire des lavages broncho-alvéolaires pour voir ces facteurs des gravité. Le granulome est péri-alvéolaire comme sur ce schéma ! 3. Formes chroniques extra-thoraciques Il y a des formes chroniques extra-thoraciques, qui sont soit : - Cutanées (20-35% des cas) : ça peut donner des nodules sous-cutanées qu'on appelle le lupus pernio. Des papules, des nodules, des plaques et un érythème noueux peuvent également être observables. Les papules sont des petites lésions (5mm) qui sont surélevées sur la peau, si les granulomes sont immédiatement sous l'épiderme. Ça va donner des nodules profonds si le granulome est dans l'hypoderme. - Oculaires (20-80% des cas) avec uvéite, atteinte conjonctivale et lacrymale - On peut aussi avoir des formes neurologiques graves (neuro-sarcoïdose), des atteintes du foie et d'autres organes. Ou qu'on fasse le prélèvement, on va avoir les mêmes granulomes épithélio-giganto-cellulaires. 4. Complications : poumon Dans les poumons, les formes thoraciques chroniques vont entraîner une fibrose interstitielle, avec un aspect en rayon de miel. Les travées alvéolaires vont se casser et on aura des kystes. Il y a souvent une surinfection de ces formations kystiques par l'aspergillose (champignon). 5. Diagnostic différentiel clinique On peut avoir exactement la même radio chez les patients, souvent plus âgés, non pas par la sarcoïdose mais par la lymphangite carcinomateuse. A côté des bronches, il y a des vaisseaux et des lymphatiques qui circulent en parallèle. Quand un patient a un cancer et les cellules carcinomateuses se retrouvent au niveau du poumon pour former des amas. Ça va former exactement la même image avec des petites nodules liées à des amas de cellules carcinomateuse qui sont tout le long des bronchioles puisque les lymphatiques accompagnent les bronchioles. Chez un patient qui a 20 ans, on n’évoque pas en premier lieu un diagnostic de cancer, on évoque plutôt un diagnostic de sarcoïdose. Chez un patient plus âgé, on se pose le problème de diagnostic différentiel et c'est pour ça qu'on va faire une biopsie ou un lavage broncho-alvéolaire ou on peut trouver les amas de cellules atypiques qui permet de dire que ce n'est pas une sarcoïdose mais une lymphangite carcinomateuse. 6. Diagnostic différentiel anapath On Ce mode de réaction avec afflux de cellules géantes, épithélioïdes, histiocytes, etc., se retrouvent dans plein de maladies inflammatoires d'origine infectieuse, en particulier, dans la tuberculose. est ici en présence de granulome nécrosant bronchique A. Intérêt du Lavage Broncho-alvéolaire dans les pneumopathies interstitielles infectieuses Cas de tuberculose : coloration de Ziehl : Bacille Acido Alcoolo Résistant Dans la tuberculose, on a là encore des cellules géantes et des histiocytes épithélioïdes. La seule différence entre le granulome de la sarcoïdose et le granulome de la tuberculose c'est qu'au centre il y a une nécrose. Dans cette nécrose caséeuse (ça ressemble à du caséum) il y a des bacilles acido-alcoolo-résistants qui prolifèrent. On a donc un mode de réaction inflammatoire commun que ça soit dans la sarcoïdose ou que ça soit dans la tuberculose. Pour faire le diagnostic de la tuberculose, on peut faire un lavage broncho-alvéolaire et dans ce cas on va avoir des petits bâtonnets roses (coloration de Ziehl) qui correspondent aux bacilles acido-alcoolo- résistants (BAAR). Généralement, on ne va aller à la biopsie car le contexte clinique est différent. Le lavage broncho-alvéolaire peut être utile dans d'autres pneumopathies interstitielles d'origine infectieuse. Le cytomégalovirus est un virus qui va utiliser l'ADN de la cellule pour continuer à vivre. Du coup, dans les macrophages, il y a une inclusion dans les noyaux. Quand il y a ces aspects de cellules macrophagiques particuliers avec de grosses inclusions, on est capable de dire que c'est un cytomégalovirus. Les cytomégaloviroses sont des maladies relativement fréquentes qui peuvent se guérir. On peut mettre en évidence des filaments mycéliens (coloration de Grocott ou PAS). Ici, les filaments mycéliens sont septés (image d'aspergillose). Il peut y avoir une surinfection des cavités par ces filaments mycéliens, qu'on appelle les aspergilloses. Ici, c'est une autre infection (pneumocystis carinii), qu'on ne retrouve presque plus maintenant mais qu'on retrouvait très fréquemment avant chez des sujets HIV+. Dans le pneumocystis carinii, ces agents se mettaient dans des petites coques qu'on voyait sur le lavage bronchoalvéolaire. Maintenant, ces patients ont un traitement préventif contre le pneumocystis carinii, donc il y a beaucoup moins de pneumocystose. Donc le lavage broncho-alvéolaire peut être aussi utile pour mettre en évidence les causes infectieuses, en particulier chez les sujets immunodéprimés. Ce n’est pas invasif, on ne fait pas de prélèvement histologique. B. Cas clinique Mr O est âgé de 66 ans Il se rend aux urgences car il présente une dyspnée paroxystique avec polypnée ➢ A l’auscultation pulmonaire, on retrouve des crépitants bilatéraux remontant jusqu’à mi-champs pulmonaires ➢ Les bruits du cœur sont réguliers mais un souffle systolique au foyer aortique est perçu distinctement ➢ La gazométrie artérielle retrouve une hypoxémie (62 mmHg) sans hypercapnie ➢ La radiographie thoracique montre une cardiomégalie et une surcharge vasculaire bilatérale. J'aurais dû vous mettre exactement la même radio, car c'est à peu près la même chose, ou toutes les alvéoles étaient blanches. Toutes les alvéoles sont remplies d'un exsudat. IV. Pathologies vasculaires Dans le poumon, on peut aussi avoir des pathologies vasculaires et hémodynamiques 1. Œdème aigu du poumon Voici le poumon qu'on a dans l'OAP, toutes les alvéoles sont remplies d'un exsudat, d'un liquide (d'où le scanner tout blanc) Poumon normal Poumon dans l’OAP - Mécanisme de l'OAP : - Peut être lésionnel où nous avions une infection (grippes, septicémies, chocs septiques) ou des toxiques qui attaquaient directement la paroi alvéolaire entraînant ainsi l'augmentation de la perméabilité de cette dernière, et faisait que l'exsudat passait dans la lumière alvéolaire. -Peut être due à des problèmes hémodynamiques (atteinte cardiaque), en particulier l’insuffisance ventriculaire gauche. On a alors la séquence suivante : Insuffisance cardiaque gauche → augmentation brutale de la pression capillaire pulmonaire (pression rétrograde) → passage accru de plasma dans les lumières alvéolaires → œdème aigu L'OAP est un diagnostic clinique et radiologique donc on ne fait pas de prélèvement. Mais si par hasard on en a un pour ça, c'est comme une éponge et lorsque l'on va appuyer dessus on aura plein de liquide qui va sortir des alvéoles .Ce qui explique les râles crépitants à l'auscultation et une expectoration. " Origine lésionnelle - En termes de clinique, on aura une dyspnée, une expectoration mousseuse, des râles crépitants, une hypoxie… - Traduction anatomopathologique : Le poumon est tout rouge car les alvéolaires sont remplis de plasma. Macroscopie ! Ce plasma va être au fur et à mesure digéré par les macrophages qui entrent en action en essayant de résorber ce matériel plasmatique. Dans un premier temps, en microscopie on aura l'image ci-dessous : Poumon de stase ! Dans un deuxième temps on aura des macrophages chargés de pigments de fer (le sang c'est de l'hémosidérine) et on va avoir de l'hémoglobine phagocytée, et nous aurons ce qu'on appelle des sidérophages qui sont mis en évidence avec la coloration de Perls (coloration du fer) ! Note de la prof avant de poursuivre : voyez ce que j'essaie de montrer dans ces cours, c'est qu'en essayant de comprendre ce qui se passe au niveau histologique et pathologique, au niveau du tissu, vous comprenez la clinique. C'est cet aller-retour entre la clinique, la radiologie et l'anapath que je veux que vous arriviez à faire. V. Pathologie tumorale 1. Cas clinique Mr T, 65 ans, fumeur, consulte pour une toux et une altération générale (perte de poids) Ici nous avons plutôt une lésion isolée. Pour une étude histologique, on peut faire une biopsie sous scanner, on passe par la paroi et on récupère du tissu tumoral car aujourd'hui on ne peut pas opérer un patient (sauf cas exceptionnel) si on n'a pas une preuve histologique de la malignité de la tumeur. Tumeur proximale : fibroscopie bronchique Tumeur distale : ponction sous scanner Donc chez ce patient on a fait une ponction sous scanner et on a ramené du tissu qui ne ressemble pas du tout à du tissu bronchique ou même alvéolaire normal. Ce sont des amas de cellules qui sont rapprochées, donc manifestement des cellules épithéliales avec des cellules d'adhésion. Des cellules basales avec une maturation baso-apicale en donnant presque des cornéocytes avec des cellules qui deviennent de plus en plus roses, similaires à ce qu'on a au niveau de l'épiderme alors que nous sommes dans le poumon ! Le cancer forme des amas carcinomateux qui ressemblent exactement à ce qu'on a dans la peau. C'est pour ça qu'on les appelle carcinome épidermoïdes. Ici, il est infiltrant (et non in situ par opposition) Donc diagnostic : Carcinome épidermoïde malpighien infiltrant Question élève (Pas très audible) : Mais en gros comment différencier ce cas d'une métaplasie ? Réponse prof : La métaplasie reste strictement limitée à la muqueuse bronchique. Ce ne sont pas des amas qui sont dans tout le poumon, ça va être au niveau des carènes et reste strictement in situ et n'est pas atypique. C'est juste une transformation d'un épithélium pseudostratifié cilié en un épithélium malpighien kératinisé mais mature, sans atypie. S’il y a des atypies, on parlera alors de dysplasie ou de carcinome in situ. Mais vous avez raison : c'est souvent à partir de la métaplasie qu'on peut avoir dysplasie et carcinome. Le patient est opéré. La tumeur est manifestement nécrosée au centre. Il a une grosse tumeur avec des amas infiltrant qui fabriquent même de la kératine. 2. Rôle de l’anatomopathologiste L'anapath devra répondre aux questions suivantes suite à la biopsie : - Est-ce-que c'est une tumeur maligne ou bénigne ? On a souvent des arguments scanographiques mais pas toujours. - Quel est le type histologique précis ? Très important car ça conditionne le traitement (chimio ou chirurgie) Et après avoir reçu la pièce opératoire, il devra établir les facteurs pronostics : c'est le pTNM, et préciser si l'exérèse est complète ou non. /!\ Depuis quelques années, il y a en plus un rôle de l'anapath qui vient s'ajouter qui est de regarder si le patient est capable ou non de répondre à des thérapies ciblées si il est métastatique. C'est particulièrement dans le poumon et pour les ADK qui peuvent en bénéficier. A. La Biopsie 1) Malin ou bénin ? (facile à voir dans ¾ des cas) Une tumeur maligne n'est pas très bien limitée et va s'étendre un peu dans tous les alvéoles les cellules sont atypiques, rapport nucléocytoplasmique augmenté, on aura des mitoses etc On voit bien les amas carcinomateux qui partent dans tous les sens 2) type histologique Cette étape conditionne le traitement ultérieur Note : le pneumologue va être assez binaire et ce qui va l'intéresser c'est de savoir si le cancer est à petite cellules (cad un cancer neuroendocrine) car dans ce cas, si c'est un cancer neuroendocrine de haut grade (très méchant) on saura qu'il faudra faire de la chimiothérapie (CMT) et non les opérer. Si c’est un cancer non à petites cellules, qui regroupent l'ADK et le carcinome épidermoïde, et si le patient est opérable, dans ces deux cancers le premier traitement que l'on peut proposer c'est une chirurgie après un bilan d'extension. (S’il y en a plein ailleurs on ne pourra pas opérer) Cancer à petites cellules → CMT Cancer non à petites cellules → Chirurgie (si l'état du patient le permet) Comment on fait ? On a l'aspect histologique avec les colorations standards mais aussi les marqueurs avec l'IHC (réaction anticorps-antigène sur n'importe quels types tissus fixés au formol) Important /!\ On va utiliser des marqueurs neuroendocrines et en particulier la chromogranine et synaptophysine en bas à gauche : Les cellules sont marquées par l'anticorps anti-chromogranine. Nous sommes dans une tumeur pas très bien différenciée mais que l'on aura prouvée avec ces marqueurs. Image adénocarcinome : on a l'impression que ces cellules ont une lumière glandulaire mais dans un ADK, les cellules forment une glande (quasiment) normale. Pour différencier un ADK et un cancer épidermoïde (pas toujours évident) on va s'aider respectivement de la TTF1 et de la p40 Donc vous voyez que rien que sur une biopsie bronchique, même si on a une tumeur totalement indifférenciée pour laquelle on n’arrive pas très bien à dire si c'est un CPC, un non CPC, un ADK ou un épidermoïde et bien on peut utiliser des marqueurs pour nous aider dans le diagnostic précis. Et ça c'est très important. Vous voyez par exemple que dans les ADK il y a plein de types différents, on peut aller encore plus loin dans le diagnostic de type histologique. Ces classifications n'ont d'intérêt que parce qu'elles ont une répercussion sur la prise en charge du patient. On n'en fait pas pour se faire plaisir, notamment celles décrites par l'OMS qui sont des classifications qui reposent sur des prises en charge différentes et des pronostics différents. B. Examens complémentaires La 2ème étape une fois qu'on a fait le diagnostic de CPC ou CNPC, on va faire des examens complémentaires, un bilan d'extension, des épreuves respiratoires etc pour savoir si le patient est éventuellement opérable. Et c'est là que nous allons faire le cTNM (le TNM clinique). Si : - Le bilan d’extension est négatif - Le bilan préopératoire est normal - La classification cTNM est éligible à la chirurgie première (cT2aN0M0 par exemple) ! Le patient est l’heureux élu : il bénéficie d’un traitement radical par chirurgie. Bien sûr si nous avons des EFR détestables, on ne pourra pas l'opérer. Mais s’il est opérable on va lui faire un traitement. Le traitement chirurgical va dépendre du lieu de la tumeur. Si elle est située entre deux lobes on peut aller jusqu'à une lobectomie complète sinon le plus souvent on fera une lobectomie avec un curage ganglionnaire. Le rôle ensuite de l'anapath est de donner sur la pièce tous les éléments pour pouvoir faire le TNM Le pneumologue ou l'équipe pluridisciplinaire fait le cTNM et nous (anapath) notre rôle ça va être de faire le pTNM. Pour le poumon, qu'est ce qui va être important pour faire le TNM ? Il suffit de regarder la classification « T » du poumon et vous voyez que ce qui est très important c'est la taille de la tumeur. Si la tumeur mesure moins de 3cm ça va être un T1, et T2 si plus de 3cm Aussi, si c'est la bronche qui est envahie ou encore la plèvre, on passe en T2 quelque soit la taille de la tumeur. On va passer en T4 pour n'importe quel type de tumeur mais qui envahit le médiastin, les gros vaisseaux, la trachée etc Il faut juste connaître le principe qui repose sur la taille de la tumeur, l'atteinte de la plèvre viscérale ou pas et puis sur l'atteinte des autres organes avoisinants (médiastin, trachée etc ) Ce qui veut dire que lorsqu'on reçoit les pièces opératoires en macroscopie, la première chose qu'on fait c'est de mesurer la tumeur sur la pièce opératoire. Deuxièmement, on va vraiment prélever là où il nous semble que la tumeur infiltre la plèvre viscérale pour être bien sûr qu'elle est envahie ou pas. C. Après l'opération (si patient opérable) Ici le rôle du pathologiste sera de confirmer le type histologique, d’évaluer la pTNM (extension locale pT et ganglionnaire pN), et de vérifier si les limites de l’exérèse sont saines. Ici deux exemples : C'est une tumeur proximale où finalement la question que l'on va se poser sur cette pièce opératoire ce n’est pas tellement « est-ce-que la plèvre viscérale est atteinte » mais plutôt « est-ce-que la limite bronchique qui a été enlevée est saine ou tumorale » En fonction du type de pièce opératoire, les questions vont être différentes. La tumeur est périphérique donc on va chercher à savoir si la plèvre est atteinte ou pas. On sera obligé de faire une coupe passant par la plèvre (voire plusieurs) parce que ça va conditionner le « T » de cette tumeur. Quand vous serez dans les services, vous regarderez le compte rendu des examens macroscopiques, voici un exemple : La pièce opératoire est parvenue au laboratoire à l’état frais. Elle correspond à une lobectomie gauche. La dissection de la pièce suivant l'arborisation bronchique retrouve une formation tumorale mesurant 3 x 2,5 cm, centrale située à 2,8 cm de la recoupe bronchique. Elle paraît respecter macroscopiquement la recoupe bronchique, la plèvre viscérale en regard du médiastin et les gros vaisseaux hilaires. La pièce opératoire ne renferme pas d'autre tumeur Le rôle de l'anapath sur la biopsie est absolument de déterminer le type histologique pour conditionner le traitement ultérieur (chirurgie ou chimio) :) Et sur la pièce opératoire, il va donner le TNM et de dire si l'éxérèse est complète ou pas (notamment les recoupes bronchiques) 3. Les thérapies ciblées Dans le cas de l’adénocarcinome pulmonaire, il existe 2 classes de molécules ciblantes anti-EGFR : - Anticorps anti-EGFR injectables : spécifique d’EGFR, blocage de fixation de ligand et de dimérisation ➢ Ce sont les Cetuximab (chimère homme-souris) et Panitumumab (humain) - Inhibiteurs de la tyrosine kinase en per os : plus ou moins spécifique d’EGFR, bloquent la phosphorylation ➢ Ce sont les Erlotinib et Geftinib ➢ Ils seront plus actifs si il y’a une mutation du site TK de EGFR (dans les adénocarcinomes pulmonaires) Et maintenant, le rôle de l’anatomopathologiste quand le patient sera métastatique et surtout dans le cas des ADK par exemple, sera aussi de reprendre la tumeur et de dire s'il y a une possibilité que le patient réponde à la thérapie ciblée. Rappel : les thérapies ciblées ne marchent que si il y a une mutation, une amplification, une anomalie moléculaire cible, et on va pouvoir utiliser un traitement dirigé contre cette anomalie. Dans la plupart des anomalies moléculaires, c'est comme si on avait un bouton qui restait sur « on » et il y a une prolifération tumorale qui se fait de façon permanente. Dans le poumon, il y a plein d'anomalies différentes qui ont été décrites (K-RAS, EGFR, translocations etc) Les pièces opératoires on les garde 20 ans minimum dans des blocs de paraffine car fixés au formol. Et si le patient devient métastatique au bout de 10 ans, on peut tout à fait reprendre la tumeur initiale et sélectionner la zone tumorale et envoyer en biologie moléculaire (parfois aussi en techniques IHC) pour voir si il y a telle ou telle mutation pour laquelle le patient va pouvoir être ou non éligible aux thérapies ciblées. On peut tout à fait reprendre la tumeur 10, 20 ans après et regarder s’il y a des anomalies moléculaires sur le poumon. Aujourd'hui c'est vrai pour les ADK, et ça le sera probablement pour les carcinomes épidermoïdes. Chez le pneumologue ce qui l’intéressait jusqu'à présent c'était de savoir si c'était un CPC (chimiothérapie) ou un CNPC et s'en foutait à peu près si c'était un ADK ou un épidermoïde car ce qui l'intéressait c'est si le patient était opérable ou pas sur critère de l'EFR ou cTNM. Maintenant ça va être beaucoup plus important parce qu'en plus du fait qu'il ait été opéré, s'il a des métastases, le traitement derrière sera différent (en particulier pour l'ADK ou on utilisera des anti-EGFR que l'on utilisera pas pour le carcinome épidermoïde aujourd’hui) Avec la complexification des traitements carcinologiques, on est forcés nous pathologistes à aller de plus en plus loin dans l'identification de la tumeur. Conclusion Pour conclure ce cours : quel est le rôle de l’anatomopathologiste en pathologie tumorale pulmonaire ? Sur une biopsie : à la fois par de la cytologie et histologie c'est de déterminer un type histologique vraiment précis Sur une pièce opératoire : le TNM post opératoire (pathologique) et puis les limites d'exérèse de la tumeur sans compter que lorsque le patient sera métastatique, qu'il y a des études moléculaires portant sur les cibles thérapeutiques envisageables (anti-EGFR, anti-KRAS)
