Prise en charge des patients complexes de Chirurgie
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Prise en charge des patients complexes de Chirurgie Cardiaque aux Soins Intensifs Pédiatriques de Ste Justine Philippe Jouvet MD PhD. CHU Sainte-Justine, Montreal Conflits d’intérêts • Interaction avec des entreprises : – Consultant: aucun. – Equipements: • Maquet Inc. • Philips Medical Inc. • Hamilton Medical – Fonds de recherche: • Air Liquide Santé – Invitation à un congrès: • Covidien • Fonds de recherche sans conflit d’intérêt : • • • • • IRSC CRSNG FRQS MSSS CHU Sainte-Justine • Salaire de recherche • Salaire du FRQS Objectifs • Reconnaître la nécessité d’un collaboration interprofessionnelle dans la prise en charge des cardiopathies complexes en réanimation cardiopédiatrique. • Identifier les enjeux interindividuels et organisationnels dans les discussions interprofessionnelles. • Décrire l’organisation des discussions interprofessionnelles au CHU Ste-Justine. Plan • • • • • • Introduction Experts médicaux impliqués Collaboration interprofessionnelle Enjeux de la collaboration interprofessionnelle Exemple de modification organisationnelle à Ste-Justine Conclusion Ensemble des intervenants dans la prise en charge d’une cardiopathie complexe aux soins intensifs Quelle est la taille de l’équipe prenant en charge l’enfant ? ou • Enfants, parents, famille proche, amis. • Expertise médical : résidents/internes, fellows/CCA, cardiologues, chirurgiens cardiaques, intensivistes, autres consultants. • Expertise en soins : perfusionnistes, infirmier(e)s, inhalothérapeutes, pharmacien(ne)s, diététicien(ne), kinésithérapeutes, travailleur(se)s social(e)s, psychologues, intervenant spirituel • … Experts médicaux impliqués dans la prise en charge d’une cardiopathie complexe pédiatrique aux soins intensifs Cardiologues pédiatres • Chirurgien(ne)s cardiaques pédiatriques Sur-specialisations en cathétérisme cardiaque, greffe cardiaque, rythmologie, … • Sur-spécialisations multiples Anesthésistes et/ou Réanimateurs pédiatriques • Sur-specialisations en post op cardiopathies, assistance circulatoire, autre pathologies d’organe (poumons, foie, cerveau, …) Autres spécialistes pédiatriques •Radiologues, neurologues, néphrologues, pneumologues, généticiens, néonatologistes, autres spécialités chirurgicales, … Expertise perçue et réelle dans le domaine concerné Nécessité d’une collaboration interprofessionnelle individualisée à chaque patient le verbe « collaborer » vient du latin cum laborare signifiant « travailler avec» Collaboration interprofessionnelle : Il s’agit de structurer une action collective qui réunit des membres de plusieurs groupes professionnels autour d’un but commun, à travers un processus de communication, de décision, d’intervention et d’apprentissage. Traiter avec un groupe de médecins est une entreprise difficile, et a été comparé à forcer des aigles à voler en formation. A Chang. Cardiol Young 2005;15 (Suppl 1): 169 Représentation de la collaboration interprofessionnelle Conditions d’existence : •Un but commun authentique •Soutien de la collaboration avec ressource et valorisation •Volontés individuelles et collectives au service du but commun •Des compétences professionnelles partagées et non opposées •Des compétences interactionnelles et la création d’un groupe •La clarification des zones communes et spécifiques Pour qui : Optimiser la prise en charge des enfants avec cardiopathie aux soins intensifs Comment : Collaboration Interprofessionnelle Par un processus d’interaction entre professionnels, entre les professionnels et la structure organisationnelle, et entre ces 2 éléments et les structures englobantes (CHU). Enjeux sensibles : •Positionnement du milieu de travail •Relations et jeux de pouvoir entre groupes professionnels •Enjeux de la vie de groupe : cohésion, confiance, leadership, conflit de rôles, exclusion, ... •Les liens avec l’externe : patients, organisations, etc. •Les résultats obtenus (ou non) et le sentiment de productivité. D’après le groupe de travail sur l’évaluation de l’école en chantier, Université de Sherbrooke, 2007. Enjeux dans l’établissement et le maintien d’une collaboration interprofessionnelle (1) • Enjeux liés aux groupes professionnels : philosophie, valeurs et perspectives différentes (culture de l’autonomie les médecins qui sont formés pour pratiquer de façon indépendante dans les soins cliniques, il peut en résulter des désaccords quant à savoir qui détient l’autorité pour prendre des décisions, …) reconnaître et valoriser les compétences sans les opposer. • Enjeux d’interactions liés aux individus et à la dynamique de groupe : volonté à collaborer, à l’ouverture vers les autres, qualité des relations interpersonnelles, ... établir un climat de confiance en rendant explicite pourquoi l’on appartient au groupe, ce qui est attendu de chaque membre, et ce que chacun est en droit d’attendre des autres. Enjeux dans l’établissement et le maintien d’une collaboration interprofessionnelle (2) • Enjeux organisationnels : importance manifestée à la collaboration interprofessionnelle et aux personnes qui y participent. Par exemple, qui représentera le groupe dans ses contacts avec l’externe ? à qui seront attribués les résultats obtenus, satisfaisants ou non ? Qui évaluera ces résultats et sous quel angle ? Temps suffisant pour partager l’information, développer des relations interpersonnelles et se préoccuper ensemble de la vie de groupe. En pratique, libérer des ressources humaines et matérielles pour les discussions de cas et réunions d’équipe. Organisation de la prise en charge des enfants avec cardiopathie admis aux soins intensifs pédiatriques 7h45 LUNDI 8h30 9h30 Transfert SIP hebdomadaire 11h30 Visite 16h00 Période pour réunions multidisciplinaires MARDI RM Visite Période pour réunions multidisciplinaires MERCREDI RM Visite Période pour réunions multidisciplinaires JEUDI RM Visite Période pour réunions multidisciplinaires VENDREDI RM Visite M&M Période pour réunions multidisciplinaires RM : remue méninge sur les cas spéciaux médicaux ou chirurgicaux des dernières 24h M&M : Réunion de morbi-mortalité de la semaine Staff médicochirurgical cardiaque Exemple de problème rencontré à la collaboration interprofessionnelle Durée de la tournée médico-chirurgicale variable liée à l’achalandage aux soins intensifs et à l’heure de début de chirurgie variable résultant en la présence variable des cardiologues et chirurgien(ne)s cardiaques à la tournée quotidienne. Le système actuel de tournée médicale ne favorise pas le développement d’une vision du patient partagée par l’ensemble de l’équipe. Décision de réorganiser la prise en charge quotidienne. Réorganisation de la prise en charge des enfants avec cardiopathie admis aux soins intensifs pédiatriques 7h45 LUNDI 8h30 9h30 Transfert SIP hebdomadaire 11h30 Visite 16h00 Période pour réunions multidisciplinaires MARDI RM RV Visite Période pour réunions multidisciplinaires MERCREDI RM RV Visite Période pour réunions multidisciplinaires JEUDI RM RV Visite Période pour réunions multidisciplinaires VENDREDI RM RV M&M Visite Staff médicochirurgical cardiaque Période pour réunions multidisciplinaires RM : remue méninge sur les cas spéciaux médicaux ou chirurgicaux des dernières 24h RV : revue quotidienne des patients de chirurgie cardiaque en présence des chirurgiennes cardiaques, cardiologues et intensivistes avec personnes de garde la veille. M&M : Réunion de morbi-mortalité de la semaine Instauration d’une revue quotidienne matinale des patients de chirurgie cardiaque Entente explicite des 3 équipes sur le pourquoi de cette modification et sur ce qui est attendu. Les patients sont présentés par le fellow qui a fini sa garde, avec le support du patron et fellow de Soins intensifs cardiaques. Tous les médecins concernés par la prise en charge de ces patients sont invités : • • Présence requise : Fellow complétant la garde, Fellow de soins intensifs cardiaques, Patron des soins intensifs cardiaques, Patron des soins intermédiaires, Chirurgienne cardiaque, Cardiologue de garde (avec fellow de Cardiologie), Cardiologue ayant fait l’échographie cardiaque en salle opératoire Présence souhaitées : Autres intensivistes et Fellow de Soins Intensifs, Autre(s) chirurgienne(s) cardiaque(s), Autres Cardiologues, Anesthésistes Réunion de 30 min qui décrit l’évolution des dernières 24h et est centrée sur les problèmes actifs du patient avec identification des patients dont l’évolution est inattendue. Dans ces cas plus complexes, le groupe établira au besoin les examens complémentaires requis. Ces cas complexes seront référés rapidement pour révision approfondie à la prochaine réunion médico-chirurgicale. Conclusion La collaboration interprofessionnelle : • Est indispensable dans la prise en charge des cardiopathies complexes • Implique de nombreux intervenants • Se développe à partir de discussions de cas et d’équipes • Est un défi et nécessite un engagement simultané du professionnel, du service et de l’institution Méthodes pour favoriser la décision en discussion interprofessionnelle • Séparer l’affectif des professionnels du problème • Focaliser le débat sur les intérêts pour le patient et non sur les positions de chaque professionnel • Créer des options où chaque professionnel est en accord • Utiliser des critères objectifs de décision Définition de la santé Le mandala met l'accent sur la vaste gamme de déterminants de la santé et sur le besoin de tenir compte de niveaux multiples lors de l'élaboration de stratégies d'amélioration de la santé
