D1-UE4-Vandroux-Acidoses_metaboliques

UE4- Rein et voies urinaires
Vandroux
Date :07 /10/15 Plage Horaire : 10h45-12h45
Promo : D1 Enseignant : Vandroux
Ronéistes :
Castori Yann
Gracienne Thomas
Acidoses métaboliques (1e partie)
I. Trou anionique
1. Définitions
2. Classification des acidoses métaboliques
3. Rapport TA/ HCO3
II. Acidoses à trou anionique augmenté
1. L’acidose lactique
A. Mécanisme des acidoses lactiques
B. Diagnostic des acidoses lactiques
C. Les causes des acidoses lactiques
2. Les états de choc
3. Le déficit en thiamine
4. L’acidose D-lactique
5. L’acidose lactique congénital

6. L’intoxication au méthanol
7. L’acidocétose
A. L’acidocétose diabétique
B. L’acidocétose alcoolique
III. Acidoses à trou anionique normal

I. Trou anionique
1. Définitions
• Cations et anions sont en quantité égale pour respecter l'électroneutralité plasmatique. La
différence entre anions et cations non mesurés correspond au trou anionique.
TA = [Na] – [Cl] – [HCO3] = 12 mmol/l.
• Mais aussi : TA = anions non mesurés – cations non mesurés.
• Si le mécanisme de l'acidose est une perte de bicarbonates, celle-ci est compensée par une
hyperchlorémie pour le maintien de l'électroneutralité = acidose métabolique
hyperchlorémique.
Le trou anionique correspond aussi aux :
Anions non mesurés
• Protéines 15mEq/l
• PO4- 2 mEq/l
• SO4- 1 mEq/l
• Acides organiques 5 mEq/l
• Total 23 mEq/l
Cations non mesurés
• K 4,5 mEq/l
• Ca2+ 5 mEq/l
• Mg2+ 1,5 mEq/l
• Total 11 mEq/l
Trou anionique = 23 - 11 mEq/l = 12 mmol/l.
2. Classification des acidoses métaboliques
Acidose métabolique
A trou anionique normal
• Diarrhées (par perte de bicarbonates)
• Insuffisance rénale modérée
• Perfusion de chlore
• Compensation d'une alcalose
respiratoire
• Urétérosigmoidostomie,
entérocystoplastie
• Acidose tubulaire.
A trou anionique élevé
• Acidose lactique
• Acidocétose
• Insuffisance rénale sévère
• Intoxications : salicylés, méthanol,
éthylène glycol.
A noter qu’une perfusion de sérum physiologique peut provoquer une acidose métabolique. On
préférera donc utiliser, dans certains cas, du Ringer lactate®.

Baisse du trou anionique
• Hypoalbuminémie : l'albumine sérique contribue pour plus de moitié à la valeur totale des
anions indosés. Aussi, le trou anionique apparent peut apparaître faussement normal en cas
d'hypoalbuminémie et masquer une acidose métabolique.
• Hyponatrémie : en cas de surcharge hydrique, l'eau libre en excès devrait faire baisser le
chlore autant que le sodium (TA inchangé). Si le chlore ne subit pas une baisse équivalente,
par exemple par augmentation de cations indosés, cela diminue le trou anionique.
Piège : lors d'une hyponatrémie, on peut avoir un trou anionique normal, alors que sans cette
hyponatrémie, le trou anionique aurait été augmenté lors de l'acidose.
Acidoses métaboliques mixtes (à trou anionique élevé ou normal)
• L'acidose métabolique peut être mixte, par exemple hyperchlorémique et à trou anionique
élevé. Ex : acidocétose diabétique.
• On détecte les acidoses métaboliques mixtes en comparant l'élévation du trou anionique à la
baisse du bicarbonate sérique. Il doit être inférieur à 12.
3. Rapport TA/ HCO3
Excès TA / déficit bicarbonate =
• Quand la concentration d'un acide s'élève, la baisse du bicarbonate sérique est égale à
l'augmentation du trou anionique, le rapport excès TA/ déficit bicarbonate est de 1.
• Dans l'acidose hyperchlorémique, elle est proche de 0.
• Dans l'acidose mixte, le rapport indique la contribution respective de chacun des 2 facteurs de
l'acidose : un rapport de 0,5 indique une participation égale des 2 types d’acidoses.
Et, selon qu’on a 0,2 ou 0,8 on sait de quoi on se rapproche le plus.
Exemple
- TA normal (12), bicarbonate 15, le rapport excès TA/déficit bicarbonate = 0, donc on a une
acidose hyperchlorémique.
- TA de 20 et bicarbonate à 16, rapport =1, donc on a une acidose avec augmentation du trou
anionique, la surcharge acide est complète, la perte de bicarbonate ne compense pas la
surcharge acide.
- Une acidose mixte correspond à une fuite de bicarbonate + une surcharge acide.

I. Acidoses à trou anionique augmenté
1) L’acidose lactique
• L’acide lactique est le produit de dégradation terminale du métabolisme glucidique.
• La concentration normale des lactates dans le sérum est <2 mmol/l, mais peut s’élever à 4 mmol/l
lors d’exercices physiques intenses.
• Les lactates sont normalement métabolisés par le foie, et utilisés par la néoglucogenèse ou la
production d’énergie. Le foie a la capacité de traiter jusqu’à 10 fois la production normale de lactates.
Il est donc possible d’avoir une hyperlactatémie en cas d’insuffisance hépato-cellulaire. Attention
cependant à ne pas oublier les autres causes d’hyperlactatémies (état de choc…).
La concentration d’acide lactique dans le sang résulte d’un équilibre avec le pyruvate produit par la
glycolyse ou la transamination de l’alanine.
Par la loi d’action de masse :
[Lactate] = K [Pyruvate] ([NADH] / [NAD]) x [H+]
NAD = nicotinamide-adénine dinucléotide
Cette réaction est permise grâce à la lactate Déshydrogénase (LDH). Mais plus vous avez une
concentration importante de pyruvate, de NADH et de H+ => moins cette transformation chimique
va se faire.
A. Mécanismes des acidoses lactiques
L’acide lactique est augmenté dans le sang si :
• La concentration de pyruvate augmente sans changement de l’état redox (ex : par
augmentation de la glycolyse)
• Le métabolisme devient anaérobie : augmentant le rapport NADH/ NAD
• La concentration de protons augmente sans changement de l’état redox
Ce qui signifie que l’acidose elle-même peut entrainer une hyperlactatémie, mais généralement c’est
l’hyperlactatémie qui entraîne l’acidose.
B. Diagnostic des acidoses lactiques
• Dans les acidoses lactiques, le trou anionique est augmenté.
• En l’absence d’acidocétose ou d’ingestion de toxiques, un trou anionique >30 mEq/L traduit
probablement une acidose lactique (car il n’y a pas d’autres acidoses qui peuvent donner une acidose
aussi importante, même les très grosses acidoses de l’acidocétose diabétique ne dépasse pas 30
mEq/L normalement).