LA TELECARDIOLOGIE Laurence Guédon-Moreau DIU de Rythmologie 2017
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LA TELECARDIOLOGIE Laurence Guédon-Moreau DIU de Rythmologie 2017 1 Sommaire 1 La Télémédecine 2 La Télésurveillance des DECI 3 Etat actuel de la Science 2 Sommaire 1 La Télémédecine A Définition B Actes C Règlementation 3 Qu’est-ce que la Télémédecine ? « Art.L. 6316-1. I- La télémédecine est une forme de pratique médicale à distance utilisant les technologies de l'information et de la communication. Elle met en rapport, entre eux ou avec un patient, un ou plusieurs professionnels de santé, parmi lesquels figure nécessairement un professionnel médical et, le cas échéant, d'autres professionnels apportant leurs soins au patient. « Elle permet d'établir un diagnostic, d'assurer, pour un patient à risque, un suivi à visée préventive ou un suivi post-thérapeutique, de requérir un avis spécialisé, de préparer une décision thérapeutique, de prescrire des produits, de prescrire ou de réaliser des prestations ou des actes, ou d'effectuer une surveillance de l'état des patients. « La définition des actes de télémédecine ainsi que leurs conditions de mise en œuvre et de prise en charge financière sont fixées par décret, en tenant compte des déficiences de l'offre de soins dues à l'insularité et l'enclavement géographique. » 4 Législation Loi HPST Définition des actes de télémédecine Précision des conditions de mise en œuvre Décret du 19 octobre 2010 Précision de l’organisation 5 Sommaire 1 La Télémédecine A Définition B Actes C Règlementation 6 Actes de Télémédecine Télé-consultation Consultation médicale à distance. Le patient, acteur à part entière, peut dialoguer avec le médecin téléconsultant Télé-expertise Sollicitation à distance de l’avis d’un ou de plusieurs professionnels médicaux Télé-surveillance Interprétation à distance de données nécessaires au suivi médical d’un patient et, le cas échéant, décision relative à la prise en charge Télé-assistance Assistance à distance d’un autre médecin ou d’un professionnel de santé au cours de la réalisation d’un acte + Régulation médicale 7 Sommaire 1 La Télémédecine A Définition B Actes C Règlementation 8 Mise en place des aspects règlementaires Information Consentement Décret du 19 octobre 2010 d’application de la loi HPST • • • • En quoi consiste l’acte Quelles sont les garanties sur la qualité de la prise en charge Quels sont les risques encourus Quelles sont les garanties en matière de secret des informations médicales Dossier • • • • • • Identification du patient Authentification des professionnels de santé Insertion des actes de télémédecine Date et heure de l’acte Incidents techniques Accès à l’ensemble du dossier Formation • • A la pratique Aux outils utilisés Données • • Confidentialité CNIL 9 Sommaire 2 La Télésurveillance des DECI A Principe B Mise en place C Gestion des alertes D Relations avec le patient 10 Les technologies de la Télémédecine en Cardiologie 1 2 Equipements extérieurs DECI DECI pour Auto-mesure pour Thérapie pour Diagnostic • Balance • Pacemaker • Tensiomètre • Défibrillateur • Auto-mesure de BNP • LifeVest 3 • Capteur de pression • Holter • e-Questionnaires sur les symptômes Dispositifs médicaux électroniques & connectés 11 Historique du Télésuivi des patients porteurs de DAI EVOLVO IN-TIME CONNECT HAS Avis de la ECOST Loi HPST 2005 Home Monitoring TRUST EFFECT CNEDIMTS Charte Télécardiologie 2009 2010 2011 Carelink Latitude Merlin.net 2012 2013 Cahier des charges ETAPES RM of CIED HRS Guidelines 2014 2015 2016 2017 Smartview Nombre de patients 12 La Télésurveillance des DECI Contrôle technique Thérapies Troubles du rythme ventriculaire & supraV. Resynchronisation Charge de la pile Fonctionnalité des sondes Radio fréquence Patient Contrôle clinique Téléphonie Transmetteur Internet Équipe médicale Constructeur • • Consultation des sites web 13 Alertes Transmission des données Système DAI PM/Holter Home Monitoring Automatique Automatique Carelink Automatique Manuelle Latitude Automatique(sauf S-ICD) Automatique Merlin Automatique Manuelle Smartview Automatique Manuelle Automatique vs Manuelle 14 Deux modes de télésurveillance et un outil pour le télésuivi Télésurveillance évènementielle Notifications d’alerte : Email : 5 systèmes SMS : 4 systèmes Fax : 2 systèmes Téléphone : 1 système Télésurveillance ponctuelle Consultations en ligne de transmissions programmées à échéances calendaires Contrôle des problèmes de nontransmission Support pour pallier à certaines alertes manquantes Envois réguliers d’un compte-rendu aux correspondants La solution technique peut également servir pour : La Téléconsultation La Téléassistance La Téléexpertise 15 Transmetteur universel Un concept simple • Un transmetteur en libre service Un transmetteur universel • Compatible avec tous les DAI Medtronic (ou St Jude) • Compatible avec tous les PM Medtronic (ou St Jude) Intérêt • Par exemple pour les astreintes médicales 16 CareLink Express 17 Sommaire 2 La Télésurveillance des DECI A Principe B Mise en place C Gestion des alertes D Relation avec le patient 18 Organisation de la Télésurveillance des DECI Mise en Place Gestion des Alertes Relation Patients ➡ Information du patient ➡ Recueil du consentement ➡ Education du patient ➡ Inscription du patient ➡ Programmation de la TC ➡ Sur le DECI ➡ Sur le site web ➡ ± Programmation des transmissions ➡ Alertes administratives ➡ Alertes techniques ➡ Alertes cliniques Action ➡ Réponses aux questions ➡ Gestion du matériel Médicaments Programmation du DECI Procédure ➡ Vérification de la première transmission Accès au dossier médical + Conservation des données + Authentification des professionnels de santé 19 Statut des alertes dans l’étude CONNECT 17; 3% Alerte sur OFF 229; 40% 329; 57% Alerte non réarmée Alerte reçue • • • • Etude randomisée, contrôlée Clinical Evaluation of Remote Notification to Reduce Time to Clinical Decision 1 997 patients Système Carelink Crossley JACC 2011 20 Biotronik: Home Monitoring 21 Medtronic : CarelinK 22 Medtronic : Carelink 23 St Jude Medical : Merlin.net 24 Livanova : Smartview 25 Réglages des alertes sur les sites de TC 26 Réglages des alertes sur les sites de TC 27 Réglages des alertes sur les sites de TC Les alertes sont nombreuses. Leur réglage est très important ! Trop d’alertes -> perte inutile de temps, dilution des alertes importantes Pas assez d’alertes -> prévention insuffisante des EI Attention aux mésusages ! 28 Medtronic – Alertes DAI Modification (seuils notamment) et (dés)activation des alertes sur le programmateur Alertes à ré armer 29 Medtronic – Alertes Reveal 30 Alertes Boston DAI Aucune action réalisable sur le programmateur -> uniquement sur le site Internet 31 Alertes Boston DAI et S-ICD 32 Alertes St Jude Modification (seuils notamment) et (dés)activation des alertes sur le programmateur 33 Alertes Livanova Modification (seuils notamment) et (dés)activation des alertes sur le programmateur Aucune action possible sur le site Internet 34 Configuration de la Télésurveillance Système Activer TC Alertes Seuils Heure de télétransmission Home Monitoring DECI Site web Site web DECI Carelink DECI DECI/Site web DECI DECI Latitude NA Site web Site web NA Merlin NA DECI/Site web DECI/Site web NA DECI DECI DECI NA Smartview 35 Non transmission des données Principales Causes de Non Transmission Absence de communication entre DAI et Transmetteur • • • Absence de communication entre Transmetteur et Serveur de données •Transmetteur mal branché Patient absent Transmetteur trop loin du lit du patient Télécardiologie non-activée sur le DAI •Adaptateur cellulaire mal branché •Défaillance d’au moins 1 des 2 appareils •Défaillance du réseau internet Adaptateur cellulaire pour St Jude et Boston (modèles autres que TELIGEN et COGNIS) 36 Non transmission des données Mode de détection des non transmissions Système de TS Mode de Détection Délai Home Monitoring • Alerte 7-14-21 jours Smartview • e-mail, FAX, SMS Merlin • e-mail (nombre de patients), liste PDF des patients sur le site Latitude • Indicateur sur site web • Transmissions programmées non reçues 15 jours 3 mois Carelink • Indicateur sur site web • Transmissions programmées non reçues 15 jours 3 mois 14 jours 8-21 jours 37 38 Sommaire 2 La Télésurveillance des DECI A Principe B Mise en place C Gestion des alertes D Relation avec le patient 39 Paramètres télésurveillés Paramètres techniques • • • Pile Sondes Appareil implanté Arythmies • • Ventriculaires Supraventriculaires Paramètres d’IC • • • • • • Fréquence cardiaque Ventilation Activité Impédance thoracique HRV % CRT Device management Disease management 40 Répartition des alertes 1055 DAI en télésurveillance en 2015 7485 alertes répertoriées • • 36% Home Monitoring 47% Latitude 6% 5% 14% 42% 44% 17% Smartview 89% 0% 12% Administrative - 3494 Technique - 1315 Clinique - 2676 Carelink Merlin 2% 4% 7% 88% 16% 77% 94% 41 Alertes administratives Premier message reçu ou aucun message reçu • Faible proportion des alertes administratives • A classer ou appeler le patient pour relancer la transmission Transmission manuelle • Pas sur Home Monitoring • Bien éduquer le patient • Vérifier le contenu systématiquement Transmission programmée • Comble un manque d’alertes sur certains systèmes • Permet un contrôle du bon fonctionnement de la transmission • Interrogation complète du DECI à un instant donné Il existe un numéro vert pour chaque système : Les constructeurs devraient gérer le côté technique des non-transmissions Certains le font déjà (différents niveaux de service) 42 Détection des ERI Affranchissement des consultations trimestrielles à l’approche de l’ERI Anticipation du changement de DECI Intérêt en cas de recall 43 Télésurveillance de l’impédance de sondes Elévations d’impédance brutales et ponctuelles suivies d’un retour à la normale. Difficile à interpréter, vigilance ! Surveiller tous les autres paramètres. Elévation d’impédance brutale mais persistante. Grande suspicion de rupture de sonde 44 Exemples de ruptures de sondes Elévations d’impédance progressives Alerte uniquement lorsque la limite haute est dépassée Difficile d’anticiper le moment de la rupture, vigilance ! Fréquence des variations des paramètres de sonde Associées ou non à une détection de bruit Nécessité d’une surveillance accrue et/ou d’une bonne réactivité 45 Cas clinique • M. D 86 ans • Patient stimulo dépendant, implanté d’un DAI simple chambre en prévention secondaire Aucune variation de l’impédance VD ni de l’impédance de choc Bruit = seul indice Alerte reçue le pour rupture de sonde • 2 épisodes de surdétection avec chocs chargés, annulé et délivré. 08/01/2016 à car •patient Grande réactivité stimulo-dépendant Diagnostic : rupture de sonde 08h30 le jour même de l’alerte Bloc opératoire Contact par téléphone dans la matinée • Patient en EHPAD • Contact du médecin de l’EHPAD pour organiser sa venue immédiate par SAMU à l’URSIC du CHRU de Lille Bloc opératoire le 08/01/2016 à • Changement de la sonde 14h00 46 Les alertes de sonde • Polymorphisme des signes de détection • Ecueil: convocation du patient à la moindre variation d’impédance • Réactivité • Evitement des chocs inappropriés • Gestion rapide de la stimulo-dépendance • Recall • Réduction de la fréquence des consultations • Renforcement de la vigilance 47 Cas clinique • Patient : Homme, 61 ans • Indication de DAI : Prévention primaire • Cardiopathie : Cardiopathie ischémique • FEVG : 35 % • Implantation : 01/04/2011 (2e dispositif, primo en 2009) • DAI : Fortify DR • Surveillance : Merlin.net 48 Alerte de télécardiologie • Le 24/05/2011 : Stimulation Ventriculaire > 40 % 49 Gestion de l’alerte de télécardiologie • Décision : attente du contrôle de DAI prévu le 04/07/2011 – Pour allonger le délai AV programmé – Afin de donner la préférence à la conduction spontanée • Le 02/06/2011, même message, même décision • Le 09/06/2011, même message, même décision • Puis problème technique dans la chaine de transmission jusqu’au 21/06/2011 50 Messages de télécardiologie • Le 22/06/2011 : même message – Cette fois, nous regardons les tests et le tracé 51 52 Diagnostic et gestion de l’alerte • Forte baisse de l’amplitude de détection VD – Patient convoqué en urgence en consultation – Stimulation et détection défectueuses – Radio indiquant un déplacement de la sonde VD, malgré une impédance stable – Patient hospitalisé, repositionnement de la sonde VD 53 Informations liées à la première alerte Baisse de la détection indiquée 54 Alertes sur la détection : Différences entre les systèmes • Le message « Amplitude de détection faible » existe sur certains systèmes BIOTRONIK Amplitude détection VD (min. quotidien): < 2,0 mV MEDTRONIC BOSTON SCIENTIFIC ST JUDE MEDICAL SORIN Ø Amplitude ventriculaire intrinsèque droite < 2,5 mV Ø Ø • Possibilité de modifier/supprimer des messages sur certains systèmes BIOTRONIK Modification / suppression MEDTRONIC BOSTON SCIENTIFIC ST JUDE MEDICAL SORIN Ø Suppression des messages jaunes Modification / suppression Ø 55 Quelques conseils pour bien gérer les alertes • Bien connaître les spécificité des systèmes de télésurveillance afin d’en faire bon usage: – Sur certains systèmes, le problème aurait été indiqué clairement • Un message a priori anodin peut cacher un problème sérieux • Ne pas se fier uniquement à l’intitulé de l’alerte – Consultation approfondie, selon l’intitulé de l’alerte, des données clés pour le diagnostic 56 Mode de secours • Evènement rare mais potentiellement grave • Le plus souvent déclenché par la radiothérapie La télésurveillance pourrait permettre d’éviter un contrôle systématique après chaque séance 57 Alertes d’arythmie ventriculaire Dépistage des ruptures de sonde Finalité des alertes TV/FV Dépistage des orages rythmiques Dépistage des thérapies inappropriées TV Temps médical 1 alerte TV = 3’25 1 alerte / j / 1000 Pts Conditions 1. 2. Déclenchement d’alerte pour toute thérapie délivrée Diagnostic médical de l’alerte 58 Cas clinique • Patient : Homme, 57 ans • Indication de DAI : Prévention primaire • Cardiopathie : Aucune, Syndrome de Brugada • FEVG : 70 % • Implantation : 19/04/2007 • DAI : Lumos VR-T • Surveillance : Suivi ambulatoire classique 59 Evènement indésirable: choc ressenti DAI Implantation 19/04/07 APPEL du PATIENT Choc ressenti 22/05/07 CONSULTATION EN URGENCE 23/05/07 Surdétection liée à une dysfonction de sonde. 60 Interrogation du DAI DAI Implantation 19/04/07 CONSULTATION EN URGENCE APPEL du PATIENT Choc ressenti 23/05/07 22/05/07 Compteur des chocs Chocs chargés Chocs délivrés Résumé de l’interrogation du DAI: • 447 chocs chargés non délivrés • 4 chocs inappropriés délivrés • Statut de la pile: MOL2 23% 61 Interrogation du DAI DAI Implantation 19/04/07 APPEL du PATIENT (1 Choc ressenti) 22/05/07 CONSULTATION EN URGENCE 23/05/07 Diagnotic Surdétection liée à une dysfonction de sonde. Remplacement de sonde et de DAI Une détection précoce grâce à une télésurveillance aurait permis d’éviter: • la délivrance de 4 chocs inappropriés • la déplétion de la pile et le changement de DAI 62 Tout choc génère-t-il une alerte ? Choc délivré Tout choc délivré génère une alerte A condition qu’elle soit programmée Choc chargé Ne génère pas tjrs une alerte Selon les systèmes Résumé de l’interrogation du DAI •447 chocs chargés non délivrés •4 chocs inappropriés délivrés •Statut de la pile: MOL2 23% 63 Enfant de 12 ans implantée pour TV catécholergiques • 20 octobre 2012 : alerte reçue Consultation en urgence : bruit lié à un équipement électronique extérieur • 26 septembre 2012 : aucune alerte reçue 64 Alertes d’arythmie ventriculaire HM Carelink Latitude Merlin Smartview 65 Alerte de FV pour rupture de sonde Bruit classifié en FV + élévation d’impédance V Rupture de sonde 900 800 700 600 500 400 300 200 100 0 18/01/07 28/04/07 06/08/07 14/11/07 22/02/08 01/06/08 09/09/08 18/12/08 28/03/09 66 Objectif des alertes de TV / FV: dépistage des orages rythmiques M. D. 61 ans Cardiopathie ischémique FEVG 30% Prévention secondaire Virtuoso II DR le 28/04/2009 Orage rythmique Se sent mal et décide de faire une transmission manuelle Orage rythmique 33 TV Convocation en hospitalisation le jour même Réintroduction de CORDARONE 67 Objectifs des alertes de TV/FV: dépistage des thérapies inap. 68 Alertes supraventiculaires Gestion du risque thromboembolique Marqueur de décompensation d’IC Objectifs du réglage des alertes de TSV Vérification de la cadence ventriculaire Prévention des thérapies inappropriées Validation des ATP supraventriculaires 69 Alertes supraventriculaires HM Carelink Latitude Merlin Smartview Très nombreuses, récurrentes Pas de recommandations de réglage Personnalisation requise (FA permanente / persistante / paroxystique / aucun ATCD FA) Importance de la validation par l’EGM Evolutivité des réglages dans le temps 70 Télésurveillance des paramètres d'IC Paramètres cliniques 1 2 Fréquence cardiaque Ventilation • Ajustement du traitement • Détection de décompensation d’IC 3 Activité • MV capteur 71 Télésurveillance des paramètres d'IC Paramètres paracliniques 1 2 Impédance thoracique HRV •SDNN •SDANN •Footprint •LF / HF 3 CRT % 140 ± 40 ms 127 ± 35 ms 40 - 60 % 1.5 - 2 Power Spectral Density (PSD) 4E+4 3E+4 3E+4 PSD (ms*ms/Hz) 2E+4 2E+4 1E+4 5E+3 0E+0 0.0 0.1 LF 0.2 f (Hz) 0.3 0.4 0.5 HF 72 Alertes d’insuffisance cardiaque HM Carelink Latitude Merlin Smartview 73 Spécificités des différents systèmes Biotronik Home Monitoring Pas toujours tous les EGM (délai > 48h entre l’épisode et la télétransmission; transmission des derniers si épisodes rapprochés) Medtronic Carelink Boston Scientific Latitude St Jude Medical Merlin.net Pas d’alerte sur arythmie ventriculaire sans choc délivré Pas d’alerte sur arythmie ventriculaire sans choc délivré Discordance entre les alertes DAI et les alertes TC Faire revenir le patient à chaque alerte pour la réarmer avec un programmateur Pas de courbe concernant la stimulation CRT Vérifier dans l’historique du programmateur les événements vus en TC, car ils n’apparaissent plus en « nouveau » En cas d’échec de transmission d’une alerte pendant 3 jours, le DAI sonne > besoin de l’interroger avec un programmateur Programmer des transmissions calendaires pour combler le manque d’alerte et contrôler les problèmes de transmission Livanova SmartView Pas d’alerte sur arythmie ventriculaire sans choc délivré avant la génération PLATINIUM Répétition des anciennes alertes déjà reçues par TC mais pas encore vues par un programmateur -> bien vérifier A connaître impérativement pour éviter tout mésusage ! 74 Discordance entre alertes DAI et TC Attention de ne pas passer à côté des 2 TVs non précisées sur le FastPath Toujours vérifier l’onglet « Résumé alerte » 75 Sommaire 2 La Télésurveillance des DECI A Principe B Mise en place C Gestion des alertes D Relation avec le patient 76 Relation avec le patient Réponses aux questions des patients 77 Relation avec le patient Réponses aux questions des patients Amélioration de l’éducation des patients Education minimale pour tous les patients Discours adapté en fonction du patient pour limiter les appels futurs Téléconsultations 78 79 Sommaire 3 Etat actuel de la science A Défibrillateur automatique implantable B Pacemaker C Lifevest D Holter implantable 80 Bénéfices attendus de la télémédecine 1 2 3 4 EFFICACITE & SECURITE DES SOINS ÉVOLUTION DES MODES DE VIE ACCÈS AUX SOINS MAITRISE DU COÛT DES SOINS • Usage des TIC • Limitation des déplacements • Diminution des EIG • Amélioration de la QOL • Augmentation de l’espérance de vie • Désir de rapidité dans la prise en charge des symptômes • Transports • Consultations • Offre de soin pour les territoires reculés • Hospitalisations • Optimisation temps médical 81 Télésurveillance des DAI Etude Système Device Méthode Nb de Patients Durée Objectif principal 2010 TRUST Home Monitoring ICD Randomisée 1450 12 mois Compliance à la télésurveillance 2010 ALTITUDE Latitude ICD + CRT-D Cohorte 194 006 5 ans Survie 2011 CONNECT CareLink ICD + CRT-D Randomisée 1997 15 mois Délai entre l’événement et la décision clinique 2012 EVOLVO CareLink ICD + CRT-D Randomisée 200 16 mois Hospitalisation en urgence ECOST Home Monitoring ICD Randomisée 473 27 mois Evénement indésirable grave 2014 IN-TIME Home Monitoring ICD + CRT-D Randomisée 716 12 mois Décès, Hospitalisation, NYHA et satisfaction 2015 EFFECT All except SmartView ICD + CRT-D Cohorte 987 Au moins 12 mois Décès, Cardiovasculaire hospitalisation, Hospitalisation 2015 IMPACT Home Monitoring ICD + CRT-D Randomisée 2718 2 ans Premier AVC, embolie or hémorragie Auteur Varma Saxon Crossley Landolina Guédon-Moreau 2013 Hindricks De Simone Martin Varma Circulation 2010 Saxon Circulation 2010 Crossley JACC 2011 Landolina Circulation 2012 Guédon-Moreau EHJ 2012 Hindricks Lancet 2014 De Simone Europace 2015 Martin EHJ 2015 82 Etude TRUST : Objectif de l’étude Objectif Principal Démontrer que le Home Monitoring peut diminuer le nombre de suivis ambulatoires des patients porteurs de DAI, sans altérer leur sécurité Critère d’évaluation principal – Efficacité Nombre de suivis ambulatoires des patients suivis par Home Monitoring versus suivis seulement en ambulatoire. VARMA CIRCULATION 2010 83 Etude TRUST : Résultats Nombre moyen de consultations sur site par patient et par an • Réduction du nombre de consultations sur site 3.5 p<0.001 -43% 2.0 Sécurité Le nombre d’EIG (décès, AVC et chirurgie liée au DAI) est similaire dans les deux groupes. Contrôle (n = 414) Home Monitoring (n = 898) Varma, Circulation 2010 84 Etude ECOST 2 Efficacité Chocs inappropriés 3 Evaluation économique Coût pour l’Assurance Maladie Active Group: remote monitoring 27 months 21 months 15 months 9 months 433 patients Control Group: ambulatory follow-up 1-3 months Enrolment Implantation Rando 1 Sécurité Evénements indésirables graves Guédon-Moreau EHJ 2012 Guédon-Moreau JCE 2014 Guédon-Moreau Europace 2014 85 ECOST : Résultats Sécurité Efficacité Patients with at least 1 inappropriate shock -52% 22 11 (5.0%)11 (5.0%) Active (n= 221) Coûts 2 budget items • • Ambulatory costs ICD costs ECONOMIE 5000 4500 -10% P=0. 005 •494€ par patient/an 4000 3500 ou 3000 2500 2000 € 4,287 ± 1,455 € 4,781 ± 1,594 •315€ par patient/an (HM inclus) 1500 1000 500 0 Active Group Catégorie 1 Control Group Catégorie 2 22 (10.4%) (10.4%) Control (n = 212) E C O S T 86 Mecanisms of shock reduction Early detection of events CLINICAL EVENTS ➡ SVT ➡ Appropriate ATP & Electrical storms ➡ ➡ ➡ ➡ Inappropriate ATP T wave detection Noise detection Lead impedance Mean Days from Event to Clinical Decision per Patient ➡ Ventricular rate monitoring TECHNICAL EVENTS Crossley, CONNECT Study, JACC 2011 Remote Arm (n=172) Control Arm (n=145) 87 Etude IN-TIME Etude prospective, randomisée : 333 patients (groupe télésurveillé) vs 331 (groupe contrôle) Objectif principal : mesure d’un score composite (décès, hospitalisation, changement de classe NYHA, état clinique significativement aggravé) La télésurveillance réduit la mortalité : 10 décès dans le groupe télésurveillé contre 27 dans le groupe contrôle 63 (groupe télésurveillé) contre 90 patients (groupe contrôle) ont eu un moins bon score Hindricks Lancet 2014 88 Etude EFFECT Etude prospective non-randomisée 499 patients (groupe télésuivi) vs 488 (groupe contrôle) Critère d’évaluation principal Mortalité + Hospitalisations cardiovasculaires Baisse de 56% de la mortalité et des hospitalisations cardiovasculaires De Simone Europace 2015 89 Sommaire 3 Etat actuel de la science A Défibrillateur automatique implantable B Pacemaker C Lifevest D Holter implantable 90 Télésurveillance des PM Auteur Etude Système Device Méthode Nb de Patients Suivi Objectif OEDIPE Home Monitoring PM Randomisée 379 1 mois Evénement indésirable grave Durée d’hospitalisation Halimi 2008 Crossley 2009 PREFER CareLink PM Randomisée 897 12 mois Délai de détection d’un événement clinique « actionable » 2012 COMPAS Home Monitoring PM Randomisée 538 18 mois Sécurité Mabo Halimi Europace 2008 Crossley JACC 2009 Mabo EHJ 2012 91 Télésurveillance des PM 2008 2009 2012 ŒDIPE PREFER COMPAS Télésurveillance vs Suivi traditionnel Télésurveillance vs Suivi transtéléphonique Télésurveillance vs Suivi traditionnel Non infériorité en terme de sécurité du patient Détection précoce des évènements indésirables Non infériorité en terme de sécurité du patient Halimi Europace 2008 Crossley JACC 2009 Mabo EHJ 2012 92 Etude COMPAS & risque d’AVC Groupe télésuivi Groupe suivi ambulatoire 2 AVC 6 SAE 21 AE 8 AVC (4 décès) 18 SAE 13 AE Ambulatory Follow-up 538 patients with PM 18 months HomeMonitoring Follow-up Mabo Eur Heart J 2012 93 Télésurveillance & détection précoce de la FA Auteur Varma 2005 Lazarus 2007 Crossley 2009 Système Device Nb de Patients Home Monitoring PM 276 La Télésurveillance a détecté la FA chez 29 patients (3 FA inconnue) Home Monitoring PM + ICD 11 624 >60% des alertes de PM étaient liées à la détection de FA CareLink – 3 mois Transmission programmée PM 980 Presque 2 fois plus de TA/FA détectées dans le bras TC Ricci Objectif 2009 Home Monitoring 73% PM 166 20% des patients ont eu une alerte pour la FA. 88% des consultations additionnelles pour FA étaient « actionable » Réduction du temps de réaction : 148 jours 2010 Home Monitoring ICD 1339 Réduction du temps de détection : 5.5 jours pour HM vs 40 jours pour suivi ambulatoire 2011 CareLink ICD + CRT-D 1997 Réduction du délai entre l’épisode de FA et la décision clinique : 3 jours pour la TC vs 24 pour l’ambulatoire 2014 Home Monitoring PM 595 Réduction du temps de détection : 114 jours pour la TC vs 224 pour l’ambulatoire Varma Crossley Amara 94 Charge atriale & évènements thromboemboliques Etude prospective non-randomisée multicentrique 560 patients, CRT-device Home Monitoring Suivi 370 jours Critère d’évaluation principal Evénements thromboemboliques • Une charge atriale quotidienne (rythme A > 180 BPM) > 14 min survint chez 40% des patients • 2% des patients ont eu un événement thromboembolique • Patients avec > 1 charge atriale quotidienne > 3.8h étaient 9 fois plus à même de faire un ET Shanmugam Europace 2012 95 Charge atriale et AVC Système Device Nb de Patients Suivi Objectif 2005 Medtronic PM 725 22 mois Le risque d’embolie est 3 fois plus grand chez les patients avec un épisode de FA détecté > 1 jour 2009 Medtronic PM ICD CRT-D 2 486 1.4 ans Charge en TA/FA > 5.5 heures les jours précédents doublent le risque thromboembolique Medtronic PM ICD CRT-D 40 1.4 ans TA/FA était détectée avant un AVC/embolie chez seulement 50% des patients Home Monitoring CRT-D 560 370 jours Patients avec AHRE > 3.8 h sur 24h étaient 9 fois plus à même d’avoir des complications thromboemboliques St Jude Medical PM ICD 2.5 ans SCAF > 6 min est associé à un risque 2.5 fois supérieur d’AVC ou d’embolie Seulement 8% des patients avaient SCAF dans les 30 jours précédent l’ET Medtronic PM ICD CRT-D 24 mois 43% des patients ont eu au moins 1 jour avec une charge atriale > 5 min Le risque d’AVC augmente de 3% pour chaque heure supplémentaire de charge atriale quotidienne Auteur Capucci Glotzer Daoud 2011 Shanmugam 2012 Brambatti 2014 Boriani 2014 2 580 10 016 Pas de relation temporelle entre AHRE et AVC 96 Etude IMPACT Etude prospective randomisée multicentrique 2 718 patients avec DAI DR ou CRT-D Start & stop anticoagulation basée sur la charge atriale détectée par Télésurveillance vs Anticoagulation déterminée par le critère clinique standard Suivi : 701 jours • 35% des patients ont eu un épisode de TA • L’incidence du score composite d’AVC, embolie & hémorragie est similaire dans les 2 groupes • FA était confirmée (rétrospectivement), par l’analyse EGM dans 91% des cas Martin EHJ 2015 97 Prévention du risque thrombo-embolique de la FA La Télésurveillance permet une détection précoce de la FA Une forte charge atriale détectée par Télésurveillance est associée au risque d’AVC L’indication d’anticoagulation selon les données de Télésurveillance requiert de nouvelles études 98 Etude DOT-HF 335 patients Impédance thoracique : alerte optivol Système CareLink Death (%) Hospitalization for Heart Failure (%) Augmentation des consultations et des hospitalisations van Veldhuisen Circulation 2011 99 Diagnostics combinés Auteur Etude Système Device Risque évalué Nb de Patients Suivi Whellan 2010 PARTNERS HF (1) 2011 HOMECAR E (2) Sack Cowie 2013 BBN approach for HF risk score (3) Medtronic CRT-D Home Monitoring CRT-D Medtronic DECODE (4) Latitude Décès & cardiovasculaire hospitalisation CRT-D HF hospitalisation CRT-D HF décompensation Gilliam 2014 HF hospitalisation 694 11 mois 377 1 an 1310 699 8 mois 2 ans Paramètres FC nuit, FC durant FA, Activité, Impédance thoracique, HRV, % CRT, durée de FA, Chocs FC moyenne, FC au repos, Activité, ESV, HRV, Impédance VD, Impédance de choc FC nuit, FC durant FA, Activité, Impédance thoracique, HRV, % CRT, charge FA, TV Poids, symptômes, Impédance OD et impédance de choc, HRV (1) Patients with a positive combined HF diagnostics had a 5.5-fold increased risk for HF hospitaliation (2) The algorithm has a sensitivity of 65% for a target specificity of 99% (1.83 FP alarms/pt/year) (3) Patients who acchieve a high risk state in the last 30 days are 10 times more likely to be hospitalized (4) performance was modest & need further investigation and/or additional sensors 100 %CRT Heart rate HRV Activity Atrial burden HR during AF ESV Thoracic impedance Etude HomeCARE • 377 patients • Home Monitoring TC prévient les hospitalisations et les décès Sack EJHF 2011 102 Bayesian Belief Network approche pour le risque d’IC Patients avec un score à haut risque dans les derniers 30 jours sont 10 fois plus à risque d’être hospitalisés Cowie EHJ 2013 103 Télésuivi du patient en insuffisance cardiaque La Télésurveillance des DECI permet une prédiction dynamique des EIG cardiovasculaires chez les patients IC Pour optimiser le suivi des patients et diminuer les décès et les hospitalisations pour IC, la Télésurveillance des DECI devrait être associée à la Téléconsulation, à la Téléexpertise et à la Télééducation des patients dans un programme complet de Télémédecine La Télémédecine représente un nouveau paradigme pour le suivi des patients IC qui pourraient ainsi bénéficier d’une organisation médicale optimisée 104 HRS Guidelines 2015 Class I Level A Strategy of remote CIED monitoring and interrogation combined with at least annual IPE is recommended over in-person CIED evaluation alone Class I Level A All patients with CIEDs should be offered RM as part of the standard follow-up management strategy Class I Level A RM should be performed for surveillance of lead function and battery conservation Class I Level A RM is useful for the early detection and quantification of atrial fibrillation 105 HRS Guidelines 2015 Class II Level C It may be beneficial to initiate RM within the 2 weeks of CIED implantation Class I Level B-R RM is useful to reduce the incidence of inappropriate ICD shocks Class IIb Level C The effectiveness of RM for thoracic impedance alone or combined with other diagnostics to manage congestive heart failure is currently uncertain 106 Sommaire 3 Etat actuel de la science A Défibrillateur automatique implantable B Pacemaker C Lifevest D Holter implantable 107 COMMISSION NATIONALE D’EVALUATION DES DISPOSITIFS MEDICAUX ET DES TECHNOLOGIES DE SANTE AVIS DE LA CNEDiMTS 09 juillet 2013 CONCLUSIONS Prestation associée aux systèmes de télésurveillance des défibrillateurs cardiaques implantables Demandeur : Syndicat National de l’Industrie des Technologies Médicales (SNITEM) Service Attendu (SA) Suffisant Comparateur retenu Suivi conventionnel des défibrillateurs automatiques implantables sans télésurveillance Amélioration du SA Mineure (IV) Type d’inscription Ligne générique Durée d’inscription 5 ans 108 CHARTE de TELECARDIOLOGIE APPLIQUEE A LA TELESURVEILLANCE des PROTHESES IMPLANTEES EN RYTHMOLOGIE Élaborée puis validée le 16 décembre 2011 par le CNPC (Conseil National Professionnel de Cardiologie) et le CNOM (Conseil National de l’Ordre des Médecins), avec le concours de la Commission de Télémédecine de la Société Française de Cardiologie (CTSFC). Contributeurs : Pr Jacques Clémenty (CTSFC), Dr Laurence Guédon-Moreau (CTSFC), Pr Salem Kacet (CTSFC), Dr Arnaud Lazarus (CTSFC), Dr Jacques Lucas (CNOM), Dr Christian Ziccarelli (CNPC). ------------------------Le cardiologue dispose de trois types de prothèses électroniques pour le diagnostic et le traitement des troubles du rythme cardiaque : les stimulateurs, les défibrillateurs et les holters implantables. Ces prothèses peuvent faire l’objet d’une télésurveillance ponctuelle à échéance calendaire et/ou continue évènementielle. L’activité de Télémédecine, encadrée par le code de déontologie, a fait l’objet de textes législatifs et réglementaires : Aspects juridique, de responsabilité médicale, économique et de bonne pratique 109 110
