SERVICE DE TELESURVEILLANCE ET DE COORDINATION DES SOINS

SERVICE DE TELESURVEILLANCE ET
DE COORDINATION DES SOINS
DE L’INSUFFISANT CARDIAQUE EN AUVERGNE
N’ a pas de conflit d’intérêt
L’INSUFFISANCE CARDIAQUE
LE CONSTAT
• Au niveau National
20 000 euros/an/patient dont 92% frais d’hospitalisation
1ère cause d’hospitalisation après 60 ans
• En Auvergne
5500 séjours hospitaliers, DMS 10,5 jours
problème d’éloignement, d’accès aux soins
bonne couverture ADSL : priorité du Conseil Régional
CARDIAUVERGNE
LE PROJET
 2009
 2010
Présentation du projet à l’ARH
Projet retenu prioritaire par l’ARS
Réunions de concertation des PDS
Création association loi 1901
 2011
Partenariat avec Almérys
Création Groupement de
Coopération Sanitaire (GCS), par
arrêté de l’ARS
 Septembre 2011 : 1er patient inclus
STATUT JURIDIQUE : Groupement de Coopération Sanitaire (GCS)
32 signataires
NOS FINANCEURS
Cellule de coordination
 Directeur Médical (cardiologue : 1ETP)
 Coordonnateur Médical (généraliste : ½ ETP)
 Coordinatrice paramédicale (cadre de santé : 1 ETP)
 Secrétaire (1 ETP)
 Infirmière (1 vacataire)
 Diététicienne (1 vacataire)
 Administrateur (1/2 ETP)
LES OUTILS DE TELESURVEILLANCE
LE PARCOURS DE SOINS
« La continuité des soins c’est la façon dont les soins sont vécus par un patient
comme cohérents et reliés dans le temps; cet aspect des soins est le résultat d’un
bon transfert de l’information, de bonnes relations interprofessionnelles et d’une
coordination des soins »
NOTRE PARTENAIRE INDUSTRIEL
ALMERYS, filiale du groupe ORANGE
Développement du Dossier Médical Partagé
 Télétransmission des données cliniques :
infirmiers libéraux – Smartphones
 Télétransmission du
labos
suivi biologique :
traitement médical :
 Transmission du
pharmaciens
Développement Système Expert avec 2 niveaux :
Alerte et Alarme
Tableau de bord
Dossier Inclusion
Signes Cliniques
Biologie
Traitements
Courbe de poids quotidien
ALARMES - ALERTES CLINIQUES
ALARMES
-Système expert-
ALERTES
absence de renseignements  2 jours après un RDV infirmier programmé
 1 mois
Poids:
+/- 5 Kgs / poids de référence
+/- 2 Kgs / poids de référence
absence de mesure > 3 jours
Dyspnée:
grade 4
augmentation de 1 grade
Œdèmes :
++
Douleurs – Syncopes- Palpitations
Fréquence cardiaque:
TA :
Systolique > 180
< 75
> 110 - < 50
Systolique > 140
< 90
Diastolique < 60
> 100
ALARMES - ALERTES BIOLOGIQUES
ALARMES
Créatininémie
+30%/ valeur antérieure
Kaliémie
<3
> 6,5
Natrémie
ALERTES
< 3,5
> 5,5
< 130
> 150
NT pro-BNP
+ 100%/valeur antérieure
Hémoglobine
INR
Digoxinémie
< 10g/dl
>4
> 2,5
<2
Absence de dosage > 3 mois
Absence de dosage dans les 15
jours suivant modification :
diurétiques
IEC
ARA II
Anti aldostérone
ALERTES THERAPEUTIQUES
 Adaptation des doses
IEC
B-
Rappel à 1 mois si traitement déclaré non maximal
 Contre-indication
 - IEC
- B- Anti aldostérone
Autres thérapeutiques :
- AINS
- COXIBS
- Glitazones
- Tricycliques
- Lithium
- Antracyclines
- Vérapamil
- Diltiazem
Cardiauvergne se charge de
la gestion de l’alerte
Alerte
Alarme signalée au MG
Patient contacté pour évaluation
Appel IDE
pour surveillance
clinique
Appel MG et/ou Cardiologue
pour consultation, adaptation
du traitement…
Actions tracées sur DMP
Suivi de l’alerte ou alarme
Clôture de l’alerte ou alarme
Cardiauvergne traite actuellement 100% des alertes dans les 24h.
LES OBJECTIFS DE NOTRE SERVICE
 Amélioration du pronostic et de la qualité de vie
 Réduction des hospitalisations
 Recul de la dépendance
 Décloisonnement ville/hôpital
 Accompagnement nouveaux modes d’exercice des PDS
LES PRIORITES
 Les professionnels de proximité restent les pivots
 Déploiement progressif
 MG : pas de réserve
 IDE : font « leur vrai métier »
 Pharmaciens : s’investissent en ETP
SIMPLICITE = ACCEPTABILITE
PERSPECTIVES
Autres capteurs
BNP autosurveillance
SEPTEMBRE 2012
195 PATIENTS
Mais aussi
179 Médecins Généralistes
367 Infirmiers Libéraux
157 Pharmaciens
Merci de votre attention
www.cardiauvergne.com