ARYTHMIES DE L’ENFANT (hors trouble du rythme héréditaire) Alice Maltret www.rythmo.fr
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ARYTHMIES DE L’ENFANT (hors trouble du rythme héréditaire) Alice Maltret www.rythmo.fr • Pédiatrie = spécialité d’âge • Même mécanisme que les arythmies de l’adulte • Histoire naturelle ≠ Répartition des TSV dans l'enfance • 3 périodes à risque – Anténatal →1 an – Age scolaire – Post-opératoire de CHD • Post-op immédiat (JET) • Post-op tardif (TV, Flutter, …) 90 80 70 60 RR RIN 50 FLUTTER 40 TAE 30 20 10 0 < 1 an Chun and Van Hare, Current Cardiol Report. 2004 Perry et al, JACC. 1990 5 à 18 ans Kugler and Danford, Pediatrics. 1996 Deal et al, JACC. 1995 Niveau de Preuve : C Arythmies de l’enfant AVANT 1 AN Diagnostic de tachycardie fœtale • Fc fœtal – Normal: 100-180 (150) – Tachycardie > 180-200 • Diagnostic possible dès 20 SA • Echographie cardiaque Fœtal – TM et BD sur paroi auriculaire et ventriculaire – Doppler: flux de remplissage ventriculaire et flux transvalvulaire pulmonaire ou aortique Rythme sinusal normal Diagnostic de l’arythmie fœtale • Fréquence atriale et ventriculaire • Rapport entre les contractions atriales (A) et les contractions ventriculaires (V) • 2 mécanismes principaux – TJ/RR (A = V) – Flutter (A>V – A: 300 à 400 bpm) Protocole Necker d’après JM Jouannic Fiche A Diagnostic post-natal • Epidémio – 2.25/1000 avant 19 ans – H>>F • Cardiopathie associée – 10 à 15% (WPW) • Mécanismes : 90%/réentrée • Mode de révélation (Dg svt retardé) – difficulté alimentaire → défaillance cardiaque • Mortalité – 0.25 à 1% • 10%/PJRT NN et NRS (Necker) Vos et al, Acta Paediatrica. 2003 Schlechte et al, J Ped HC. 2008 PRINCIPALES ARYTHMIES DE LA PREMIÈRE ANNÉE DE VIE TSV (RR/VA) ESA ESV TV Mécanisme de la TSV Analyse du rapport QRS/P QRS=P ou P non visible QRS>P T. Hisienne QRS>P ou disparition des onde P’ Manœuvres Vagales Loi du tout ou rien soit retour en rythme sinusal soit persistance de la tachycardie T. Jonctionnelle par réentrée 13 P>QRS P>QRS T. Atriale Manoeuvres vagales en enregistrant l’ECG • Pour ralentir la conduction entre oreillettes et ventricules • Vessie de glace maintenue 2 à 3 secondes après réduction ou 10 secondes au total • Pose de sonde naso-gastrique ou aspiration endotrachéale • Valsalva • massage carotides, compression oculaire… BOF • Si échec, test à l’adénosine 14 Test à l’adénosine en pratique L’appareil d’ECG doit être branché pour enregistrer la réduction Le médecin est dans la chambre de l’enfant et le chariot d’urgence à proximité. L’ensemble du matériel de réanimation est vérifié avant l’injection. KRENOSIN ou ADENOCOR 6mg/2ml Dose initiale: 0.1 mg/kg en bolus IV suivi d’un flush de 5 à 10 ml de NaCl 0.9% En cas de non réponse, augmenter la dose à 0.2mg/kg. Dose max: 0.3mg/kg 15 Adénosine en pratique Effets secondaires Flush et rougeur diffuse Nausées Sensation de malaise intense Bradycardie (injecter l’ATROPINE) Ces effets secondaires sont l’équivalent d’un malaise vagal Ils cèdent très rapidement car la demi-vie de l’adénosine est très courte (quelques secondes) Attention si asthmatique! Bronchospasme 16 Flutter néonatal • Cœur sain le plus souvent… • Pas de récidive post réduction si cœur sain – – – – Stimulation atriale CEE Amiodarone +/- digoxine post-réduction Rythme réciproque • Adénosine: 0.1 à 0.3 mg/kg WPW – Nouveau-Né 20 PJRT < 1 an • P’ négatif DII ,DIII,VF • QRS-P’ long 22 Tachycardie hissienne • TSV avec dissociation AV (QRS>P) • Traitement médical Amiodarone / IC • Évolution tt longue durée (> 5ans) ablation difficile 23 Tachycardie atriale chaotique • coexistence d’au moins 3 types d’onde P différentes •intervalles P-P irréguliers •conduction auriculoventriculaire variable, avec rythme ventriculaire accéléré et irrégulier • aspect de bloc de branche •passage en FA et Flutter spontanément résolutif 24 27 28 29 30 31 Tachycardie Ventriculaire « idiopathique » du nourrisson 33 HISTOIRE NATURELLE DES ARYTHMIES DE LA 1ER ANNÉE DE VIE RR • 90% Rémission à 12/18mois • 30 à 60% de récurrence après 9 ans • Facteur de risque de récurrence – Age du diagnostic – WPW: risque X 29 • « Lune de miel » plutôt que guérison Tortoriello, et al Am J Cardiol. 2003 Lundberg et al, Pediatrics. 1982 Friedman et al, PACE. 2002 Benson et al, Circ. 1987 Sanatani et al, Ped Cardiol. 2002 PJRT TAE • 20% de régression spontanée • 78% de régression spontanée si diagnostic avant 3 ans PRISE EN CHARGE DES ARYTHMIES DE LA 1ER ANNÉE DE VIE TSV - CAT initiale • COLLAPSUS CEC 1 à 2 joules/kg +/- sédation éloigner source O2 ! 37 • Bonne tolérance Manoeuvres Vagales réduction et/ou diagnostic du mécanisme Attention aux « fausses bonnes tolérances » (Cf: cardiomyopathies rythmiques) Qc = VES x Fc Si Fc pour VES # Qc et de la perfusion coronaire Dissociation éléctromécanique Décès 38 • But du TTT: Prévention des récidives (et de la cardiomyopathie rythmique) en attente d’une régression spontanée • AAR per-os • Durée du traitement: 6 à 12 mois Brugada et al, Europace 2013 Y A-T-IL BEAUCOUP DE TSV REFRACTAIRES ? SAMI • Diagnostic de TSV à J10 sur choc cardiogénique • AAR: amiodarone, digoxine, bb • Récidive itérative jusqu’à 3 mois Brugada et al, Europace 2013 Age < 5 ans et/ou Poids < 15 kg • Jusqu’en 2000: ↗ risque de complication • Extension de la lésion • Risque lié aux Rx – Effets dose-dépendants – Effets aléatoires ??? Saul et al, Circ. 1994 • Taille du triangle de Koch – Poids < 15 Kg-SC < 0.6 m² => TK ≤ 5 à 7 mm 15 Kg Goldberg et al, Am J Cardiology. 1999 RF < 15 kg • Anesthésie générale • Stimulation œsophagienne ou KT 4 Fr • Apnée pendant le tir • Limite en puissance: 25-50 W • Limite en température: 6070°C • Durée du tir: 15 à 30 s • Collimater les Rx, ↕ grille • Coronarographie selon le site d’ablation • Anticoagulation efficace Arythmies de l’enfant AGE SCOLAIRE Arythmie après 5 ans • L’enfant, après 5 ans, décrit des « palpitations » • ECG inter-critique • Persistance ou récurrence de TSV néonatale • Premier épisode • ECG per-critique +++ Kugler and Danford, Pediatrics. 1996 Deal et al, JACC. 1995 Joung et al, Circ J. 1997 – Pré excitation ou non TRACÉ PERCRITIQUE Medi et al, JACC 2009 56 WPW DE L’ENFANT WPW de l’enfant • FA très rare chez l’enfant de moins de 10 ans • FA plutôt à l’effort WPW ou PEV SYMPTOMATIQUE < 10 ans PAC selon symptômes • Manœuvres vagales • Ttt minute • AAR au long court • RF Sport OK sauf compétition ≥ 10 ans ASYMPTOMATIQUE ≥ 10 ans EXPLO PREK +/- RF < 10 ans Abstention Sport OK compétition ? Prise en charge WPW sympto de l’enfant Brugada et al, Europace 2013 Prise en charge WPW Asympto de l’enfant D’après JK Triedman PRISE EN CHARGE DES AUTRES ARYTHMIES DE L’ENFANT Charlotte 9 ans-27Kg - PJRT • Diagnostic anténatal RS à 14’’ RF RFCA VS CRYOABLATION RF vs Cryo • • • • • Lésions coronaire Douleur Temps de fluoroscopie Thrombus local Stress de l’opérateur • JET • RIN Triedman JK, J Cardiovasc electrophysiol. 2009 Drago et al, Pediatric Cardiol. 2006 Kriebel et al, J Cardiovasc electrophysiol. 2005 Bar-Cohen et al, H Rhythm. 2006 Ablations pédiatriques ICPS 18 16 Dualité Nodale 14 Voie Accessoire 12 Joung et al, Circ J. 2006 10 8 6 4 2 0 0 20 40 60 80 100
