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Cardiomyopathie du post‐partum (d’après la présentation de F Mouquet aux XXIèmes journées européennes de la SFC, Paris 14 janvier 2011) La cardiomyopathie du post‐partum est une affection idiopathique se manifestant par une dysfonction systolique VG (FE<45%) à la fin ou au décours de la grossesse, sans autre cause pouvant en rendre compte. Plusieurs théories ont été avancées jusqu’à présent : myocardite virale ou idiopathique, action d’anticorps anti‐myosine, libération de cytokines pro‐inflammatoires, TNF, IL‐6, Fas/Apo1 (1). Le pronostic est assez sévère. Dans la série de 32 malades de Chapa, la récupération n’est obtenue que dans 41% des cas, une dysfonction VG persiste chez 19 malades (59%), avec 2 décès, 2 transplantations et 15 malades survivant avec une dysfonction VG résiduelle (2). La physiopathologie a évolué récemment, avec la mise en évidence du rôle de la prolactine et de la STAT‐3 dans un modèle expérimental développé par Hilfiker‐Kleiner (3). Les souris transgènes délétées en STAT‐3 ont une réduction de leur MnSOD (superoxide dismutase à Mn), une augmentation de radicaux libres qui active la cathepsine D, dont le passage dans la circulation systémique clive la prolactine (23 Kd) en un fragment de 16 Kd, anti‐angiogénique et à action inotrope négative sur le myocyte cardiaque. L’ensemble conduit à une dysfonction VG et à une dysfonction microcirculatoire associées. La bromocriptine, qui réduit la production de prolactine, diminue sa conversion en fragment 16 Kd cardiotoxique. Une dizaine de case‐reports l’ont testée chez les malades atteintes de cardiopathie du post‐partum. Une étude a comparé le traitement par IEC seuls et IEC + bromocriptine, en ouvert, chez 20 femmes (4). Le diagnostic est porté dans le mois qui suit la grossesse. Les malades reçoivent 2,5 mg de bromocriptine 2 fois par jour pendant 2 semaines puis 1 fois par jour pendant 6 semaines. Le traitement combiné réduit la mortalité, la proportion de malades en classe III de la NYHA, de celles avec une FEVG<35% (Figure 1). 90
80
70
60
50
IEC seul
40
IEC+bromocriptine
30
20
10
0
mortalité (%)
NYHA III‐IV (%)
FE<35% (%)
résultats combinés (%)
Figure 1: traitement de la cardiomyopathie du post‐partum par IEC couplé ou non à la bromocriptine (d’après 4) L’administration préventive de bromocriptine en fin de grossesse a été étudiée chez 12 femmes ayant des antécédents de cardiopathie du post‐partum dans l’étude princeps de Hilfiker‐
Kleiner (3). La mortalité est de 50% (3/6) en l’absence de bromocriptine et nulle lorsqu’elle est administrée. Les contrindications de la bromocriptine sont la maladie coronaire, évidemment rare chez la femme enceinte, la toxémie et l’éclampsie. Le médicament favorise la thrombose veineuse, raison pour laquelle le traitement est associé à une anticoagulation. Références 1
2
3
4
Sliwa K, Hilfiger‐Kleiner D, Petrie MC, et al. Current state of knowledge on aetiology, diagnosis, management, and therapy of peripartum cardiomyopathy : a position statement from Heart failure association of the European Society of Cardiology Working Group on peripartum cardiomyopathy. Eur J Heart Fail 2010, 12: 767‐78. Chapa JB, Heiberger HB, weinert L, et al. Prognostic value of echocardiography in peripartum cardiomyopathy. Obstet Gynecol 2005; 105: 1303‐8. Hilfiker‐Kleiner D, Kaminski K, Podewski E, et al. A cathepsin D‐cleaved 16kDa form of prolactin mediates postpartum cardiomyopathy. Cell 2007 ; 128 :589‐600 Sliwa K, Blauwet L, Tibazarwa K, et al. Evaluation of bromocriptine in the treatment of of acute severe peripartum cardiomyopathy: a proof‐of‐concept pilot study. Circulation 2010; 121: 1465‐73.