UE5 - Sémiologie cardiovasculaire I.

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UE5 - Jamal Bey
Sémiologie cardiovasculaire
I. Introduction
Le système CV :
- Il est indispensable au fonctionnement de la plupart des autres systèmes.
- L’examen clinique a une importance capitale et un rendement excellent.
1. Structures et fonctions
Le cœur adulte est constitué de deux pompes fonctionnant en série (il fonctionne en parallèle en anténatal) :
Le cœur droit constitué de :
- oreillette droite
- valve tricuspide
- valve pulmonaire
- artère pulmonaire
C’est un système à basse pression - 20/25 mmHg - (la basse pression du cœur droit est la résultante de sa
basse résistance et de sa grande compliance ventriculaire : il se laisse facilement dilater et l'artère
pulmonaire offre peu de résistance. La compliance ventriculaire est la capacité d'élasticité qu'un ventricule
du cœur possède pour se distendre sous la pression.) qui reçoit le sang des veines systémiques et l’éjecte
dans le poumon. On mesure la pression droite par la mise en place d'un cathéter au niveau de l’artère
pulmonaire.
Le cœur gauche constitué de :
- oreillette gauche
- valve mitrale
- valve aortique
- aorte
C’est un système à haute pression - 100/130 mmHg - (la haute pression du cœur gauche est la résultante de
sa haute résistance et de sa faible compliance ventriculaire) qui reçoit le sang des poumons et l’envoie
dans la totalité de l’organisme. La faible compliance du ventricule gauche vient du fait que celui-ci doit
avoir une contractilité beaucoup plus importante que le droit afin d’irriguer tout l'organisme. On peut
mesurer la pression gauche par mesure de la tension artérielle.
Rappel sur le débit cardiaque : il est le même à droite qu'à gauche → tout ce qui rentre doit sortir.
Circulation cardiaque : Le sang arrive des veines caves → oreillette droite → valve tricuspide → ventricule
droit → artère pulmonaire → veines pulmonaires → oreillette gauche → valve mitrale → ventricule gauche
→ aorte → retour veineux par les veines caves.
Ce système ne peut donc pas fonctionner sans valves anti-retour. Elles s’ouvrent dans un sens sans qu’il y ait
de retour en arrière. Dans le cas contraire quelque chose ne va pas. En effet, c’est un système discontinu :
Systole-Diastole-Systole-Diastole.
Il faut voir le système cœur-poumon comme un seul bloc : il y a une répercussion des problèmes
pulmonaires sur le cœur et inversement.

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Il n’aime pas parler de pression au niveau cardiaque car c’est une pompe dans laquelle la pression générée à
droite et à gauche est en fait la résultante d’une résistance dans le tuyau et d’une contraction (d’une
compliance d’un cœur).
Plus le cœur est compliant comme à droite avec de basses résistances au niveau pulmonaire, plus le sang ira
tranquillement du ventricule droit à l'artère pulmonaire.
Anatomiquement, le cœur à gauche est bien musclé, bien rond. Lors de sa contraction il envoie un débit qui
va « subir » de hautes résistances systémiques. Les pressions à gauche sont supérieures à celles de droite.
Donc si on a un trou entre les deux ventricules, il se produit un souffle ventriculaire par gradient de pression :
le sang va du cœur gauche vers le cœur droit (le sang oxygéné va vers le sang non oxygéné).
Quel est le cœur derrière le sternum ? C’est le droit. Lors d’un impact, on regarde donc le cœur droit.
2. Embryologie
Il est important de comprendre l’embryologie cardiaque (relativement compliqué) afin de comprendre les
cardiopathies congénitales qui sont les pathologies congénitales les plus courantes (8/1000) : pour
comprendre ce qui se passe chez l'enfant (et chez l'adulte), il faut comprendre ce qui se passe en anténatal.
D'autre part, il est important de noter que l'on retrouve actuellement plus de cardiopathies congénitales chez
l'adulte que chez l'enfant.
Le cœur à une embryogenèse en 2 champs (on part de deux foyers cellulaires différents pour former le cœur)
et les crêtes neurales jouent un rôle relativement important dans celle-ci.
Le tube cardiaque s’allonge plus vite que les autres tissus environnants, ce qui l'oblige à former une «
boucle » pendant son embryogenèse, le faisant passer d'une forme tubulaire primitive à sa forme définitive.
De façon concomitante il se divise en cavité droite et gauche en raison de la croissance septale.
9ème semaine de gestation : le cœur fœtal bascule dans le sens des aiguilles d’une montre : le ventricule
droit devient antérieur et passe derrière le sternum.
Le ventricule gauche est postérieur hormis une petite portion « pointe et appendice auriculaire gauche »
3. Muscle cardiaque
Le cœur est essentiellement constitué de myocarde.
A. Ventricules
La paroi du ventricule gauche est plus épaisse (afin de produire une pression plus importante, c'est
également -en partie- ce qui lui donne sa plus faible compliance) et donne au ventricule gauche un contour
grossièrement circulaire.
Les fibres musculaires ventriculaires ont une architecture en spirale. Ils sont situés dans une cavité séreuse
(péricarde) qui leur permet de se déplacer sans friction. Autant le muscle est élastique, compliant, autant le
péricarde est un « sac en plastique » ne se laissant pas distendre.
Fibres musculaires
• Contraction circonférentielle
• Contraction longitudinale de l’apex
vers les anneaux
• Mouvement de torsion entre l'apex et
la base
• Mouvement de translation dans le
thorax

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B. Oreillettes
Elles ont une paroi très fine. Elles se contractent une fraction de seconde avant les ventricules ce qui
contribue à leur remplissage.
Il n’y a pas ou peu de différence de pressions entre oreillette droite et oreillette gauche.
Si on a un souffle et qu’il y a un trou entre les 2 oreillettes, d’où vient-il ?
Lorsque vous avez un shunt gauche-droite, le sang va aller de l’oreillette gauche vers l’oreillette droite puis
va rentrer dans le ventricule droit qui va donc augmenter le débit rentrant dans l’artère pulmonaire. C’est ce
flux d’hyper-débit dans l'artère pulmonaire qui donne le souffle (bruit dus à une augmentation du débit et
donc une augmentation du nombre de Reynolds et passage d'un régime laminaire physiologique à un régime
turbulent pathologique).
Pour avoir un souffle, il faut une différence de pression puisque c'est cette différence de pression plus que le
trou lui-même qui va permettre au sang de passer : plus la différence de pression est importante, plus on
entendra le souffle (plus le régime sera turbulent).
4. Hypertrophie cardiaque et dilatation
Comme tout muscle, le myocarde s’adapte à une augmentation de pression et de charge (mais uniquement
par hypertrophie, l'hyperplasie est exclue puisque les cardiomyocytes ne peuvent pas se renouveler).
- Surcharge barométrique = obstacle à l’éjection => hypertrophie sans dilatation : (exemple RAO :
rétrécissement aortique) Par exemple, lors d’une surcharge barométrique, quand quelque chose bloque à la
sortie lors de la contraction (c.-à-d. s’il y a rétrécissement valvulaire x ou y), le cœur va se
comprimer/contracter et va aller bloquer contre quelque chose).
- Surcharge volumétrique => hypertrophie associée à une dilatation : par exemple IM (insuffisance mitrale :
pendant la systole le sang revient en arrière et surcharge le ventricule qui va se dilater. Plus c'est dilaté plus
il va se contracter, donc il va se dilater et s'hypertrophier en même temps), IAO (insuffisance aortique), CIV
(communication interventriculaire) etc… s’il y a quelque chose qui fuit, il y a du retour, ce qui surcharge le
ventricule = surcharge volumétrique (par exemple à gauche lors d’une insuffisance mitrale).
Quelques étiologies de l’augmentation des résistances à l’éjection du cœur :
Surcharge de pression au niveau du ventricule droit
- Sténose de la valve pulmonaire
- Augmentation de la résistance valvulaire pulmonaire par :
 Hypoxie chronique
 Syndrome d’Eisenmenger : hypertension artérielle pulmonaire fixée (irréversible) due à une forte
résistance de l'artère pulmonaire qui s'est musclée et donc on ne peut plus revenir en arrière. Par
exemple dans une CIV le cœur se contacte plus fort pour maintenir le débit au cerveau (du sang du
cœur gauche allant vers le cœur droit, on a une diminution du débit en sortie du cœur gauche),
mais l'artère pulmonaire reçoit trois fois plus de sang donc se muscle et augmente la résistance.
 HTAP (Hypertension artérielle pulmonaire) primitive...
Surcharge de pression au niveau du ventricule gauche
- Sténose de la valve aortique : RAO, rhumatisme articulaire aigu
- Sténose sous valvulaire aortique comme les CMO (cardiomyopathie hypertrophique obstructive)
- Sténose supra aortique « Williams »
- Coarctation de l’aorte
- HTA (créée une augmentation des résistances systémiques)

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La particularité, ce sont les résistances systémiques. On peut facilement savoir la pression à gauche (du
ventricule gauche) par la mesure de la pression artérielle alors que pour la droite, il faut poser un cathéter
(sauf si fuites valvulaires).
Une parenthèse : Entraînez-vous à être autonomes pour prendre la pression sans la machine (les uns sur les
autres), vous n'en aurez pas toujours une fonctionnel disponible.
5. Valves Cardiaques
Valves auriculo-ventriculaire :
- Tricuspide
- Mitrale avec ses cordages et ses piliers
Elles empêchent le reflux lors de la systole
auriculaire en se fermant et permettent le
remplissage auriculaire en s’ouvrant à la
systole ventriculaire (donc à la diastole
auriculaire).
En cas de rétrécissement (et donc fuite) au
niveau de ces valves, on aura donc un souffle
diastolique
Valves situées sur les voies d’éjections :
- Pulmonaire
- Aortique
6. La pompe
L’appareil cardio-vasculaire se compose :
- d’une pompe à fonctionnement alternatif (le cœur),
- d’un réseau de distribution (les artères) se terminant par
des résistances variables (les artérioles),
- d’un circuit de très petits vaisseaux au niveau desquels
s’effectuent les échanges (les capillaires),
- d’un circuit de retour vers le cœur (les veines).
Il est constitué de deux pompes parallèles fonctionnant en
séries :
- la circulation du sang est à sens unique dans le cœur
- le « cœur gauche », assurant la circulation dite
« systémique »,
- le « cœur droit », assurant la circulation pulmonaire.
L’apport sanguin au muscle cardiaque est assuré par les artères coronaires et le sang veineux se draine, pour
l’essentiel, directement dans l’oreillette D et le sinus coronaire.
Enfin, si les poumons reçoivent, par l’artère pulmonaire, du sang veineux (à faible teneur d’oxygène), ils
reçoivent en outre du sang artériel, par les artères bronchiques

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7. Le cycle cardiaque
Les artères coronaires sont les artères perfusant le cœur. Elles ne sont perfusées que pendant la diastole,
c’est pour ça que lors de l’effort physique (raccourcissement du temps diastolique) on a des ischémies en cas
d'angors.
Le ventricule droit ne donnera du sang qu'à l'artère pulmonaire alors que la perfusion de tous les autres
organes est assurée par le cœur gauche. Le cœur droit a donc une importance mineure avant la naissance, et
majeure après la naissance mais celui qui prédomine reste le cœur gauche.
La fréquence normale est de 60 à 70 battements/min mais varie en fonction du contexte et de l’âge.
Le cycle se décompose en 4 étapes : Diastole – Systole – Systole – Diastole autrement dit :
remplissage ventriculaire → contraction isovolumétrique → éjection systolique → relaxation
isovolumétrique.
Nous avons globalement : une période où il y a de l’action (la systole) et derrière une relaxation
isovolumétrique (c’est à dire que rien ne change) puis il y a un remplissage et derrière une contraction
isovolumétrique (c’est à dire à valves fermées, la pression dans le ventricule (en amont) passe au-dessus de
celle dans l’aorte (en aval) pour ouvrir les valves dans éjection systolique).
La relaxation isovolumétrique : lorsque la contractions dans les ventricules varient en cc, la pression dans le
ventricule devient inférieure à la pression dans l’aorte ou dans l’Artère pulmonaire.
1. Remplissage ventriculaire (droit comme
gauche) (fin de diastole) : temps durant lequel la
valve atrio-ventriculaire est ouverte et le sang
afflue de l’oreillette vers le ventricule, tandis que
la valve aortique (pour le ventricule gauche) ou
pulmonaire (pour le ventricule droit) est fermée.
2. Contraction iso-volumétrique (début de la
systole) : La contraction augmente la pression
dans le ventricule, fermant la valve atrio-
ventriculaire tandis que la valve aortique ou
pulmonaire reste fermée
3. Éjection systolique (fin de la systole) : débute
lorsque la pression dans le ventricule surmonte la
pression dans l’aorte ou l’artère pulmonaire, le
sang est alors expulsé hors du ventricule.
4. Relaxation iso-volumétrique (début de la
diastole) : débute lorsque la contraction du
ventricule ayant cessé, la pression dans le
ventricule devient inférieure à la pression dans
l’aorte ou l’artère pulmonaire, la valve aortique ou
pulmonaire se ferme, tandis que la valve atrio-
ventriculaire est encore fermée.