P2-UE11-Beylot-Barry-Principaux_traitements_en_dermatologie-050517
publicité
UE11 – Revêtement cutané Dr BEYLOT-BARRY Horaires : 8h30 – 10h30 Enseignant : Dr BEYLOT-BARRY Date : 05/05/16 Promo : 2016/2017 Ronéistes : ECLAPIER Adeline FOUCAULT Clémence Principaux traitements locaux en dermatologie I. Absorption percutanée et traitements locaux 1. Absorption percutanée A. Absorption percutanée – notions générales B. Variabilité de l’absorption percutanée 2. Les dermocorticoïdes A. B. C. D. E. Actions des dermocorticoïdes Puissance variable Pénétration variable Quel dermocorticoïde choisir ? Comment prescrire ? F. Effets secondaires 3. Cryothérapie – cryochirurgie = Traitements par le froid a. Cryothérapie b. Cryochirurgie II. Traitements instrumentaux 1. Lasers et dermatologie a. Laser Vasculaire b. Laser Pigmentaire c. Laser abrasif d. Laser épilatoire e. Autres types de lasers (pas abordés) 2. Photothérapie I. Absorption percutanée et traitements locaux La couche cornée est extrêmement hydrophobe, elle joue le rôle de barrière à la perte en eau. Elle est constituée de cornéocytes et d’un ciment extracellulaire constitué de lipides (céramides, acides gras, triglycérides…). Cette barrière n’est pas absolue, ainsi parfois, en particulier dans certaines dermatoses, on pourra se déshydrater assez rapidement par exemple dans les érythrodermies et dans certaines maladies comme l’eczéma chez l’enfant. La couche cornée est très importante car c’est elle qui va déterminer l’absorption cutanée de tout ce qu’on pourra mettre sur la peau. 1. Absorption percutanée A. Absorption percutanée – notions générales Une substance déposée sur la peau peut, pour être absorbée : - Traverser la couche cornée (Les fabricants de crème se débrouillent pour que ça traverse toujours la couche cornée) - Diffuser +/- à travers les 3 couches de la peau : • l’épiderme, en général la plupart des topiques qu’on utilise arrivent à traverser l’épiderme • le derme, certains topiques peuvent le traverser un petit peu • l’hypoderme, quasiment aucun topique ou très très peu le traverse (ce qui nous rappelle que les crèmes pour maigrir devant permettre de réduire l’hypoderme ont une efficacité assez relative) - Être résorbée, éliminée dans les capillaires dermiques (sur la diapo mais la prof ne s’arrête pas dessus) La quantité de médicament traversant la peau est proportionnelle : - à la surface d’application - à la concentration du principe actif - aux caractéristiques physico-chimiques du principe actif et de l’excipient = lipophile, hydrophile (Ces produits ne passeront jamais la barrière hydrophobe, resteront en surface.), polarité, volume moléculaire. Les produits doivent être lipophiles ou associés à des substances qui les aident à passer la barrière. Plus c’est gras plus ça pénètre. B. Variabilité de l’absorption percutanée selon l’individu L’absorption percutanée varie selon : L’âge : - La couche cornée est immature chez le prématuré et donc il y a beaucoup plus de pénétration. Il faut être très vigilant à ce qu’on va appliquer (il peut y avoir beaucoup de produits toxiques pour le prématuré, en particulier certains antiseptiques à fortes doses) - Chez un nourrisson né à terme ou un enfant : la barrière cutanée est normale MAIS le rapport surface/poids qui est supérieur à l’adulte ce qui fait que si on applique une crème sur une même surface, proportionnellement chez l’enfant, le principe actif va pénétrer plus. (ex: l’application de dermocorticoïdes sur tous les bras d’un enfant, ce sera proportionnellement une pénétration qui sera plus importante que sur tous les bras d’un adulte) Le site d’application et donc l’épaisseur de la peau: - + la peau est fine = + le principe actif va pénétrer dans la peau On retrouve une peau fine au niveau du cou, du décolleté alors qu’au niveau des paumes et des plantes, on a une peau beaucoup plus épaisse/ un épiderme plus épais et là ça pénètrera moins bien. Le rythme des applications : - Si on fait plusieurs applications par jour, on va arriver à une pénétration plus importante mais au bout d’un moment, cela sature. En effet, la couche cornée fait effet réservoir et donc au-delà de 3 applications par jour ça ne sert plus à grand-chose. On retiendra que globalement, on ne fera que 2 applications par jour pour un topique. Les modalités d’application, comment faire pénétrer davantage un topique ? : - Appliquer le topique sous occlusion = On s’en sert parfois pour certaines localisations, comme par exemple les paumes et les plantes pour augmenter la pénétration : on applique une pommade, puis on emballe les pieds ou les mains dans du film plastique alimentaire ou des gants en plastique - En association avec des kératolytiques, qui sont des substances qui détruisent la kératine. Si on a une dermatose hyperkératosique, on mélange le topique avec un kératolytique. Donc on va avoir, en plus de l’action du dermocorticoïde par exemple, un désépaississement de l’hyperkératose. - En association avec solvants, ultrasons, courants électriques de basses intensités L’altération de la peau, si la peau est altérée le topique pénètrera davantage. Et enfin, la température de la peau (peu utilisé en dermato), si on chauffe la peau, ça pénètre mieux ! En dermato, ce qu’on utilise le plus pour augmenter la pénétration, c’est un produit gras de type pommade en association avec un kératolytique sous occlusion. 2. Les dermocorticoïdes Ce sont des anti-inflammatoires stéroïdiens par voie locale (par opposition aux anti-inflammatoires non- stéroïdiens). A. Actions des dermocorticoïdes Action anti-inflammatoire ++ : - Agit sur l’inflammation et possède un petit effet vasoconstricteur - Entraine peu d’effets secondaires Action antiproliférative : - Inhibition de la multiplication cellulaire des : • Kératinocytes => c’est intéressant dans les maladies où il y a une multiplication anormale des kératinocytes comme le Psoriasis mais attention, par conséquent, cela entraîne aussi un amincissement de l’épiderme. • Mélanocytes => intéressant dans certaines dermatoses où il y a une hyperpigmentation anormale qu’on veut dépigmenter mais attention à l’inverse si on prescrit un dermocorticoïde pour autre chose sur une peau foncée, on va la dépigmenter. • Fibroblastes => diminution de la multiplication des fibroblastes = diminution synthèse du collagène = derme amincit. C’est intéressant dans le traitement des cicatrices chéloïdes pour les désépaissir. Action immunosuppressive : - Diminution du nombre de cellules de Langerhans (va dans le sens d’une action antiinflammatoire), - Altération de la prolifération des lymphocytes T et de leur activité cytotoxique - Intéressant dans les pathologies où il y a un excès de réaction inflammatoire et immunologique, par exemple dans l’eczéma de contact qui a été sur-stimulé par un allergène. - Mais attention si on met un dermocorticoïde sur une maladie infectieuse par erreur, le système immunitaire est abaissé et la maladie infectieuse prend largement le dessus. On a aggravé la maladie infectieuse. Le dermocorticoïde est LE médicament du dermatologue mais attention aux effets secondaires. Les dermocorticoïdes sont des traitements plutôt symptomatiques, ils ne traitent pas la cause de la maladie. Les dermocorticoïdes sont utilisés pour le traitement de l’eczéma, du psoriasis, des lupus, des maladies bulleuses, mais aussi sur des cicatrices hypertrophiques. Mais attention, on ne met pas des dermocorticoïdes sur n’importe quoi : - Par exemple si on met un dermocorticoïde sur un Herpès il va exploser, on va complètement l’aggraver. (C’était le cas du petit bébé en bas à gauche, sa maman était habituée à lui mettre des dermocorticoïdes pour son eczéma atopique mais un jour il a eu un petit bouton un peu bizarre qu’elle a confondu avec de l’eczéma et qu’elle a donc traité avec les dermocorticoïdes mais c’était un bouton d’Herpès. Son herpès c’est généralisé et il a eu des boutons de la tête aux pieds) - En haut à droite, on a un érysipèle donc une infection bactérienne, là aussi les dermocorticoïdes ne sont pas recommandés. - En bas, on a des lésions cancéreuses, les dermocorticoïdes ne vont pas les aggraver mais ça ne va rien leur faire. Tous les dermocorticoïdes ne sont pas équivalents : Les noms des médicaments ne sont pas à connaître. B. Puissance variable Puissance/Force variable selon : - Biodisponibilité : pénétration et diffusion : ++ si liposoluble - L’activité anti-inflammatoire dépend de leur affinité par rapport aux récepteurs cellulaires - - - On classe les dermocorticoïdes en 4 classes d’activité : il existe des corticoïdes dits de classe 1, 2, 3 et 4 : faible, modérée, forte et très forte. Cette activité est fonction de la molécule, de sa concentration, du véhicule ou excipient (pommade, …). Les dermocorticoïdes de classe faible sont peu utilisés, les modérés sont bien utilisés, les forts très très utilisés, et les très forts le sont très peu (= On n’utilise pratiquement pas les faibles : leur action est trop faible) On aura la possibilité de choisir des dermocorticoïdes avec une activité très forte. On les utilisera pour traiter des zones où la peau est très épaisse : paumes, plantes ; ou des maladies très inflammatoires, où il y a une inflammation très importante. À l’inverse, si on veut traiter des lésions du visage chez un enfant, on utilisera des corticoïdes modérés. On utilise souvent les classes 2, 3 ou 4. On choisit la classe en fonction de la lésion, de la localisation, de l’âge … - C. Pénétration variable Selon la forme galénique : + c’est gras + ça pénètre donc la pommade pénètre mieux que la crème. Selon la topographie : + la peau est fine + ça pénètre donc au niveau des plis, des seins, du visage quand on est jeune… ça pénètre beaucoup plus qu’au niveau des paumes ou des plantes. - - Selon l’état cutané : si la peau est déjà altérée, s’il y a des fissures, ou une maladie de l’épiderme où la jonction des kératinocytes est moins importante, le principe actif traversera directement. Il pourra être plus efficace ou éventuellement plus toxique aussi. - Selon l’âge : • • Chez le prématuré ça pénètre plus Le petit enfant, ça pénètre de la même manière mais comme il a un rapport surface/poids qui est plus important, la quantité de principe actif sera plus importante. D. Quel dermocorticoïde choisir ? Choisir la galénique selon la dermatose et selon la localisation des lésions : - Crèmes ++ : lésions suintantes, plis mais indications larges (Une pommade ne tiendra pas, glissera) - Pommades : dermatoses sèches ou épaisses, kératosiques (Une crème restera en surface.) - Lotions, gels, shampoing, mousse : cuir chevelu, zones pileuses - Sur les deux images de gauche, on utilisera de la pommade Sur les deux images centrales on utilise de la crème Sur l’image de droite, on préfèrera utiliser de la lotion Il est important d’adapter la galénique à la localisation. - Visage : dermocorticoïdes moyens, périodes courtes (Jamais de dermocorticoïdes très forts car il y a des risques). - Enfant : dermocorticoïdes forts au maximum, modérés, périodes courtes (Jamais de DC très forts.) - On pourra être amené à utiliser des dermocorticoïdes très forts en début de traitement pour dermatoses chroniques avec lésions épaisses - On peut être amené à faire des préparations et à utiliser des dermocorticoïdes en association : acide salicylique (aspirine en produit local) +++ permet une meilleure pénétration et a un effet kératolytique : permet de décoller les couches cornées. On l’applique quelques jours avant d’appliquer les corticoïdes pour améliorer leur pénétration. E. Comment prescrire ? => La qualité des ordonnances est très importante !! Pour prescrire un médicament, il faut : - Préciser le nom, la galénique (crème, pommade) - Le nombre de tubes pour la période de traitement => quand on revoit le patient c’est important de lui demander le nombre de tube qu’il a utilisé pour voir s’il en a mis suffisamment ou beaucoup trop. (NB : 30 g = 1 application corps entier) - Le rythme des applications +++ : • En général une fois par jour au début, jamais + de 2 fois/jour, • Espacement progressif des applications : il est très important de prescrire un schéma progressivement dégressif des applications. Càd que sur l’ordonnance on indique par exemple, 2x/j pendant 2 jours puis 1 x/j pendant 1 semaine puis 1 jour sur 2 pendant 1 semaine… jusqu’à l’arrêt complet. Il faut toujours diminuer progressivement les dermocorticoïdes car si on les arrête brutalement, il y aura un effet rebond càd que la dermatose va revenir très vite. - Traitement relais selon contexte permet également de limiter l’effet rebond. Surtout dans l’Eczéma et dans le Psoriasis, on prescrit des crèmes émollientes ou hydratantes pour prendre le relais. F. Effets secondaires Il peut y avoir des effets indésirables : - Le plus souvent réversibles - Et surtout EVITABLES par une bonne prescription et une bonne utilisation par le patient - Ne justifient pas la corticophobie (= peur des corticoïdes) : les patients (surtout les parents de patients) sont souvent réticents à l’utilisation de corticoïdes sur la peau, principale peur = prise de poids => Il faut bien rassurer les patients ! - Le plus souvent les effets secondaires des dermocorticoïdes ne sont pas des effets généraux - Les dermocorticoïdes sont des traitements locaux, ils peuvent induire des effets secondaires locaux. - Effets systémiques sont rares, ça peut arriver dans des dermatoses très étendues où on est obligé d’avoir une utilisation prolongée de corticoïdes forts et très forts sur tout le corps donc dans le cas de dermatose très étendu on se pose toujours la question de mettre à la place un traitement général. - Les effets systémiques des dermocorticoïdes sont les mêmes que ceux des corticoïdes généraux : prise de poids, hypertension artérielle et diabète (+ Hypertrichose) => vraiment exceptionnelle par voie locale, en général à cause d’une erreur de prescription. Voici les effets secondaires à retenir des dermocorticoïdes : Le principal effet indésirable de corticoïdes locaux est l’atrophie cutanée (ce qui arrive de façon spontanée chez le patient âgé) : amincissement très marqué de la peau, purpura de Bateman lié à la fragilité des vaisseaux (= amincissement de l’épiderme et du derme et donc de la paroi des vaisseaux du derme). On peut voir cela avec des corticoïdes appliqués longtemps. On peut parfois voir l’apparition de vergetures : atrophie dermique le plus souvent non réversible mais peut s’estomper chez les enfants. On observe des vergetures surtout au niveau des plis, car si on applique des dermocorticoïdes au niveau des dessous de bras par exemple, quand on plie les bras ça fait occlusion donc pénétration +++ Atrophie cutanée de l’hypoderme – post injection pour des corticoïdes injectés donc ça ne concerne pas les dermocorticoïdes (les dermocorticoïdes ne pénètrent pas dans l’hypoderme). Visage : Couperose : L’épiderme s’affine, la paroi des vaisseaux également, les vaisseaux peuvent se dilater car la paroi a une moins bonne tonicité. On observe alors de Couperose = Télangiectasies diffuses du visage induites par application trop prolongée de dermocorticoïdes sur le visage. = Peut être réversible si c’est pris en charge suffisamment tôt Rosacée induite – dermite péri- orale = Complication de la Couperose = Papules, pustules au niveau du visage surtout autour de la bouche Hypertrichose : L’utilisation de dermocorticoïdes peut majorer la pilosité localement sur les zones où on l’applique. Ce n’est pas systématique. = totalement réversible, ça disparaît en quelques jours Dépigmentation : Attention aux prescriptions de dermocorticoïde sur peau pigmentée !! Les dermocorticoïdes, produits censés éclaircir la peau, sont retrouvés sur le marché africain. Ces produits contiennent des corticoïdes locaux qui donnent des dépigmentations très hétérogènes non esthétiques souvent avec une induction de couperose et de rosacée. Pour avoir dépigmentation, il faut utiliser des corticoïdes forts pendant longtemps. Il faut dissuader les gens d’utiliser ces produits. On ne voit jamais de dépigmentation à doses normales d’utilisation. = Chez Michael Jackson, c’est surement une utilisation de dermocorticoïdes + du laser Tachyphylaxie : Il s'agit de l'apparition d’une tolérance et donc d’une résistance de la dermatose au traitement, observée après des applications prolongées et sans interruption. Les patients ont le besoin de s'en mettre de plus en plus pour que ce soit actif. Les risques sont plus importants si on utilise un DC puissant ou si le patient a fait des applications prolongées tous les jours, tous les jours, tous les jours … C'est pour cela qu'il faut toujours prescrire des DC avec un schéma progressivement dégressif !! La tachyphylaxie n'est pas très fréquente si on applique bien le DC. (Il est à noter que la tachyphylaxie est un terme général utilisé en pharmacologie et qui n'est pas spécifique des DC) Aggravation d'une infection Il s'agit d'un autre effet d'une mauvaise utilisation des DC, notamment dans les cas de dermatoses infectieuses : les DC ont un effet immunosuppresseur donc ils vont aggraver la dermatose. Ci-dessus : Patient qui avait eu à un moment donné un eczéma et qui ensuite s'est mis à avoir des plaques sur les fesses. Il a donc réutilisé un tube de DC qu'il avait dans son armoire sauf que ça a continué à s'aggraver et il s'est avéré qu'il s'agissait en fait d'un champignon. Il a donc fait pousser son champignon en utilisant des DC, alors qu'au départ il avait juste 2 petites plaques. Ci-dessus : A gauche herpès, à droite zona : l'utilisation de DC sur ces deux dermatoses peut les aggraver. Ci-dessus : Patient qui était arrivé avec une érythrodermie pour qui on pensait à un eczéma, ou psoriasis. On lui met donc bien des DC partout, sauf qu'il s'agissait d'une gale. Il faut donc bien savoir à quel type de dermatose nous avons affaire avant d'utiliser des DC !! 3. Cryothérapie/cryochirurgie Il s'agit de traitements par le froid : lorsque l'on met la peau en contact d'une source de froid très intense, cela va induire une destruction superficielle de la peau. En effet, il va y avoir une congélation très rapide avec formation de microcristaux dans les cellules, puis décongélation (due au réchauffement) avec la fonte des microcristaux ce qui va entraîner des altérations cellulaires et donc une destruction cellulaire. Les différents types de cellules de la peau ont une sensibilité variable au froid : • Kératinocytes : les + sensibles • Mélanocytes : sensibles également donc c'est pour cela qu'il peut y avoir une dépigmentation • Cellules tumorales : sensibles aussi L'azote liquide est le plus souvent utilisé pour la cryothérapie et la cryochirurgie. Il s'agit d'un gaz qu'on utilise très très froid (-80 au minimum). a. Cryothérapie Surtout utilisé pour les tumeurs bénignes (les verrues notamment). Il s'agit d'une destruction superficielle avec un spray d'azote. Ci-dessus : Utilisation de l'azote liquide sous la forme d'un petit spray sur les verrues, ce qui va entraîner une destruction superficielle et donc la destruction de l'épiderme de surface. b. Cryochirurgie Surtout utilisé pour les tumeurs malignes. La congélation est contrôlée et la destruction plus profonde (on peut aller jusqu'au derme) Ci-dessus : Utilisation du froid sur un carcinome basocellulaire de manière beaucoup plus intensive avec ce type d'applicateur. Ci-dessus : Cicatrices chéloïdes post-otoplastie 2 ans plus tôt. Prise en charge pour réaliser une cryochirurgie : retrait cicatrices chéloïdes puis congélation pour empêcher la récidive. Ci-dessus : La cryochirurgie peut également être utilisée pour les cicatrices de piercing (excision puis congélation) II. Traitements Instrumentaux A. Lasers («Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation») Ce sont des sources de lumière émettant une seule longueur d’onde dans une seule direction. On utilise différents longueurs d'ondes en fonction de ce que l'on veut traiter. Le rayon lumineux est focalisé sur une cible cutanée afin d’en modifier la structure soit en la chauffant, en la coagulant ou en la détruisant. Il existe différentes cibles dans la peau : • Hémoglobine (et par analogie tout ce qui est rouge) • Eau • Mélanine et autres pigments foncés qui ressemblent à la mélanine. Ces cibles absorbent des longueurs d'ondes différentes. En fonction de ces cibles, nous choisissons des lasers différents. a. Lasers vasculaires (ciblent le rouge) : Agissent sur les vaisseaux sanguins et traitent des lésions vasculaires. Utilisation : • angiomes • couperose • tatouage rouge (éventuellement). Ci-dessus : couperose avant et après utilisation du laser. Ci-dessus : Angiome avant/après utilisation laser. Ci-dessus : Angiome stellaire (apparaît sur le visage surtout après exposition solaire) se retire facilement Ci-dessus : Télangiectasies mais laser ne fonctionne pas très bien. b. Lasers pigmentaires (ciblent mélanine ou pigments) : Utilisation : • Lésions pigmentées (masque de grossesse ; lentigos solaires) • Tatouages Ci-dessus : Lentigos solaire avant/après utilisation laser Ci-dessus : Tatouage avant/après utilisation laser c. Lasers abrasifs : Ce type de laser cible l'eau intra et extra cellulaire. Utilisation : • Tumeurs bénignes (verrues par exemple) • Tumeurs malignes • Rides (utilisation superficielle et fractionnée) • Cicatrices d'acné Ci-dessus : Lésions précancéreuses visage Ci-dessus : Lésions précancéreuses après vaporisation au laser. Ci-dessus : Lésions précancéreuses (kératose actinique) avant/après utilisation laser. Ci-dessus : Lésions verruqueuses très épaisses. L'azote liquide ne suffit pas, on vaporise donc au laser. Ci-dessus : Lésions bénigne du visage avant/après laser. Ci-dessus : Rides avant/après utilisation laser. Ci-dessus : Cicatrices d'acné avant/après laser Ci-dessus : Rhinophyma → le laser permet de re-sculpter le nez d. Lasers épilatoires : Ces lasers sont proches des lasers pigmentaires : ils agissent sur la mélanine des follicules pileux. Utilisation : • hypertrichose : zones anormalement poilues (zones qui ne devraient pas avoir de poils) • hyperpilosité : poils +++ sur zone normalement poilue Ci-dessus : Hypertrichose NB : Ces lasers ne s'utilisent pas chez les rousses ! Il faut plutôt avoir des poils noirs pour que ça fonctionne. On les utilise chez les brunes mais pas trop brunes car elles n'auront plus de poils mais auront un point blanc à la place. Cependant, il existe des lasers qui traitent en profondeur et pas en surface donc traitent le poil et pas la surface. e. Autres lasers (lasers fractionnels/excimer) : la prof n'en parle pas B. Photothérapie : !!Cancérigène !! Depuis 3000 ans, on sait que le soleil était utilisé à effets thérapeutiques. 1970 : 1ères cabines UV furent une révolution pour patients et dermato. Une dizaine d'années plus tard les taux de cancers cutanés ont augmenté, désormais l'utilisation de ces cabines est très réglementée. Le principe est basé sur l'utilisation des UV A et B. Utilisation : • eczéma • psoriasis++++ a. PUVA : Psoralène (substance photo-sensibilisante +++ on ne s'expose pas au soleil pendant au moins 5/6h après) + UVA • Effets recherchés : antiprolifératifs, immunosuppresseurs, pigmentogène • Effets indésirables : photo-toxique, mutagène (à long terme), accélère vieillissement cutané b. UVB • Effets recherchés : antiprolifératifs, photo-immunodépression, pigmentogène, synthèse vitamine D • Effets indésirables : Erythème, vieillissement cutané, cancers cutanés Problème photothérapie : risque carcinogène - sélection des malades (phototypes : on ne fait de photothérapie chez des roux ou vrais blonds) - la dosimétrie doit être respectée +++ : cure de photothérapie (20 /30 séances) puis on arrête. Pas de séances d'entretien !! - protection visage (car déjà assez exposé au soleil tout au long de la vie) + OGE (car peau fine) La photothérapie est extrêmement réglementée ! La peau doit être surveillée à long terme ! ANNALES 2015-2016 Session 1 => pas de qcm 2015-2016 Sessions 2 => pas de qcm 2014-2015 Session 1 : 2014-2015 Session 2 2013-2014 Session 1 => pas de qcm 2013-2014 PAS de Session 2 2012-2013 Session 1 2012-2013 Session 2 2011-2012
