! UE 9 – Dr COGNE Hormonologie, Reproduction

UE 9 – Hormonologie, Reproduction
Dr COGNE
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Date : 17/02/16 Plage horaire : 16h15-18h30
Promo : DFGSM3 2014-2015 Enseignant : Dr Cogne
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Ronéistes :
JACOB AMELIE
SAID IBRAHIM ADEHAM FARID
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Sémiologie clinique et paraclinique des
parathyroïdes
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I. Rappels d’anatomie et de physiologie
1.Anatomie des parathyroïdes
2.Fonction endocrine
3.Le calcium
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II. Hypercalcémie
1.Sémiologie clinique
2.Etiologies de l’hypercalcémie
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III. Hyperparathyroïdie
1.Clinique
2.Biologie
3.Diagnostics
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IV. Hypoparathyroïdie
1.Définition
2.Diagnostic clinique
3.Les causes d’hypocalcémie
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V. Cas clinique
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VI.Rappels de cours
1.L’hypophyse
2.L’acromégalie
3.Le syndrome de Cushing
4.Autres adénomes hypophysaires
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Le cours est à plus de 90% le même que celui de l’année dernière, mais à cause de problèmes
imprévus du dictaphone, nous n’avons pas pu tout retranscrire, désolés… Mais les choses
importantes à retenir sont en gros les mêmes pour ce cours.
I. Rappels d’anatomie et physiologie
1.Anatomie
Les parathyroïdes sont des petites glandes posées à l’arrière de la thyroïde dont le nombre
est variable (on ne pourra pas palper un adénome parathyroïdien). Chez l’Homme, pour 84
% des individus, elles sont le plus souvent au nombre de 4 : 2 supérieures et 2 inférieures,
soit 2 parathyroïdes par lobes.
Elles vont suivre la même progression que la thyroïde au niveau de l’organogénèse. Ce qui
fait que dans le trajet de migration cellulaire, il peut y avoir des petits bouts qui peuvent
rester, et il arrive également que des individus en ait beaucoup plus (ou beaucoup moins).
Le nombre peut donc varier de 1 à 12; 1 à 7 % des individus ont 3 glandes et 3 à 13% en ont
5. Ces glandes parathyroïdes surnuméraires vont donc se situer de façon ectopique par rapport
à leur position habituelle.
Il y a 2 complications essentielles de la chirurgie de la parathyroïde :
- Vasculaire : les parathyroïdes ont la particularité (comme beaucoup de structures
responsables de synthèse hormonale) d’être très richement vascularisées par des micro-
vaisseaux, ce qui fait que lorsque le chirurgien opère la parathyroïde, il devra faire attention à
ces vaisseaux sinon on aura une hypothyroïdie post-opératoire, parfois transitoire, parfois
définitive.
- Nerveuse : le nerf récurrent passe à côté, et s’il est disséqué on aura dans le meilleur des
cas des troubles de la voix (= voie bi-tonale), mais on peut avoir des fois une difficulté à
respirer et à parler.
Ronéo 2015
Les glandes parathyroïdes sont complètement indépendantes de la thyroïde. La pathologie
hypophysaire ne touche absolument pas la glande parathyroïde et la pathologie parathyroïdienne ne
touche pas la glande thyroïde. Cela, dit les parathyroïdes profitent tout de même de la vascularisation
thyroïdienne.
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Face postérieure de la thyroïde
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2. Fonction endocrine de la parathyroïde
Les glandes parathyroïdiennes vont assurer la sécrétion de l’hormone parathyroïdienne, qu’on
appelle également parathormone ou PTH. La PTH est hypercalcémiante car à partir de l’os,
elle va libérer du calcium dans le sang.
Comme toutes les glandes endocrines qu’on a vues jusqu’à présent (surrénale, thyroïde,
hypophyse...), il va y avoir un équilibre entre la production de PTH et la calcémie grâce à des
connexions qui permettent de garder une homéostasie.
La sécrétion de PTH est donc sous le contrôle de la concentration plasmatique de Ca2+
(calcium ionisé ou libre) par l’intermédiaire du récepteur senseur du calcium (CaSR) ➔
rétrocontrôle de la calcémie sur la PTH. La parathormone va avoir pour rôle de maintenir le
taux de calcium dans une fourchette physiologique très étroite.
3.Le calcium
a) Equilibre calcique
Cet équilibre calcique est fragile, car les normes entre la limite inférieure et la limite
supérieure sont très proches, entre 2,35 et 2,55mmol/l, il suffit donc de très peu pour qu’on
bascule vers l’hypo ou l’hypercalcémie.
L’os est la réserve principale de calcium. Plus de 99% du calcium de l’organisme se trouve
dans les os, soit près de 1 kg (réserve stable). Et c’est la plus petite fraction (<1%, soit environ
880mg) qui est présente dans le liquide extra-cellulaire, qui est la plus critique aux fonctions
physiologiques. De ce fait, les concentrations en calcium plasmatique sont très régulées.
/!\ Ronéo 2015 : c’est cette toute petite partie de calcium extra-cellulaire qu’on va doser dans
le sang et qui nous renseignera sur une hypo ou hypercalcémie (et non le calcium de l’os).
b) Fonctions physiologiques du calcium
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Le rôle du calcium est multiple :
-Molécule de signalisation importante : le mouvement du calcium d’un compartiment à
un autre crée des signaux calciques qui vont initier la contraction musculaire par
exemple.
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-Composant dans le ciment intercellulaire : le calcium soude les cellules au niveau des
jonctions serrées.
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-Co-facteur dans la cascade de coagulation. Il est essentiel à la coagulation, mais une
hypocalcémie ne va pas jusqu’à provoquer une inhibition de la coagulation. Les
concentrations de calcium ne diminuent jamais au point d’inhiber la coagulation.
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-Les concentrations de calcium plasmatique affectent l’excitabilité des neurones. En cas
d’hypocalcémie, la perméabilité neuronale au Ca augmente, ce qui entraîne une
dépolarisation des neurones. Le système nerveux va alors être stimulé du fait de cette
dépolarisation et il y aura hyperexcitabilité (d’où les contractions musculaires dans la
clinique de l’hypocalcémie).
L’hypercalcémie a l’effet opposé et altère l’excitabilité des neurones jusqu'à diminuer la
force musculaire.
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c) Homéostasie calcique
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Elle suit le principe de l’équilibre des masses, on la définit comme étant l’équilibre du
calcium dans le sang suivant une balance simple entre les entrées et les sorties :
•Les entrées : alimentation surtout absorbée par l’intestin, seul 1/3 est absorbé par
l’intestin,
• Les sorties : filtration rénale essentiellement (urine) et une autre petite partie dans
les selles.
On rappelle que les normes du taux de calcium sont entre 2,35 et 2,55mmol/l, il faudra donc
bien gérer cette balance entre entrée et sortie si l’on ne veut pas avoir de manifestations
cliniques (perte de force musculaire ou hyper-excitabilité).
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Le calcium ionisé est le calcium libre, contrairement au calcium transporté par les protéines
(albumine). Il est librement filtré dans les glomérules, puis réabsorbé tout le long du néphron.
Cette absorption est hormonalement régulée et se déroule essentiellement dans le néphron
distal du rein. Une mauvaise fonction rénale aura un impact sur le taux de calcium. C’est
qqch d’actif !
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Trois hormones contrôlent l’équilibre du calcium entre les os, les reins et les intestins :
-La PTH (principalement) : hormone hypercalcémiante, elle mobilise le calcium des os
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-Le calcitriol (dérivé de la vitamine D) : 1,25-dihydroxycholécalciférol ou
1,25(OH)2D3 qui augmente l’absorption intestinale.
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-La calcitonine ou thyrocalcitonine (issue des cellules C de la thyroïde), hormone
hypocalcémiante. Libérée quand le Ca augmente, mais a un rôle mineur.
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Ronéo 2015
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Parmi les cellules thyroïdiennes, on a les cellules vésiculaires, les cellules folliculaires et les
cellules C. Chaque cellule peut donner une catégorie différente de cancer : on peut avoir des
cancers vésiculaires, des cancers papillaires ou folliculaires, et des cancers médullaires issus
des cellules C qui vont sécréter la calcitonine.
Les cellules de la calcitonine, contrairement aux autres cellules, ne fonctionnent absolument
pas avec l’iode. La carence iodée ne joue donc pas sur elles et en particulier le traitement des
cancers par l’iode ne fonctionne donc pas sur les cancers à calcitonine.
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/!\ Donc dans un trouble de la calcémie (hypo ou hypercalcémie), il faudra regarder la
parathyroïde, les os, le rein, et l’intestin.
On va parler d’hypo ou d’hyperparathyroïdie primaire et secondaire :
-Primaire : pathologie de la parathyroïde
-Secondaire : pathologie de l’os, du rein ou de l’intestin.
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d) Calcium et phosphate
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L’équilibre du calcium est inversement lié à la concentration en phosphate :
- quand il y a augmentation du calcium, le phosphate diminue,
- quand le calcium diminue, la concentration en phosphate augmente.
On va devoir faire devant tout trouble calcique un bilan phospho-calcique : on dose le
calcium, l’albumine et le phosphore.
Comme le calcium, la plupart du phosphate se trouve dans les os et on aura un circuit aussi
entre les os, le sang, le rein et l’intestin. La vitamine D augmente aussi l’absorption intestinale
du phosphore.
« Le calcium et le phosphore, c’est un couple : ils agissent en symbiose. »
Si l’on a une anomalie de l’un par rapport à l’autre, il faudra en premier lieu douter du
laboratoire car les deux sont étroitement liés, ils ne peuvent pas agir séparément.
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Eléments à retenir
- Importance du rôle du rein.
- Importance de l’os.
- Importance de l’action sur l’excitabilité musculaire.
- Homéostasie parallèle du calcium et du phosphate.
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II. Hypercalcémie
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1.Sémiologie clinique
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a) Définition de l’hypercalcémie
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Taux de calcium ionisé > 2,6 mmol/l.
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Le calcium ionisé est le calcium qui n’est pas fixé aux protéines. Le calcium total et le
calcium ionisé varient :
- en fonction des taux de protéines, en particulier d’albumine (puisque c’est 90% des
protéines dans le sang),
- mais aussi en fonction du pH, suivant que la personne est en acidose ou en alcalose.
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Ronéo 2015
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Mais quand une personne est en acidose ou en alcalose au point d’en modifier la calcémie, ce
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