! UE 9 – Dr COGNE Hormonologie, Reproduction

UE 9 – Hormonologie, Reproduction
Dr COGNE
Date : 17/02/16
Promo : DFGSM3 2014-2015
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Plage horaire : 16h15-18h30
Enseignant : Dr Cogne
Ronéistes :
JACOB AMELIE
SAID IBRAHIM ADEHAM FARID
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Sémiologie clinique et paraclinique des
parathyroïdes
I. Rappels d’anatomie et de physiologie
1.Anatomie des parathyroïdes
2.Fonction endocrine
3.Le calcium
II. Hypercalcémie
1.Sémiologie clinique
2.Etiologies de l’hypercalcémie
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III. Hyperparathyroïdie
1.Clinique
2.Biologie
3.Diagnostics
IV. Hypoparathyroïdie
1.Définition
2.Diagnostic clinique
3.Les causes d’hypocalcémie
V. Cas clinique
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VI.Rappels de cours
1.L’hypophyse
2.L’acromégalie
3.Le syndrome de Cushing
4.Autres adénomes hypophysaires
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Le cours est à plus de 90% le même que celui de l’année dernière, mais à cause de problèmes
imprévus du dictaphone, nous n’avons pas pu tout retranscrire, désolés… Mais les choses
importantes à retenir sont en gros les mêmes pour ce cours.
I. Rappels d’anatomie et physiologie
1.Anatomie
Les parathyroïdes sont des petites glandes posées à l’arrière de la thyroïde dont le nombre
est variable (on ne pourra pas palper un adénome parathyroïdien). Chez l’Homme, pour 84
% des individus, elles sont le plus souvent au nombre de 4 : 2 supérieures et 2 inférieures,
soit 2 parathyroïdes par lobes.
Elles vont suivre la même progression que la thyroïde au niveau de l’organogénèse. Ce qui
fait que dans le trajet de migration cellulaire, il peut y avoir des petits bouts qui peuvent
rester, et il arrive également que des individus en ait beaucoup plus (ou beaucoup moins).
Le nombre peut donc varier de 1 à 12; 1 à 7 % des individus ont 3 glandes et 3 à 13% en ont
5. Ces glandes parathyroïdes surnuméraires vont donc se situer de façon ectopique par rapport
à leur position habituelle.
Il y a 2 complications essentielles de la chirurgie de la parathyroïde :
- Vasculaire : les parathyroïdes ont la particularité (comme beaucoup de structures
responsables de synthèse hormonale) d’être très richement vascularisées par des microvaisseaux, ce qui fait que lorsque le chirurgien opère la parathyroïde, il devra faire attention à
ces vaisseaux sinon on aura une hypothyroïdie post-opératoire, parfois transitoire, parfois
définitive.
- Nerveuse : le nerf récurrent passe à côté, et s’il est disséqué on aura dans le meilleur des
cas des troubles de la voix (= voie bi-tonale), mais on peut avoir des fois une difficulté à
respirer et à parler.
Ronéo 2015
Les glandes parathyroïdes sont complètement indépendantes de la thyroïde. La pathologie
hypophysaire ne touche absolument pas la glande parathyroïde et la pathologie parathyroïdienne ne
touche pas la glande thyroïde. Cela, dit les parathyroïdes profitent tout de même de la vascularisation
thyroïdienne.
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Face postérieure de la thyroïde
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2. Fonction endocrine de la parathyroïde
Les glandes parathyroïdiennes vont assurer la sécrétion de l’hormone parathyroïdienne, qu’on
appelle également parathormone ou PTH. La PTH est hypercalcémiante car à partir de l’os,
elle va libérer du calcium dans le sang.
Comme toutes les glandes endocrines qu’on a vues jusqu’à présent (surrénale, thyroïde,
hypophyse...), il va y avoir un équilibre entre la production de PTH et la calcémie grâce à des
connexions qui permettent de garder une homéostasie.
La sécrétion de PTH est donc sous le contrôle de la concentration plasmatique de Ca2+
(calcium ionisé ou libre) par l’intermédiaire du récepteur senseur du calcium (CaSR) ➔
rétrocontrôle de la calcémie sur la PTH. La parathormone va avoir pour rôle de maintenir le
taux de calcium dans une fourchette physiologique très étroite.
3.Le calcium
a) Equilibre calcique
Cet équilibre calcique est fragile, car les normes entre la limite inférieure et la limite
supérieure sont très proches, entre 2,35 et 2,55mmol/l, il suffit donc de très peu pour qu’on
bascule vers l’hypo ou l’hypercalcémie.
L’os est la réserve principale de calcium. Plus de 99% du calcium de l’organisme se trouve
dans les os, soit près de 1 kg (réserve stable). Et c’est la plus petite fraction (<1%, soit environ
880mg) qui est présente dans le liquide extra-cellulaire, qui est la plus critique aux fonctions
physiologiques. De ce fait, les concentrations en calcium plasmatique sont très régulées.
/!\ Ronéo 2015 : c’est cette toute petite partie de calcium extra-cellulaire qu’on va doser dans
le sang et qui nous renseignera sur une hypo ou hypercalcémie (et non le calcium de l’os).
b)
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Fonctions physiologiques du calcium
Le rôle du calcium est multiple :
- Molécule de signalisation importante : le mouvement du calcium d’un compartiment à
un autre crée des signaux calciques qui vont initier la contraction musculaire par
exemple.
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Composant dans le ciment intercellulaire : le calcium soude les cellules au niveau des
jonctions serrées.
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Co-facteur dans la cascade de coagulation. Il est essentiel à la coagulation, mais une
hypocalcémie ne va pas jusqu’à provoquer une inhibition de la coagulation. Les
concentrations de calcium ne diminuent jamais au point d’inhiber la coagulation.
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Les concentrations de calcium plasmatique affectent l’excitabilité des neurones. En cas
d’hypocalcémie, la perméabilité neuronale au Ca augmente, ce qui entraîne une
dépolarisation des neurones. Le système nerveux va alors être stimulé du fait de cette
dépolarisation et il y aura hyperexcitabilité (d’où les contractions musculaires dans la
clinique de l’hypocalcémie).
L’hypercalcémie a l’effet opposé et altère l’excitabilité des neurones jusqu'à diminuer la
force musculaire.
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c) Homéostasie calcique
Elle suit le principe de l’équilibre des masses, on la définit comme étant l’équilibre du
calcium dans le sang suivant une balance simple entre les entrées et les sorties :
• Les entrées : alimentation surtout absorbée par l’intestin, seul 1/3 est absorbé par
l’intestin,
• Les sorties : filtration rénale essentiellement (urine) et une autre petite partie dans
les selles.
On rappelle que les normes du taux de calcium sont entre 2,35 et 2,55mmol/l, il faudra donc
bien gérer cette balance entre entrée et sortie si l’on ne veut pas avoir de manifestations
cliniques (perte de force musculaire ou hyper-excitabilité).
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Le calcium ionisé est le calcium libre, contrairement au calcium transporté par les protéines
(albumine). Il est librement filtré dans les glomérules, puis réabsorbé tout le long du néphron.
Cette absorption est hormonalement régulée et se déroule essentiellement dans le néphron
distal du rein. Une mauvaise fonction rénale aura un impact sur le taux de calcium. C’est
qqch d’actif !
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Trois hormones contrôlent l’équilibre du calcium entre les os, les reins et les intestins :
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La PTH (principalement) : hormone hypercalcémiante, elle mobilise le calcium des os
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Le calcitriol (dérivé de la vitamine D) : 1,25-dihydroxycholécalciférol ou
1,25(OH)2D3 qui augmente l’absorption intestinale.
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La calcitonine ou thyrocalcitonine (issue des cellules C de la thyroïde), hormone
hypocalcémiante. Libérée quand le Ca augmente, mais a un rôle mineur.
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Ronéo 2015
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Parmi les cellules thyroïdiennes, on a les cellules vésiculaires, les cellules folliculaires et les
cellules C. Chaque cellule peut donner une catégorie différente de cancer : on peut avoir des
cancers vésiculaires, des cancers papillaires ou folliculaires, et des cancers médullaires issus
des cellules C qui vont sécréter la calcitonine.
Les cellules de la calcitonine, contrairement aux autres cellules, ne fonctionnent absolument
pas avec l’iode. La carence iodée ne joue donc pas sur elles et en particulier le traitement des
cancers par l’iode ne fonctionne donc pas sur les cancers à calcitonine.
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/!\ Donc dans un trouble de la calcémie (hypo ou hypercalcémie), il faudra regarder la
parathyroïde, les os, le rein, et l’intestin.
On va parler d’hypo ou d’hyperparathyroïdie primaire et secondaire :
- Primaire : pathologie de la parathyroïde
- Secondaire : pathologie de l’os, du rein ou de l’intestin.
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d)
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Calcium et phosphate
L’équilibre du calcium est inversement lié à la concentration en phosphate :
- quand il y a augmentation du calcium, le phosphate diminue,
- quand le calcium diminue, la concentration en phosphate augmente.
On va devoir faire devant tout trouble calcique un bilan phospho-calcique : on dose le
calcium, l’albumine et le phosphore.
Comme le calcium, la plupart du phosphate se trouve dans les os et on aura un circuit aussi
entre les os, le sang, le rein et l’intestin. La vitamine D augmente aussi l’absorption intestinale
du phosphore.
« Le calcium et le phosphore, c’est un couple : ils agissent en symbiose. »
Si l’on a une anomalie de l’un par rapport à l’autre, il faudra en premier lieu douter du
laboratoire car les deux sont étroitement liés, ils ne peuvent pas agir séparément.
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Eléments à retenir
Importance du rôle du rein.
Importance de l’os.
Importance de l’action sur l’excitabilité musculaire.
Homéostasie parallèle du calcium et du phosphate.
II. Hypercalcémie
1.Sémiologie clinique
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a) Définition de l’hypercalcémie
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Taux de calcium ionisé > 2,6 mmol/l.
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Le calcium ionisé est le calcium qui n’est pas fixé aux protéines. Le calcium total et le
calcium ionisé varient :
- en fonction des taux de protéines, en particulier d’albumine (puisque c’est 90% des
protéines dans le sang),
- mais aussi en fonction du pH, suivant que la personne est en acidose ou en alcalose.
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Ronéo 2015
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Mais quand une personne est en acidose ou en alcalose au point d’en modifier la calcémie, ce
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n’est pas le calcium qui va nous préoccuper, mais avant tout l’état de santé du patient. Et dès
qu’on commence à s’intéresser aux chiffres, tout rentre dans l’ordre. Il faut simplement savoir
que cela le modifie, mais ce n’est pas en soi quelque chose qui va conduire à des troubles.
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b) Calcul du calcium ionisé
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Pour déterminer le taux de calcium ionisé, la formule avec l’albuminémie est la plus simple :
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Calcium ionisé = Ca total mesuré en mmol + 0,02 x (40 – albuminémie en g)
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Le taux d’albumine est idéalement de 40 g. Il faut d’abord évaluer le taux d’albumine du
patient. Ce qu’il faut savoir d’emblée, c’est que si le taux de calcium est élevé, qu’il y a un
taux d’albumine élevé, forcément on aura un taux de calcium ionisé plus bas que celui que
le labo nous aura donné.
Inversement si l’on a un taux d’albumine bas, le taux de calcium ionisé va être encore
plus élevé que celui que l’on nous donne. C’est important de le calculer car l’intervalle est
tellement étroit qu’il ne suffit pas de grand chose pour revenir dans les normes ou peut-être
qu’il ne suffit de pas grand-chose pour être au-dessus des normes.
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Exemples de calcul de la calcémie
Un patient a 43g d’albumine (soit 3g de plus que la normale) et son calcium dosé dans le sang
est estimé à 2,67 mmol. L’hypercalcémie est définie à partir de 2,60 mmol : ici on a 2,67, on
est en hypercalcémie, mais on a 43g d’albumine donc on va forcément diminuer la valeur de
la calcémie.
Donc 0,02 x (40-43) = 0,02 x (-3) = - 0,06,
D’où le calcium ionisé = 2,67 – 0,06 = 2,61 mmol.
On a quand même une hypercalcémie, mais beaucoup moins importante. C’est essentiel de le
savoir car plus on se rapproche de la valeur de 3mmol/L, plus c’est grave et plus on doit être
vigilant (patient hospitalisé en réanimation dès qu’on dépasse les 3).
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Si l’albumine est à 38g et Ca mesuré est à 2,67 mmol :
Calcium ionisé = 2,67 + 0,02 x (40 – 38) = 2,67 + 0,04 = 2,71 mmol.
Donc ici il y aura franchement une hypercalcémie.
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Par rapport au taux d’albumine :
- S’il est < 40 on ajoute le résultat au taux de Ca total.
- S’il est > 40 on retire le résultat au taux de Ca total.
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2.Les différentes hypercalcémies
On classe les hypercalcémies en 3 groupes en fonction de leur valeur :
- Modérées : entre 2,63 et moins de 3 mmol,
- Sévères : entre 3 et 3,5 mmol,
- Graves : >3,5 mmol (hospitalisation d’urgence !!).
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Les signes cliniques sont fonction des taux. Plus on a des taux élevés, plus la clinique
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s’enrichit et plus on a des signes de gravité.
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L’installation se fait de façon insidieuse, progressive, et chronique. Au début, cette
hypercalcémie est asymptomatique, généralement lorsque la calcémie est < 3 mmol.
Souvent, il s’agit de découverte fortuite au laboratoire puisque la calcémie fait partie du bilan
général, mais on peut quand même avoir de petits signes que l’on va retrouver
rétrospectivement.
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a) Clinique de l’hypercalcémie
➢ Hypercalcémies modérées
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Dans ses formes modérées, l’hypercalcémie est souvent asymptomatique et de découverte
fortuite à l’occasion d’un bilan biologique. C’est souvent au-delà de 3 mmol que la clinique
apparaît.
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Signes cliniques communs
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Signes généraux : une asthénie générale et musculaire (1ers signes d’alerte passant souvent
inaperçus si l’on ne prête pas attention au bilan bio).
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Signes rénaux : polyuro-polydipsie (modérée), lithiases rénales (récidivantes,
bilatérales) :
- La polyurie est due à l’élimination du calcium dans les urines pour réguler
l’hypercalcémie, ce qui entraîne un mouvement d’eau depuis les liquides extracellulaires. La polydipsie est le phénomène qui vient compenser cette perte importante
en eau.
- Comme on élimine aussi beaucoup de calcium dans les reins, on va avoir des lithiases
rénales qui ont la particularité de récidiver mais également d’être bilatérales puisque ce
sont les 2 reins qui vont filtrer le calcium.
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D’abord apparaitront les signes généraux, puis les signes rénaux, et plus on se rapproche de 3
mmol et plus apparaitront les signes digestifs.
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Signes digestifs : anorexie (un excès de calcium diminue la faim), constipation (due à la
déshydratation et la diurèse) importante, nausées évoluant vers des vomissements.
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Signes neuro-psychiques : apathie (l’hypercalcémie provoque une baisse de l’excitabilité
musculaire), somnolence, altération de la conscience (confusion, psychose, coma).
⇨ Graduation dans les troubles : d’abord le patient est apathique puis somnolent, ensuite
la conscience commence à s’altérer.
⇨ Le calcium, quand il est bas, provoque une hyperexcitabilité par dépolarisation,
inversement quand il est élevé il induit une apathie.
•
Signes cardiovasculaires : HTA (car joue sur la contraction au niveau artériel),
raccourcissement du QT à l’ECG (le calcium induit un relâchement du muscle cardiaque).
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Clinique commune :
Ces signes sont peu spécifiques et donc peu évocateurs au final. Le diagnostic n’est souvent
évoqué que lorsque plusieurs signes sont associés. La majorité des hypercalcémies comprises
entre 2,63 et 3 mmol sont peu ou totalement asymptomatiques.
Dans plus de 50% des cas, le diagnostic est fait à l’occasion d’un dosage systématique de la
calcémie (découverte fortuite biologique).
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➢ Hypercalcémies importantes
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➢ L’atteinte osseuse
Lorsque l’hypercalcémie dépasse les 3 mmol, tous les signes apparaissent : les signes
généraux sont majeurs, les signes digestifs sont dominés par les nausées, vomissements et des
douleurs abdominales.
Les signes neuropsychiques sont à leur apogée avec des céphalées (maux de tête provoqués
par la déshydratation), un syndrome dépressif, des troubles mnésiques ou de l’idéation; et
éventuellement une aggravation d’un trouble psychiatrique préexistant.
Au fur et à mesure les signes cardiovasculaires vont s’enchainer : on va avoir une tachycardie,
un électrocardiogramme qui va être franc (QT à l’ECG) ;
Les signes rénaux : la polyurie osmotique et polydipsie compensatrice vont être plus
importantes. Il y a une hyper filtration urinaire, donc il y a une fuite urinaire osmotique et on
va compenser en eau.
Quand on dépasse 3,5 mmol, il y a aggravation complète de la symptomatologie : la
déshydratation complète est responsable d’une fièvre d’origine centrale (non liée à une
infection). Les troubles neuropsychiques vont s’aggraver avec une agitation, des délires, des
convulsions.
Au stade ultime cela va conduire au coma, avec une insuffisance rénale fonctionnelle (par
déshydratation) et un trouble du rythme majeur : la fibrillation ventriculaire.
Dans les formes modérées, asymptomatiques, l’atteinte osseuse peut être un moyen de
découverte. Les patients auront des douleurs osseuses, des fractures pathologiques.
En effet, la décalcification progressive va provoquer des douleurs diffuses : rachis, bassin,
membres inférieurs, dues à une ostéoporose.
On va donc leur faire des radios ou des ostéodensitométries osseuses, où l’on pourra observer
une osteopénie ou plus grave l’ostéoporose.
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III.L’hyperparathyroïdie
1.Clinique de l’hyperparathyroïdie
Le tableau dominant reste les formes asymptomatiques, tableau classique d’hypercalcémie.
C’est l’asthénie musculaire qui prédomine au niveau des racines des membres inférieurs (mais
pas pathognomonique, cf signe du tabouret dans la maladie de Cushing, mais aussi dans
l’hyperthyroïdie …) et du rachis avec les lithiases rénales (bilatérales, récidivantes et
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évolutives), les douleurs et l’hypertension artérielle.
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2.Biologie
Devant un tableau clinique qui fait suspecter une hypercalcémie, on fait donc une biologie et
on va doser :
- La calcémie,
- L’albuminémie,
- La phosphorémie : au début on fait un bilan phospho-calcique pour être certain que le
calcium et le phosphore vont dans le même sens, que ce n’est pas une erreur de
laboratoire. Si c’est le cas, on ne le dose plus par la suite.
- Parfois on fait le pH, la gazométrie par prélèvement de sang artériel, car l’acidose ou
l’alcalose peuvent modifier le calcium.
- Le dosage urinaire du calcium et du phosphore, utile quand on n’a pas trouvé
initialement la cause. Si l’on est sûr qu’il y a une hypercalcémie, on demande un
dosage de calcium et phosphore dans les urines pour voir s’il y a une fuite ou s’il y a
une bonne réabsorption parce qu’il existe des maladies liées à ça.
- Le contrôle de la fonction rénale : créatinémie et filtration glomérulaire, c'est-à-dire
la clairance (en ml/min).
- Le dosage du PTH,
- La vitamine D.
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3.Diagnostics d’hyperparathyroïdie
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a) Hyperparathyroïdie avec PTH élevée
Quand on a une hypercalcémie avec une PTH élevée, il faut éliminer avant tout les causes
d’hyperparathyroïdies dites secondaires, c'est-à-dire avec une fonction rénale altérée
(clairance basse), un déficit en vitamine D.
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Par exemple, une carence en vitamine D entraine une absorption de calcium insuffisante. On a
au départ une hypocalcémie. La PTH va alors augmenter pour essayer de puiser un peu plus
dans les réserves osseuses : c’est une hyperparathyroïdie secondaire. Il faut donc traiter la
cause secondaire (prendre de la vitamine D) puis recontrôler la calcémie 6 mois plus tard
parce que cela perdure longtemps dans le temps avant de se normaliser.
Avant de dire qu’il y a une hyperparathyroïdie, il faut être sûr qu’elle n’est pas due à quelque
chose qui va entrainer une élévation de la PTH, comme l’insuffisance rénale et la carence en
vitamine D.
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Remarque : le taux de vit D doit être supérieur à 75 nmol/L. En dessous, c’est une carence.
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Quand on a éliminé les causes secondaires, on cherche une hyperparathyroïdie primaire,
liée essentiellement à un adénome parathyroïdien.
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Remarque : toutes les glandes, même l’hypophyse, peuvent faire des adénomes. Les
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adénomes apparaissent par multiplication cellulaire et sont en général bénins. Tout le monde à
un moment de sa vie fait des adénomes au niveau de la thyroïde : des études ont montré que
100% des centenaires avaient des adénomes thyroïdiens.
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Une parathyroïde qui se multiplie va devenir un peu grosse, mais on ne peut pas la repérer
cliniquement parce qu’elle est située derrière la thyroïde. On ne peut pas palper les
parathyroïdes. On va donc les rechercher par des examens d’imagerie.
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b) L’imagerie
L’examen essentiel est l’échographie des parathyroïdes. Quand on fait la prescription d’une
échographie des parathyroïdes, il faut bien préciser au radiologue ce qu’on recherche :
« hypercalcémie en rapport avec une hyperparathyroïdie primaire, recherche d’un adénome
parathyroïdien ».
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Il arrive que malgré la présence d’un adénome parathyroïdien, on ne voie rien. On va alors
faire une scintigraphie. Elle se fait avec un radioélément particulier, le Sestamibi ou MIBI.
Ce radioélément va aller se fixer préférentiellement sur les parathyroïdes hyperplasiées ou
adénomateuses. Les parathyroïdes normales ne vont pas fixées.
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La prof insiste toujours sur le fait que l’échographie et la scintigraphie ne participent pas au
diagnostic, mais aident le chirurgien à orienter son geste. On ne doit pas demander une
imagerie si l’on n’est pas certain d’avoir une hyperparathyroïdie primaire.
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Ainsi, l’imagerie n’a pas de rôle diagnostique. C’est l’examen clinique et biologique qui
confirment l’hyperparathyroïdie primaire; ensuite on réalise l’échographie, voire la
scintigraphie.
L’imagerie va servir à guider le geste chirurgical. Lorsque tous les examens complémentaires
d’imagerie sont négatifs, on aboutit à une chirurgie exploratrice : le chirurgien va palper les
parathyroïdes pour trouver l’adénome. Si le chirurgien est expérimenté, il peut repérer
l’adénome au doigt.
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Quand on a le diagnostic d’hyperparathyroïdie, qu’on a trouvé l’adénome et que le patient est
guéri… L’histoire n’est pas finie, car parfois cela entre dans le cadre d’une néoplasie
endocrinienne multiple (NEM).
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c)La NEM
L’hyperparathyroïdie primaire peut faire partie d’un ensemble sémiologique, d’un ensemble
de maladies qu’on appelle la NEM (néoplasie endocrinienne multiple). Il y en a deux types, 1
et 2. La NEM est à l’origine de plusieurs maladies endocriniennes par une mutation génétique
du gène de la NEM.
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Quand un adénome parathyroïdien est diagnostiqué chez un sujet jeune, on va
rechercher une mutation du gène de la NEM. C’est une affectation familiale : on retrouve
le gène de la NEM chez les descendants et ascendants directs.
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Plusieurs pathologies possibles font la gravité de la NEM, en particulier le cancer médullaire
à partir des cellules C de la thyroïde. Ce cancer est difficile à traiter car il n’est pas sensible à
l’iode.
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d) Diagnostics différentiels
Hypercalcémie et PTH élevée : c’est surtout l’hyperparathyroïdie primaire, et rarement
d’autres causes comme par exemple l’hypercalcémie hypocalciurique familiale.
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Hypercalcémie mais PTH normale : peuvent être dues à l’hypercalcémie hypocalciurique
familiale ou à des médicaments comme les thiazidiques (famille des diurétiques).
Hypercalcémie avec PTH basse : ce sont les hypercalcémies non parathyroïdiennes. Cela
peut être dû à une hyperthyroïdie, à des métastases osseuses, à une granulomatose, à une
intoxication à la vitamine D ou à la vitamine A, à un apport trop important de calcium, à
une immobilisation prolongée (normalement, il y a un phénomène électrique qui ramène le
calcium dans les os : c’est la piézoélectricité, qui n’existe plus quand on ne bouge pas et
entraine une déminéralisation osseuse. Les personnes tétraplégiques, paraplégiques,
grabataires présentent souvent une décalcification osseuse), et les thiazidiques.
IV.Hypoparathyroïdie
1.Définition
Une hypoparathyroïdie est définie par une calcémie inférieure à 2,10 mmol/L (=
hypocalcémie).
Rappel : hypercalcémie = 2,60mmol/L et hypocalcémie = 2,10 mmol/L => fourchette très
étroite. Il faut là encore vérifier la réalité de l’hypocalcémie en dosant le taux d’albumine.
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Une hypocalcémie transitoire peut être liée à une hypoprotidémie. Les personnes dénutries
ont un taux d’albumine diminué et le calcium sera artificiellement bas.
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Mais aussi en chirurgie de la thyroïde, même si le chirurgien essaie de préserver les
parathyroïdes, leur vascularisation étant très fragile, il suffit d’ébranler un petit peu les
vaisseaux pour qu’il y ait une annihilation de toute production par les parathyroïdes : on parle
d’hypoparathyroïdie transitoire postopératoire. Mais le plus souvent, les parathyroïdes se
remettent à fonctionner rapidement (2 à 3 mois après l’intervention) car l’hypocalcémie va
restimuler les parathyroïdes.
Si l’hypocalcémie est profonde, patients en post-op qui ont 1,5 mmol/L de calcémie, on
hospitalise le patient avec une perfusion de calcium car cela met en jeu le pronostic vital.
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2.Diagnostic clinique
L’hypocalcémie entraine une symptomatologie qui peut être très variable et très peu
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spécifique. Elle peut être très modérée, latente, sévère et peut même menacer le pronostic
vital. Sa sévérité, sa rapidité d’installation :
- Post-op installation brutale, mais parfois au bout de 24h après l’opération.
- Installation lente comme dans l’hypoparathyroïdie : plus c’est rapide plus ça va
entrainer des répercutions sur l’excitabilité musculaire (dépolarisation des neurones, troubles
de l’excitabilité musculaire…), l’âge du patient aussi.
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Plus l’hypocalcémie va s’installer rapidement de façon profonde, plus le patient est âgé, et
plus les manifestations cliniques vont être potentiellement graves.
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a. Signes d’hyperexcitabilité neuromusculaire
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Le manque de calcium va conduire à la dépolarisation des neurones entrainant une
hyperexcitabilité musculaire. Les principaux signes d’hypocalcémie sont les signes
d’hyperexcitabilité neuromusculaire.
Ces signes sont très fréquents et variables selon la gravité et la chronicité de l’hypocalcémie.
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Au départ, on retrouve des signes simples mais non spécifiques, puisqu’on les retrouve aussi
dans la spasmophilie (crise de panique) : ce sont les dysesthésies et paresthésies distales (des
extrémités, pieds et mains) et péribuccales, spontanées ou déclenchées par l’effort ou la
compression.
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Il faut alors rechercher le signe de Chvosteck : on provoque chez le patient
l’hyperexcitabilité musculaire au niveau des commissures labiales avec un marteau à réflexe
(ou avec le pavillon du stétho). On demande au patient d’être détendu et d’ouvrir la bouche :
et avec le marteau à réflexe on fait une percussion sur la joue (percussion de la branche
inférieure du nerf facial), sans répéter le geste trop souvent car comme pour les ROT, on peut
épuiser le réflexe. On voit apparaitre ce qu’on appelle le museau de tanche avec une
contraction réflexe de la commissure des lèvres. Cependant ce signe est peu spécifique, on le
trouve également dans la spasmophilie.
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Un autre signe d’hyperexcitabilité musculaire est le signe de Trousseau au niveau des mains,
qu’on appelle également la main d’accoucheur. Il se retrouve surtout dans les hypocalcémies
franches. Les patients en postopératoire immédiat de thyroïdectomie ont une calcémie qui
s’effondre et présentent alors des mains d’accoucheurs (mains tétanisées hyperalgiques). La
contraction cède à la perfusion de calcium.
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La crise de tétanie est fréquente dans l’hypocalcémie aiguë. D’abord localisée, la contracture
douloureuse peut se généraliser à tous muscles et entraîner des spasmes. Attention, elle n’est
pas très spécifique (sauf dans le contexte particulier du postopératoire) car elle se retrouve
aussi dans la spasmophilie.
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b. Hypocalcémie chronique
Lorsque l’hypocalcémie est chronique, il y a des manifestations peu spécifiques et moins de
manifestations neuromusculaires.
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On peut avoir des troubles des phanères, mais ces signes sont aspécifiques car on les
retrouve aussi dans l’hypothyroïdie : ongles striés et cassants, peau sèche, cheveux secs et
fins. Dans l’enfance, on a des signes plus parlants avec des troubles de la dentition : une
altération de l’émail, et une hypoplasie dentaire.
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L’hypocalcémie va également avoir des conséquences sur l’œil : une cataracte peut apparaitre
chez le sujet âgés surtout. Elle épargne le noyau central du cristallin.
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Au niveau du cerveau, l’hypocalcémie va atteindre les noyaux gris centraux. On aura une
précipitation du calcium dans les noyaux gris centraux. Ces calcifications se verront au
scanner : c’est le syndrome de Farr, où l’on retrouve des signes extra-pyramidaux.
Cependant, on ne fait pas le diagnostic d’hypocalcémie sur un syndrome de Farr.
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On a également une déminéralisation du squelette : l’ostéopénie, les fractures sans vrais
chocs, les tassements.
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Il y a aussi des manifestations psychiques variables suivant la calcémie : modification de
l’humeur, agitation, insomnie, syndrome dépressif.
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L’hypocalcémie va entrainer une hyperexcitabilité musculaire qui peut donner un équivalent
de crises d’épilepsie par excitabilité de tous les muscles. Ces crises comitiales sont
caractérisées de type grand mal (tout le corps convulse par contraction musculaire) et
résistent au traitement anti-convulsif classique car non liées à l’épilepsie mais à
l’hypocalcémie.
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Sur l’ECG, contrairement à l’hypercalcémie, on a un allongement de QT.
Sur le plan de la biologie, on dose le calcium et les protides ou l’albumine et calciurie.
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3.Les causes d’hypocalcémie
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❖ Il existe des causes iatrogènes : post-chirurgie (chirurgie de la thyroïde),
administration d’iode 131, chimiothérapie.
❖ Dans diverses maladies, on a une destruction du tissu glandulaire : hémochromatose
(excès de fer dans le sang qui va infiltrer tous les tissus et en particulier les
parathyroïdes), amylose, cancers métastatiques, maladie de Wilson.
❖ Il y a également des maladies auto-immunes qui vont aller détruire la glande : isolée
ou syndrome polyglandulaire de type 1.
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❖ Il y a des formes familiales comme dans le syndrome de Di Georges, surtout chez
l’enfant (polypathologie digestif, anomalie de la voûte palatine, cardiaques...) ou des
mutations du gène de la PTH, du facteur GCMB.
❖ L’hypocalcémie hypercalciurique familiale est liée à une mutation du récepteur senseur
du calcium CaSR.
❖ Les hypomagnésémies, essentiellement liée à l’alcoolisme ou à une malabsorption
mais pouvant aussi être congénitales, peuvent entrainer des hypocalcémies (très rare).
❖ On a des pseudohypoparathyroïdies de deux types (type 1 et type 2).
❖ Le déficit en vitamine D peut également causer des hypoparathyroïdies :
- les carences alimentaires/ défaut d’ensoleillement,
- les malabsorptions digestives héréditaires ou acquises,
- les insuffisances rénales,
- la cirrhose,
- les lyses cellulaires massives (rhabdomyolyse, chimiothérapie),
- déficit héréditaire en 1alpha hydroxylase; surcharge en phosphate (rare).
❖ Il y a également des causes médicamenteuses : anticonvulsivants, kétoconazole,
biphosphonates, calcitonine, laxatifs, chimiothérapie et les transfusions sanguines
massives.
❖ Il y a d’autres causes un peu plus rares : pancréatites aiguës, choc septique, métastases
osseuses ostéoblastiques.
V.Cas clinique
Mme F., née en 1939, arrive aux urgences en juillet 2010 pour syndrome occlusif. Comme
l’occlusion n’a pas cédé aux divers médicaments, on l’a opéré en urgence et on a trouvé une
tumeur carcinoïde.
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Bilan préopératoire : Ca =2,71 mmol (2,25-2,65)
(0,87-1,50)
Alb = 35g
P = 0,75mmol
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⇨ Quelle est sa calcémie corrigée ?
35g d’Albumine : par rapport à 40g, 5 de différence.
Donc 0,02x5 =0,1.
Comme le taux d’albumine est bas, on ajoute 0,1 à la calcémie totale, ce qui donne
2,81mmol : il y a une vraie hypercalcémie.
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Recherche étiologique :
- la PTH = 88 pg/ml (norme : 14-72).
- On fait une échographie des parathyroïdes : absence d’adénome parathyroïdien.
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Nouveau contrôle de la PTH 4 mois plus tard : elle était à 102 pg/ml.
On fait donc une scintigraphie au sestamibi : pas d’argument en faveur d’une
parathyroïde hyperfonctionnelle; scinti couplée au scanner : vraisemblable parathyroïde
hyperfonctionnelle sous le lobe gauche de la thyroïde.
Chirurgie : parathyroïdectomie inférieure gauche en Octobre 2010.
Contrôle post-opératoire : Ca=2,73 mmol; Alb= 32g; PTH= 116ng/L.
=> L’hyperparathyroïdie est toujours présente. On reprend le dossier.
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Elle reste asthénique, anorexie, douleurs musculaires.
L’analyse anatomo-pathologique ne décrivait pas de tissu parathyroïdien anormal.
On revérifie la vit.D et la fonction rénale : vitamine D normale après traitement; clairance
rénale = 88ml/mn.
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Le dossier est présenté en réunion multidisciplinaire : discussion avec Bordeaux car tumeur
carcinoïde du grêle et adénome parathyroïdien : NEM?
Décision de faire un Octréoscan (scanner marqué à la somatostatine) : hyperfixation intense
du lobe thyroïdien droit, pouvant être physiologique.
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Une nouvelle échographie thyroïdienne est réalisée : loge gauche vide (ATCD
d’hémithyroïdectomie), lobe droit multi-hétéro-nodulaire; description d’un nodule à
développement plutôt exo-thyroïdien para-isthmique supérieur droit mesuré à 11x8x6mm.
Décision de lobectomie droite.
On ne sait pas d’ou vient l’hypercalcémie. Surveillance continue, avec probablement une
parathyroïde ectopique jusqu’à ce que ça apparaisse en imagerie.
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LA SUITE EST DANS LE RONÉO DE L’AN DERNIER MAIS LA PROF NE L’A PAS
TRAITÉ EN COURS JE CITE «CE N’EST PAS IMPORTANT».
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VI.Rappels de cours
1.L’hypophyse
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L’antéhypophyse présente 6 types de cellules qui agissent sur la thyroïde, la surrénale, les
gonades, le sein, les os et les muscles.
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La pathologie hypophysaire la plus commune est l’adénome hypophysaire. Les adénomes
situés dans le lobe antérieur de l’hypophyse donnent des maladies qui vont être ++ liées à une
trop grande production de TSH, prolactine, gonadotrophines, ACTH ou d’hormone de
croissance.
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Quand un adénome est trop gros, il peut, avant de passer au-dessus du diaphragme sellaire
pour atteindre le chiasma, écraser l’hypophyse saine. De ce fait, sa présence va créer des
déficits de certaines hormones parce qu’il aura écrasé les autres cellules. Un même adénome
peut donc donner une hyperproduction d’une hormone et, par sa masse, une insuffisance
de production d’autres hormones.
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On peut avoir des insuffisances de production causées par des traumatismes (cas des motards
par section de la tige pituitaire). Il n’y aura plus de connexion entre l’hypothalamus et
l’hypophyse, par conséquent il y aura une suppression de sécrétion de toutes les hormones.
C’est ce qu’on appelle le panhypopituitarisme.
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Remarque :
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Hypopituitarisme = déficit hypophysaire partiel,
Panhypopituitarisme = déficit de l'ensemble des sécrétions de l’hypophyse.
La chirurgie de l’adénome hypophysaire peut avoir pour conséquence des
panhypopituitarismes ou des hypopituitarismes sélectifs. Lorsqu’on opère certaines tumeurs
cérébrales comme les craniopharyngiomes qui vont aller toucher l’hypophyse, on peut parfois
enlever l’hypophyse saine.
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IRM
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2 : Tige pituitaire avec le chiasma optique au-dessus,
1 : Hypophyse.
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2.L’acromégalie
L’acromégalie correspond a une hypersécrétion d’hormone de croissance (GH) due à la
formation d’un adénome avec expansion des cellules somatotropes. Cette surproduction de
GH conduit à l’acromégalo-gigantisme chez l’enfant et à l’acromégalie chez l’adulte. En
effet, tant que les cartilages de conjugaison ne sont pas soudés, l’enfant continue de grandir.
Ces enfants grandissent beaucoup trop parce qu’ils ont un excès d’hormone de croissance.
L’adulte lui ne grandit plus, et les cartilages de conjugaison sont soudés : on va alors avoir un
élargissement de tous les os.
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L’acromégalie est insidieuse dans son installation, d’où son retard au diagnostic : auparavant
cela représentait 15 ans de retard diagnostique, et petit à petit on a réussi à ramener entre 7 et
10 ans de retard. Actuellement, des campagnes d’auto-diagnostic (affiches) sont réalisées pour
réduire ce laps de temps à moins de 7 ans. Cela est important car l’acromégalie est une
maladie grave par ses conséquences (cardiovasculaires principalement), on peut en mourir.
L’auto-diagnostic permettrait également de limiter les modifications physiques qui peuvent
perturber la psychologie des personnes.
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Photo : patient diagnostiqué avec 10 à 15 ans de retard de diagnostic.
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On a des modifications du visage : élargissement de la mandibule, lèvres épaisses, nez épaté,
sillons de la peau prononcés, arcades sourcilières proéminentes et front bombé. De profil, on
voit bien le prognathisme.
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Jean Pierre Castaldi est une personnalité acromégale qui a été diagnostiqué tardivement.
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Dame acromégale également. Mandibules élargies, nez épaté, front bombé, rides bien
marquées, sillons naso-géniens bien marqués, arcades sourcilières proéminentes.
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Comme il y a un élargissement de la mandibule, on a un écartement dentaire.
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Les mains sont épaissies, élargies et moites. Quand on leur serre la main, on a une main toute
molle du fait de l’infiltration des tissus : on appelle cela la main de nounours. De même, au
niveau des pieds, on a une augmentation de la pointure.
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L’acromégalie résulte de la sécrétion exagérée d’hormone de croissance mais également
d’IGF1 (somatomédine produite par le foie), liée à un adénome somatotrope.
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Le traitement fait appel essentiellement à la résection chirurgicale (endoscopique +). Du fait
qu’elle arrive insidieusement, lors du diagnostic, très souvent la taille de l’adénome est déjà
très importante et infiltre les sinus caverneux, ce qui rend difficile de l’opérer totalement. Tout
patient acromégale doit passer par la chirurgie, mais seulement 50 à 60% seront guéris.
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L’autre moitié sera traitée différemment soit par médicaments (analogues de la
somatostatine), soit par radiothérapie.
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Les viscères sont également hypertrophiés.
On aura une cardiomégalie. La GH agit sur le myocarde en provoquant un épaississement des
muscles, soit une augmentation du volume du cœur. Les patients développent alors une
défaillance et une insuffisance cardiaques.
L’hépatomégalie entraîne des troubles au niveau du foie; on a également une splénomégalie.
L’incidence des polypes au niveau du colon est plus élevée chez les patients présentant une
acromégalie (IgF1 est un facteur de croissance), ce qui peut conduire à la formation d’un
cancer.
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L’excès d’hormone de croissance peut provoquer une hypertension artérielle, un diabète (la
GH est une hormone hyperglycémiante), un syndrome d’apnée du sommeil.
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Une fois que le diagnostic clinique est posé, on va doser le taux d’IGF-1.
L’IGF-1 est fabriquée par le foie sous l’influence de l’hormone de croissance et a une grosse
part d’action dans les signes de l’acromégalie. Son taux varie en fonction de l’âge, du sexe.
On peut aussi faire chez les non diabétiques des dosages d’hormones de croissance sous
HGPO (hyperglycémie provoquée orale). L’hyperglycémie va venir freiner la production
d’hormone de croissance. On doit obtenir un nadir c’est-à-dire un taux le plus bas, qui est à
0,02-0,03 microgramme.
Si l’on a les concentrations de GH/HGPO non freinées et IGF-1 augmentée, on a une
acromégalie.
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3. Le syndrome de Cushing
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La maladie de Cushing est l’hypersécrétion hypophysaire d’ACTH par un adénome
hypophysaire. C’est l’une des causes du syndrome de Cushing.
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Il y a plusieurs causes au syndrome de Cushing : maladie de Cushing (due à un adénome de
l’hypophyse), l’adénome cortisolique des surrénales, cause iatrogène (traitement par les
corticoïdes).
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On voit une obésité facio-tronculaire avec une amyotrophie des membres inférieurs.
Elle a une obésité abdominale, du tronc, du visage, et des membres tout maigres.
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Ici, c’est une femme avec une obésité faciale. Le cou est élargi. L’hypersécrétion de l’ACTH
provoque une hypersécrétion de la surrénale, augmentant ainsi la sécrétion de cortisol mais
aussi des androgènes. On aura alors des signes d’hyperandrogénie (poils qui poussent). Les
capillaires seront fragilisés avec une couperose du visage.
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Ici, on voit un buffalo neck (bosse de bison). On devine également une couperose du visage
et des joues un peu enflées.
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Les vergetures de couleur pourpre sont très caractéristiques. Elles sont grosses, larges, rouges
violacées, au niveau de la racine des membres (les aisselles et les cuisses) et de l’abdomen.
Le diagnostic d’un syndrome de Cushing est fait sur la clinique.
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Une des causes de ce syndrome est la maladie de Cushing, liée à la présence d’un adénome
corticotrope. C’est un hypercortisolisme ACTH dépendant.
Un traitement de la maladie de Cushing est aussi la résection chirurgicale. Mais les adénomes
seront de plus petite taille, car la clinique est plus parlante que pour une acromégalie.
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4. Autres adénomes hypophysaires
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La pathologie hypophysaire liée à un adénome à TSH est exceptionnelle. Il s’agit de
l’adénome le plus rare de l’hypophyse. Il y a moins d’une centaine de cas dans le monde. Elle
va donner une symptomatologie d’hyperthyroïdie, dont la seule différence se verra à la
biologie. Il n’y a plus de rétrocontrôle possible.
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Les prolactinomes : le premier signe chez la femme est l’aménorrhée, parfois associée à une
galactorrhée; c’est ce qu’on appelle le syndrome aménorrhée galactorrhée. On a de tous petits
adénomes décelés chez la femme parce que ça parle très vite. Chez les hommes, ils ne s’en
rendent compte que lorsqu’ils ont le syndrome tumoral : quand le chiasma est étiré, ils vont
avoir de violentes céphalées.
La galactorrhée peut aussi être présente chez l’homme quand on a un très gros adénome mais
cela reste rare.
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Les adénomes gonadotropes à LH et FSH qui le plus souvent n’ont pas de clinique. Ils sont
découverts macro, donc sur un syndrome tumoral, et en général après 40 ans. Il est
exceptionnel qu’ils soient sécrétants, le plus souvent ils sont non-sécrétants.
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Rappel : Microadénome < 10 mm,
Macroadénome > 10 mm.
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Dans la pathologie hypophysaire on a donc :
- L’adénome somatotrope qui donne l’acromégalie,
- L’adénome corticotrope qui donne la MALADIE de Cushing,
- L’adénome à prolactine qu’on appelle prolactinome,
- Les adénomes à TSH,
- L’adénome gonadotrope a LH et FSH.
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Mais le plus fréquent de tous les adénomes est l’adénome non sécrétant. Cliniquement ils ne
vont rien exprimer, ne sont pas parlants. C’est un développement cellulaire qui ne s’exprime
pas. Ce sont en général des incidentalomes. Quand on les trouve on va faire un bilan basal :
on va doser ACTH, TSH, prolactine, GH, FSH, et IGF-1. Et si c’est normal on discute en RCP
par rapport à la taille : est-ce qu’on laisse évoluer (parce que le plus souvent ça a une
évolution très lente) ou est-ce qu’on intervient chirurgicalement ?
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