MC-Informations Analyses et points de vue 252 a

MC-Informations
Analyses et points de vue
Périodique trimestriel de l’Alliance nationale des Mutualités chrétiennes 252
juin 2013
La
solidarité,
c’est bon pour la santé.
MUTUALITE
CHRETIENNE
8%
-36%
-12% -5%
-25%
48%
16% 9%
-9%
214%
131%
35%
-50%
0%
50%
100%
150%
200%
250%
Soins dent. prév (-18 ans) Maisons médicales Psychothérapie Urgences
SOUIS- (<0%) ou SURCONSOMMATION (>0%)
(en nombre de cas)
Flandre - moy. stand
Wallonie- moy. stand
Bruxelles- moy. stand
8%
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Soins dent. prév (-18 ans) Maisons médicales Psychothérapie Urgences
SOUIS- (<0%) ou SURCONSOMMATION (>0%)
(en nombre de cas)
Flandre - moy. stand
Wallonie- moy. stand
Bruxelles- moy. stand
8%
-36%
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16% 9%
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Soins dent. prév (-18 ans) Maisons médicales Psychothérapie Urgences
SOUIS- (<0%) ou SURCONSOMMATION (>0%)
(en nombre de cas)
Flandre - moy. stand
Wallonie- moy. stand
Bruxelles- moy. stand
Codes des symboles:
a
+++
b
++
c
+
g
-
f
--
i
---
Appréciation Homogénéité géographique Inégalités Tendance CONCLUSION
Actions proposées
1. FOCUS PATIENT
Accessibilité - Continuité - Acceptabilité
bcbbb
Priorités :
Bruxelles, DMG, MRS/MRPA
2. QUALITÉ
Pertinence - Sécurite - Efficience
c b c
Priorités : diffusion des guidelines , feedbacks, sensibilisation
(safety et efficience)
3. ADÉQUATION DE L'OFFRE
Force de travail - Productivité -
Financement - Gouvernance
g
-fbg -f
Priorités : renouvellement des effectifs, différence Nord-Sud
Evolution de la politique de santé en faveur des malades chroniques
De nombreux efforts ont été consentis afin d’améliorer l’accessibilité financière des soins
de santé. Malgré cette évolution positive vers une attention accrue portée sur la situation
financière des malades chroniques, l’accessibilité des soins reste un problème pour ce groupe
de patients. À l’avenir, il faudra continuer à déployer des efforts pour améliorer l’accessibilité
financière des soins de santé en général et plus particulièrement pour les malades chroniques.
La MC a fait œuvre de pionnier dans le domaine des enquêtes sur la situation financière des
malades chroniques et a joué un rôle moteur dans des mesures importantes. C’est un rôle que
la MC va continuer à remplir à l’avenir.
Balanced Score Card de la Médecine Générale : Représentation schématique des résultats globaux des trois axes
Soins dentaires préventifs (-18 ans), maisons médicales, psychothérapie et urgences - Ecarts (en %) du volume moyen observé par membre MC,
par région, rapport à la moyenne standardisée (volume ‘attendu’) par région (=MOY. STAND) (rectangles hachurés) - Données MC 2011

2
Éditorial
Nos soins de santé font face à de nombreux défis, qui
requerront des solutions créatives au-delà des mesures
habituelles. Différentes pistes sont abordées dans le présent
MC-Informations.
Prenons les soins aux personnes âgées. L’évolution sociale, où
s’effrite la solidarité familiale et locale, ainsi que les problèmes
de financement, font émerger sur le terrain de nouvelles formes
d’hébergement et de cohabitation pour les personnes âgées, en
plus des soins à domicile classiques et de l'admission en centre
de soins résidentiel. Une étude MC en a recensé pas moins
de 40, comme les résidences Abbeyfield, les habitats groupés,
les ‘Community Land Trust’, l’habitat kangourou et les zones de
logement et de soins. Leur objectif est de rompre l’isolement,
de retisser les liens sociaux, de favoriser un nouveau mode de
solidarité, de réduire l’empreinte écologique et de chercher
des solutions financièrement accessibles. Malheureusement,
ces initiatives se heurtent aux limites de la législation actuelle,
induisant des problèmes juridiques et financiers.
Une autre nouvelle initiative est l’Observatoire des maladies
chroniques. Outre l’expertise des prestataires de soins et
des mutualités, cet observatoire implique également les
associations de patients. Cet élément est abordé dans l’article
relatif à l’évolution de la politique de santé des malades
chroniques au cours des 50 dernières années. A noter qu’à
l’avenir, les soins de santé préventifs devront également être
davantage développés afin d’éviter ainsi de nombreuses
maladies chroniques. Les mutualités jouent à ce niveau un rôle
majeur envers leurs membres.
La médecine de famille se trouve également face à des défis,
selon un rapport de l’INAMI que nous abordons plus en détail.
La population est largement satisfaite de ses généralistes, qui
proposent des soins accessibles. Bien entendu, les pratiques
de groupe, l’informatisation et la féminisation de la profession
feront fortement évoluer la relation future entre le médecin et
son patient. Mais il reste de nombreux secteurs où des progrès
sont possibles: la consommation trop élevée de médicaments
et d’imagerie médicale, le suivi des recommandations
internationales, la prévention, le monitoring des maladies
chroniques. Nous observons par ailleurs de fortes disparités
régionales dans les prestations des généralistes. Elles sont
abordées en détail dans la présentation de l’étude INAMI
« Géographie de la consommation médicale ». On constate
ainsi que les soins de première ligne sont mieux développés en
Flandre, avec une offre de soins à domicile plus large, tandis
que la Wallonie compte moins de dossiers médicaux globaux
chez le généraliste. Le Bruxellois opte de préférence pour des
soins spécialisés et recourt moins souvent aux soins à domicile.
Et une politique financière saine est bien entendu primordiale.
La responsabilité financière des mutualités était un instrument
destiné à coréaliser ceci. Hélas, les mutualités n’ont jamais
reçu les instruments de gestion permettant d’atteindre cet
objectif. Elles n’ont pas d’influence réelle sur les prix, la qualité
et le périmètre des soins. Les seuls mécanismes dont elles
disposent sont les contrôles approfondis des dépenses. Un
article pointe du doigt cette problématique. Il inspirera peut-
être les décideurs des entités fédérées à confier, demain, ce
rôle aux mutualités, en vue de disposer d’une assurance soins
de santé accessible, qualitative et abordable financièrement.
Dr. Michiel Callens
Directeur de département Recherche et Développement
MC-Informations 252 • juin 2013
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modèle en Belgique dans les années 1993-1994 s’est inscrit dans
un ensemble plus vaste de réformes visant à responsabiliser
les différents acteurs engagés dans le gestion de la sécurité
sociale.
La Belgique n’a pas été le seul pays a entreprendre ce type de
réforme. Tous les pays industrialisés ont en effet instauré des
réformes visant à maîtriser les coûts. Tandis que certains ont
eu davantage recours aux mécanismes de marché, d’autres ont
plutôt opté pour une révision du mode de régulation existant. La
Belgique aura choisi cette seconde voie.
L’idée de responsabilisation des OA n’est pas toute neuve. En
effet, la loi du 9 août 1963 instaurant l’assurance soins de santé
obligatoire prévoyait déjà un mécanisme de responsabilisation
des OA. Ces derniers devaient compenser, via leur propre
budget, un éventuel écart entre les recettes et les dépenses.
En cas de déficit, les OA étaient confrontés à deux possibilités :
voir leur frais de fonctionnement diminuer ou réclamer
une cotisation supplémentaire à leurs affiliés. Cependant,
50 ans AMI
La responsabilité financière des mutualités : bilan et
défis pour l’avenir
Naïma Regueras Rivas, Département Recherche et Développement
Jos Kesenne, Direction
Résumé
Introduit en 1994, le système de responsabilité financière des OA avait pour objectif de limiter la sélection des
risques entre les différents organisme assureurs et de constituer un véritable outil de gestion des dépenses
de soins de santé.
Si on peut considérer aujourd’hui que le premier objectif a été rencontré, l’impact du mécanisme sur l’évolution
des dépenses peut être remis en cause. En effet, les mutualités doivent pouvoir disposer de réels instruments
de gestion pour pouvoir atteindre cet objectif. Actuellement, les mutualités ne peuvent pas suffisamment
intervenir dans le processus de dépenses. Elles n’ont pas non plus d’impact réel sur le prix, la qualité ni les
volumes. Le seul moyen dont disposent actuellement les mutualités pour maîtriser quelque peu les dépenses,
ce sont les contrôles approfondis des factures hospitalières.
Enfin, le mécanisme en lui-même n’est pas parfait. La procédure de clôture des comptes devrait être
accélérée et les paramètres repris dans la formule actualisés le plus souvent possible ; ce afin que les
moyens répondent au mieux aux besoins.
1. Introduction
En Belgique, comme partout en Europe, les dépenses de santé
n’ont cessé de croître depuis plusieurs décennies. De nombreux
facteurs tels que la hausse de la demande pour les soins
médicaux et paramédicaux, les évolutions technologiques, le
vieillissement de la population, la chronicisation des maladies
mais également l’extension de l’assurance obligatoire elle-
même expliquent certainement cette évolution. C’est dans
ce contexte que les pouvoirs publics ont instauré en 1994,
notamment sous l’impulsion de la Mutualité chrétienne, la
responsabilité financière comme outil de répartition des
ressources entre les organismes assureurs et de maîtrise des
dépenses.
2. Historique
Parmi les réformes qui ont marqué les années 1990 dans le
secteur des soins de santé, l’instauration de la responsabilité
financière individuelle des organismes assureurs (OA) occupe
certainement une place centrale. L’instauration de ce nouveau
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3. Le système depuis 1994
Depuis l’introduction de l’arrêté royal du 12 août 1994, l’objectif
budgétaire global de l’assurance soins de santé est ventilé
entre les différents organismes assureurs sur base de deux
clés de répartition. La première clé, la clé des dépenses, est
fixée sur base des dépenses réelles, c’est-à-dire la part des
dépenses d’un OA dans les dépenses totales. Par exemple, la
part des dépenses des MC dans les dépenses réelles de soins
de santé est de 42 % pour l’année t. Cette part représente donc
la clé de dépenses pour la MC.
La seconde clé de répartition est de nature normative et est
censée refléter les dépenses d’un organisme assureur en
fonction de la structure de sa population. Elle prend donc en
compte les différences existant entre les mutualités en termes
de risques socio-sanitaires. Par exemple, cette clé vaut pour la
MC 44 % pour l’année t.
La quotité budgétaire (la part de l’objectif budgétaire revenant
à chaque OA) est donc calculée sur base de ces deux clés
selon les proportions suivantes : 30% pour la clé normative et
70% pour la clé des dépenses.
Concrètement, si l’objectif budgétaire de l’année t est de 25
milliards, la quotité budgétaire pour la MC de l’année t est
calculée de la manière suivante :
(0,70 x 42 %) + (0,30 x 44 %)= 42,6 % de 25 milliards.
Les parts relatives de la clé des dépenses et de la clé
normative ont évolué depuis 1995, année du premier calcul de
la responsabilité financière des OA.
ce système ne fut jamais appliqué, la gestion globale de la
Sécurité Sociale continuant à honorer la totalité des paiements
occasionnés par la consommation médicale. Il n’y avait
donc aucun incitant poussant les mutualités à maîtriser les
dépenses. A titre d’exemple, avant l’instauration du mécanisme
en 1994, la Mutualité chrétienne cumulait un surplus de près
de 685 millions d’euros tandis que les Mutualités socialistes
comptabilisaient théoriquement un déficit de près de 2,075
milliards d’euros.
Il faut tout d’abord se rappeler que la sécurité sociale a toujours
été financée (bien que dans des proportions variables) par trois
sources principales : les cotisations sociales des travailleurs
et des employeurs, des subsides de l’Etat et une part de
financement alternatif (TVA, accises,...).
Avant 1994, les ressources légales des OA étaient attribuées
essentiellement sur base des ressources propres des
organismes assureurs (c’est-à-dire les cotisations de leurs
membres) sans tenir compte des besoins spécifiques des
populations affiliées. Par conséquent, une mutualité composée
de plus de personnes à faible revenu (invalides, bénéficiaires
du revenu minimum d’intégration, chômeurs…) percevait un
financement proportionnellement plus faibles en raison des
cotisations sociales moindres afférentes à cette mutualité.
L’intervention décroissante de l’Etat au fil des années n’a fait
qu’augmenter ces disparités. Via ce mécanisme de répartition
et indépendamment de leur efficacité en terme de gestion,
certaines mutualités ont accumulé au fil des années un
« déficit » comptable du fait de la structure de leur population
affiliée, déficit pris en charge par la gestion globale de la
sécurité sociale. A l’opposé, d’autres accumulaient tout aussi
fictivement des « surplus ».
Plusieurs éléments peuvent expliquer le remplacement de cet
ancien système par le mécanisme de responsabilité financière
des OA actuellement en vigueur :
• Premièrement,unevolontégénéralede«responsabiliser»
l’ensemble des acteurs du système de soins de santé dans
un contexte de restriction budgétaire et d’austérité destiné à
garantir le pérennité du système.
• Deuxièmement,démontrer symboliquement,que lesOA ne
sont pas exclus du processus de restriction budgétaire.
• Enn,unepressionde certains milieuxralliésàl’idéequ’il
existe des profils divergents (rationnellement injustifiés) de
consommation de soins de santé (parmi la population), de
prescription (parmi les prestataires) et de qualité de gestion
(entre les OA). La responsabilisation financière des OA
aurait dû avoir pour conséquence de pousser ces dernières
à mettre en œuvre des mécanismes visant à réduire les
disparités existantes : gestion plus efficace, promotion de
soins moins coûteux à qualité équivalente, réduction de la
surconsommation médicale….
Phase Clé normative Clé dépenses
1995-1996-1997 10% 90%
1998-1999 20% 80%
Depuis 2000 30% 70%
Tableau 1 : Evolution des clés de répartition
A la clôture des comptes, si les dépenses réalisées par un OA
dépassent sa part théorique du budget (sa quotité budgétaire),
l’OA prend en charge 25 % de cette différence. A l’inverse,
lorsque les dépenses sont inférieures au budget, 25 % du boni
dégagé par la mutualité est versé au fonds spécial de réserve
pour la responsabilité financière. Tout comme les clés de
répartition, la part à charge ou revenant aux OA a évolué depuis
1995.
MC-Informations 252 • juin 2013
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Toutefois, si le dépassement global (de tous les OA confondus)
est supérieur à 2 % de l’objectif budgétaire, les dépassements
individuels (sur lesquels sont calculés les montants pris
en charge par les OA) sont plafonnés à ces mêmes 2%.
Concrètement, sur un budget de 25 milliards, le dépassement
maximal est plafonné à 2 % de ces 25 milliards soit 500 millions.
Les OA à leur tours ne devraient prendre en charge que 25% de
ce dépassement, à savoir 125 millions à prélever sur le fonds
spécial de réserve pour la responsabilité financière, la gestion
globale de la sécurité sociale prenant en charge le reste du
déficit. De la sorte, les OA ne sont pas tenus responsables de la
sous-estimation globale du budget et le coût de la responsabilité
financière envers les membres demeure limité. Inversement,
les boni ne sont pas plafonnés. Le fonds spécial de réserve se
compose de deux éléments :
• Unfondssurlequelsontportéeslescotisationsspécialesdes
titulaires et/ou les moyens propres versés par l’organisme
assureur.
• Unfondssurlequelsontportéeslesrecettesprovenantdes
bonis, ainsi que 80 % des intérêts sur les bonis.
En cas de dépassement, le prélèvement pour la responsabilité
financière se fait d’abord sur le fonds des bonis. Si celui-ci n’est
pas suffisant, le prélèvement se fera sur le fonds des cotisations
spéciales. Si après ces deux étapes le fonds de réserve s’avère
insuffisant, l’OA prélève alors une cotisation supplémentaire à
charge des titulaires.
En outre, après toutes les opérations de clôture, le fonds de
réserve doit être complété, si il y a lieu, jusqu’à un montant
minimum de 4,46 euros multiplié par le nombre de titulaires.
Cette réglementation est obligatoire.
4. Comment est calculée la clé de répartition
normative ?
Si la clé des dépenses est plutôt facile à calculer (il suffit de
connaître les dépenses totales et les dépenses de chaque OA),
il en va autrement pour la clé normative.
Dans un système dans lequel les quotités budgétaires des OA
ne seraient pas liées au profil de risques socio-sanitaires des
populations affiliées, il serait avantageux pour un OA d’attirer
des membres « économiques » , soit des membres présentant
peu de risques de santé. Conscient de ce risque d’exclusion
sociale, le législateur a donc incorporé dans le modèle de
responsabilité financière des mécanismes empêchant la
sélection des risques. La quotité budgétaire d’un OA augmente
à mesure que ses membres présentent un risque accru de
problème de santé.
Afin de pouvoir déterminer une clé normative, il faut calculer
un budget normatif pour l’ensemble des OA. Ce budget normatif
représente la dépense que devrait supporter un organisme
assureur étant donné les caractéristiques et la structure de
risque de sa population d’affiliés. La clé normative pour chaque
OA est donc la part des dépenses normatives de cet OA dans le
budget normatif global.
Si tous les membres présentaient les mêmes besoins de soins
de santé et, partant de là, les mêmes dépenses (qu’on appellera
montant A), le calcul de budget normatif serait très facile :
Budget normatif= A x nombre de membre.
Toutefois, si nous estimons que pour les personnes âgées et
les invalides par exemple, une « norme » plus élevée doit être
appliquée pour leurs dépenses et que nous ajoutons un montant
B pour chaque membre âgé de plus de 70 ans et un montant C
pour chaque bénéficiaire d’une allocation d’intégration pour
handicapé, le formule normative devient :
Budget normatif= A x nombre de membre + B x nombre
de membre de plus de 70 ans + C x nombre de personnes
handicapées.
De cette manière, nous pouvons choisir une série de
caractéristiques ou paramètres ayant une influence sur les
dépenses de santé. Lors de l’introduction en 1994 du système
de responsabilité financière, la formule normative contenait les
paramètres suivants qui étaient censés expliquer les besoins
en soins de santé des membres :
• Facteursdémographiques:âge,sexe,compositiondu
ménage ;
• Facteurssocio-économiques:revenus,statutsocioprofes-
sionnel (indépendant ou salarié), taux de chômage ;
• Facteursenmatièredesanté:tauxdemortalité;
• Facteursenvironnementaux:tauxd’urbanisation.
Au cours de la période 1994-2000, l’incapacité de travail a été
ajoutée comme facteur de morbidité, tout comme le droit à
l’interventionmajorée.Unevariableenvironnementalequiétait
au centre des débats n’a finalement pas été retenue, l’offre de
soins. Il s’agit en effet d’un choix politique. La densité de l’offre
médicale est élevée en Belgique mais varie fortement entre
Phase
Part OA
(fonds spécial
de réserves)
Part fonds
commun
1995-1996-1997 15% 85%
1998-1999 20% 80%
Depuis 2000 25% 75%
Tableau 2 : Parts reversées/prélevées en
cas de boni/mali
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