Transplantation cardiaque et assistance circulatoire mécanique. 2e

Forum Med Suisse 2011 ;11(6):98–102 98
cabinet
Tr ansplantation cardiaque et assistance circulatoiremécanique
Situation actuelle et perspectives (2epartie)
Paul Mohacsia,Mario Stalderb,Michele Martinellia,Thierry Carrelb
Schweizer Herz- und Gefässzentrum, Inselspital, Bern
aUniversitätsklinik für Kardiologie
bUniversitätsklinik für Herz- und Gefässchirurgie
Les dons de cœur en diminution constante depuis des
années et les délais toujours plus longs pour les candi-
dats toujours plus nombreux à une transplantation ont
stimulé la recherche d’alternatives thérapeutiques ces
10–15 dernières années. Des appareils miniaturisés
intégralement implantables sont actuellement mis au
point, vu qu’en plus de leur grande fiabilité technique
et de leur efficacité ils doivent contribuer à ce que les
patients aient une qualité de vie acceptable.
Indications à une assistance cardiaque
Uneassistance mécanique de la circulation est indiquée
chez les patients en insuffisance cardiaque à un stade
avancé avec menace d’insuffisance multiorganique, de
même que chez ceux en choc cardiogène de toute étio-
logie chez lesquels tous les traitements standards (mé-
dicamenteux, par ICD/resynchronisation et chirurgie
conventionnelle) ont été épuisés. Les buts envisageables
d’une assistance circulatoire sont:
1. Attente d’une autre décision (bridge to decision);
2. Attente de la récupération d’organes (bridge to re
covery);
3. Attente avec VAD d’abord à court puis à long terme
(bridge to bridge);
4. Attente d’une décision définitive – une transplanta-
tion est-elle possible? (bridge to candidacy);
5. Attente d’une transplantation cardiaque (bridge to
transplant);
6. Substitution d’organe définitive (destination therapy
ou alternative to transplantation).
Financement et perspectives des techniques
d’assistance circulatoire
Parmi les buts d’une assistance circulatoire discutés au-
paravant, il semble clair que l’indication àune assistance
circulatoire àlong terme est actuellement étroitement
liée àl’indication àune transplantation cardiaque. Le
nombre d’assistance circulatoire àlong terme (en consi-
dérant l’indication «bridge to transplant»)est limité par
le nombre de cœurs àdisposition qui reste àpeu près
constant ou est en légère diminution. Anotre avis, les
systèmes d’assistance circulatoire àlong terme ne doi-
vent être implantées que dans des centres qui peuvent
aussioffrir la transplantation par la suite. Leurs résultats
(comme ceux obtenusaprès transplantation) sont étroi-
tement liés àl’expérience du centre [1]. Cette implanta-
tion (env.280 000 francs suisses) est actuellement payée
pour un tiers par les caisses maladie et pour les deux
tiers par le canton de domicile du patient. La «destina
tion therapy» (DT) n’est pas encore reconnue en Suisse
(ce qui est déjà le cas en Allemagne, en Autriche, aux
Etats-Unis et au Canada). La maxime dans ces pays est
que les patients doivent avoir accès au meilleur traite-
ment possible et que la DT est une alternative valable.
Comme les systèmes d’assistance circulatoire sont tech-
niquement de plus en plus sûrs et petits, et que l’espé-
rance et la qualité de vie des patients assistés par un tel
système sont censées être améliorées, une DT devrait à
notre avis absolument être possible en Suisse aussi. Mais
la question cruciale estdesavoir ce qu’est un traitement
le meilleur possible. Le maximum est-il l’optimum? La
pose de l’indication avec une certaine retenue après dis-
cussion préalable approfondie avec le patient et son mé-
decin traitant est donc très importante.
Vous trouverez les questions à choix multiple concernant cet article
à la page 92 ou sur Internet sous www.smf-cme.ch.
Paul Mohacsi
Les auteurs
certifient
qu’aucun conflit
d’intérêt n’est lié
à cet article.
Quintessence
PLes progrès dans le traitement médicamenteux, dans les techniques
électrophysiologiques (défibrillateur implantable pour protéger des aryth-
mies dangereuses ou pacemaker pour resynchronisation cardiaque) et
finalement dans les pompes cardiaques mécaniques (Ventricular Assist
Devices – en abrégé VAD) offrent aujourd’hui heureusement de plus en
plus d’alternatives et font que la transplantation cardiaque peut souvent
être évitée ou retardée. Ces concepts pallient également le manque cruel
de donneurs. Comme les pompes mécaniques ne font pour le moment
que repousser le problème dans le temps, le traitement des jeunes pa-
tients surtout ne comporte souvent pas d’autre choix que la transplanta-
tion cardiaque.
PEn fonction du groupe sanguin et du poids, il faut prévoir des délais de
longueur variable. L’ expérience montre que pour les patients des groupes
O ou B par ex., ou ceux pesant plus de 90–100 kg, les délais avant d’avoir
un organe qui leur convient sont nettement plus longs. Ils doivent parfois
(par ex. en cas de manifestation de lésions organiques graves mais
potentiellement réversibles du foie, des reins et des poumons) d’abord
être stabilisés par un système d’assistance cardiaque mécanique avant
leur transplantation (bridgetotransplant),cequi implique un risque opé-
ratoire accru vu qu’une telle mesure signifie une opération cardiaque
de plus. Le recours de plus en plus fréquent à des pompes cardiaques
(ou Ventricular Assist Devices,VAD) améliore il est vrai les situations
aiguës – pour autant que l’implantation réussisse – mais est grevé d’une
mortalité de 10 à 20% en fonction de la sévérité de l’insuffisance car-
diaque et de conséquences (insuffisance rénale et népotique, complica-
tions pulmonaires).

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Le financement des systèmes d’assistance circulatoire à
long terme (DT y c.) et des transplantations cardiaques
doit être réexaminé et reprécisé dans un proche avenir.
Il n’y a aucune raison à ce que les techniques de subs-
titution cardiaque ne puissent être incorporées dans le
cadre de Swiss-DRG. Les frontières cantonales tombe-
raient enfin du même coup. Il vaut la peine de relever
que l’Allemagne ne connaît pas de frontières entre les
Bundesländer en matière de santé publique, comme
c’est encore le cas en Suisse. Il règne en Suisse dans ce
domaine une «économie dirigée» qui permet à chaque
canton de dicter l’endroit où un patient gravement ma-
lade doit être traité. Il n’y existe donc pas de libre choix
du médecin ni du centre, et ceci dans des situations ex-
ceptionnellement délicates, pourlesquellesl’expérience
en matière de transplantation et de cœurs artificiels est
particulièrement importante. Il existe depuis quelques
années des situations gênantes avec des patients vou-
lant être traités au centre Xpar exemple. mais qui n’ont
pas obtenu l’accord du service du médecin cantonal de
leur canton de domicile. La raison étant que le service
universitaire cantonal proposait aussi des techniques
de substitution cardiaque. Le Canada est environ
240 fois plus grand que la Suisse. Malgré cela les pa-
tients de Colombie britannique peuvent se faire traiter
en Ontario (et inversément). Dans ce sens il est difficile
d’espérer qu’en 2012 les frontières cantonales vont en-
fin tomber pour les prestations de médecine hautement
spécialisée.
Un autre fait est également incompréhensible: pour les
techniques de substitution cardiaque c’est la neutralité
de classe des caisses maladie qui est valable: pour les
techniques de substitution cardiaque les patients privés
(ou les hôpitaux) ne sont pas mieux remboursés que
ceux qui sont au bénéfice d’une assurance de base.
Les parties payantes semblent avoir très peur que l’éta-
blissement des techniques de substitution cardiaque
fasse considérablement augmenter les coûts pour les
assurés. Ils ne tiennent pas compte du fait que leurs
coûts sont très faibles comparativement à ceux occa-
sionnés par ex. par les patients souffrant d’une insuffi-
sance cardiaque et nécessitant de multiples hospitalisa-
tions chaque année. Les Etats-Unis ont calculé que les
coûts d’une implantation de LVAD avec sortie du patient
de l’hôpital après 40 jours déjà sont inférieurs à ceux
d’un patient séjournant aux soins intensifs. Par rapport
aux coûts de l’implantation d’un défibrillateur (ICD) à
titre prophylactique l’effet d’une assistance circulatoire
à long terme sur la prolongation de la vie nous semble
parfaitement compétitif (à qualité comparable avec la
transplantation). Comparativement au nombre d’im-
plantations de tels systèmes comme thérapie de desti-
nation effectuées aux Etats-Unis [1] le total par année
en Suisse ne devrait pratiquement pas dépasser 5–10
ces 5 prochaines années. Dans ce domaine aussi il se-
rait judicieux de limiter à 1–2 le nombre de centres au-
torisésàimplanter ce type de systèmes en Suisse. Faute
de quoi le nombre d’implantations nécessaires par
centre ne sera pas atteint pour développer une expé-
rience adéquate.
Les grands centres européens ou américains implan-
tent plus de 100 systèmes d’assistance circulatoire à
long terme par an. Avec une pose d’indication critique
et en suivantune stratégie claire et adaptée aux besoins
des patients, ce nombre ne devra pratiquement jamais
être budgété en Suisse.
Bridge to decision
Dans des situations d’urgence (choc cardiogène après
infarctus du myocarde, insuffisance cardiaque postopé-
ratoire), les VAD à court terme sont d’or. Elles peuvent
stabiliser le patient et permettre d’apprécier la capacité
fonctionnelle d’importants systèmes d’organes (cer-
veau, poumons, foie, reins). Il est surtout possible pen-
dant ce temps d’évaluer la situation et les éventuels
souhaits du patient et des membres de sa famille. Le
patient peut même parfois être extubé et interrogé
directement. Parmi les VAD à court terme, les systèmes
tels que Cardiac Assist (TANDEM-Heart), Impella LP 5.0
ou DeltaStream (Medos) ou Levitronix CentriMag®peu-
vent être utilisés sans problème pendant plusieurs se-
maines.
Bridge to recovery
Sont qualifiés pour une transition jusqu’à la récupéra-
tion d’organes les patients ayant un infarctus du myo-
carde, une myocardite, une insuffisance de la greffe
(surtout ventriculaire droite) et une intoxication, ou
exceptionnellementles patientes ayantune cardiomyo-
pathie dite du postpartum [2]. Dans quelle mesure une
récupération du cœur malade peut être obtenue grâce
àune décharge transitoire par assistance mécanique,
nul ne peut le préciser définitivement. Il n’y aactuelle-
ment aucun consensus sur des biomarqueurs reconnus
comme témoins fiables du processus de récupération.
Des études ont montré que sous assistance àlong
terme avec décharge complète du ventricule gauche il
peut se produire un reverse remodelling allant de pair
avec une amélioration de la contractilité du ventricule
gauche. Mais une LVAD n’a jusqu’ici pu être explantée
avec succès àlong terme que chez 5–10% des patients
Figure 1
Critères d’insuffisance cardiaque d’INTERMACS.

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ayant une cardiomyopathie dilatative. Al’Hôpital de
l’Ile de Berne, nous n’avons pu explanter un tel sys-
tème définitivement que chez 2patients ces 10 der-
nières années.
Bridge to bridge
La transition jusqu’à la transition concerne les patients
chez lesquels au moment de la nécessité d’une assistance
circulatoire mécanique il n’est pas possible d’évaluer dé-
finitivement s’il va s’agir de l’attente d’une éventuelle
transplantation ou d’une récupération. Ces patients
sont en majorité en choc cardiogène et l’implantation
d’un système d’assistance cardiaque a été faite sous
réanimation. Ils ont besoin en urgence d’une assistance
efficace àcourt terme par un appareil implantable aussi
rapidement que simplement. Au début de ce traitement,
le status neurologique est souvent indéterminé. Cette
assistance nous donne du temps pour évaluer l’impor-
tance de l’atteinte organique et un éventuel potentiel de
récupération du cœur.
Bridge to candidacy
Il faut parfois davantage de temps pour parvenir à une
évaluation définitive – une HTx est-elle indiquée ou
non? Le patient est alors équipé d’une VADàlong terme
jusqu’à par ex. qu’une hypertension pulmonaire se soit
corrigée au point qu’une transplantation puisse être en-
visagée. Un autre rare exemple est une tumeur diag-
nostiquée lors d’une évaluation pour HTx et devant être
opérée en premier lieu. S’il y a des doutes sur l’absence
de récidive la VAD permet de gagner du temps et de
suivre les recommandations des oncologues.
Bridge to transplant
Chez les patients au stade terminal d’une cardiopathie
chronique (par ex. dilatative, ischémique, vasculaire ou
congénitale) et chez lesquels l’indication à l’HTx est
généralement posée, une pompe circulatoire à long
terme pendant la phase d’attente est la plupart du
temps indiquée. C’est notamment le cas si après avoir
épuisé toutes les possibilités du traitement médicamen-
teux il s’agit de préve-
nir la progression de
l’atteinte d’autres or-
ganes (foie, reins et
poumons). L’ expérience
montre qu’une implan-
tation la plus précoce
possible estlameilleure
garantie du succès de ce traitement. Dans la pratique
quotidienne, ce sont surtout les patients victimes d’un
infarctus étendu du myocarde ou ceux ayant une car-
diomyopathie dilatative au stade terminal qui sont
assistés par traitement de transition. Pour juger le
moment idéal de l’implantation d’une VAD, les critères
INTERMACS levels se sont imposés [3] (voir fig. 1 x).
Avec les tout nouveaux systèmes, un suivi ambulatoire
estsouvent possible après 3–4 semaines d’hospitalisa-
tion.Dans une assistance circulatoire, une pompe mé-
canique assume ou assiste l’efficacité de la circulation.
Cette assistance peut être de courte ou longue durée.
Dans pratiquement tous les cas, c’est le ventricule
gauche qui est assisté, le droit dans de très rares cas,
et les deux dans 20–30% des cas. L’ évaluation clinique
et échographique en préopératoire de la fonction du
ventricule droit et son management péri- et postopé-
ratoire sont l’un des points les plus importants d’un
bon programme de VADetdemandent une grande ex-
périence.
Destination therapy
Le groupe cible pour une substitution d’organe défini-
tive (destination therapy) est jusqu’ici celui des ma-
lades ayant une indication bridge to transplant mais
une contre-indication à la transplantation cardiaque,
comme âge (>65–70 ans), intolérance à l’un des médi-
caments immunosuppresseurs pour le traitement
d’autres maladies ou autres pathologies venant compli-
quer la situation. La substitution d’organe définitive est
actuellement le but ultime du perfectionnement de sys-
tèmes d’assistance circulatoire mécanique. Le succès à
long terme sera en majeure partie fonction des progrès
technologiques de ces systèmes.
Les résultats des toutes dernières études montrent une
fiabilité toujours plus grande des pompes avec une
survie à 1 an atteignant 86%; ils sont comparables à
ceux après HTx. Dans un proche avenir, ce traitement
pourrait être une véritable alternative à la transplanta-
tion cardiaque pour un nombre de patients toujours
plus grand. Avec le vieillissement de la population et
surtout le manque de donneurs d’organes, une telle al-
ternative à l’HTx est souhaitable pour les patients de
plus de 65 ans.
L’ un des progrès les plus importants pour un traite-
ment de destination serait l’aptitude clinique desdits
Transcutaneous Energy Transfer Systems (TETS).Ils
peuvent supprimer le câble conducteur d’énergie,
dont le site d’insertion est toujours le point de départ
d’infections. Le câble présente des risques et ampute
la qualité de vie (les patients ne peuvent plus nager
par ex.). En parallèle àl’introduction des TETS, nous
attendons aussi une amélioration de la technologie des
batteries.
En 2003, la pompe HeartMate I (XVE) a été admise par
la FDA comme premier système d’assistance ventricu-
laire gauche pour la thérapie de destination. Les pre-
miers systèmes étaient alimentés par de volumineuses
consoles extracorporelles et les patients devaient donc
rester à l’hôpital jusqu’à leur transplantation et ne pou-
vaient être que peu mobilisés. Les consoles sont deve-
nues toujours plus petites, portables même et ont per-
mis à certains patients de rentrer chez eux pendant la
phase d’attente. L’ étude nord-américaine REMATCH a
pu montrer que les patients ayant une assistance car-
diaque mécanique avaient un avantage de survie nette-
mentplus grand et une qualité de vie meilleure que ceux
La substitution d’organe dé-
finitive est actuellement le but
ultime du perfectionnement
de systèmes d’assistance
circulatoire méchanique

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chez lesquels les possibilités du traitement médicamen-
teux avaient été épuisées, aussi bien à1qu’à 2ans [4].
Après la première génération de pompes pulsatiles, en
général pneumatiques, ce sont maintenant des pompes
rotatives non pulsatiles miniaturisées qui sont dévelop-
pées. L’ une des plus convaincantes est la HeartMate II
LVAS qui a reçue l’approbation pour la thérapie de des-
tination par le FDA en 2010 [5]. Malgré une très grande
sécurité de fonctionnement, de nouveaux phénomènes
inconnus jusqu’ici sont malheureusement apparus ces
dernières années avec les LVAD (hémorragies diges-
tives, syndrome de von Willebrand acquis) [6].
La 3egénération de systèmes d’assistance est actuelle-
ment utilisée en clinique; il s’agit de très petites pompes
rotatives construites sans chambre et avec un rotor
magnétique (comme une hélice de bateau). Elles deman-
dent moins d’entretien, sont moins agressives sur les cel-
lules sanguines ce qui diminue le danger d’une hémo-
lyse.
En parallèle au développement de systèmes d’assis-
tance cardiaque (VAD), des efforts de mettre au point
un cœur artificiel totalement implantable (total artifi
cial heart [TAH]) se font depuis plusieurs décennies. Au
début des années 1980, le cœur artificiel total Jarvik-7
a été implanté à Salt Lake City chez quelques patients
ayant une cardiopathie chronique. Depuis 1991, ce
même système (maintenant appelé CardioWest) fonc-
tionne chez plus de 500 patients dans le monde entier.
Env. 75% ont ensuite pu être transplantés avec succès.
Le gros inconvénient de ce système était jusqu’à récem-
ment la très grande console qui exigeait un traitement
stationnaire. Depuis 2005, nous disposons d’une
console plus petite (Berlin-ExCor) qui permet de mobi-
liser les patients.
Malgré les gros efforts de perfectionner constamment
les appareils d’assistance cardiaque, certaines dange-
reuses complications peuvent se produire:
–hémorragies, surtout en périopératoire;
–complications neurologiques et thrombo-embolies;
–infections, complication la plus fréquente chez les
patients ayant un système d’assistance circulatoire
et secondaire au système lui-même. Les cicatrices
chirurgicales, la poche de la pompe ou les sites d’ac-
cès percutanés à la pompe peuvent s’enflammer et/
ou s’infecter;
–hémolyse. Cette complication est également due à la
conception de la pompe. Elle résulte de la force de
cisaillement à laquelle sont soumis les érythrocytes
lors de leur passage dans la pompe.
Tr ois exemples de systèmes d’assistance
circulatoire utilisés à Berne
Système paracorporel de Thoratec
Avec les systèmes paracorporels, la pompe elle-même
et le moteur sont à l’extérieur de l’organisme. Le Tho-
ratec PVAD peut s’utiliser comme système ventriculaire
gauche ou droit et biventriculaire. Ce système a été uti-
lisé pour la première fois en 1984 avec succès dans l’at-
tente d’une transplantation. La pompe (ou ventricule
artificiel) est placée dans la paroi abdominale sous le
rebord costal. Elle se compose d’un boîtier externe
rigide dans lequel une pompe ventriculaire souple, lisse
et sans soudure est incorporée. Ce sachet de sang est en
thoralon, un polyuréthane, censé empêcher la forma-
tion de caillots et supportant àlong terme les contraintes
mécaniques. Deux valves mécaniques assurent la direc-
tion du débit sanguin. Un senseur détecte quand la
pompe est pleine de sang et donne à la console le signal
d’éjecter le sang de la pompe dans la circulation. L’ ex-
périence clinique a montré qu’un volume d’éjection
efficace allant jusqu’à 65 ml peut être atteint et donner
un débit cardiaque de 4 à 7 l/min avec une fréquence
d’env. 70–100/min.
Comme alternative, la même maison propose aussi un
système Thoratec implantable, l’IVAD. Il est conçu pour
l’essentiel avec les mêmes parties que le système PAVD.
Mais la pompe implantable est plus petite, pèse env.
340 getsecompose d’un boîtier en titane implanté dans
la gaine du grand droit abdominal (fig. 2 x). Un suivi
ambulatoire des patients est possible avec ce système.
Le système Berlin Heart Excor est un autre système
paracorporel à fonctionnement pneumatique. Il a été
utilisé à Berne uniquement chez des patients pédia-
triques car la chambre peut être adaptée (10–80 ml)
individuellement aux besoins du patient. Les valves
d’entrée et de sortie sont en polyuréthane et construites
comme les valves aortiques ou pulmonaires. Il s’utilise
généralement de la même manière que le système Tho-
ratec PVAD.
HeartMate II
Avec les pompes rotatoires extracorporelles est née une
nouvelle génération de systèmes d’assistance cardiaque
avec débit axial. Le volume de ces pompes a pu être
nettement réduit par rapport aux systèmes pulsatiles.
Ces pompes travaillent avec un débit non pas pulsatile
mais continu, sont mues par un impeller rotatif et peu-
vent aller jusqu’à 1000 rotations par minute, ce qui re-
présente un débit théorique allant jusqu’à 8–10 l/min.
Figure 2
Système Thoratec IVAD pneumatique.

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Une autre grande différence par rapport àlapremière
génération de systèmes pulsatiles est l’absence de valves
pour diriger le flux et de chambres de compliance (avec
fonction de réservoir d’air). Ces appareils sont en outre
nettement plus silencieux que les pulsatiles. Ils permet-
tent de mobiliser rapidement les patients et presque sans
exception de les suivre en ambulatoire, ce qui augmente
leur qualité de vie. Infections et hémorragies sont plus
rares qu’avec les pompes pulsatiles.
Le système HeartMate II a été utilisé en clinique pour la
première fois en l’an 2000. De graves complications
sont survenues chez les premiers patients, la plupart du
temps par formation de caillots dans la pompe elle-
même. Dans les années qui suivirent, la conception et
les surfaces de contact ont été revues et corrigées. Le
nouveau système a été introduit en 2003 et utilisé
depuis lors chez plus de 6000 patients dans le monde
entier (fig. 3 x). Cette pompe est aussi électrique. Elle
pèse 300 g et est raccordée à l’apex du ventricule
gauche; elle est enfermée dans un boîtier en titane. Le
rotor est mû par la force électromotrice donnée par le
moteur. La rotation du rotor donne la force à laquelle le
sang est propulsé dans la circulation native.
Pompes centrifuges miniaturisées (exemple HeartWare)
La toute dernière et troisième génération de systèmes
d’assistance cardiaque est celle des pompes centrifuges
miniaturisées. Commecelles de la deuxième génération
elles ne sont pas pulsatiles et donnent un débit sanguin
continu. Mais il n’est pas axial car les canules d’entrée
et de sortie sont à 90°. Elles sont moins rapides et font
entre 1000 et 2500 rotations par minute. Les prin-
cipaux représentants de ce groupe sont notamment le
système HeartWare [7], le DuraHeart LVAD et la pompe
VentrAssist LVAD. Le volume réduit de la pompe per-
metune implantation àl’intérieur de la cage thoracique
(fig. 4 x). La pompe est reliée au controller par une
driveline relativement fine tunnelisée àtravers le
muscle. Elle sort de l’organisme dans le quadrant supé-
rieur droit de l’abdomen.
Correspondance:
Prof.P.Mohacsi
Schweizer Herz- und Gefässzentrum
Inselspital
CH-3010 Bern
[email protected]
thierry.carre[email protected]
Références recommandées
–Stevenson LW, Pagani FD, Young JB, , Jessup M, Miller L, Kormos RL,
et al. INTERMACS profiles of advanced heart failure: the current pic-
ture. J Heart Lung Transplant. 2009;28:535–41.
–Lietz K, Long JW, Kfoury AG, Slaughter MS, Silver MA, Milano CA, et
al. Impact of center volume on outcomes of left ventricular assist de-
vice implantation as destination therapy: analysis of the Thoratec
HeartMate II Registry, 1998 to 2005. Circ Heart Fail. 2009;2:3–10.
–Rose EA, Gelijns AC, Moskowitz AJ, Heitjan DF, Stevenson LW, Dem-
bitsky W, et al. Long-term use of a left ventricular assist device for
end-stage heart failure. Randomized Evaluation of Mechanical Assis-
tance for the Treatment of Congestive Heart Failure (REMATCH)
Study Group. N Engl J Med. 2001;345:1435–43.
–Slaughter MS, Roger JG, Milano CA, Russell SD, Conte JV, Feldman D,
et al. Advanced heart failure treated with continuous-flow left ven-
tricular assist device, N Engl J Med. 2009;361:2241–51.
Vous trouverez la liste complète et numérotée des références dans la
version en ligne de cet article sous www.medicalforum.ch.
Figure 4
Système intracorporel miniaturisé HeartWare à lévitation magnétique.
Figure 3
Système intracorporel HeartMate II LVAD axial.