Faut-il dépister les localisations

Faut-il dépister les localisations
athéromateuses
extracardiaques
chez
le patient coronarien ?
Should the patient with coronary artery disease be
screened
for extracardiac atherosclerotic involvement?
H.T. Bui
D.
Metz Service
de cardiologie et pathologies vasculaires,
centre
hospitalier universitaire de Reims, hôpital
Robert-Debré,
rue du Général-Koenig, 51100 Reims,
France
Disponible en ligne sur ScienceDirect le 28 mars
2017
L'athérosclérose
a été définie par l'Organi-
sation
mondiale de la santé (OMS) en
1958
comme « une association variable de
remaniements
de l'intima et de la média des
artères
de gros et de moyen calibre. Elle
constitue
une accumulation focale de lipides,
de
glucides complexes, de sang et de produits
sanguins,
de tissus fibreux et de dépôts cal-
caires.
Le tout est accompagné de modifica-
tions
de la média » [1].
La
maladie athérothrombotique est donc dif-
férente
de l'artériosclérose qui est un proces-
sus
de sclérose artérielle intéressant
principalement
les fibres musculaires de la
média
et qui est due au vieillissement.
La
première étape de la maladie athérothrom-
botique
est l'accumulation de LDL cholestérol
(LDLc)
dans l'intima avec des modifications
oxydatives
des LDLc. La dysfonction endothé-
liale
est responsable du recrutement des
monocytes,
puis de leur transformation en
macrophages,
puis en cellules spumeuses
(macrophages
gorgés de LDLc). La plaque
«
mature » se forme avec un centre athéro-
mateux
et une chape fibreuse constituée de
cellules
musculaires lisses. Cette plaque peut
rester
stable ou évoluer vers la thrombose ou
vers
un accident aigu par rupture de plaque.
La
prévalence de l'athérosclérose augmente
progressivement
dans les pays développés
en
raison du vieillissement de la population
et
des modifications des facteurs de risques.
En
1997, l'étude MONICA (Multinational moni-
toring
of trends and determinants in cardio-
vascular
disease) a démontré une réduction
de
la mortalité cardiovasculaire avec un gra-
dient
décroissant de la mortalité du Nord vers
le
Sud, due à une meilleure prise en charge
des
facteurs de risque cardiovasculaire mais
aussi
à l'évolution des traitements donnés à la
phase
aiguë de la maladie [2]. Il paraît donc
essentiel
de dépister les multiples localisa-
tions
athéromateuses afin d'optimiser leur
prise
en charge.
Les
trois localisations préférentielles de la
maladie
athérothrombotique sont les locations
coronariennes,
carotidiennes et les atteintes
de
l'aorte et des artères des membres
inférieures.
Comme
le montre le registre REACH (Reduc-
tion
of Atherothrombosis for Continued
Health)
[3], l'athérome est une maladie géné-
ralisée
qui peut toucher simultanément plu-
sieurs
lits vasculaires. REACH est le plus
grand
registre international portant sur la
maladie
athérothrombotique. Il s'agissait
d'une
étude prospective observationnelle por-
tant
sur une cohorte de patients de plus de
45
ans ayant soit une maladie athérothrom-
botique
établie (pathologie coronaire, cérébro-
vasculaire
ou artériopathie oblitérante des
membres
inférieurs, soit au moins trois fac-
teurs
de risque cardiovasculaire). Près de
68
000 patients ambulatoires ont été recrutés
par
5587 médecins investigateurs dans
44
pays. Parmi les 3514 patients français
porteurs
d'une maladie athérothrombotique
avérée,
2373 (68 %) avaient une maladie
coronarienne,
778 (22 %) avaient un accident
vasculaire
cérébral ischémique et 923 (26 %)
avaient
une artériopathie oblitérante des
membres
inférieurs. Près d'un quart des
patients
coronariens, près d'un tiers des
patients
atteints de maladies cardiovasculai-
res
et près de la moitié des patients atteints
d'artériopathie
oblitérante des membres infé-
rieurs
avaient au moins une autre localisation
de
la maladie athérothrombotique [4].
Auteur correspondant :
H.
Bui,
service de cardiologie et
pathologies
vasculaires, centre
hospitalier
universitaire de Reims,
hôpital
Robert-Debré, rue du
Général-Koenig,
51100, Reims,
France.
Adresse
e-mail :
[email protected]
H.T. Bui
Arch Mal Coeur Vaiss Prat 2017;2017:3–10 Dossier
/ Mise au point
http://dx.doi.org/10.1016/j.amcp.2017.03.002
©
2017 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
3

COMMENT DÉPISTER LES LOCALISATIONS
EXTRACORONARIENNES
DE LA MALADIE
ATHÉROTHROMBOTIQUE
?
Chez le patient coronarien, le dépistage des localisations
athéromateuses
extracoronariennes peut se faire par des
examens
simples.
Pour
le dépistage des sténoses carotidiennes asymptomati-
ques,
une sonde linéaire à haute fréquence d'environ 7 MHz
est
utilisée. Le patient est en position allongée en décubitus
dorsal.
La sonde est placée à travers le muscle sterno-cléi-
domastoïdien
à l'union du tiers moyen et du tiers inférieur du
cou
(Fig. 1). L'étude comporte une étude en mode deux
dimensions
(2D) en coupe transversale, de haut en bas jus-
qu'à
la base du cou, puis en coupe longitudinale pour explorer
la
carotide commune, le bulbe, puis la bifurcation carotidienne
(Fig.
2). On réalise ensuite, selon les mêmes incidences une
étude
en doppler couleur et en doppler pulsé pour prendre les
mesures
des vitesses systoliques (PSV) et diastoliques (EDV)
au
niveau des carotides communes, internes et externes
(Fig.
3a et b).
Les
plaques sont définies comme un décrochage dans la
lumière
artérielle d'une échostructure avec une épaisseur
supérieure
à 0,5 mm ou supérieure à 50 % de l'épaisseur
intima/média
(EIM) adjacent ou une EIM supérieure
à
1,5 mm. La description de la plaque doit mentionner sa
localisation,
son étendue et son épaisseur. Puis nous devons
détailler
sa structure (homogène ou hétérogène), son écho-
génicité
(hypoéchogène, hyperéchogène ou isoéchogène) et
enfin
sa surface (régulière, irrégulière, ulcération : cratère
supérieur
à 2 mm) (Fig. 4a–c).
L'évaluation
du degré de sténose se fait généralement sur des
critères
vélocimétriques (Tableau I) [5]. Une sténose supéri-
eure
à 70 % en NASCET au niveau de la carotide interne est
définie
comme une vélocité systolique au niveau de la sténose
à
plus de 230 cm/s, une vélocité diastolique au niveau de la
sténose
à plus de 100 cm/s et un rapport de vélocités systo-
liques
(PSV) au niveau de la sténose sur PSV au niveau de la
carotide
commune supérieur à 4 (Fig. 5).
En
ce qui concerne le dépistage de l'anévrysme de l'aorte
abdominale,
l'échographie de l'aorte abdominale est un exa-
men
simple et peu chronophage. Il peut être réalisé la plupart
du
temps avec la même sonde convexe utilisée pour l'écho-
graphie
cardiaque, avec une faisabilité de plus de 99 % même
dans
un service de soins intensif de cardiologie [6]. La sonde
est
placée au niveau de l'ombilic (Fig. 6). L'aorte abdominale
est
étudiée en mode 2D depuis la région cœliaque jusqu'à la
bifurcation
aortique. En effectuant une rotation de 908, l'aorte
est
alors étudiée en longitudinal. Pour chaque acquisition,
transverse
et longitudinale, le diamètre maximal antéroposté-
rieur
adventice–adventice est mesuré (Fig. 7a et b). Un ané-
vrysme
de l'aorte abdominale est défini comme dans la plupart
des
grandes études épidémiologiques comme un diamètre
antéropostérieur
supérieur à 30 mm (Fig. 8) [7]. Il faudra pré-
ciser
en cas de découverte d'un anévrysme de l'aorte abdo-
minale,
sa morphologie (sacciforme ou fusiforme) et la
présence
éventuelle d'un thrombus pariétal.
Pour
le dépistage de l'artériopathie oblitérante des membres
inférieurs,
après un examen clinique minutieux avec recherche
et
palpation des pouls, il est recommandé d'utiliser une sonde
doppler
de 8 à 10 MHz. L'index de pression systolique à la
cheville
est défini pour chaque membre inférieur comme le
rapport
de la pression artérielle systolique à la cheville (PASc)
(au
niveau de l'artère pédieuse ou au niveau de l'artère tibiale
postérieure)
sur la pression artérielle systolique brachiale.
Pour
mesurer la PASc, le stylo doppler doit idéalement réaliser
un
angle de 458 par rapport au trajet de l'artère (Fig. 9). Le
brassard
à tension est alors gonflé jusqu'à la perte du signal
doppler.
Puis il est dégonflé jusqu'à la réapparition du signal de
flux
doppler correspondant à la pression systolique de l'artère
de
la cheville. Une artériopathie oblitérante des membres
inférieurs
est définie par un IPS inférieur à 0,9 selon l'HAS
[8].
D'après les recommandations de l'American Heart Asso-
ciation
(AHA) [9], pour la mesure des IPS, il est recommandé
d'utiliser
le rapport entre la plus haute des PASc aux deux
chevilles
et la plus haute des pressions systoliques brachiales
aux
deux bras.
Cet
examen a une sensibilité de 95 % et une spécificité voisine
de
100 % pour le diagnostic de l'artériopathie oblitérante des
membres
inférieurs.
Figure 1. Positionnement de la sonde plate de 7 MHz à travers du
muscle
sternocléidomastoïdien.
Figure 2. Étude longitudinale de l'axe carotidien.
Un quart à un tiers des malades ayant une atteinte
athérothrombotique
ont une autre localisation de la
maladie.
H.T. Bui, D. Metz
Dossier / Mise au point
4

Figure 3. a : étude transversale de la bifurcation carotidienne gauche. La carotide interne gauche est à son origine plus externe que la
carotide
externe. La carotide externe donne des collatérales ; b : étude longitudinale de la carotide commune droite avec mesure des
vitesses
systolique et diastolique en doppler pulsé. À noter qu'il faut toujours en vasculaire respecter un angle de tir inférieur à 60 degré.
Figure 4. a. Plaque régulière et plutot homogène à tendance hypoéchogène ; b : plaque régulière, hétérogène et partiellement calcifiée
avec
cône d'ombre ; c : plaque ulcérée avec perte de substance de plus de 2 mm.
Figure 5. a : sténose serrée au niveau de la carotide interne gauche, suspectée par un aspect d'aliasing par accélération de flux ; b :
confirmation
d'une sténose serrée hémodynamique en NASCET avec une PSV estimée à 340 cm/s, une EDV estimée à 153 cm/s. La PSV
au
niveau de la carotide commune était estimée à 70 cm/s, le rapport des PSV était donc de 4,8.
Tableau I. Critères vélocimétriques des sténoses selon GRANT.
Sténose (%) Vélocimétrie (cm/s) Mode B (% Nascet)
PSV
EDV Ratio PSV Plaque
Normal <
125 < 40 < 2 Aucune
<
50 <
125 < 40 < 2 < 50
50–69
125–230 40–100 2–4 50
70 >
230 > 100 > 4 50
Pré-occlusion
Variable Visible
Occlusion Indétectable
Pas de lumière détectable
Faut-il dépister les localisations athéromateuses extracardiaques chez le
patient
coronarien ?Dossier
/ Mise au point
5

AMÉLIORE-T-ON LE PRONOSTIC DU PATIENT
CORONARIEN
EN DÉPISTANT D'AUTRES
LOCALISATIONS
ATHÉROMATEUSES
ASYMPTOMATIQUES
?
Les patients coronariens sont en théorie des patients traités de
manière
optimale en ce qui concerne le traitement médica-
menteux
comme l'atteste l'étude Euroaspire IV [10]. Près de
94
% des patients étaient traités par antiagrégant plaquettaire,
près
de 83 % par bêtabloquant, 75 % par inhibiteur de
l'enzyme
de conversion ou antagoniste de l'angiotensine II
et
près de 86 % par statine. Un peu plus de la moitié de
ces
patients avaient été inclus dans un cycle de rééducation
cardiaque.
Dans la mesure où le traitement médicamenteux du
patient
coronarien recoupe le traitement médicamenteux de la
maladie
athérothrombotique (antiagrégant plaquettaire, inhibi-
teur
de l'enzyme de conversion et statine), nous pouvons
légitimement
nous poser la question de l'amélioration du pro-
nostic
du patient coronarien en dépistant chez un patient
asymptomatique
d'autres localisations de la maladie athéro-
thrombotique.
Ce débat a été relancé avec l'étude AMERICA
Figure 9. Mesure de la PASc au niveau de la tibiale postérieure
droite.
Figure 7. a : mesure du diamètre antéropostérieur de l'aorte sous-rénale en coupe transversale ; b : mesure du diamètre antéropostérieur
de
l'aorte sous-rénale en coupe longitudinale.
Figure 6. Avec un simple déplacement de la sonde convexe utilisée
pour
l'échographie cardiaque vers l'ombilic, nous pouvons étudier
facilement
l'aorte abdominale sous-rénale.
Figure 8. Volumineux anévrysme de l'aorte abdominale en coupe
transverse,
partiellement thrombosé.
H.T. Bui, D. Metz
Dossier / Mise au point
6

(Aggressive detection and Management of standard of Care
for
coronary Atherosclerosis) présentée lors de l'ESC 2016.
Dans
cette étude, 521 patients considérés comme à haut
risque
(âge supérieur à 75 ans, atteinte coronarienne tritron-
culaire
ou antécédents de syndrome coronarien aigu) ont été
randomisés
soit vers un bras prise en charge classique sans
recherche
de localisation athéromateuse extracoronarienne
(n
= 258), soit vers un bras avec dépistage et prise en charge
de
localisation extracoronarienne (n = 263) en plus d'un trai-
tement
optimal (prescription systématique d'un inhibiteur de
l'enzyme
de conversion, d'un bétabloquant, d'une statine
à
forte dose et d'une double anti-agrégation plaquettaire).
Après
deux ans du suivi, il n'existait pas de différence signi-
ficative
dans le taux de survenue du critère d'évaluation prin-
cipal
(décès ou survenue d'évènements ischémiques
entraînant
une hospitalisation avec défaillances viscérales).
Il
était de 47,4 % dans le groupe prise en charge classique
contre
46,9 % dans le groupe dépistage et prise en charge des
localisations
extracoronariennes.
Ce
résultat doit cependant être nuancé. D'une part, cette étude
ne
concerne qu'un sous-groupe de patients âgés de plus de
75
ans avec un traitement idéal et optimisé. Dans la réalité, la
prise
en charge des patients coronariens et en particulier ceux
qui
sont polyvasculaires peut être moins idyllique. En effet,
toujours
grâce aux bras des patients français du registre
REACH
[11], nous nous apercevons que le pourcentage
des
patients contrôlés pour tous les facteurs de risque varie
selon
les caractéristiques du patient : 20,9 % des patients
étaient
contrôlés s'il n'existait qu'une seule localisation athéro-
thrombotique,
et seulement de 15,2 % s'il existait deux ou trois
localisations
athérothrombotiques. Le pourcentage de patients
traités
de manière optimale varie également en fonction du
nombre
de lits artériels touchés : 62,9 % des patients étaient
traités
par aspirine s'il existait une seule localisation athéro-
mateuse
contre à peine 46,2 % des patients traités par aspirine
en
cas localisations multiples. Le constat est le même pour la
prescription
des bétabloquants : 51,4 % des patients étaient
traités
par un bétabloquant s'il existait une seule localisation
athéromateuse
contre à peine 44,6 % des patients traités par
bêtabloquants
en cas de localisations multiples. Les patients
ayant
des localisations athéromateuses multiples sont donc
moins
bien traités médicalement et moins bien contrôlés au
niveau
des facteurs de risque cardiovasculaire.
Le
suivi de deux ans de l'étude AMERICA peut être également
paraître
un peu court pour démasquer une différence signifi-
cative.
Le suivi des patients du registre REACH a montré une
différence
nettement significative entre les patients ayant une
seule
localisation de la maladie athérothrombotique et ceux
ayant
une localisation multiple. Ce constat s'aggravait avec le
temps
puisque les chiffres étaient plus péjoratifs à trois ans de
suivi
[12] qu'à un an de suivi. L'incidence du paramètre princi-
pal
mixte (infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral
et/ou
mortalité d'origine cardiovasculaire), qui était de 4,7 %
à
un an, avait augmenté à 12,0 % après trois ans de suivi. Le
risque
d'événement était significativement plus élevé dans le
sous-groupe
avec atteintes de maladie athérothrombotique
multiple
que chez les patients avec une seule atteinte indivi-
dualisée.
Ainsi, l'incidence du paramètre principal mixte à trois
ans
était de 10,5 % chez les patients avec atteinte vasculaire
localisée
contre 17,9 % chez les patients à atteintes vascu-
laires
multiples.
Un
suivi sur le long terme largement supérieur à deux ans est
également
intéressant pour le dépistage de l'anévrysme de
l'aorte
abdominale chez le patient coronarien. La prévalence
de
l'anévrysme de l'aorte abdominale méconnu chez le patient
venant
de présenter un syndrome coronarien aigu est de 6,6 %
et
même de 7,7 % chez le patient âgé de plus de 50 ans [6].
Celles-ci
sont supérieures à la prévalence relevée dans la
population
générale de plus de 65 ans : 5,5 % [7]. Même si
aucun
de ces anévrysmes de l'aorte abdominale n'était au
stade
chirurgical, à deux ans, le pronostic des patients porte-
urs
d'un anévrysme de l'aorte abdominale était plus péjoratif
que
ceux n'ayant pas d'anévrysme de l'aorte abdominale. La
présence
d'un anévrysme de l'aorte abdominale était un fac-
teur
de risque indépendant de mortalité cardiovasculaire et de
survenue
d'évènement cardiovasculaire non fatal avec un odd
ratio
de 3,2 [13].
La
découverte d'un anévrysme de l'aorte abdominale chez le
patient
coronarien est importante puisqu'elle conditionne le
pronostic
à très long terme. La découverte d'un anévrysme
de
l'aorte abdominale impose une surveillance échographique
régulière
afin d'intervenir avant la rupture. La mortalité d'un
anévrysme
de l'aorte abdominale lorsqu'il est découvert au
stade
de rupture est de 43 % [14] en périopératoire et jusqu'à
77–90
% si on inclut la mortalité extrahospitalière [15,16]. En
chirurgie
programmée, la mortalité est de moins de 4 % [14].
L'enjeu
est donc de dépister un anévrysme de l'aorte abdo-
minale
pour le suivre régulièrement en échographie et de
pouvoir
opérer avant la rupture.
En
ce qui concerne le dépistage des sténoses carotidiennes
asymptomatiques,
les études ACAS (Asymptomatic Carotid
Atherosclerosis
Study) [17] et ACST (Asymptomatic Carotid-
Surgery
Trial) [18] ont montré un bénéfice à la revascularisa-
tion
chez des patients porteurs d'une sténose carotidienne
asymptomatique
d'au moins 60 % en bon état général, si le
risque
opératoire est inférieur à 3 % et sous couvert d'une prise
en
charge rigoureuse des facteurs de risque cardiovasculaire.
Ce
bénéfice reste modeste puisque le taux d'accident vascu-
laire
cérébral ipsilatéral passe de 2,3 % par an sous traitement
médical
à 1,3 % avec le traitement chirurgical. L'individualisa-
tion
de sous-groupes à haut risque d'accident cérébral sous
traitement
médical est donc un enjeu majeur. Plusieurs études
ont
essayé de définir des sous-groupes de patients porteurs
de
sténoses carotidiennes asymptomatiques mais à haut
risque
d'accidents vasculaires cérébraux ipsilatéraux. La pré-
sence
au scanner cérébral de zones d'ischémie silencieuse
chez
ces patients [19] ainsi que l'étude de l'échogénicité de la
plaque
d'athérome [20] semblent être des éléments intéres-
sants
à prendre en compte pour identifier ces sous-groupes de
patients
à très haut risque d'accident vasculaire cérébral.
La
problématique est plus complexe en ce qui concerne le
dépistage
de l'artériopathie oblitérante des membres inférieurs
asymptomatique.
En effet, il a été clairement démontré que le
pronostic
de l'artériopathie oblitérante des membres inférieurs
asymptomatique
est le même que celui des patients sympto-
matiques.
En effet, le terme « asymptomatique » est fausse-
ment
rassurant puisque ces patients n'ont pas un périmètre de
marche
illimité mais souvent ce sont des patients tellement
délabrés
qu'ils sont limités par d'autres symptômes et s'arrê-
tent
avant d'atteindre leur périmètre de marche. Le pronostic
n'est
pas local mais général puisqu'à cinq ans, 30 % des
patients
vont décéder (50,3 % de cause cardiaque et 13 %
de
cause neurologique). Au niveau local, à cinq ans, seule-
ment
5 % des patients auront une intervention de revascula-
risation
et seulement 2 % des patients vont être amputés [21].
Cependant,
le fait de dépister une artériopathie oblitérante des
Faut-il dépister les localisations athéromateuses extracardiaques chez le
patient
coronarien ?Dossier
/ Mise au point
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