quelle analgesie en chirurgie de la hanche
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DOULEUR QUELLE ANALGESIE EN CHIRURGIE DE LA HANCHE ? D. Morau, Y. Ryckwaert, X. Capdevila, Département d’Anesthésie Réanimation A Hôpital Lapeyronie - CHU Montpellier. France. INTRODUCTION La chirurgie de la hanche regroupe principalement la chirurgie prothétique, la reprise d’arthroplastie, la mise en place de butées osseuses, les ostéosynthèses du cotyle et les ostéotomies de dérotations de la partie proximale du fémur. L’analgésie après mise en place d’une prothèse totale de hanche (PTH) a conduit à une masse conséquente de travaux dans la littérature. Il s’agit d’une chirurgie fonctionnelle ciblée et codifiée, concernant une population de plus en plus avancée en âge et en classe ASA. La technique analgésique doit avant toute chose prendre en compte le rapport bénéfice/risque pour le patient. De la technique anesthésique utilisée en peropératoire dépendront le choix et la gestion de l’analgésie postopératoire. Ainsi une anesthésie périmédullaire pour chirurgie de la hanche peut être utilisée pour l’analgésie postopératoire. Selon l’enquête des «3 jours d’anesthésie en France» en 1996 [1], 70 % des PTH sont réalisés sous anesthésie générale. Les PTH réalisées sous locorégionale bénéficient presque exclusivement d’une rachianesthésie. Quelle que soit l’anesthésie pratiquée la douleur postopératoire est sévère au repos chez 50 % des patients, et à la mobilisation chez 80 % des patients [2]. Cette douleur est maximale entre les 3e et 6e heures postopératoires et décroît à partir de la 36e heure. L’administration par voie systémique de morphiniques en postopératoire est la méthode d’analgésie la plus fréquemment employée sans qu’aucune étude méthodologiquement irréprochable ne justifie ce choix. Les différents travaux disponibles dans la littérature se sont principalement intéressés à l’analgésie périmédullaire et très peu à l’analgésie périplexique ou périneurale. Il paraît licite de faire une mise au point sur les différentes méthodes dont dispose l’anesthésiste-réanimateur pour assurer une analgésie postopératoire efficace après chirurgie de la hanche dans le but de faciliter la rééducation fonctionnelle, seule garante d’une pleine efficacité de l’acte chirurgical. 283 284 MAP AR 2000 1. RAPPEL ANATOMIQUE-[3-4] Lors de la chirurgie de hanche, les douleurs sont liées à la zone d’incision cutanée, au délabrement, à la traction des muscles fessiers et à l’abord de l’articulation coxofémorale, en particulier de la capsule et de la synoviale, enveloppes richement innervées. La chirurgie de hanche peut bénéficier de voies d’abord variées. Les butées et certaines ostéosynthèses du cotyle sont le plus souvent réalisées par un abord antérieur dit «iliofémoral». La chirurgie prothétique peut dans certains cas s’effectuer par un abord antérieur, dit «de Hueter», ou par voie antéroexterne, dite «de Watson Jones». Dans les abords antérieurs, les territoires nerveux concernés sont les branches perforantes des nerfs sub costaux, les nerfs ilio-inguinal, ilio-hypogastrique, génito-fémoral et cutané latéral de la cuisse. Ces nerfs sont issus des racines D12, L1, L2 et L3. La voie d’abord la plus classique pour la chirurgie prothétique de la hanche reste la voie postéro-externe qui dépend des nerfs ilio-inguinal, ilio-hypogastrique, cutané latéral de la cuisse (L2L3) ainsi que de rameaux cutanés fessiers du petit sciatique (S2). L’articulation coxo-fémorale est sous la double dépendance des plexus lombaire et sacré. Il existe des variations anatomiques individuelles imprévisibles. Les branches provenant du plexus lombaire sont issues : • Du nerf fémoral (L2-L3-L4), par des rameaux nés du nerf du muscle droit fémoral, du nerf du muscle musculo-cutané interne qui assurent l’innervation de la face antérieure de la capsule de l’articulation coxo-fémorale et de l’extrémité supérieure du fémur. • Du nerf obturateur (L2-L3-L4). Des rameaux collatéraux et terminaux assurent eux aussi l’innervation de la partie antérieure de l’articulation. Dans 10 % des cas, on retrouve un nerf obturateur accessoire (L3-L4) qui participe à l’innervation de la capsule articulaire ; le contingent obturateur semble jouer un rôle prépondérant dans l’innervation de l’articulation. • Par ses afférences communes issues des plexus lombaire et sacré, le plexus sacré participe à l’innervation de l’articulation coxo-fémorale. Le nerf du muscle carré fémoral (L4-L5-S1), le nerf glutéal supérieur (L4-L5-S1) et le nerf petit sciatique (L4-L5-S1-S2-S3) assurent l’innervation de la partie postérieure de la capsule et celle des muscles fessiers et pelvitrochantériens largement intéressés par les voies d’abord. Une récente étude anatomo-clinique [5] a confirmé cette innervation complexe. Les auteurs rapportent que la partie antéro-médiane de la capsule est sous la dépendance de branches issues du nerf obturateur. La partie antérieure de la capsule est sous la dépendance de branches issues du nerf fémoral. La partie postérieure et postéro-interne est sous la dépendance de nerfs issus du petit sciatique. La partie postéro-supérieure reçoit une innervation sensitive de branches provenant du nerf glutéal supérieur. 2. EVALUATION RATIONNELLE DE LA DOULEUR POSTOPERATOIRE L’échelle visuelle analogique (EVA) est un moyen d’évaluation fiable, validé, reproductible et sensible d’appréciation de la douleur [6]. Cependant la compréhension de l’EVA, en particulier chez le sujet âgé, est parfois difficile. D’où l’intérêt porté aux échelles verbales simples (EVS) pour coter l’intensité douloureuse. Les évaluations comportementales sont difficilement reproductibles. L’appréciation de la consommation de morphiniques lors de l’administration de morphine de manière auto-contrôlée par le patient (ACP) est un bon reflet de l’intensité du phénomène douloureux. DOULEUR La possibilité par le patient d’effectuer la rééducation fonctionnelle avec efficacité est un bon témoin de la qualité de l’analgésie postopératoire et est actuellement sous utilisée dans les travaux. 3. LA CHIRURGIE DE LA HANCHE EST-ELLE DOULOUREUSE ? Après chirurgie orthopédique majeure la douleur est très intense [7]. Elle est présente au repos et elle est exacerbée par des spasmes musculaires réflexes. Elle prend son origine dans les délabrements osseux, musculaires et tendineux peropératoires. La rééducation fonctionnelle (mobilisation passive de la hanche opérée sur arthromoteur) débute habituellement à la 24e heure postopératoire et pourrait être à l’origine d’une exacerbation des stimulations nociceptives. Il est probable que le niveau de la douleur préopératoire participe à l’intensité de la douleur postopératoire. Ainsi en comparant 3 groupes de patients opérés d’une PTH, Slappendel et coll [8] ont constaté que les patients qui avaient une douleur préopératoire qualifiée de sévère avaient une consommation de morphine en postopératoire 50 % plus élevée que celle des patients pour qui la douleur préopératoire était qualifiée de modérée ou faible. Il n’est pas évident que la maîtrise des phénomènes douloureux postopératoires puisse avoir un impact sur la convalescence et sur la durée du séjour hospitalier contrairement à ce qui est actuellement démontré après arthroplastie de genou [9]. Moiniche et coll [10] ont obtenu des scores d’EVA très inférieurs lors d’une analgésie périmédullaire (bupivacaïne 0,25 % + morphine) par rapport à une analgésie par voie systémique mais les auteurs n’ont pas mis en évidence de diminution du séjour hospitalier. Notre groupe a rapporté dans une étude prospective récente [11] comparant 3 groupes de patients opérés de PTH sous anesthésie générale pour lesquels l’analgésie postopératoire était soit l’administration systémique de morphine par PCA, soit le bloc du plexus lombaire par voie antérieure [12], soit le bloc du plexus lombaire par voie postérieure [13], que l’analgésie était équivalente dans les 3 groupes dès la 4e heure postopératoire, après que la titration en morphine trouve son efficacité. La consommation de morphine rapportée à l’heure dans le groupe PCA était de 1,2 mg.h-1 pendant les 4 premières heures postopératoires puis se stabilisait à moins de 0,5 mg.h-1. La rééducation fonctionnelle débutait à H24 et n’était pas à l’origine d’un regain douloureux. Ces résultats sont conformes à ceux d’Armitage [14] qui retrouvait une consommation d’antalgiques quasiment nulle dès le deuxième jour après arthroplastie de hanche. Concernant les autres chirurgies de la hanche en dehors de la PTH, peu d’études fiables ont évalué précisément l’intensité du stimulus douloureux postopératoire. 4. ANALGESIE PAR VOIE SYSTEMIQUE 4.1. PROPACETAMOL En orthopédie, le paracétamol et ses dérivés sont utilisés de façon systématique en France sans que son efficacité n’ait été étudiée de manière précise dans ce type de chirurgie. La posologie habituelle consiste en l’administration de 2 g de propacétamol toutes les 6 heures par voie intraveineuse. Son efficacité n’est pas remise en question dans les chirurgies les moins douloureuses, en particulier si la réaction inflammatoire est peu importante. Aucune étude récente n’a réellement validé son utilisation dans la chirurgie de la hanche même si cela est régulièrement fait. 4.2. AINS Les AINS ont une efficacité majeure sur l’analgésie postopératoire après chirurgie de la hanche. Une action synergique entre les AINS et les morphiniques est bien documentée par les travaux de Dahl et Kehlet [15]. Que ces AINS soient administrés par 285 286 MAP AR 2000 voie orale [16] ou intraveineuse [17], il apparaît dans tous les cas une diminution de la consommation de morphine de l’ordre de 40 % par rapport à un groupe placebo avec, parallèlement, une diminution des scores d’EVA. Une administration intrarectale d’indométhacine [18] après mise en place d’une PTH permet une épargne morphinique très intéressante par rapport à un groupe placebo (34,8 ± 21,8 mg vs 89,6 ± 43,7 mg sur une période de 42 heures postopératoires). L’administration d’AINS en postopératoire de chirurgie prothétique de hanche apparaît aussi efficace que l’administration extradurale de morphine [19]. La remarque méthodologique essentielle est que toutes ces études ont évalué l’efficacité de l’analgésie postopératoire au repos. Il n’est pas évident que ces résultats, concernant l’efficacité des AINS, soient extrapolables à la douleur lors de la rééducation de la hanche opérée, qui, on l’a vu, débute de plus en plus précocement. L’efficacité des différents AINS semble identique après chirurgie prothétique de la hanche [20]. Le choix se fait donc en fonction des habitudes de prescriptions de chaque équipe. Dans cette indication, le site d’action des AINS est périphérique et indépendant des récepteurs morphiniques [18]. Il est probable que les AINS contribuent à diminuer les ossifications péri-articulaires postopératoires. Leur utilisation est toutefois limitée chez les patients à risque par leurs effets secondaires potentiels [21] en particulier en cas de pathologie gastroduodénale, d’insuffisance rénale, de troubles de l’hémostase. L’arrivée des AINS anti COX2 va probablement donner un envol supplémentaire à cette classe thérapeutique dans le postopératoire. 4.3. DERIVES MORPHINIQUES La buprénorphine et la nalbuphine [22] ont été largement utilisées en analgésie postopératoire. Pourtant leur effet plafond, leur faible réversibilité et les troubles dysphoriques qui leur sont souvent associés limitent leur utilisation. La morphine reste le produit le plus maniable. Son mode d’administration consiste le plus souvent en une titration intraveineuse par bolus de 2 mg espacés de 3 à 5 minutes, débutée en salle de réveil jusqu’à l’obtention d’une EVA inférieure à 30 mm. Après la titration, l’administration postopératoire de morphiniques, de manière systématique toutes les 4 à 6 heures ou à la demande par voie intramusculaire, sous cutanée, n’est pas adaptée à une prise en charge efficace de la douleur en raison des grandes variabilités interindividuelles concernant la demande d’antalgiques. Ce mode d’administration ne prend pas en compte la demande supplémentaire d’antalgiques nécessitée par la rééducation fonctionnelle de l’articulation opérée. La pharmacocinétique des morphiniques est également très variable entre individus. Austin et coll [23] ont montré qu’après administration intramusculaire de morphine en postopératoire les pics de concentrations varient de 2 à 5 fois et le temps nécessaire pour atteindre ces pics de 3 à 7 fois aussi bien chez un même individu dans le temps qu’en comparant les patients. L’administration de morphine intraveineuse en fonction de la demande du patient (mode ACP) a prouvé son efficacité après remplacement prothétique de la hanche. Ainsi Weller et coll [24] ont retrouvé une efficacité comparable de l’analgésie postopératoire après PTH, que la morphine soit administrée en ACP ou par voie péridurale. Les effets secondaires (prurit, dépression respiratoire) étaient majorés dans le groupe «péridurale». Sur une série de 104 patients dont l’analgésie était assurée par une ACP morphine, Singelyn [7] retrouve une consommation de morphine de 47 mg (4 à 132) sur 48 heures. Cette technique n’était appliquée qu’à 10 % des patients opérés de PTH. La principale restriction à l’utilisation de la morphine par mode ACP tient à la survenue possible d’une dépression respiratoire. Ce risque est DOULEUR pourtant très faible puisque sur une série de 4 000 ACP [25] 9 cas de dépression respiratoire (essentiellement de bradypnées) ayant nécessité l’administration de naloxone, ont été rapportés. Les facteurs favorisants étant dans chaque cas l’association à une administration de dérivés morphiniques ou une interaction avec d’autres produits potentiellement dépresseurs respiratoires comme les benzodiazépines. Les posologies de morphine préconisées en orthopédie varient de 1 à 2 mg pour la dose de bolus, 6 à 10 min pour les périodes d’interdiction et 20 mg par 4 h en dose maximale cumulée [26]. Cette technique semble adaptée au contrôle de la douleur de fond, mais peut se révéler insuffisante en cas de mobilisation de la hanche opérée en postopératoire. L’indice de satisfaction des patients après utilisation d’une ACP morphine en chirurgie orthopédique est identique à celui de la péridurale analgésique [27]. La seule restriction concerne les toutes premières heures postopératoires. Une titration suffisante en morphine dans la majorité des travaux en postopératoire immédiat aurait sensiblement pu modifier ces résultats. L’association d’analgésiques par voie systémique (paracétamol, AINS, morphiniques) basée sur le concept d’analgésie «multimodale» [28] est efficace après chirurgie de la hanche. Ce mode analgésique permet d’autre part de diminuer les effets secondaires propres à chaque classe thérapeutique. 5. ANALGESIE INTRATHECALE ET PERIDURALE 5.1. ANALGESIE INTRATHECALE L’injection intrathécale d’un opiacé lors de l’induction anesthésique a montré à de multiples reprises son efficacité sur la douleur postopératoire en chirurgie orthopédique lourde et plus précisément après arthroplastie de hanche [29-31]. La morphine est très utilisée dans cette indication. Drakeford et coll [32] rapportent sur une série de 60 patients une analgésie d’excellente qualité dans le groupe de patients recevant 0,5 mg de morphine associée à de la tétracaïne 1 % intrathécale par rapport à un groupe de patient qui ne recevait que la tétracaïne et pour lesquelles l’analgésie postopératoire était qualifiée de médiocre. Les effets secondaires ne diffèrent pas significativement entre les groupes. La durée moyenne d’analgésie lors de l’administration de morphine intrathécale varie de 12 à 20 heures. L’utilisation de diamorphine en intrathécal fournit des résultats similaires [33]. En comparant une série de 30 patients ayant reçu de la diamorphine en intrathécal par rapport à un groupe témoin, les auteurs retrouvent une consommation moyenne de morphine intraveineuse administrée par PCA de l’ordre de 12 ± 11,4 mg dans le groupe diamorphine versus 31 ± 18,7 mg dans le groupe témoin sur une période de 24 heures. La dose optimale pour la morphine se situe entre 0,2 et 0,8 mg [34, 35]. Slappendel et coll [36] rapportent toutefois une dose idéale de 0,1 mg après arthroplastie totale de hanche. Une dose supérieure est responsable de plus d’effets adverses (prurit et épisodes hypotensifs). Il est important de noter que même dans les groupes pour lesquels la dose de morphine intrathécale était de 0,025 mg ou de 0,05 mg, les EVA (tout en étant significativement supérieure à celle du groupe 0,1 mg de morphine) restaient inférieure à 30 mm pour les douleurs de repos. L’administration concomitante de clonidine (75 µg) ne semble pas potentialiser l’action analgésique de 0,5 mg de morphine [37]. Les épisodes hypotensifs sont plus fréquents dans le groupe clonidine. L’utilisation de la morphine par voie rachidienne est limitée par la possible survenue d’épisodes de dépression respiratoire qui sont dosedépendants [38]. L’ascension rostrale de la morphine, hydrosoluble, au sein du liquide cérébrospinal en est directement responsable [39]. 287 288 MAP AR 2000 L’utilisation d’un cathéter spinal pour prolonger l’analgésie (0,2 mg de morphine à l’induction de l’analgésie puis 0,2 mg par 24 h en perfusion continue) n’est pas recommandée. Elle ne procure pas une analgésie de meilleure qualité que la voie péridurale (2 mg puis 0,2 mg.h-1) au prix de complications mécaniques de cathétérisme beaucoup plus importantes [40]. Sur une série de 51 patients, avec 65 ans de moyenne d’âge, une analgésie de meilleure qualité a pu être obtenue avec une perfusion continue de bupivacaïne 0,25 % sur un cathéter spinal pendant une durée de 72 heures par rapport à une péridurale aux anesthésiques locaux [41]. Les valeurs d’EVA étaient significativement inférieures à celles du groupe APD (toujours inférieures à 40 mm). L’indice de satisfaction des patients était de 90,2 % dans le groupe cathéter spinal versus 21,6 % dans le groupe péridurale. La douleur était évaluée au repos et à la mobilisation. Les auteurs ont noté 4 cas de céphalées après brèche dure-mérienne dont 2 ont nécessité un blood patch dans le groupe cathéter spinal. Une plus grande incidence de blocs moteurs était rapportée dans le groupe rachianesthésie continue ce qui pourrait gêner l’efficacité de la rééducation fonctionnelle. Toutefois les complications mécaniques, infectieuses, voire neurologiques de ce type de cathétérisme ainsi que la nécessité de placer ces patients dans des unités de soins spécialisées pour la surveillance des cathéters limitent grandement leur utilisation. 5.2. ANALGESIE PERIDURALE Le travail de Weller et coll [24] a mis en évidence l’efficacité de la péridurale morphinique après arthroplastie de hanche. Les EVA au moment des évaluations étaient équivalentes par rapport à un groupe contrôle (ACP morphine) mais la douleur entre les périodes d’évaluations était supérieure dans le groupe ACP. Ceci tient au fait que l’administration de morphine par voie péridurale procure un niveau d’analgésie plus constant que lors d’administrations intraveineuses itératives. La durée d’analgésie varie de 12 à 20 heures. La péridurale morphinique est malheureusement plus souvent associée à des effets secondaires (prurit, nausées). La posologie optimale de morphine épidurale est de 4 mg [42]. Sur un collectif de 262 patients ayant bénéficié d’une arthroplastie de hanche, il est rapporté 97 % de satisfaction globale et 70 % des patients décrivent une absence complète de douleur jusqu’à la 12e heure. Une deuxième dose de morphine de 2 à 6 mg procure une analgésie considérée excellente aux patients qui n’étaient pas calmés par la dose initiale. Dans cette étude on note 46 % de rétentions urinaires, 10 % de prurit, 44 % de nausées et 0,8 % de dépressions respiratoires ce qui pourrait limiter foncièrement l’utilisation de cette technique. Afin de potentialiser l’analgésie en particulier pour la rééducation fonctionnelle il paraît intéressant d’utiliser des anesthésiques locaux par voie péridurale en association aux morphiniques. Moiniche et coll [10] ont comparé sur un collectif de patients ayant bénéficié d’une arthroplastie de hanche, une association péridurale bupivacaïne 0,0625 % + morphine (0,05 mg.mL-1) administrées pendant 48 heures à une association systémique morphine-paracétamol. Les auteurs retrouvent une diminution significative des scores d’EVA pour les douleurs de repos et les mouvements de flexion dans le groupe péridurale. Le type d’association péridurale revêt peu d’importance. Une perfusion péridurale continue d’un mélange bupivacaïne + morphine procure une analgésie équivalente à l’administration continue de bupivacaïne + fentanyl après PTH [43]. Les chutes de SpO2, (valeurs restant supérieures à 90 %) sont plus nombreuses avec la morphine. La mise à la disposition pour les anesthésistes de la ropivacaïne a permis l’évaluation de ce produit dans l’analgésie de la chirurgie prothétique de la hanche. Ainsi Turner et coll [44] ont comparé après arthroplastie totale de hanche l’efficacité des perfusions péridurales de ropivacaïne 0,2 % à 6, 8, 10, 12, 14 mL.h-1. La consommation de mor- DOULEUR phine additionnelle était d’autant plus réduite que la vitesse de perfusion était élevée (36 mg par jour dans le groupe contrôle versus 8 mg par jour dans le groupe 8 mL.h-1 et 3 mg par jour dans le groupe 14 mL.h-1). Le bloc moteur (score de Bromage > 2) augmentait avec la vitesse de perfusion ainsi que l’incidence de la rétention urinaire. La posologie idéale en termes d’efficacité analgésique et de limitation des effets secondaires semble se situer aux alentours de 10 mL.h-1. L’association d’un morphinique à la ropivacaïne est plus récente. L’administration par voie péridurale de ropivacaïne 0,1 % (5 à 9 mL.h-1) associée à du sufentanil (1 µg.mL-1) après PTH entraîne une consommation de morphinique 6 fois moindre que l’administration de ropivacaïne 0,1 % sans sufentanil [45] et ce au prix d’une incidence négligeable de bloc moteur. Le niveau des EVA ainsi que la survenue d’effets secondaires (nausées, somnolence, prurit) étaient équivalents entre les deux groupes. La clonidine en association avec la bupivacaïne par voie péridurale [46] ou intrathécale [47] permet un renforcement de l’analgésie postopératoire. La durée d’analgésie postopératoire est double chez les patients recevant l’association et la consommation de morphine additionnelle est significativement diminuée pendant les 24 premières heures postopératoires. Malgré son efficacité, l’analgésie péridurale est grevée de complications liées aux cathéters et aux produits perfusés et est assujettie à une surveillance rapprochée. Un échec de l’efficacité analgésique peut se voir en postopératoire immédiat [48] ou apparaître progressivement. Ces échecs sont probablement imputables à une malposition du cathéter. La migration secondaire du cathéter et les problèmes mécaniques d’obstructions ou de malpositions représentent 18,5 % des complications de l’important effectif de Scott et coll [49]. Les céphalées sont évaluées de 0,16 à 1,3 % [50]. Les infections du site de ponction surviennent avec une fréquence de 0,57 % à 3,8 % des cas [48, 49]. Le germe le plus souvent mis en évidence est le Staphylococcus epidermidis. Le problème majeur est la survenue, bien qu’exceptionnelle en dehors du contexte anglo-saxon d’injections bi-quotidiennes d’HBPM, d’hématomes périduraux dans 1 cas pour 30 000 selon Samama et coll [51]. Ce risque est majoré en présence d’un traitement anticoagulant ou de pathologie de l’hémostase. La dépression respiratoire liée aux morphiniques n’est jamais brutale et est toujours précédée de somnolence. Son incidence varie de 0,1 % à 1 % pour des doses inférieures à 4 mg [42-52]. Les morphiniques par voie péridurale sont également responsables à des fréquences diverses de prurit, rétention d’urine, de nausées et vomissements. Les anesthésiques locaux sont responsables d’hypotension lorsque le bloc sympathique est étendu [48, 49]. Ceci impose la surveillance du patient dans une unité de soins adaptée, avec un personnel formé à la surveillance rapprochée de ce type d’analgésie et au dépistage précoce des éventuels effets secondaires. 6. ANALGESIE LOCOREGIONALE PERIPHERIQUE L’analgésie locorégionale périphérique après chirurgie de la hanche n’est réellement envisageable que pour les branches issues du plexus lombaire et ce en dépit de la double dépendance de l’innervation sensitive de la hanche, au plexus lombaire et sacré. La possibilité de lésions du nerf sciatique en peropératoire lors de toute chirurgie de la hanche doit limiter le blocage des racines du plexus sacré si l’on souhaite s’assurer de l’intégrité du nerf sciatique en postopératoire. 6.1. BLOC DU PLEXUS LOMBAIRE PAR VOIE ANTERIEURE L’efficacité du bloc fémoral par voie antérieure dans le cadre de l’analgésie après chirurgie de la hanche est diversement appréciée dans la littérature. Zetlaoui et coll [53] ont comparé 3 groupes de patients opérés de PTH sous anesthésie générale. 289 290 MAP AR 2000 Dans un premier groupe, l’analgésie était assurée par une PCA morphine, dans le deuxième groupe par un bloc fémoral réalisé en préopératoire (20 mL de bupivacaïne 0,5 %) et dans un troisième groupe un bloc fémoral réalisé de manière identique à celui du deuxième groupe mais avec adjonction de 1 µg.kg-1 de clonidine à la solution analgésique. Les auteurs retrouvaient une consommation de morphine significativement inférieure dans les groupes avec bloc par rapport au groupe PCA, et ce à tous les temps de l’étude pendant les 48 premières heures postopératoires. Fournier et coll [54] ont récemment évalué l’intérêt du bloc fémoral (40 mL de bupivacaïne 0,5 % en préopératoire) après arthroplastie totale de hanche sur une série de 40 patients. Les auteurs retrouvaient un gain au bloc fémoral, par rapport à un groupe témoin ayant une analgésie par PCA morphine, en termes d’EVA, de première demande d’analgésique, et de confort postopératoire immédiat, uniquement au cours des 4 premières heures post-opératoires. La réalisation du bloc en postopératoire ainsi que l’utilisation d’un adjuvant telle que la clonidine aurait peut être pu prolonger la durée et l’efficacité du bloc au-delà des 4 premières heures postopératoires. La réalisation du bloc en préopératoire n’apporte rien au niveau de la consommation d’analgésiques en postopératoire [55]. Les résultats de Fournier et coll concernant l’efficacité du bloc fémoral par voie antérieure après PTH sont conformes à ceux que nous avons retrouvés après avoir réalisé le bloc en postopératoire [11]. L’analgésie obtenue n’était pas supérieure à celle procurée par la PCA morphine en dehors des toutes premières heures postopératoires. Ces résultats décevants concernant le bloc du nerf fémoral par voie antérieure sont la conséquence de la distribution inconstante de l’anesthésie au niveau des 3 principaux nerfs du plexus lombaire, en particulier du nerf obturateur [13-56] ainsi qu’au niveau du tiers proximal de la cuisse (moins de 50 % des cas) [57]. Le bloc iliofascial selon la technique décrite par Dalens et coll [58] semble assurer par rapport au bloc fémoral par voie antérieure une analgésie plus constante du nerf cutané latéral de la cuisse [56] dont l’importance est reconnue pour l’innervation de la zone d’incision cutanée. Le second intérêt de la technique est que le point de ponction se situe 3 cm en dehors du nerf fémoral ce qui permet de réduire le risque de neurotraumatisme pour des blocs réalisés sous anesthésie générale en fin d’intervention bien que cette pratique ne soit pas conseillée. Quelques travaux dans la littérature concernent l’utilisation du cathétérisme du plexus lombaire par voie antérieure après PTH. Singelyn et coll [59] rapportent sur une série de 395 patients opérés de PTH que l’utilisation d’un cathéter fémoral (bupivacaïne 0,125 % + clonidine à 1 µg.mL-1 + fentanyl à 1 µg.mL-1 à raison de 10 mL.h-1 entraîne une consommation de paracétamol inférieure à 2 g par 48 h dans 83 % des cas et une diminution significative de la consommation de morphine par rapport à un groupe témoin traité par PCA morphine. Vandewalle et coll [60] obtiennent des résultats similaires puisqu’ils notent dès la 6e heure postopératoire une diminution significative de la consommation de morphine par rapport à un groupe témoin. Une épargne de 57 % de la consommation totale de morphine à la 48e heure est retrouvée. L’analgésie par le cathéter fémoral semble équivalente à celle procurée par la péridurale morphinique. Bichel et coll [61] retrouvent une consommation de morphine plus faible durant les 8 premières heures postopératoires dans le groupe cathéter fémoral. Pour les auteurs, cette technique, moins invasive, doit être privilégiée par rapport à la péridurale. Seule l’étude de Spansberg et coll [62] ne rapporte pas de gain en terme d’EVA et de consommation de morphine avec le cathéter fémoral par rapport à un groupe témoin après chirurgie pour fracture du col du fémur sur un faible collectif de 10 patients dans chaque groupe. Il ne semble pas que l’augmentation de la vitesse d’injection de 10 à DOULEUR 15 mL.h-1 additionnée ou non de bolus modifie la distribution du bloc ainsi que la qualité de l’analgésie obtenue. Par contre l’injection au travers du cathéter par des boli itératifs en mode ACP permet d’obtenir une analgésie comparable à l’injection continue au prix d’une consommation moindre d’anesthésiques locaux, de l’ordre de 50 %, ce qui est particulièrement intéressant pour la sécurité liée à la technique [63]. La distribution dans le temps du bloc par cathétérisme fémoral est intéressante à considérer. Après l’injection du bolus d’anesthésique local dans le cathéter, un bloc «3 en 1» est obtenu dans 50 % des cas, celui-ci n’est plus que de 20 % à la 6e heure et à partir de la 12e heure le bloc est limité au nerf fémoral. Cette évolution est due au recentrage progressif du blocage nerveux sur le nerf fémoral. Il y a donc manifestement un effet volume dû au bolus initial qui explique la distribution primaire du bloc aux différents nerfs du plexus lombaire. Le cathétérisme du nerf fémoral n’améliore donc que partiellement la diffusion puisque au-delà de la 24e heure l’analgésie est le plus souvent limitée au territoire du nerf fémoral. Introduire le cathéter au maximum au plus près du plexus lombaire sous radioscopie comme cela a pu être fait par Singelyn et coll [64] ne permet pas d’obtenir plus de 55 % de bloc «3 en 1». L’insertion du cathéter sur une distance maximale de 10 à 15 cm semble être raisonnable. La migration du cathéter est totalement aléatoire sous le fascia iliaca. Une migration plexique n’est obtenue que dans 22 % des cas [65]. Un certain nombre de complications ont été décrites avec le cathéter fémoral introduit par voie antérieure. Quarante mL de bupivacaïne 0,5 % dans le cathéter peuvent amener un bloc bilatéral avec un niveau d’anesthésie péridurale situé en T7 [66]. L’opacification du cathéter réalisée par les auteurs a confirmé la position du cathéter au sein du psoas mais un espace péridural était distinctement opacifié. Une extension péridurale à partir du muscle psoas ne peut être exclue. L’explication la plus plausible est une diffusion directe de l’anesthésique local sous l’effet de la pression du bolus au sein du compartiment psoas vers l’espace péridural. L’injection dans le cathéter doit donc se faire de manière fractionnée afin d’éviter les répercussions liées au passage sous-dural ou sous-arachnoïdien. La revue de la littérature rapporte également un cas de neuro-pathie fémorale sévère [67] après cathétérisme et un cas d’hématome sous le fascia responsable d’une compression du nerf fémoral [68]. Lynch et coll [69] ont noté 9 hématomes au point de ponction et 2 cas de saignement artériel lors du retrait du cathéter, dans tous les cas sans gravité. Pour mémoire la migration secondaire du cathéter dans un vaisseau reste envisageable. Enfin un cas de faux trajet vers l’articulation de la hanche a été rapporté [70]. Un faible risque infectieux clinique médié par le cathéter fémoral, malgré la proximité du périné, a été noté (104 cathéters restant en moyenne 6 jours en place avec un maximum de 42 jours) dans le travail de Nessler [71] et 208 cathéters restant en moyenne 2,8 jours dans le travail de Lynch [69]. Au total le cathétérisme du nerf fémoral pour l’analgésie de la PTH paraît une technique efficace à redéfinir. Il importe de respecter des règles d’hygiène strictes afin de ne pas contaminer le site opératoire, d’éviter cette technique en cas de troubles de l’hémostase et de fractionner les doses des boli. La douleur après PTH étant maximale dans les 24 premières heures, même si la rééducation est entreprise dès le lendemain de l’intervention, il est probable qu’une injection unique d’anesthésiques locaux majorée d’adjuvants suffise à contrôler la douleur postopératoire sans qu’il soit nécessaire de recourir au cathétérisme. La réticence de nombreuses équipes chirurgicales à la présence d’un cathéter au contact immédiat du site opératoire ne nous conduit pas à conseiller cette technique en pratique quotidienne après chirurgie prothétique de hanche de première intention. 291 292 MAP AR 2000 6.2. BLOC DU PLEXUS LOMBAIRE PAR VOIE POSTERIEURE L.’abord du plexus lombaire par voie postérieure peut se faire au niveau de L3-L4L5. Ces différents abords permettent d’obtenir un bloc des 3 principales branches du plexus lombaire de manière plus constante que la voie antérieure [13]. La principale complication de ce bloc est son extension péridurale. Sa fréquence est diversement appréciée dans la littérature : quatre cas sur une série de 20 patients selon Parkinson et coll [13] quand le bloc est réalisé en regard de L5, 1 cas en regard de L4. Piffaut et coll [72] ne mettent en évidence qu’un seul cas de passage en péridurale sur une série de 116 patients après réalisation du bloc en L4. D’autres complications ont été décrites comme la ponction accidentelle du parenchyme rénal [73] d’évolution favorable ou encore la diffusion de l’anesthésique local en intra-rachidien [74]. L’utilisation des voies postérieures reste confidentielle après chirurgie de la hanche. Stevens et coll [75] ont comparé le bloc paravertébral (0,4 mL.kg-1 de bupivacaïne 0,5 %) à l’analgésie postopératoire par PCA morphine. Les auteurs retrouvent une épargne morphinique dans le groupe avec bloc (13,1 ± 9,7 mg versus 19,7 ± 10,8 mg) jusqu’à la 12e heure postopératoire. Les patients du groupe bloc lombaire avaient des EVA significativement inférieures en postopératoire immédiat (11 ± 21 mm versus 57 ± 29 mm). Le cathétérisme du plexus lombaire par voie postérieure a récemment été évalué en termes d’efficacité analgésique et de morbidité après chirurgie de la fracture du col fémoral. Quarante patients âgés de 67 à 96 ans ont été séparés après randomisation en deux groupes. Vingt patients recevaient de la mépéridine en postopératoire et 20 patients bénéficiaient de la mise en place d’un cathéter paravertébral en L4 avec des injections de 2 mg.kg-1 de bupivacaïne 0,25 % toutes les 8 h. L’analgésie était significativement supérieure dans les 32 premières heures postopératoire dans le groupe cathéter ainsi que l’indice de satisfaction des patients [76]. Un seul passage péridural était rapporté. La mise à disposition récente de matériel adapté permettra sûrement d’élargir l’utilisation de cette technique. CONCLUSION L’analgésie après chirurgie prothétique de la hanche doit tenir compte de contraintes environnementales propres à chaque centre. En premier lieu il importe de prendre en compte la technique anesthésique peropératoire. L’analgésie postopératoire se devra d’être dans la continuité de la technique employée en peropératoire. A tout moment le rapport bénéfice/risque concernant l’efficacité analgésique de la méthode, ses éventuels effets secondaires et le type de structures de surveillance de l’analgésie postopératoire disponibles dans l’établissement se devra d’être pris en compte. Le niveau de douleur propre à chaque type de chirurgie de la hanche va en grande partie conditionner la technique analgésique la plus adéquate. Ainsi la douleur après mise en place d’une butée de hanche n’est pas aussi intense que la chirurgie du cotyle ou de reprise de prothèse totale de hanche. Le déficit de la littérature ne permet pas de quantifier les différents niveaux de douleur propres à chaque type de chirurgie ainsi que la cinétique de la douleur en postopératoire. Il faudra également tenir compte de l’éventualité d’une rééducation fonctionnelle postopératoire. Dans le cas précis de la chirurgie prothétique de la hanche, une analgésie rationnelle de qualité peut être obtenue, en dépit d’une rééducation fonctionnelle débutée dans les 24 premières heures postopératoires, par une association de paracétamol, AINS et morphine systémique administrée par PCA. L’analgésie locorégionale, dans cette indication, en dehors des toutes premières heures postopératoires et exception faite de la reprise d’arthroplastie, ne semble pas apporter de gain incontournable. DOULEUR REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES [1] Auroy Y, Clergue F, Laxenaire MC, Lienhart A, Péquignot F, Jougla E. Anesthésies en chirurgie. Ann Fr Anesth Réanim 1998;17:1324-41 [2] Bonica JJ. Postoperative pain. 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