Patient Name - Physimed.com
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IMAGERIE PHYSIMED IMAGING 6363, route Transcanadienne, bureau 135 Saint-Laurent (Québec) H4T 1Z9 Tél.: 514 747-8192 Téléc. : 514 747-8184 www.radimed.ca IPI-QT-13 QUESTIONNAIRE POUR MAMMOGRAPHIE Identification du patient (etiquette) 1. Avez-vous déjà passé une mammographie ? Oui Non Si oui , quand? Où? (AAAA/MM/JJ) Si oui, vous devez apporter les images de vos mammographies antérieures Oui Non 2. Au cours de la dernière année, avez-vous eu un examen physique des seins ? Si oui, par qui? Médecin Infirmière 3. Depuis deux ans, un ou plusieurs problèmes suivants aux seins sont-ils apparus et/ou augmentés? Douleur Écoulement du mamelon Masses (bosses) Eczéma ou ulceration du mamelon Rétraction du mamelon Changement ou rétraction de la peau du sein Peau d’orange Rougeur couvrant au moins le 1/3 du sein Autre Non Sein droit Sein gauche Deux seins Si autre, spécifiez : 4. Avez-vous déjà eu une intervention au sein? Réduction mammaire Mastectomie Ponction Biopsie Autre Non Sein droit Sein gauche Deux seins En quelle année? Si autre, spécifiez : 5. Avez-vous ou avez-vous déjà eu des prothèses mammaires? Actuellement Depuis quand? Antérieurement Non Sein droit Sein gauche Deux seins 6. Y’a-t-il ou y’a-t-il déjà eu des cancers du sein dans votre famille? Oui Si oui : À quel âge? Sœur(s) À quel âge? À quel âge? Fille(s) À quel âge? À quel âge? Père À quel âge? Mère Non Ne sait pas Enlevées depuis quand? IMAGERIE PHYSIMED IMAGING 6363, route Transcanadienne, bureau 135 Saint-Laurent (Québec) H4T 1Z9 Tél.: 514 747-8192 Téléc. : 514 747-8184 www.radimed.ca IPI-QT-13 QUESTIONNAIRE POUR MAMMOGRAPHIE (suite) 7. Oui Avez-vous déjà eu un cancer du sein? Si oui : Quand? Non Côté? Quadrant? (AAAA/MM) Avez-vous subi des traitements de radiothérapie? Si oui : 8. Oui Quel type? Date du dernier traitement? Prenez-vous actuellement des hormones de façon régulière? Si oui : Non Oui Non Oui Non Depuis quand? (AAAA/MM) 9. Avez-vous déjà pris des hormones de façon régulière? Si oui : Depuis quand avez-vous cessé? (AAAA/MM) 10. Quelle est la date de vos dernières menstruations? (AAAA/MM/JJ) 11. Êtes-vous ménopausée? Oui Non 12. Êtes-vous enceinte? Oui Non 13. Allaitez-vous? Oui Non 14. Avez-vous mené une grossesse à terme? Oui Non Si oui : Depuis quand? : Quel âge aviez-vous lors de la 1ère grossesse? Nombre d’enfant(s)? 15. Taille : m cm ou pi. po. Estimé Mesuré Poids : kg or lb Remarques: Agent : Technologue : Signature du patient : Date : IMAGERIE PHYSIMED IMAGING 6363, route Transcanadienne, bureau 135 Saint-Laurent (Québec) H4T 1Z9 Tél.: 514 747-8192 Téléc. : 514 747-8184 www.radimed.ca IPI-QT-13 MAMMOGRAPHY QUESTIONNAIRE Patient’s identification (label) 1. Have you ever had a mammogram? Yes No If yes, when? Where? (YYYY/MM/DD) If yes , you need to bring images of your previous mammographies 2. Have you had a physical exam of your breasts in the past? If yes, by whom? Physician Nurse 3. Do you have any of these symptoms in the past 2 years? Nipple discharge Pain Mass (lump) Yes No Nipple eczema or ulceration Retraction of the nipple Change or retraction of breast skin Orange peel Redness covering at least 1/3 of the breast Other No Right breast Left breast Both If other, please specify : 4. Have you ever undergone? Breast reduction Mastectomy Punction Biopsy Other No Right breast Left breast Both Year? If other, please specify : 5. Do you have or did you ever have breast implant(s)? Actually Since when? Earlier No Right breast Left breast Both 6. Has any member of your family had breast cancer? If yes : Yes No Mother At what age? Sister(s) At what age? At what age? Daughter(s) At what age? At what age? At what age? Father Don’t know Removed when? IMAGERIE PHYSIMED IMAGING 6363, route Transcanadienne, bureau 135 Saint-Laurent (Québec) H4T 1Z9 Tél.: 514 747-8192 Téléc. : 514 747-8184 www.radimed.ca IPI-QT-13 MAMMOGRAPHY QUESTIONNAIRE (cont’d) 7. Did you have previous breast carcinoma? Yes If yes : Side? When? No Quadrant? (YYYY/MM) Yes Have you had radiation therapy of the breast? If yes: 8. What type? Date of last treatment? Yes Do you take hormones on a regular basis? If yes: No No For how long? (YYYY/MM) 9. Yes Have you taken hormones, in the past, on a regular basis? If yes: No How long ago did you stop taking it? (YYYY/MM) 10. Date of your last menstrual period? (YYYY/MM/DD) 11. Are you menopausal? Yes No 12. Are you pregnant? Yes No 13. Are you breastfeeding? Yes No 14. Any full term pregnancies? Yes No If yes : How many children? Since when? : Age at first pregnancy? 15. Your height : m cm or ft. in. Estimated Measured Your weight : kg or lbs Remarks: Agent : Technologist : Patient’s signature : Date :
