Patient Name - Physimed.com

IMAGERIE PHYSIMED IMAGING
6363, route Transcanadienne, bureau 135
Saint-Laurent (Québec) H4T 1Z9
Tél.: [phone] Téléc. : 514 747-8184
www.radimed.ca
IPI-QT-13
QUESTIONNAIRE POUR MAMMOGRAPHIE
Identification du patient
(etiquette)
1. Avez-vous déjà passé une mammographie ? Oui  Non  Si oui , quand? Où?
(AAAA/MM/JJ)
Si oui, vous devez apporter les images de vos mammographies antérieures
2. Au cours de la dernière année, avez-vous eu un examen physique des seins ? Oui  Non 
Si oui, par qui? Médecin  Infirmière 
3. Depuis deux ans, un ou plusieurs problèmes suivants aux seins sont-ils apparus et/ou augmentés?
Douleur Écoulement
du
mamelon
Masses
(bosses)
Rétraction
du
mamelon
Eczéma ou
ulceration
du
mamelon
Changement
ou rétraction
de la peau
du sein
Peau
d’orange
Rougeur
couvrant au
moins le 1/3
du sein
Autre
Non
Sein droit
Sein gauche
Deux seins
Si autre, spécifiez :
4. Avez-vous déjà eu une intervention au sein?
Réduction mammaire Mastectomie Ponction Biopsie Autre
Non
Sein droit
Sein gauche
Deux seins
En quelle année?
Si autre, spécifiez :
5. Avez-vous ou avez-vous déjà eu des prothèses mammaires?
Actuellement Depuis quand? Antérieurement Enlevées depuis quand?
Non
Sein droit
Sein gauche
Deux seins
6. Y’a-t-il ou y’a-t-il déjà eu des cancers du sein dans votre famille? Oui  Non  Ne sait pas 
Si oui :
Mère  À quel âge?
Sœur(s)  À quel âge? À quel âge?
Fille(s)  À quel âge? À quel âge?
Père  À quel âge?

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QUESTIONNAIRE POUR MAMMOGRAPHIE (suite)
7. Avez-vous déjà eu un cancer du sein? Oui  Non 
Si oui : Quand? Côté? Quadrant?
(AAAA/MM)
Avez-vous subi des traitements de radiothérapie? Oui  Non 
Si oui : Quel type? Date du dernier traitement?
8. Prenez-vous actuellement des hormones de façon régulière? Oui  Non 
Si oui : Depuis quand?
(AAAA/MM)
9. Avez-vous déjà pris des hormones de façon régulière? Oui  Non 
Si oui : Depuis quand avez-vous cessé?
(AAAA/MM)
10. Quelle est la date de vos dernières menstruations?
(AAAA/MM/JJ)
11. Êtes-vous ménopausée? Oui  Non  Depuis quand? :
12. Êtes-vous enceinte? Oui  Non 
13. Allaitez-vous? Oui  Non 
14. Avez-vous mené une grossesse à terme? Oui  Non 
Si oui : Nombre d’enfant(s)? Quel âge aviez-vous lors de la 1ère grossesse?
15. Taille :
m cm ou pi. po.
Poids :
kg or lb
Agent : Technologue :
Signature du patient : Date :
 Estimé
 Mesuré
Remarques:

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MAMMOGRAPHY QUESTIONNAIRE
Patient’s identification
(label)
1. Have you ever had a mammogram? Yes  No  If yes, when? Where?
(YYYY/MM/DD)
If yes, you need to bring images of your previous mammographies
2. Have you had a physical exam of your breasts in the past? Yes  No 
If yes, by whom? Physician  Nurse 
3. Do you have any of these symptoms in the past 2 years?
Pain Nipple
discharge Mass (lump) Retraction of the nipple
Nipple
eczema or
ulceration
Change or
retraction of
breast skin Orange peel
Redness
covering at
least 1/3 of
the breast
Other
No
Right breast
Left breast
Both
If other, please specify :
4. Have you ever undergone?
Breast reduction Mastectomy Punction Biopsy Other
No
Right breast
Left breast
Both
Year?
If other, please specify :
5. Do you have or did you ever have breast implant(s)?
Actually Since when? Earlier Removed when?
No
Right breast
Left breast
Both
6. Has any member of your family had breast cancer? Yes  No  Don’t know 
If yes :
Mother  At what age?
Sister(s)  At what age? At what age?
Daughter(s)  At what age? At what age?
Father  At what age?

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MAMMOGRAPHY QUESTIONNAIRE (cont’d)
7. Did you have previous breast carcinoma? Yes  No 
If yes : When? Side? Quadrant?
(YYYY/MM)
Have you had radiation therapy of the breast? Yes  No 
If yes: What type? Date of last treatment?
8. Do you take hormones on a regular basis? Yes  No 
If yes: For how long?
(YYYY/MM)
9. Have you taken hormones, in the past, on a regular basis? Yes  No 
If yes: How long ago did you stop taking it?
(YYYY/MM)
10. Date of your last menstrual period?
(YYYY/MM/DD)
11. Are you menopausal? Yes  No  Since when? :
12. Are you pregnant? Yes  No 
13. Are you breastfeeding? Yes  No 
14. Any full term pregnancies? Yes  No 
If yes : How many children? Age at first pregnancy?
15. Your height :
m cm or ft. in.
Your weight :
kg or lbs
Agent : Technologist :
Patient’s signature : Date :
 Estimated
 Measured
Remarks: