endocardites infectieuses - Facultés de Médecine de Toulouse

ENDOCARDITES INFECTIEUSES
INFORMATIONS
Pré-requis : connaître les valvulopathies (cet item est traité, malheureusement, à Rangueil, bien avant les
valvulopathies)
Durée de l'item : 1h 30
Auteur(s) : Professeur JM FAUVEL (mail : [email protected])
Objectifs : Diagnostiquer une endocardite infectieuse
Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient
Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient
Définition : Septicémies dues à la greffe d’un microorganisme, bactérie supérieur à la levure,
sur un endocarde préalablement lésé ou parfois sain, à l’occasion d’une bactériémie.
Elles donnent lieu
- à un processus local : lésions ulcéro végétantes et mutilations valvulaires
- à un processus embolique : décharges répétées d’emboles septiques dans la circulation
générale.
- à un processus immunologique : formation de complexes immuns antigènes-anticorps
Se développent :
- les endocardites sur prothèses et sondes de pacemakers
- les endocardites à germes très virulents
- les endocardites primitives sur terrain favorisant : drogués, immunodéprimés
Leur fréquence ne baisse pas = 1300 cas / an en France ; en1999 : 30 cas / million
d’habitants/an
Les sujets âgés sont plus atteints
La gravité d’ensemble persiste: mortalité moyenne à 2 mois : 15 à 20 %, malgré les progrès
de l’antibiothérapie et de la chirurgie
Il faut faire le diagnostic le plus précoce possible pour débuter une antibiothérapie adaptée
La prévention doit être un souci permanent pour les sujets à risque.
Note : Les images proviennent de Franck Netter, Raymond Roudaut et de Utah University
1 – ETIOLOGIE

Pour qu’il y ait greffe bactérienne il faut que l’endocarde soit lésé, turbulences, lésion de jet
régurgitant, avec un thrombus fibrinoplaquettaire constitué dessus, et une bactériémie, avec la
production d’anticorps agglutinants.
1. 1 - LA CARDIOPATHIE PREEXISTANTE
Elle est présente dans environ 55 % des cas.
1 - le plus souvent des cardiopathies valvulaires : 1/3
++ Insuffisance aortique (Lien vers l'image : 80-1A.jpg) et (Lien vers l'image : 80-1B.jpg), moins souvent
rétrécissement (Lien vers l'image : 80-2A.jpg) et (Lien vers l'image : 80-2B.jpg)
+ Insuffisance mitrale : ballonisation mitrale avec fuite ou feuillets épaissis (Lien vers l'image : 80-
3A.jpg) et (Lien vers l'image : 80-3B.jpg), moins souvent les autres IM (Lien vers l'image : 80-4A.jpg), (Lien vers l'image : 80-
4B.jpg), (Lien vers l'image : 80-5A.jpg), (Lien vers l'image : 80-5B.jpg) et (Lien vers l'image : 80-6.jpg), moins souvent le RM
pur
2 - souvent une prothèse :16 % (Lien vers l'image : 80-7A.jpg) et (Lien vers l'image : 80-7B.jpg), ou une
sonde de pacemaker ou de défibrillateur (Lien vers l'image : 80-8A.jpg) et (Lien vers l'image : 80-8B.jpg)
3 - plus rarement une cardiopathie congénitale : pratiquement toutes (Lien vers l'image : 80-9.jpg)
mais la CIA peu
4 - enfin cœur apparemment sain : 47 %
- soit cardiopathie méconnue : CMH (Lien vers l'image : 80-10.jpg), bicuspidie aortique
- soit lésions dégénératives, qui augmentent de fréquence : sujets âgés
- soit rien, par ex. : tricuspide chez les drogués, augmentant en fréquence
1. 2 - LE GERME
1. 2. 1 - Streptocoques et entérocoques environ 60%
- ++ les strepto oraux : 46 % : sanguis, mitis, oralis, salivarius ; buccodentaires, ORL ,
sensibles
- bovis : 24 % : colon , groupe D
- entérocoques : 16% : faecalis, etc ; tractus génitourinaire
1. 2. 2 - staphylocoques environ 30 %
dorés : aureus, coagulase +, pour ¾ ; peau
blancs peu sensibles aux AB : epidermidis, coagulase - ; prothèses, sondes
1. 2. 3 - plus rarement

d’autres germes
des GRAM - : groupe HACEK
des levures : candida
1. 2. 4 - enfin dans certains cas on ne retrouve pas de germes aux hémocultures
“endocardite à hémoculture négative“ 5 à 10 %
- soit stérilisation par un traitement antibiotique préalable, avant toute hémoculture : 60%
- soit microorganismes difficiles à cultiver
- bactéries extracellulaires : HACEK , strepto déficients qui ne poussent pas
- bactéries intracellulaires : coxiella burnetii et Bartonella quintana surtout brucella,
legionella, chlamydiae mycoplasma,
- champignons : candida, aspergillus
- endocardite droite subaigue
- endocardite évoluant depuis plus de 3 mois
- endocardite développée sur un thrombus intracardiaque, une sonde de pacemaker
1. 3 - LA PORTE D’ENTREE
Responsable de la bactériémie, permettant la greffe
La rechercher pour la traiter (Lien vers l'image : 80-11.jpg)
* +++ infection dentaire, granulomes apicaux, avulsions donc strepto
* infection ORL, amygdale, sinus vers strepto
* génito urinaire vers entéro ++, gram -
* cutanée : brûlure, furoncle vers staphylo
* digestive : vésicule, cirrhose, colon : cancer, diverticules, tumeur villeuse, polypes même
bénins donc strepto bovis
Iatrogènes :
* manœuvres instrumentales
sondage vésical
endoscopie
biopsie
chirurgie
* chirurgie cardiaque :
prothèses valvulaires
Pace Maker
défibrillateur
* voie veineuse : ++ en réanimation , cathéters
terrain déprimé
germe hospitaliers résistants ; ex Staphylo blanc et le drogué = injections septiques ,
staphylo ++
Dans 50% des cas : pas trouvée....
1. 4 - LE PROCESSUS IMMUNOLOGIQUE

La stimulation antigénique persistante est responsable de la formation de complexes immuns
circulants . Leur dépôt peut entraîner des manifestations extra-cardiaques : vasculaires,
articulaires, rénales vers néphropathie glomérulaire
2 – ANATOMOPATHOLOGIE
Les lésions sont
1 : cardiaques
2 : à distance : vasculaires, emboliques et immunologiques
2 . 1 - CARDIAQUES
VALVULAIRES : ENDOCARDE : lésions ulcéro végétantes
- végétations : amas de fibrine avec des plaquettes, des polynucléaires altérés et des
germes, sur le versant valvulaire exposé au courant sanguin, avec lyse du tissu valvulaire où
elles sont implantées
taille variable : quelques mm à plusieurs cm, sessiles ou pédiculées
friables vers embols
persistent quand la maladie est guérie, avec une réduction de volume et fibrose (Lien vers l'image :
80-12B.jpg) et (Lien vers l'image : 80-12C.jpg) (lésions ulcéro-végétantes de l’orifice aortique)
- ulcérations : peuvent détruire presque toute une valve
- perforations (Lien vers l'image : 80-13A.jpg)
- ruptures de cordages mitraux, de sigmoïde aortique, …
Siège : tendent à s’étendre à tout l’appareil valvulaire, feuillets, mais aussi appareil sous
valvulaire et anneau, et à déborder, ++ pour l’orifice aortique vers anneau : abcès périannulaire
30 à 50%, surtout anneau aortique (Lien vers l'image : 80-13B.jpg) (Bioprothèse compliquée de greffe
endocarditique), plus rarement mitral (Lien vers l'image : 80-13C.jpg) et (Lien vers l'image : 80-13D.jpg) (Entrée d’un
abcès périannualire mitral) avec formation de néocavités de 5 à 20, 30 mm donc sinus de
Valsalva : anévrysme sinus vers septum vers grande valve mitrale
Entraînent des fuites vers retentissement hémodynamique sévère.
MYOCARDE
- myocardite interstitielle , immunologique
- foyers de nécrose
- abcès du myocarde, embolie coronaire surinfectée (Lien vers l'image : 80-14.jpg)

PERICARDE
Epanchement : 20 à 50 % des endocardites (Lien vers l'image : 80-15.jpg)
- réaction inflammatoire
- localisation septique
- extension d’un abcès myocardique ou péri annulaire aortique ++
CORONAIRES
Des lésions ou des embolies, comme les autres artères vers infarctus du myocarde
2. 2 - A DISTANCE : LESIONS VASCULAIRES
* embolies septiques parties des végétations vers grosses artères , environ 20% (Lien vers l'image : 80-
16A.jpg) et (Lien vers l'image : 80-16B.jpg)
* lésions endothéliales immunologiques vers petites artères et capillaires, artères plus ou moins
obstruées et réaction inflammatoire autour aboutissent
* à des occlusions artérielles responsables d’infarctus viscéraux
* à des anévrysmes artériels “mycotiques“
- surtout intracrâniens (Lien vers l'image : 80-17A.jpg) (Anévrysme mycotique cérébral) et (Lien vers
l'image : 80-17B.jpg) (Anévrysme mycotique mésentérique)
- susceptibles de se rompre, parfois longtemps après la guérison du processus infectieux
- ou d’emboliser.
Ces lésions seront responsables de localisations diverses
- cerveau : - méningo encephalite
- ramollissement cérébral
- hémorragies cérébroméningées
- abcès
- rein : - dépôts glomérulaire de complexes immuns
- infarctus rénaux
- rate : - splénomégalie
plus ou moins infarctus
et stimulation du système réticuloendothélial
- foie : - hépatomégalie et stimulation du système réticuloendothélial
- articulations :- arthrites
- spondylodiscites
Cela explique que l’endocardite infectieuse soit une maladie de tout l’organisme avec
une présentation clinique polymorphe.
3 - CLINIQUE