ADENOPATHIES ABDOMINO-PELVIENNES : ASPECTS
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ADENOPATHIES ABDOMINO-PELVIENNES : ASPECTS SCANOGRAPHIQUES ACTUELS H. Caugant, JF Groscarret, N. Benachour, A. Zrig, M. Charfi, J. Silvera, M. Cymbalista Service de radiologie, Centre Hospitalier Le Raincy - Montfermeil 93370 SOMMAIRE • • • • INTRODUCTION TECHNIQUE DU SCANNER HÉLICOÏDAL DIAGNOSTIC SCANOGRAPHIQUE DES ADÉNOPATHIES ANATOMIE RÉGIONALE DES AIRES GANGLIONNAIRES ABDOMINO- PELVIENNES – – – – – – – – – – • EXTENSION GANGLIONNAIRE DES CANCERS ABDOMINO-PELVIENS – – – – – – – – – – – – – • • GANGLIONS RÉTROCRURAUX GANGLIONS RÉTROPÉRITONÉAUX GANGLIONS DU PÉDICULE HÉPATIQUE GANGLIONS DU LIGAMENT GASTROHÉPATIQUE GANGLIONS DU TRONC COELIAQUE ET DE L’ARTÈRE MÉSENTÉRIQUE SUPÉRIEURE GANGLIONS PANCRÉATICO-DUODÉNAUX GANGLIONS PÉRISPLÉNIQUES GANGLIONS MÉSENTÉRIQUESGANGLIONS DU MÉSOCOLON GANGLIONS DU MÉSOCOLON GANGLIONS PELVIENS CANCER DE L’ESTOMAC CANCER COLIQUE CANCER RECTAL CANCER DU PANCRÉAS CANCER DU REIN CANCERS PELVIENS CANCER DE VESSIE CANCER DU COL UTÉRIN CANCER DE L’ENDOMÈTRE CANCER DU TESTICULE CANCER DE LA PROSTATE CANCER DE L’OVAIRE LYMPHOME ATLAS SCANOGRAPHIQUE CONCLUSION INTRODUCTION • L’exploration ganglionnaire correcte par le scanner hélicoïdal nécessite : – De bien maîtriser sa technique de réalisation. – De reconnaître de façon précise les aires ganglionnaires abdomino-pelviennes et donc les axes vasculaires dont elles sont satellites. – De connaître le drainage ganglionnaire des néoplasies. – De savoir les étiologies à évoquer selon l'aspect et le siège des adénopathies. – De connaître la place du scanner hélicoïdal par rapport aux autres techniques d'imagerie. TECHNIQUE DU SCANNER HÉLICOÏDAL • Injection iodée : – Le scanner hélicoïdal multibarrettes améliore la reconnaissance des aires ganglionnaires grâce à l’obtention d’ une excellente opacification vasculaire. – Le piège à éviter est cependant le démarrage de l’hélice trop tôt après le bolus iodé, responsable sur les coupes d’une absence d’opacification du secteur veineux cave. Ceci peut être particulièrement gênant au niveau pelvien. – De façon générale on utilise 2cc/kg d’iode à 350 mg/ml au débit de 2,5 cc à 3cc/s avec un délai de 80 secondes. Ce protocole est adapté aux types de pathologie étudiée. Un délai de 90 secondes est utilisé dans l’exploration des lymphomes. • Les scanners multibarrettes de 4 à 64 barrettes en coupes fines permettent d’obtenir des reformatages multiplanaires isotropiques qui facilitent le diagnostic d’adénopathie. • La visualisation « dynamique » des images en les feuilletant sur console dédiée améliore également la reconnaissance des aires ganglionnaires. • Les grandeurs dosimétriques à respecter chez le sujet standard pour une acquisition abdomino-pelvienne sont de : – 8,5 à 15,3 mGy pour l’indice de dose scanographique volumique (CTDI vol) – et de 342 à 614 mGy.cm (DLP) pour le Produit Dose Longueur. DIAGNOSTIC SCANOGRAPHIQUE DES ADÉNOPATHIES (1) • • Les critères de diagnostic d’une adénopathie repose sur : – La dimension du petit axe de l’adénopathie : • Rétrocruraux, pédicule hépatique > 6mm • Hépato-gastriques > 8 mm • Rétropéritonéaux, coeliaques, mésentériques > 10 mm. Des ganglions ayant des diamètres un peu plus petit mais multiples dans ces régions doivent être considérés comme suspects. • Pelviens 6 à 9 mm • Périrectales ≥ 5 mm (Critère IRM) – Leur aspect rond et non ovalaire, Le diagnostic d’adénopathie tumorale n’est pas fiable sur ce seul critère de taille avec de faux positifs et de faux négatifs. D’autres signes peuvent aider au diagnostic : – Des contours irréguliers, avec infiltration de la graisse adjacente témoignant d’effraction capsulaire. – Une hypodensité au sein de l’adénopathie témoignant de nécrose tumorale. Il ne s’agit pas d’un critère formel. Elle peut exister dans des pathologies bénignes comme par exemple la tuberculose. – Un aspect scanographique rappelant la tumeur primitive : • Comportement hypervasculaire d’une adénopathie métastatique d’hypernéphrome, d’un cancer de la thyroïde, d’un phéochromocytome malin ou d’une maladie de Castleman, • Une ossification ou des calcifications métastatiques ganglionnaires d’un ostéosarcome ou d’un chondrosarcome. DIAGNOSTIC SCANOGRAPHIQUE DES ADÉNOPATHIES (2) • Le diagnostic différentiel d’une adénopathie comprenait classiquement les items suivants : – Digestif non opacifié – Structures vasculaires normales (veine gonadique, vaisseaux iliaques) – Anomalies vasculaires : • Veine cave inférieure gauche ou dupliquée • Varices dans le cadre d’une hypertension portale – Processus papillaire du lobe caudé, – Pilier du diaphragme hypertrophique, – Rate accessoire, – Ovaire normal • Il s’est actuellement considérablement simplifié avec les scanners multi détecteurs grâce : – A l’obtention de coupes fines, – À leur lecture dynamique sur console dédiée, – Au reformatage multiplanaire en particulier dans le plan coronal, – A l’excellente reconnaissance des axes vasculaires. DIAGNOSTIC SCANOGRAPHIQUE DES ADÉNOPATHIES (3) • Le scanner ne permet pas d’analyse de l’architecture interne du ganglion, et donc le diagnostic de métastase dans des ganglions de taille normale, comme par exemple ceux rencontrés dans la maladie de Hodgkin et les séminomes testiculaires. Cependant la pratique de la lymphographie est actuellement abandonnée. • Causes des ganglions calcifiés : – – – – • Aspect post inflammatoires Métastases d’un ostéosarcome ou d’un chondrosarcome. Carcinomes mucineux Sarcomes, lymphomes traités Causes des ganglions hypodenses : – – – – – – Tumeurs testiculaires non séminomateuses Carcinomes épidermoïdes génitourinaires Lymphomes Maladie de Whipple Tuberculose La nécrose est par contre rare dans les lymphomes non traités (moins de 10 %) ANATOMIE RÉGIONALE DES AIRES GANGLIONNAIRES ABDOMINO- PELVIENNES • Les ganglions (lymphonoeuds) abdomino-pelviens sont classiquement regroupés en 9 aires principales : – – – – – – – – – Ganglions rétrocruraux, Ganglions rétropéritonéaux para aortiques, Ganglions du pédicule hépatique (ligament hépato-duodénal), Ganglions du ligament hépato-gastrique, Ganglions du tronc coeliaque et de l’artère mésentérique supérieur, Ganglions pancréatico-duodénaux, Ganglions périspléniques, Ganglions mésentériques, Ganglions pelviens. • On y rajoutera les ganglions du mésocolon • L’imagerie illustrant les topographies ganglionnaires est celle d’un patient porteur d’une forme grave de LLC. GANGLIONS RÉTROCRURAUX • • • • • • • • • L’espace rétrocrural anciennement appelé « infra médiastinal postérieur » connecte le médiastin postérieur au rétropéritoine. Il correspond à l’espace pré vertébral situé en arrière des piliers diaphragmatiques, là ou ils décussent en avant de l’aorte, de T12 à L2-L3. Il contient l’aorte, la citerne chyleuse (citerne de Pecquet ) et le canal thoracique, la veine azygos, la veine hémi azygos, et les ganglions rétrocruraux. Le canal thoracique est situé entre l’aorte et la veine azygos dans la partie droite de l’espace rétrocrural. Il mesure de 1 à 6 mm de diamètre (en moyenne 2 mm). La citerne chyleuse mesure de 4 à 6 mm de diamètre. Les ganglions rétrocruraux sont considérés pathologiques quand leur petit diamètre est supérieur à 6 mm Les lymphatiques du diaphragme, du médiastin postérieur et de la région lombaire supérieure se draine directement dans les ganglions rétrocruraux. Le canal thoracique constitue le drainage lymphatique final du pelvis, du rétropéritoine et de la cavité péritonéale. Les pathologies sus ou sous diaphragmatiques peuvent communiquer via l’espace rétrocrural. Ce groupe ganglionnaire est surtout atteint par les carcinomes bronchiques, les mésothéliomes et les lymphomes. Il peut également être atteint par des processus bénin et malin Computed Tomography of Retrocrural Spaces: Normal,Anatomic Variants, and Pathologic Conditions: MS. Shin, et al. AJR 1985 145:81-86. Ganglions rétro cruraux L1 T12 aorte Canal thoracique Pilier du diaphragme Pilier du diaphragme Surré Surrénale gauche V azygos V hé hémi azygos ADP T12 Canal thoracique Canal thoracique Citerne chyleuse (citerne de Pecquet) ADP Pilier du diaphragm e Adp rétrocrurale V azygos V hemi azygos CHAINE RÉTROPÉRITONEALE PARA AORTIQUE • Elle comprend 8 sous groupes : – Latéro aortiques droit et gauche – Pré aortiques – Rétro aortiques • Le groupe latéro aortique droit est lui-même subdivisé en : – – – – Aorto-cave Latéro-cave Pré cave Rétro cave Chaine para-aortique Pré Pré cave pré pré aortique VCI laté latéro aortique laté latéro cave rétroaortique rétro cave InteraorticoInteraortico-cave interaortico cave Laté Latéro aortiqu VCI 4 7 GANGLIONS DU LIGAMENT HÉPATO-GASTRIQUE • • • • • • • • • • Le ligament hépato- gastrique constitue la partie supérieure du petit épiploon ou pars flaccida. Il connecte le bord médial du foie gauche à la petite courbure de l’estomac. Il s’identifie grâce aux vaisseaux gastriques gauche qu’il renferme. Les ganglions gastro-hépatiques sont disposés le long de ces vaisseaux. Ils se drainent vers les ganglions coeliaques. Ils sont volontiers envahis par les cancers de la petite courbure de l’estomac, les cancers de l’œsophage distal, les lymphomes. Il peuvent être envahis par extension rétrograde à partir d’adénopathies coeliaques d’un cancer du pancréas. Ils peuvent être également envahis par des cancers plus distant (par exemple cancer du colon, mélanome, cancer du sein ...) Ces ganglions sont considérés comme significatif quand leur petit diamètre est supérieur à 8 mm. Ils sont, grâce aux acquisitions hélicoïdales actuelles, facilement différenciés des varices coronaires, Ganglions du ligament hépato-gastrique Ligament hé hépato -gastrique Veine gastrique gauche Ganglion du ligament gastrogastro-hépatique Veine gastrique gauche Veine porte Ganglion gastrique gauche Veine splé splénique Veine mé mésenté sentérique inf estomac GANGLIONS DU PÉDICULE HÉPATIQUE • • • • • • • • • La partie inférieure et droite du petit épiploon ou ligament hépato-duodénal correspond au pédicule hépatique dont il renferme les structures vasculaires (tronc porte, artère hépatique propre) et biliaire (VBP). Les ganglions du pédicule hépatique sont situés en avant et en arrière de la veine porte. Ils sont interconnectés avec ceux du ligament hépato-gastrique . Leur drainage central se fait vers les ganglions coeliaques. Ils sont considérés comme pathologiques quand leur petit diamètre est supérieur à 6 mm. Les adénopathies du pédicule hépatique peuvent entrainer une dilatation des voies bilaires extrahépatiques proximales . De nombreux cancers peuvent métastaser dans les ganglions porte : cancer de la vésicule, des voies biliaires, de l’estomac, du pancréas, du colon, du poumon, du sein Les lymphomes, à dissémination abdominale, atteignent également souvent ces ganglions. Les adénopathies du pédicule hépatique sont souvent associées à des métastases hépatiques compte-tenu de la continuité direct de ces ganglions avec le système lymphatique intra hépatique. Pédicule hépatique Ganglion du pé pédicule hé hépatique Tronc porte Ganglion du pé pédicule hepatique Tronc porte GANGLIONS DU TRONC COELIAQUE ET DE L’ARTÉRE MÉSENTÉRIQUE SUPÉRIEURE • • • • • • • • Ils sont situés à l’origine du tronc coeliaque et de l’artère mésentérique supérieure, en avant de l’aorte et sont interconnectés avec les ganglions paraaortiques Ils constituent les lymphonoeuds terminaux du tractus gastro-intestinal du ligament de Treitz à l’angle colique gauche. Ils reçoivent les chaînes ganglionnaires mésentérique, iléocolique et colique. Des portions du pancréas se drainent également dans ces ganglions. Ces ganglions s’interconnectent également avec les chaînes portale et splénique Quasiment toutes les néoplasie abdominales peuvent donc donner des adénopathies à ce niveau. Ils sont considérés anormaux quand leur taille est supérieure à 10 mm. Les ganglions du groupe de l’artère mésentérique supérieure proximale représentent les ganglions principaux pour le drainage : – – – – • Du caecum Du colon ascendant Du colon transverse De l’ensemble du grèle Compte tenu de la proximité entre ce groupe ganglionnaire et la tête du pancréas, il n’est pas rare que les patients ayant une atteinte de ce groupe soit pris pour une masse de la tête du pancréas. Ganglions du tronc coeliaque et de l’artère mésentérique supérieure veine splenique Artè Artère mé mésenté sentérique sup adp coeliaque Tronc coeliaque adp mesenté mesentériques sup GANGLIONS PANCRÉATICO-DUODÉNAUX • Ils sont situés entre le duodénum et la tête du pancréas, en avant de la VCI. • Ils sont considérés comme significatif lorsque leur petit axe est supérieur à 10 mm. • Ces adénopathies peuvent entraîner une dilatation des voies biliaires extra hépatique distales. • Lorsqu’elle deviennent confluentes, le diagnostic différentiel avec un cancer de la tête pancréas est difficile en l’absence d’un plan de clivage. L’échographie peut aider au diagnostic. • Les ganglions pancréatico-duodénaux peuvent communiquer avec ceux du pédicule hépatique via les lymphatiques du ligament hépatoduodénal. Ces adénopathies sont donc souvent associées à des métastases hépatiques. • Les néoplasies atteignant le plus souvent ces ganglions sont les lymphomes et les carcinomes de la tête pancréas, les cancers du colon, de l’estomac, du poumon, du sein. • Ces adénopathies sont souvent groupés avec les ganglions péricaves et de l’artère mésentérique supérieure dans une catégorie dite “péripancréatique” Ganglions pancréatico-duodénaux pancré pancréas adp pancré pancréaticoatico-duodé duodénal D2 Queue du pancré pancréas Tronc porte Duodé Duodénum D2 Corps du pancré pancréas adp pancré pancréaticoatico-duodé duodénal GANGLIONS PÉRISPLÉNIQUES. • Ils sont situés dans le hile splénique. • Ils drainent la rate, la grande courbure gastrique, la queue du pancréas,. • Ils se drainent éventuellement vers les ganglions coeliaques via la chaîne pancréatico-splénique qui suit le pancréas. • Ils sont considérés comme significatifs au delà de 10 mm de petit diamètre. • Les lymphomes, les cancers du pancréas, du colon, de l’estomac, du poumon, du sein atteignent fréquemment ces ganglions. Ganglions du hile splénique rate adp du hile splé splénique Veine splé splénique rate adp du hile splé splénique GANGLIONS MÉSENTÉRIQUES (1) • • • • Ils accompagnent les branches de l’artère et de la veine mésentérique supérieure. Leur drainage lymphatique éventuel se fait vers les ganglions situé à l’origine de l’artère mésentérique supérieure, dans la racine du mésentère du grêle. Le scanner multibarrettes a particulièrement amélioré leur détection. Une étude, réalisée chez 120 patients admis pour traumatisme abdominal, a montré que : – Le scanner multibarrettes retrouve des ganglions mésentériques de plus de 3 mm de diamètre dans 39 % des cas. – Ils mesurent en général moins de 5 mm – Ils sont situés • 2 fois sur 3 dans la racine du mésentère, • dans 17 %des cas dans le mésentère périphérique, • et dans 11 % des cas à sa partie inférieure droite (le long de des vaisseaux iléocoliques, au niveau de la partie inférieure du mésentère iléocolique, adjacent à l’iléon terminal au caecum et à l’appendice) • Les adénopathies peuvent prendre l’aspect de masse prenant «en sandwich» les vaisseaux mésentériques et la graisse (« signe du sandwich »). Mesenteric Lymph Nodes: Detection and Significance on MDCT B. C. Lucey, J. W. Stuhlfaut, J. A. Soto, AJR 2005;184:41–44 GANGLIONS MÉSENTÉRIQUES (2) • • • • • • Les pathologies malignes pouvant fréquemment donner des adénopathies mésentériques sont les lymphomes non hodgkiniens, les cancers du pancréas, les cancers gastro-intestinaux. Un cancer colique étendu en dehors de la paroi colique associé à des adénopathies mésentériques locales correspond à un stade C de Dukes associé à un diminution de l’espérance de vie. A l’inverse un cancer prostatique ne donne que rarement des adénopathies mésentériques et doivent faire rechercher une autre cause comme un lymphome. Les adénopathies mésentériques peuvent être d’origine inflammatoires ou infectieuses. Le caractère très hypodense du centre de l’adénopathie réhaussé en périphérie par le produit de contraste est évocateur de tuberculose. Les autres causes à évoquer sont : – – la maladie de Whipple du fait de la présence de graisse intraganglionnaire et la maladie coeliaque évoluant avec excavation de l’adénopathie. Il faut noter que la présence d’adénopathie mésentérique dans la maladie coeliaque doit faire évoquer le diagnostic de survenue de lymphome. La présence d’une excavation au sein du ganglion permet d’évoquer une simple évolution de la maladie coeliaque qui régressera sous régime sans gluten. Mesenteric Lymph Nodes Seen at Imaging:Causes and Significance1Brian C. Lucey et al. RadioGraphics 2005; 25:351–365 Ganglions mésentériques Veine mé mésenté sentérique supé supérieure Artè Artère mé mésenté sentérique supé supérieure Artè Artère mé mésenté sentérique supé supérieure Ganglions mé mésenté sentériques Ganglions mé mésenté sentériques MIP coronal Veine mé mésenté sentérique supé supérieure Artè Artère mé mésenté sentérique supé supérieure Ganglions mésenteriques (Signe du sandwich) veine mé mésenté sentérique sup Ganglions mé mésenté sentériques Artè Artère mé mésenté sentérique sup GANGLIONS DU MÉSOCOLON (1) • • • Les ganglions du mésocolon drainent avant tout le lymphatiques du colon Ils suivent les vaisseaux du mésocolon Ces ganglions peuvent être classés en 4 groupes : – Épicoliques, situés • Sur la paroi du colon • Sous le péritoine recouvrant le colon • La plupart d’entre eux du coté antimésocolique de la paroi colique – Paracoliques, situés • Dans le mésocolon, en dedans de la paroi colique • Le long des VX marginaux – Mésocoliques intermédiaires, situés • Dans le mésocolon • Accompagnant les vx mésocoliques, pour se drainer vers les ganglions principaux – Principaux, situés • À la racine du mésocolon • • En général le drainage suit ces groupes : épicolique > para colique > intermédiaires > principaux Ils sont facilement reconnus au scanner en suivant les vaisseaux du mésocolon sauf pour le groupe épicolique qui est en règle inséparable de la tumeur colique. GANGLIONS DU MÉSOCOLON (2) • Les ganglions du mésentère iléocolique sont reconnus en suivant les vaisseaux iléocoliques vers les vaisseaux mésentérique supérieur – Les ganglions anormaux iléocoliques peuvent être secondaires à une pathologie • Du caecum • De l’Iléon terminal • De l’appendice – Les causes fréquentes d’adénopathies iléocoliques sont : • Les carcinomes primitifs • Les lymphomes • Une hyperplasie inflammatoire – Rappelons la relation étroite existant entre la racine du mésentere et le rétropéritoine. – Les métastases ganglionnaires du mésentère iléocolique peuvent envahir directement le rétropéritoine et envahir les ganglions paraaortiques • Les ganglions du mésocolon ascendant sont reconnus en suivant les vaisseaux coliques droits. Il drainent le colon ascendant. – Les maladies ganglionnaires métastatiques ou récidivantes du cancer du colon droit peuvent être trouvées le long du plan du mésocolon ascendant en dehors et en avant du deuxième duodénum. Ganglions du mésentère iléo-colique Coronal MIP veine ileocolique Veine ileoileo-colique Ganglion du mé mésentè sentère ilé iléocolique Ganglion du mé mésentè sentère ilé iléocolique caecum caecum axial MIP Ganglions mésentè sentère ilé iléocolique veine ileocolique Ganglion du mé mésentè sentère ilé iléocolique Veine ileocolique GANGLIONS DU MÉSOCOLON (3) • Les ganglions de la partie droite et moyenne du mésocolon transverse sont reconnus en suivant les vaisseaux coliques moyens et ses vaisseaux marginaux droits. – Ceux-ci ont une orientation transversale et sont le plus souvent visibles au dessus du colon transverse car celui ci plonge souvent vers l’ombilic à ce niveau. – Le drainage lymphatique de la partie droite et moyenne et du colon transverse suit habituellement les VX coliques moyens vers le groupe ganglionnaire colique moyen situé à la jonction entre : • le tronc veineux gastrocolique de Henle (Le tronc veineux gastrocolique est typiquement formé par l’union de la veine gastroépiploïque droite, de la veine colique droite supérieure et inconstamment de la veine pancréaticoduodénale antérosupérieure. Il se draine dans la veine mésentérique supérieure à son bord droit, en avant de la tête du pancréas. C’est le repère de la jonction entre le mésocolon transverse et la racine du mésentère du grêle.) • et la veine mésentérique supérieure, • en avant de la tête du pancréas. • Les ganglions de la partie gauche du mésocolon transverse sont reconnus en suivant les vaisseaux coliques moyens et ses vaisseaux marginaux gauches. – Ceux-ci ont une orientation transversale et sont le plus souvent visibles au dessous du colon transverse car celui ci remonte le plus souvent vers l’angle gauche à ce niveau. – Le drainage de la partie gauche du colon transverse suit la veine colique moyenne gauche dans le mésocolon vers le corps du pancréas et les agrégats lymphoïdes le long de la veine mésentérique inférieure au niveau du repli paraduodénal, duodénomésocolique, gauche. • (Celui-ci est soulevé par la veine mésentérique inférieure lorsqu’elle vient s’aboucher dans la veine splénique ou la veine mésentérique supérieure. Il forme la racine du mésocolon descendant et le bord gauche du mésocolon transverse ) Ganglions du mésocolon droit et moyen MIP Veine colique moyenne Ganglion colique moyen Veine mé mésenté sentérique supé supérieure Ganglion du mé mésocolon ascendant Veine colique moyenne Veine mé mésenté sentérique supé supérieure Ganglion colique moyen colon ascendant Ganglion du mésocolon ascendant GANGLIONS DU MÉSOCOLON (4) • Le diagnostic différentiel entre ganglions du mésocolon transverse et ganglions du ligament gastro-colique ou du grand épiploon repose sur la reconnaissance des vaisseaux dont ils sont satellites : – Les ganglions du mésocolon transverse suivent les vaisseaux coliques moyens. – Les ganglions du ligament gastrocolique ou de son prolongement inférieur, le grand omentum, suivent les vaisseaux gastroépiploïques. Ganglions du mésocolon transverse et du ligament gastro-colique Estomac sagittal MIP Ganglion du ligament gastrogastro-colique Adé Adénopathie du mésocolon transverse Vaisseaux gastro epiploï epiploïques Tronc veineux gastro colique Adp du ligament gastrocolique Vaisseaux gastro épiploï piploïques Colon transverse Adé Adénopathie du mésocolon transverse Tronc gastro colique GANGLIONS DU MÉSOCOLON (5) • • • Les ganglions du mésocolon descendant sont reconnus en suivant les vaisseaux coliques gauches communicant avec les vaisseaux marginaux et la veine mésentérique inférieure (VMI). – Les ganglions principaux sont situés : • A l’origine de l’artère mésentérique inférieure • Ou le long de la VMI au niveau de l’espace paraduodénal gauche. – Le mésocolon descendant peut être le site de dissémination métastatique des tumeurs primitives : • Du colon descendant • De l’angle splénique du colon transverse gauche. Les ganglions du mésocolon sigmoïde sont reconnus en suivant les vaisseaux sigmoïdiens communicant avec les vaisseaux marginaux et la VMI. Le drainage lymphatique du haut rectum du colon sigmoïde et du colon descendant suivent les vaisseaux dans le mésocolon vers les ganglions principaux situés à l’origine de l’artère mésentérique inférieure. – Les ganglions mésocoliques intermédiaires accompagnent les vaisseaux communiquant avec les vaisseaux marginaux et l’ artère et la veine mésentérique inférieure. – Un groupe nodal, le ganglion colique gauche est situé à la jonction de la veine mésentérique inférieure croisant l’artère colique ascendante gauche. – Le drainage du sigmoïde et du colon descendant peut aussi remonter le long de la VMI vers les agrégats lymphoïdes situés au niveau de l’espace paraduodénal gauche avant que la VMI s’abouche dans la veine splénique ou la veine mésentérique supérieure. Ganglions du mésocolon gauche et sigmoïde MIP MIP veine mésenterique inf Colon descendant Ganglion du mesocolon descendant (paracolique (paracolique)) Ganglion du mesocolon descendant (paracolique (paracolique)) Ganglion du mesosigmoide Ganglion du mesosigmoide Remarque : la veine mé mésenté sentérique infé inférieure est facilement reconnue sur les reformatages coronaux. LES GANGLIONS PELVIENS • Les ganglions lymphatiques viscéraux du pelvis peuvent être divisés en ganglions situés dans le rétropéritoine adjacents à la paroi pelvienne et ceux plus proche des viscères. • Les chaînes le long des parois pelviennes comprennent les ganglions situés le long des vaisseaux iliaques communs, iliaque internes et externes. – Les ganglions iliaque externe reçoivent le drainage lymphatique des ganglions inguinaux et les lymphatiques obturateurs le long de la paroi latéral du pelvis. – Les ganglions iliaque interne ou hypogastrique reçoivent le drainage lymphatique des organes pelviens viscéraux. – Les ganglions à la jonction des vaisseaux iliaques externe et interne sont parfois appelé ganglions « jonctionnels ». – Les groupes ganglionnaires iliaques communs droit et gauche remontent le long des vaisseaux iliaques communs pour se drainer dans les ganglions para aortiques rétropéritonéaux situés le long des gros vaisseaux Chaîne iliaque externe • Elle a 3 composantes – Latérale : le long et en dehors de l’artère iliaque externe – Moyenne : entre l’artère et la veine – Médiale : en dedans et postérieure à la veine iliaque externe (appelée sous veineuse). Elle est également appelée dans la littérature anglosaxonne « chaine obturatrice » car elle accompagne les vaisseaux obturateurs.) • Ganglion de Leveuf et ganglion « obturateur » – Le ganglion de Leveuf appartient à la chaîne iliaque externe médiale ou sous veineuse. C’est le ganglion le plus bas de la chaîne et le plus volumineux, proche du nerf obturateur – C’est le premier relais ganglionnaire dans les cancers du col utérin – Il est reconnu sur une coupe scanographique passant immédiatement au dessus du toit des cotyles. A ce niveau, l’os a une forme de goutte d’eau ou d’incisive caractéristique. Le ganglion sur cette coupe est situé sous la veine iliaque externe. – Il est appelé « ganglion obturateur » dans la littérature anglo-saxonne. – En France le terme «obturateur» est réservé aux ganglions de la chaîne hypogastrique, l’artère obturatrice étant une branche du tronc antérieur de l’artère hypogastrique. Cependant ces ganglions accompagnent les vaisseaux obturateurs et sont en rapport avec le muscle obturateur. En réalité cette distinction est souvent impossible à faire scanographiquement, lymphographiquement voir même chirurgicalement. Ganglions iliaques externes chaine ext Chaine moyenne Chaine moyenne Veine iliaque externe Veine iliaque externe Artè Artère iliaque externe Artè Artère iliaque externe Chaî Chaîne laté latérale Art iliaque ext Gg de leveuf Ggs soussous-veineux ( obturateur) Chaîne iliaque interne • • Les ganglions hypogastriques se répartissent autour des branches de division des VX hypogastriques. Rappel : l’artère iliaque interne ou hypogastrique se divise en un tronc antérieur et postérieur : – Le tronc antérieur donne • l’artère ombilicale, • l’artère obturatrice ( sort du pelvis via le trou obturateur), • L’artère vésicale inférieure • L’artère utérine ou vésiculo-déférentielle • L’artère vaginale ou prostatique • L’artère rectale moyenne (hémorroïdale) • L’artère pudendale interne (honteuse interne) • L’artère glutéale inférieure – Le tronc postérieur donne • l’artère ilolombaire • L’artère latérosacrée • L’artère glutéale supérieure (fessière) • Ils existent 2 amas ganglionnaires principaux : – Antérieur : au niveau de l’origine des artères ombilicale et obturatrice – Nœuds sacrés latéraux : le long de l’ artère sacrée latérale en avant du 1° et 2° trous sacrés. Ganglions iliaque interne Ganglions sacré sacrés Chaine iliaque interne Veine hypogastrique Arté Artére hypogastrique Chaine moyenne Ganglions sacré sacré Ganglions sacré sacrés rectum sacrum rectum Chaîne iliaque commune • Ces ganglions se répartissent en 3 chaînes constitutives : – Latérale : extension de la chaîne iliaque externe latérale, en dehors de l’artère. – Médiale : Située dans une aire triangulaire entre les 2 artères iliaque commune de la bifurcation aortique à la bifurcation iliaque interne et externe. Les 2 amas ganglionnaires droit et gauche s’unissent dans l’angle de la bifurcation de l’aorte pour former les ganglions du promontoire. – Moyenne : entre artère et veine. Ce sont les ganglions de la fosse lombo-sacrée limitée par • • • • Les vaisseaux en avant Le psoas en dehors Les corps vertébraux lombo-sacrés en dedans La pointe du sacrum en bas et en arrière – Les vaisseaux lymphatiques efférents émergent des ganglions iliaques communs pour remonter vers les ganglions paraaortiques. Chaine iliaque commune Cancer du rectum Bifurcation iliaque Cancer de l’endomètre Gg du promontoire Chaine iliaque commune laté latérale Cancer du rectum Gg iliaque commun laté latéral Gg Iliaque commun mé médial Cancer de l’ l’endomè endomètre Bifurcation iliaque Gg du promontoire Ganglions jonctionnels (Jonction des vaisseaux iliaques externe et interne) Emergence de l’l’artè artère iliaque externe Bifurcation iliaque Ganglion jonctionnel Gg iliaque jonctionnel Artè Artère iliaque interne Veine iliaque commune dte Artè Artère iliaque externe Artè Artère iliaque interne Ganglion jonctionnel Veine iliaque interne Chaîne inguinale • RAPPEL ANATOMIQUE : la démarcation entre artère iliaque externe et fémoral commune est marquée par l’émergence de l’ artère épigastrique inférieure en dedans et de l’artère circonflexe iliaque profonde en dehors. Ces vaisseaux sont maintenant facilement reconnus grâce aux acquisitions hélicoïdales actuelles. • Les ganglions inguinaux se répartissent en 2 groupes : superficiel et profond. • Le groupe superficiel : – Les ganglions sont situés en superficie du fascia superficiel qui recouvre les vaisseaux fémoraux, parallèlement au ligament inguinal, le long de la portion céphalique de la veine grande saphène. Ce fascia n’est pas visible au scanner. – Ils drainent la superficie des membres inférieurs, de la paroi abdominale et le périnée. – Ils se drainent dans les ganglions inguinaux profonds et iliaques externes. – Les ganglions inguinaux superficiels situés à la jonction veine fémorale commune, veine grande saphène constitue des ganglions sentinelles pour de nombreuses tumeurs périnéales. • Le groupe profond : – Les ganglions sont situés le long du bord interne de la veine fémorale sous le fascia lata et le ligament inguinal. – Ils reçoivent le drainage lymphatique des ganglions inguinaux superficiels et poplités. – Le ganglion inguinal le plus haut situé, localisé sous le ligament inguinal est appelé ganglion de Cloquet ou inguinal profond suprême. – Ces ganglions se drainent dans la chaîne iliaque externe. Chaîne iliaque externe et chaîne inguinale Artè Artère circonflexe iliaque profonde Artè Artère épigastrique Gg iliaque ext Artè Artère épigastrique Gg iliaque ext Art iliaque externe Art iliaque externe Sagittal oblique MIP Artè Artère épigastrique Gg iliaque ext Gg iliaque ext Artè Artère épigastrique Gg inguinal Ligament inguinal Gg inguinal EXTENSION GANGLIONNAIRE DES CANCERS ABDOMINO-PELVIENS EXTENSION GANGLIONNAIRE DES CANCERS GASTRIQUES • La classification TNM de l’AJCC (American Joint Committee on Cancer) est basée pour l’extension ganglionnaire sur le nombre de ganglions atteints : – – – • • • • • • • • N1 : de 1 à 6 GG N2 : de 7 à 15 GG N3 : plus de 15 GG Les options thérapeutiques pour les cancers gastriques varient en fonction du type de cancer et de leur extension. La résection complète de la tumeur gastrique et des ganglions adjacents reste cependant considéré comme le seul traitement curatif prouvé. La reconnaissance précise des chaînes ganglionnaires atteintes est donc primordiale car elle modifie considérablement la prise en charge thérapeutique. On utilise la classification anatomique la « Japanese Research Society for Gastric Cancer » qui décrit 16 sites ganglionnaires répartis en 4 compartiments (cf. schéma suivant) Les vaisseaux lymphatiques gastriques accompagnent les artères de même nom, le long des petite et grande courbures. Les lymphatiques des surfaces antérieure et postérieure de l’estomac se drainent dans les ganglions gastrique gauche (groupe 7) et gastroépiploïques (groupe 4) via les ganglions pancréatico-spléniques. Les ganglions pyloriques drainent le 1/3 inférieur de l’estomac surtout de la petite courbure, alors que la partie distale de la grande courbure et le duodénum se drainent dans les ganglions pancréaticoduodénaux. Tous ces ganglions vont ensuite se drainer vers les ganglions coeliaques qui sont situés à l’origine du tronc coeliaque. 4 types de curage ganglionnaire (Dissection1,2,3,4) sont classiquement décrits en fonctions des compartiments emportés (cf. tableau suivant) Topographie ganglionnaire des cancers gastriques 2 10 11 12 1 : paracardial D 2 : paracardial G 3 : petite courbure 4 : grande courbure 5 : suprapylorique 6 : infrapylorique 7 : artè artère gastrique G 8 : artè artère hé hépatique commune 9 : artè artère coeliaque 10 : hile splé splénique 11 : artè artère splé splénique proximale 12 : ligament hépatopato-duodé duodénal 13 : surface posté postérieur de la tête du pancré pancréas 14 : vaisseaux mé mésenté sentériques supé supérieurs 15 : vaisseaux coliques moyens 16 : aorte abdominale 7 3 5 8 9 13 4 16 6 11 14 15 Colon transverse Critères diagnostiques des adénopathies des cancers gastriques • On considère un ganglion « positif » sur un scanner d’évaluation d’un cancer gastrique sur les critères suivants : – – – – Taille > 8 mm (gastrique gauche) à 10 mm de petit axe Forme ronde Nécrose centrale Réhaussement intense ou hétérogène après injection iodée • Diagnostic différentiel : – Un ganglion de taille normal peut être envahi. – Un ganglion peut être augmenté de taille par simple hyperplasie réactionnelle et non envahissement. • Intérêt du PET scan : – Sa place est discutée. – Il n’est pas utile dans l’exploration des compartiments I et 2 compte tenu de sa faible résolution spatiale qui empêche une bonne discrimination entre la tumeur et les adénopathies. – Il a surtout un intéret pour l’exploration des groupes III à IV, situé plus à distance de l’hypermétabolisme tumoral . Classification topographique des ganglions dans le cancer gastrique et type de lymphadénectomie (1) GROUPE 1 : paracardial droit Compartiment Compartiment 1 2 : paracardial gauche TYPE LYMPHADENECTOMIE TYPE D1 TYPE D2 TYPE D3 TYPE D4 3 : le long de la petite courbure 4 : le long de la grande courbure 5 : supra pylorique 6 : infra pylorique 7 : le long de l’artère gastrique gauche Compartiment 2 8 : le long de l’artère hépatique commune 9 : le long du tronc coeliaque 10 : hile splénique 11 : le long de l’artere splénique proximale 12 : dans le ligament hépatoduodénal* Compartiment 3 12 a : le long de l’artère hépatique 12 b : le long du canal biliaire 12 c : en arrière de la veine porte 13 : face postérieure de la tête pancréatique* 14 : le long des vaisseaux mésentérique supérieur* 15 : le long des vaisseaux coliques moyens* Compartiment 4 16 : autour de l’aorte abdominale* Les groupes 12 à 16 sont considérés comme des métastases à distance dans la classification de l’AJCC Extension ganglionnaire des cancers gastriques et type de lymphadénectomie (2) • • • Le curage ganglionnaires D1 + D2 n’est en réalité pas réalisé en totalité car il est grevé d’une lourde morbidité en particulier pour les groupes 9-10-11. Il est en fait adapté au siège de la tumeur et à l’envahissement des adénopathies. On effectue un curage des ganglions locaux (N1) variable en fonction du siège de la tumeur, plus ou moins associé a un curage régional (cf tableau ) Cancer du 1/3 inférieur (antre) Cancer du 1/3 moyen (corps) Cancer du 1/3 supérieur (cardia, fundus) Curage local N1 3 : petite courbure 4 : grande courbure 5 : suprapylorique 6 : infrapylorique 3 : petite courbure 4 : grande courbure 5 : suprapylorique 6 : infrapylorique 1 : paracardial D 1 : paracardial D 2 : paracardial G 3 : petite courbure 4 : grande courbure Ganglions régionaux N2 Le curage 10 et 11 est discuté en fonction des constations opératoire et de l’imagerie. 7 : artè artère gastrique G 8 : artè artère hé hépatique commune 9 : artè artère coeliaque 1 : paracardial D 2 : paracardial G 7 : artè artère gastrique G 8 : artè artère hé hépatique commune 9 : artè artère coeliaque 10 : hile splé splénique (au delà delà de la queue de la queue du pancré pancréas 11 : artè artère splé splénique (du tronc coeliaque à la partie terminale de la queue du pancré pancréas) 5 : suprapylorique 6 : infrapylorique 7 : artè artère gastrique G 8 : artè artère hé hépatique commune 9 : artè artère coeliaque 10 : hile splé splénique 11 : artè artère splé splénique proximale Modifié Modifié d’aprè après D. Mutter , J. Marescaux, Marescaux, Gastrectomies pour cancers. Encycl Med Chir, Chir, Techniques chururgicaleschururgicales- Appareil Digestif, 4040-330330-A, 2001 Extension ganglionnaire des cancers gastriques et type de lymphadénectomie : Les points clés (3) • Les points clés à retenir sont : – Le curage ganglionnaire du groupe 10 (hile splénique, au delà de la queue de la queue du pancréas), et 11 : artère splénique (du tronc coeliaque à la partie terminale de la queue du pancréas) entraîne la réalisation d’une splénectomie ou d’une splénopancréatectomie gauche, source d’une morbidité beaucoup plus importante du geste opératoire. – Les groupes 12 (ligament hépato-duodénal), 13 (surface postérieure de la tête du pancréas), 14 (vaisseaux mésentériques supérieurs), 15 (vaisseaux coliques moyens), 16 (aorte abdominale) sont considérés comme des métastases à distance. – L’envahissement des ganglions des groupes 1 ( paracardial D), 2 (paracardial G) impose la réalisation d’une gastrectomie totale. • La description de ces adénopathies au scanner est donc importante car elle influe sur la prise en charge thérapeutique du patient. Dissémination cancers gastriques (exemple : cancer de l’antre) 4: Gg gastrogastro-épiploique veine gastrogastro-épiploique ligament gastro colique 15 :Gg colique moyen Veine mé mésenté sentérique sup veine gastrogastro-épiploique Veine colique moyenne 4:Ganglion gastrogastro-épiploique 8:Gg hépatique commun 11: 11: artè artère splé splénique proximale 9:gg artè artère cœ cœliaque 3:petite courbure;gastrique gauche Dissémination cancers gastriques (cancer de l’antre) pylore 14: 14:Gg mésenterique superieur Arté Artére mésenté sentérique sup Tumeur gastrique Pancré Pancréas sclé scléroro-atrophique 6:Gg infra pylorique duodé duodénum 12: 12:Gg ligament hepatohepato-duodé duodénal 13: 13:Gg pancré pancréaticoatico-doudenal Processsus unciforme Artè Artère hé hépatique propre DRAINAGE GANGLIONNAIRE DES CANCERS COLIQUES Segment colique - Ganglions Intermédiaires Ganglions principaux Caecum Mésentère iléocolique Origine de l’artère mésentérique supérieure Colon ascendant Vaisseaux coliques droits, Mésocolon ascendant Origine de l’artère mésentérique supérieure Partie droite du colon transverse Mésocolon colon transverse, Vaisseaux coliques moyens Tête du pancréas, Origine de l’artère mésentérique supérieure Partie gauche du colon transverse Mésocolon colon transverse, Vaisseaux coliques moyens gauches Corps du pancréas, Origine de l’artère mésentérique supérieure Colon descendant Mésocolon colon descendant , Vaisseaux coliques gauches, Veine mésentérique inférieure Espace paraduodénal gauche, Origine de l’artère mésentérique inférieure Colon sigmoïde Mésocolon sigmoïde, Vaisseaux sigmoïdiens Origine de l’artère mésentérique inférieure Les ganglions sont significatifs au delà de 10 mm de petit axe. Les mêmes problèmes de sensibilité et de spécificité sont rencontrés dans cette localisation. La présence d’adénopathies au scanner n’a pas d’impact sur la prise en charge thérapeutique immédiate qui est chirurgicale (colectomie avec curage des aires ganglionnaires de drainage), contrairement à la présence de métastases hépatiques qui récusent la chirurgie d’emblée. Par contre des adénopathies dans un siège inhabituel de drainage pour le cancer colique connu doit rendre particulièrement vigilant sur la présence d’une seconde localisation. EXTENSION GANGLIONNAIRE DU CANCER DU RECTUM • Facteur de risque majeur de récidive locale et à distance. • Cette extension n’est pas faite au scanner en pratique mais réalisée au cours du bilan locorégional de l’IRM. • L’IRM est en effet la méthode de choix pour l’étude locorégionale de la tumeur, des ganglions mésorectaux et des chaines ilio obturatrices. • Elle repose sur de critères morphologiques essentiellement de taille et de forme. • Il existe une fréquence plus importante des micrométastases dans des ganglions de taille normale par rapport aux autres cancers pelviens. • Le moins mauvais critère de métastase ganglionnaire est une taille de 5 mm en IRM (sensibilité : 81 %, spécificité : 68 %). • Une taille de 10 mm donne une spécificité de 100 % mais une sensibilité médiocre de 3%. • Les ganglions mésorectaux sont inclus dans la pièce de l’éxérèse totale du mésorectum. Ils doivent être pris en compte dans le calcul de la marge de résection latérale. • Il faut toujours signaler une adénopathie en dehors du fascia para rectal car le curage ganglionnaire n’est pas systématique. Drainage des cancers du rectum • Cancer du rectum avec plusieurs ganglions mésorectaux (flèches blanches) dont un suspect (flèche jaune) de par sa taille, ses contours irréguliers, son signal inhomogène. Coupe IRM coronale en séquence pondérée T2 Classification TNM du rectum EXTENSION GANGLIONNAIRE DU CANCER DU PANCRÉAS • • • • • Le drainage lymphatique du pancréas est fonction de sa vascularisation: – vascularisation céphalique commune au duodénum, – vascularisation corporéo-caudale commune à la rate Le drainage de la tête pancréatique se fait vers : – les nœuds pancréatico-duodenaux – les nœuds hépatiques communs – et les nœuds mésentériques supérieurs Le drainage du corps et de la queue se fait vers : – le hile splénique – ou le long de l’artère splénique Les ganglions situés prés de l’origine du tronc cœliaque et de l’artère mésentérique supérieur ou de la région interaortico-cave assurent le drainage de l’ensemble du pancréas La TDM reste aujourd’hui de sensibilité et de spécificité médiocre pour le diagnostic de l’envahissement ganglionnaire : – Les ganglions envahis sont souvent infra centimétriques – De simples ganglions réactionnels inflammatoires sont souvent supra centimétriques Drainage du cancer du pancréas Gg pancré pancréaticoatico-duodé duodénal Gg du pé pédicule hé hépatique Gg hépatique commun Gg mésenté sentérique supé supérieur Gg splé splénique proximaux artè artère splé splénique artè artère hé hépatique commune EXTENSION GANGLIONNAIRE DES CANCERS DU REIN (1) • Critères de diagnostic d’une adénopathie métastatique de cancer du rein : – Le critère habituel utilisé pour juger d’une atteinte ganglionnaire au scanner (petit axe du ganglion supérieur à 10 mm) est insuffisant : • Ce critère est responsable de faux négatifs • Et d’un important nombre de faux positifs, le plus souvent par hypertrophies ganglionnaires d'origine inflammatoire en réaction à des phénomènes de nécrose ou de thrombose vasculaire au sein de la tumeur – On utilise souvent la prise de contraste du ganglion pour différentier l’atteinte réactionnelle d’une atteinte métastatique. En effet les ganglions métastatiques ont tendance à prendre plus intensément le contraste en particulier lorsque la tumeur primitive est hyper vasculaire. EXTENSION GANGLIONNAIRE DES CANCERS DU REIN (2) • La classification « N » du TNM ne concerne que les ganglions régionaux, la latéralité n’intervient pas. – N0 : Absence d’atteinte ganglionnaire, – N1 : Un ganglion régional unique – N2 : Ganglions régionaux multiples. • Voie de dissémination ganglionnaire des tumeurs rénales : – Typiquement elles dépendent du rein atteint. C’est la notion de « ganglions sentinelles » : • Rein droit: – hilaire ( territoire ganglionnaire régional le plus fréquemment impliqué ) – Rétro péritoine médian: latéro, rétro et pré cave, interaortico-cave • Rein gauche : – Hilaire ( territoire ganglionnaire régional le plus fréquemment impliqué ) – Latéro-aortique gauche ,pré et rétro aortiques – En fait cette notion de « ganglions sentinelles » n’est pas constante : • L’atteinte ganglionnaire peut être retrouvée dans tous les sites rétro-péritonéaux. • Il existe des métastases ganglionnaires médiastinales et hilaires sans relais rétropéritonéal • Une adénopathie supra-claviculaire gauche est parfois la première région atteinte L. Brunereau, Brunereau, Bilan d’ d’extension en cancé cancérologie urologique JFR 2006 EXTENSION GANGLIONNAIRE DES CANCERS DU REIN : POINTS CLÉS (3) • Une atteinte ganglionnaire grève le pronostic des tumeurs rénales : 5 a 30% de survie à 5 ans dans les stades N1 – Les atteintes ganglionnaires peuvent être synchrones et représentent un facteur prédictif important pour la survenue de métastases à distance . – Elles constituent parfois un mode de récidive loco-régionale . • Implications thérapeutiques : – Aujourd’hui le traitement consiste le plus souvent en une néphrectomie radicale ; – La lymphadenectomie rétro-peritonéale est souvent justifiée même sans adénopathie visible au TDM (10% d’adénopathies envahies avec TDM normale) : – sur tumeur droite: para cave et inter-aorticocave – Sur tumeur gauche : latéro et rétro aortique – Si le chirurgien décide de faire une lymphadénectomie, la détection de l’atteinte ganglionnaire est importante en particulier en région rétro cave car il faut soulever la veine cave pour les mettre en évidence ce qui nécessite de sectionner et ligaturer quelques veines lombaires. EXTENSION GANGLIONNAIRE HABITUELLE DES CANCERS PELVIENS Type d’extension Description Localisation de la tumeur primitive Extension inguinale superficielle • Drainage vers ganglion sentinelle à la jonction saphénofémorale • puis extension vers gg inguinaux profond et gg iliaques externes Vulve, pénis, partie inférieure du vagin, bas rectum, anus Extension pelvienne antérieure • Suit le trajet de l’artère ombilicale thrombosée • vers les gg à l’origine des vaisseaux hypogastriques, le plus souvent identifié comme hypogastrique Paroi antérieure de la vessie Extension pelvienne latérale • Drainage vers la chaîne interne du groupe iliaque externe • Puis extension vers chaîne moyenne et latérale du groupe iliaque externe • Puis vers gg iliaques communs et para aortique Vessie, prostate, haut vagin, col, utérus, ovaire, rectum Extension pelvienne hypogastrique • Le long des branches viscérales des vaisseaux hypogastriques • Vers les gg jonctionnels et les gg iliaques communs La plupart des organes pelviens Extension pelvienne présacrée • Plexus lymphatiques en avant du sacrum et du coccyx, via les lymphatiques perirectaux, le long du ligament utérosacré, ou par extension directe • Vers chaine moyenne des gg iliaques communs • Et vers chaine interne des gg iliaques communs (gg du promontoire) Extension paraaortique • Extension shuntant les gg pelviens • Suit les VX gonadiques vers les gg paraaortique ou paracave, là où la veine gonadique rejoint la veine rénale (à gauche), ou la veine cave inférieure (à droite) (niveau L2) • Puis extension paraaortique supérieure ou inférieure Prostate, col, rectum Ovaire, testicule EXTENSION GANGLIONNAIRE DES CANCERS DE VESSIE • En général il s’agit d’un carcinome urothélial à cellules transitionnelles, avec une propension de tumeurs associées synchrones et métachrones de la vessie et des voies urinaires supérieures. Des tumeurs de la vessie multifocales peuvent survenir jusqu’à 30 à 40 % des cas. • Les ganglions atteints de façon préférentielle mais non systématiques (ganglions sentinelles) sont iliaques externes sous veineux. • Le type de lymphadénectomie réalisée dans ces cancers est discuté. – On admet le plus souvent l’inclusion des chaines iliaques communes et éventuellement présacrées – La limite supérieure de la dissection est controversée. Elle pourrait inclure les chaines para-aortiques distales et péricave chez des patients sélectionnés par l’imagerie pré opératoire La classification AJCC – UICC des cancers de la vessie • • • • • • • Tis Carcinome in situ. Ta Carcinome papillaire non infiltrant. T1 Tumeur envahissant le chorion mais respectant la musculeuse. T2 Tumeur envahissant le muscle. – T2a Musculeuse superficielle. – T2b Musculeuse profonde. T3 Tumeur envahissant la graisse périvésicale. – T3a Envahissement microscopique. – T3b Envahissement macroscopique. T4 Tumeur envahissant la prostate, le rectum, l’utérus, le vagin, la paroi pelvienne ou abdominale. – T4a Envahissement de la prostate, de l’utérus, du vagin ou durectum. – T4b Envahissement des parois pelviennes ou abdominales. • • • • Nx Etat des ganglions inconnu. N0 Ganglions régionaux indemnes. N1 – 1 ganglion homolatéral < 2 cm, dans la + grande dimension N2 – 1 ganglion de 2 à 5 cm dans la + grande dimension – multiples ganglions tous < à 5cm. dans la + grande dimension • N3 – Un ou plusieurs ganglions > à 5 cm dans la + grande dimension • • M0 Pas de métastase viscérale. M1 Métastase viscérale. • Tumeurs superficielles < pT2 • Tumeurs infiltrantes > ou = à pT2. Un patient N+ est à un stade localement avancé identique à un T4b Diagnostic des adénopathies métastatiques d’un cancer de vessie • Les critères de taille sont identiques à ceux déjà décrit dans les cancers pelviens. • Les performances du scanner mutibarrettes et de l’IRM avec injection de gadolinium sont équivalentes pour l’exploration ganglionnaire. Elles sont mises en défaut par les métastases ganglionnaires au sein d’un ganglion restant de taille normale. • Le PET scan n’est pas vraiment plus performant ici compte tenu de l’accumulation urinaire du FDG et de la faible avidité du cancer de vessie au FDG. • La détection des adénopathies s’est nettement améliorée en IRM grâce à l’injection de particules de fer (« SPIO » Ferumoxtran ). Cette méthode à permis d’obtenir une sensibilité de 96 %, une spécificité de 95 % et une valeur prédictive négative de 98 %.* • En pratique courante cependant le bilan de l’extension ganglionnaire reste du domaine du scanner. L’IRM est utilisée dans le cadre d’un bilan d’opérabilité pour les tumeurs T3 et T4 **. *Desermo et coll, coll, radiology 2004; 233: 449449-456 **L. Brunereau, , Bilan d’ ’ extension en cancé Brunereau d cancérologie urologique JFR 2006 EXTENSION GANGLIONNAIRE DES CANCERS DU COL UTÉRIN (1) • • • • • Elle n’est pas prise en compte dans la stadification FIGO La classification TNM est N0 ou N1 en fonction de la présence d’adénopathies. Elle a un grand intérêt pronostique. Elle se fait en règle d’abord dans les ganglions sous veineux de la chaîne iliaque externe, puis iliaques primitifs, puis lombo-aortique. Il est exceptionnel de voir une atteinte lombo-aortique ou iliaque primitive sans atteinte iliaque externe. Les curages étendus sont donc inutiles en l’absence d’atteinte iliaque externe. Voie latérale Voie hypogastrique Noeuds de la chaîne médiale iliaque externe ↓ Nœuds de la chaine moyenne et externe iliaque externe ↓ Nœuds iliaques communs et para aortiques Le long des vaisseaux iliaques internes ↓ Nœuds jonctionnels ( entre vaisseaux iliaques interne et externe) ↓ Nœuds iliaques communs et para aortiques Voie présacrée Le long du ligament utéro sacré ↓ Plexus lymphatiques en avant du sacrum et du coccyx ↓ Nœuds de la chaine moyenne et médiale iliaque commune Les 3 voies de dissémination ganglionnaire Pannu HK, Corl FM, Fishman EK. CT evaluation of cervical cancer : a spectrum of disease. disease. Radiographics 2001; 21:115521:1155-1168. EXTENSION GANGLIONNAIRE DES CANCERS DU COL UTERIN (2) • La taille limite supérieure des ganglions est de : – 7 mm pour les ganglions iliaques internes, – de 9 mm pour les ganglions iliaques communs – et de 10 mm pour les ganglions iliaques externes1. • La présence d’une nécrose centrale donne une valeur prédictive positive de 100% de malignité. • La sensibilité du scanner est estimée de 65 à 80%.2 1. Vinnicombe SJ et coll. Normal pelvic lymph nodes : evaluation with CT after bipedal lymphangiography. lymphangiography. Radiolgy 1995; 194:349194:349-355. 2. Schoeidler et coll. Radiological evaluation of lymph node metastases with cervical cancer : a metaanalysis. metaanalysis. JAMA 1997; 278:10961101. 278:1096 Drainage des cancers du col utérin Artè Artère iliaque externe Artè Artère iliaque externe Veine iliaque externe Veine iliaque externe Gg sous veineux Tumeur du col uterin Tumeur du col uté utérin Gg sous veineux Gg sous veineux (obturateur) EXTENSION GANGLIONNAIRE DES CANCERS DE L’ENDOMÈTRE • Le pronostic est conditionné par l’extension ganglionnaire, elle-même corrélée à l’envahissement en profondeur du myomètre. – En l’absence d’extension au muscle : les métastases ganglionnaires sont retrouvées dans 3%. – En cas d’extension profonde, elles sont retrouvées dans 40%. • Les relais ganglionnaires sont identiques à ceux du col. Drainage des cancers de l’endomètre Gg du promontoire) Gg du promontoire EXTENSION GANGLIONNAIRE DU CANCER DU TESTICULE (1) • Rappel : Les tumeurs primitives du testicule se divisent en trois grandes familles selon leur structure d'origine – Les tumeurs germinales issues de l'épithélium séminal et qui correspondent de 85 à 95 % des tumeurs du testicule (Tumeurs séminomateuses ,Tumeurs non séminomateuses , Carcinome embryonnaire, Tumeur vitelline ,Choriocarcinome, Tératomes, Tumeurs composites, Gonadoblastome) – Les tumeurs des cordons sexuels et du stroma gonadique : tumeurs à cellules de Leydig ; tumeurs à cellules de Sertoli ; tumeurs de la granulosa ; tumeurs du rete testis. – Les tumeurs des enveloppes. – Tumeurs secondaires métastatiques :en particulier adénocarcinome (bronche, rein, digestif +++) – Lymphomes. • Points particuliers du drainage en fonction du type histologique : – Le séminome a une diffusion essentiellement lymphatique, – Le séminome cicatriciel : C’est une forme particulière de tumeur du testicule dont la régression spontanée va se traduire par une cicatrice fibreuse parfois calcifiée. Les métastases ganglionnaires de ces tumeurs vont pouvoir évoluer pour leur propre compte et prendre toutes les formes histologiques des tumeurs germinales, même si classiquement la tumeur primitive est un séminome – Le choriocarcinome a une tendance très précoce à la dissémination qui est plutôt hématogène. – Les autres tumeurs germinales non séminomateuses ont surtout une diffusion lymphatique. EXTENSION GANGLIONNAIRE DU CANCER DU TESTICULE (2) • Classification « N » du TNM : – – – – N0 : absence d’adénopathie régionale N1 : adénopathie régionale < 2 cm unique ou multiple N2 : adénopathie régionale de 2 à 5 cm unique ou multiple N3 : adénopathie régionale > à 5 cm unique ou multiple • Le seuil de taille d'un ganglion normal est fixé à 1 cm dans son petit axe au niveau du rétropéritoine médian. En utilisant cette valeur seuil de 1 cm, la spécificité varie suivant les séries entre 80 et 100 % mais, avec une sensibilité médiocre et avec des taux de faux négatifs compris entre 22 à 44 % . EXTENSION GANGLIONNAIRE DU CANCER DU TESTICULE (3) • • Elle suit le pédicule spermatique, la veine gonadique, et se draine, au niveau de L2, à droite directement dans la veine cave inférieure et à gauche dans la veine rénale gauche. On décrit ainsi des relais primitifs ou « ganglions sentinelles » – – À droite, • Le relais ganglionnaire primitif est rétropéritoneal, inter aortico-cave au niveau de L2. • Plus rarement, les ganglions sont précaves voire latéro-caves droits À gauche, • les premiers relais ganglionnaires sont toujours rétro-péritonéaux, latéro-aortique dans une région comprise entre l'uretère gauche en dehors, la veine rénale en haut et l'origine de l'artère mésentérique inférieure en bas . • On peut retrouver un ganglion pré-aortique mais théoriquement pas de ganglion pré ou para cave. • L’ extension dans ces ganglions sentinelles est surtout respectée dans les tumeurs germinales. • À partir de ces relais primitifs ou sentinelles, la diffusion va pouvoir se faire le long du rétropéritoine vers le bas ou vers le haut. • Cas particuliers : – – – – Un envahissement direct par contiguïté du tube digestif peut se voir. Une extension épididymaire initiale peut expliquer la présence de métastases ganglionnaires initiales au niveau iliaque. Un antécédent de chirurgie avec abord scrotal ou inguinal peut entraîner un envahissement initial des ganglions inguinaux. Dans 2 % des cas, ce sont des métastases ganglionnaires rétropéritonéales symptomatiques qui viennent révéler une tumeur testiculaire non palpable. EXTENSION GANGLIONNAIRE DU CANCER DU TESTICULE : IMPLICATIONS THÉRAPEUTIQUES (4) • Le curage ganglionnaire rétro-péritonéal extensif, bilatéral, responsable d'une morbidité importante, n'est plus actuellement pratiqué en cas de négativité de l'examen tomodensitométrique. (Ce curage était indiqué à la fois dans un but diagnostic de stadification et thérapeutique). • Les curages ganglionnaires, réalisés actuellement dans un but de stadification, sont unilatéraux. On a montré que l’extension ganglionnaire des tumeurs du testicule droit peuvent croiser la ligne médiane, alors que ceci est inhabituel pour les tumeurs du testicule gauche. • Drainage du testicule Gg pré pré cave Gg rétro cave Vertè Vertèbre L2 Gg interinter-aortico cave Veine ré rénale droite Gg interaortico cave EXTENSION GANGLIONNAIRE DU CANCER DE LA PROSTATE • Classification « N » du TNM : – Nx : ganglions régionaux non évalués – N0 : absence de métastase ganglionnaire régionale – N1 : atteinte ganglionnaire régionale • Ganglion sentinelle préférentiel mais non systématique : Chaîne iliaque externe sous veineuse. EXTENSION GANGLIONNAIRE DU CANCER DE L’OVAIRE • Les ovaires ont 3 voies de drainage lymphatique : – La principale, similaire à celle du testicule, suit les veines ovariennes jusqu’au chaines para-aortiques et para-cave au niveau du hile rénal. Cette zone constitue la localisation préférentielle des adénopathies. – La seconde passe à travers le ligament large vers les ganglions du pelvis : iliaques externe, hypogastriques et la chaine obturatrice – La troisième le long du ligament rond vers la chaine inguinale. • En général la dissémination péritonéale prédomine sur l’extension ganglionnaire dans ces cancers. • On trouve parfois une atteinte ganglionnaire prédominante sur l’atteinte péritonéale dans les cas d’adénocarcinomes ou de dysgerminomes très peu différenciés. • Des adénopathies rétro-péritonéales sont rapportées dans 27 à 44% des cancers stade 3. • Plus rarement on retrouve une atteinte ganglionnaire thoracique : en particulier chaine para-cardiaque (= cardio-phrénique) (> 5mm) ou médiastinaux, toujours de très mauvais pronostic. EXTENSION GANGLIONNAIRE DU CANCER DE L’OVAIRE (2) Reseau oncolor Impact sur la stratégie thérapeutique Impact sur la stadification LYMPHOMES • • • • • • • • Les lymphomes donnent fréquemment des adénopathies rétropéritonéales, au niveau thoracique et superficielles. Elle donne également de façon non rare des adénopathies mésentériques périphérique ou centrales dans sa racine ou les deux. Petites au début elle peuvent devenir coalescente et former une véritable masse qui va se développer autour des structures avoisinantes comme les vaisseaux ou le digestif en donnant un effet de masse (« signe du sandwich ». Les vaisseaux restent en règle perméables et non envahis. Leur densité est proche des muscles et elles se rehaussent de façon homogène après injection de produit de contraste. Une forte prise de contraste évoque une maladie de Castelman. La nécrose est par contre rare dans les lymphomes non traités (moins de 10 %). Les calcifications ganglionnaires sont également rares avant traitement (< 1 %). Les adénopathies mésentériques ne sont pas toujours associée avec un lymphome digestif du grêle ou du colon. La persistance d’adénopathies chez un patient traité de lymphome n’est pas synonyme de persistance de la maladie. Il peut en effet ne représenter que de la fibrose tumorale résiduelle. Un PET scanner négatif dans les maladies de Hodgkin et les lymphomes non Hodgkinien de haut grade a une excellente valeur prédictive négative. Il existe également des cas de faux positifs au PET scan liée à la présence de fibrose inflammatoire. ATLAS SCANOGRAPHIQUE • Coupes axiales abdomino-pelviennes étagées de haut en bas chez un patient atteint d’une forme grave de LLC. Ganglion du ligament gastrogastro-hépatique Veine gastrique gauche Pilier du diaphragme Adé Adénopathie rétrocrurale Ganglion de la grande courbure gastrique Adp du pé pédicule (hile) hé hépatique chaî chaîne pancré pancréaticoaticosplé splénique Chaî Chaîne coeliaque adé adénopathie rétrocrurale chaî chaîne pancré pancréaticoatico-splé splénique ganglions mé mésocoliques transverse (intermé (intermédiaires) adp hépatique commun pancré pancréas adp du ligament hépatopato-duodé duodénal (pé (pédicule hé hépatique) adp pré pré-cave adp du hile splé splénique (chaî (chaîne périsplé risplénique) nique) adp coeliaque adp pancré pancréaticoatico-splé splénique adp infrapylorique adp pancré pancréaticoaticoduodé duodénaux supé supérieurs pancré pancréas adp du pé pédicule hé hépatique adp pré pré-cave Surré Surrénale droite adp rétrotro-cave Ganglion dans le ligament gastrocolique Chaî Chaîne splé splénique Veine gastrogastro-épiploï piploïque Adp infrainfra-pylorique pancré pancréas adp pré pré-cave Tronc coeliaque Ganglion du ligament gastrocolique veine gastrogastro-épiploï piploïque adp mésenté sentérique supé supérieur artè artère mé mésenté sentérique supé supérieure pancré pancréas Veine ré rénale gauche adp laté latéroro-aortiques gauches adp interaorticointeraortico-cave Veine colique moyenne Ganglion mé mésocolique moyen Ganglion mé mésenté sentérique supé supérieur Colon gauche Angle droit Ganglion mésoso-colique gauche Veine colique droite Tête du pancré pancréas Ganglions ré rétropé tropéritoné ritonéaux Ganglions paracoliques VMS Ganglions mé mésenté sentériques Angle de treitz passant dans l’ espace paraduodé paraduodénal gauche, limité limité entre veine mé mésenté sentérique infé inférieure et supé supérieure Veine mé mésenté sentérique infé inférieure Ganglion hilaire du rein gauche Ganglion interinter-aortico cave adp mésenté sentériques adp parapara- coliques Anse grêle adp ilé iléocoliques Ganglion pré pré-aortique adp laté latéro aortique adp rétroaortiques veine ilé iléocolique Adp laté latéro cave adp pré pré cave Ganglions mé mésenté sentériques Gg du mé mésocolon descendant Branche veineuse ilé iléocolique Artè Artère mé mésenté sentérique infé inférieure Ganglions iliaque primitif Veine gonadique Ganglions mé mésenté sentériques pé périphé riphériques Ganglion mé mésenté sentérique infé inférieur Veine mé mésenté sentérique infé inférieure Branche veineuse mésenté sentérique supé supérieure Ganglion mé mésocolique descendant Ganglion iliaque commun Veines iliaques primitives Ganglions mé mésenté sentériques pé périphé riphériques Ganglion mé mésocolique descendant Chaî Chaîne iliaque commune laté latérale Veines iliaques communes Ganglions du mé mésocolon sigmoï sigmoïde Division veine iliaque interne G Veine iliaque interne D Ganglions du promontoire Chaine iliaque externe moyenne Chaine iliaque externe laté latérale Artè Artère iliaque externe Veine iliaque externe Veine iliaque externe Chaine iliaque interne chaine soussous-veineuse adp pré présacré sacrés Veine ilaque externe V iliaque externe Chaine iliaque interne anterieur Groupe sous veineux Veine hypogastrique Arté Artére hypogastrique Ganglions sacré sacrés Artè Artère iliaque externe Veine iliaque externe Ganglion de Leveuf (Ganglion obturateur Chaine iliaque externe sous veineuse) Émergence de l’l’artè artère épigastrique marquant la fin de l’l’artè artère iliaque externe Chaine iliaque externe moyenne Artè Artère iliaque externe Veine iliaque externe Ganglion obturateur Gg inguinaux CONCLUSION • Le scanner multibarrettes améliore l'exploration ganglionnaire abdomino-pelvienne grâce : – aux possibilités de défilement dynamique de coupes fines sur console dédiée – aux reformatages multiplanaires, – à la très bonne reconnaissance des structures vasculaires. • L'acquisition hélicoïdale ne doit pas être lancée trop tôt après le bolus iodé pour éviter un rehaussement purement artériel gênant l'identification des lymphonoeuds. • La connaissance des voies d'extension ganglionnaire des néoplasies améliore leur mise en évidence et le diagnostic de récidive. • La taille et l'aspect des lymphonoeuds orientent le diagnostic étiologique mais ne sont pas spécifiques. 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