Voir la présentation

DE L’IMPORTANCE DE LA
NUTRITION
Dr Stéphane GERARD
Gériatre Equipe Mobile d’Oncogériatrie
Pr Vellas
CHU de Toulouse
IUC Le 18/09/2014
Conditions socio-environnementales

Evaluation le 14/02/2013 par EMOG

Mme F., patiente de 79 ans
Ancienne institutrice

Vit au domicile avec son époux


ANP : son époux
4 enfants

Aidants professionnels : aucun

Sécurité Sociale, mutuelle.

Motif d’évaluation


Demande émanant du service de Gynecologie
Evaluation pré-thérapeutique :
- d’un carcinome ovarien droit avec carcinose péritonéale
et épanchement pleural droit


Symptômes : douleurs abdominales (depuis 3
semaines) persistantes et invalidantes
Projet : 3 cycles de chimiothérapie néoadjuvante
par CARBOPLATINE-TAXOL hebdomadaire
Contexte oncologique

Altération de l’état général depuis 6 mois







Asthénie, anorexie pas d’amaigrissement
Patiente OMS 2.
Hospitalisée aux urgences pour douleurs abdominales et
syndrome sub-occlusif
TDM TAP : masse ovarienne droite avec carcinose péritonéale.
Boucle sigmoïdienne adhérente à gauche. Ascite volumineuse
Ca 125 = 911, autres marqueurs négatifs
Néoplasie ovarienne stade III-C : adénocarcinome papillaire
séreux
Symptomatique +++
Evaluation gériatrique par EMOG







Score G8 de dépistage : 13,5/17
Autonomie fonctionnelle préservée : IADL = 8/8 ; ADL = 6/6
Peu de pathologies chroniques évolutives :

Fibrillation auriculaire non anticoagulée (CIRS-G 2)

HTA non traitée (CIRS-G 1)

Prothèse totale gauche
Pas de trouble cognitif : MMS = 29/30, 5 mots 10/10 et horloge 7/7
Pas de syndrome dépressif : GDS = ¼
Pas évaluable sur le plan fonctionnel (évaluée après la coelioscopie pour
biopsies)
Dénutrition : MNA = 24/30, IMC = 26 kg/m2, pas de perte de poids mais
albumine = 26 g/l (CRP = 3,2 mg/l), anorexie modérée.
Synthèse de l’évaluation EMOG du 14/02/2013

Traitement par chimiothérapie possible

Programme de soins proposé
 Prise
en charge en ambulatoire
 Surveillance du poids une fois par semaine
 Mise en place d’aide pour soulager l’époux avec
demande de l’APA.
Evolution : le 08/03/2013


Réévaluation fin février car douleurs abdominales invalidantes : introduction
de morphiniques
Réévaluation après les 2ère cures :
 Asthénie importante et anorexie avec prises alimentaires nettement
diminuées. Nausées et vomissements importants.
 Perte de 6 kg en 15 jours.
 2 chutes liées à faiblesse musculaire
 Confusion iatrogène (association ATARAX, SERESTA, LEXOMIL)
 Dépression majeure

Prise en charge en SSR oncogériatirque pour surveiller nutrition

Décision des oncologues de simplifier CT avec CARBOPLATINE seule.
Prise en charge au SSR
du 18/03/2013 au 07/05/2013

A l’arrivée dans le service :





OMS = 3, ADL = 3/6, poids 61 kg
Dépression sévère
Nausées-vomissement : traitées avec l’aide oncologue
(protocole EMEND et HALDOL et corticoides)
Humeur : découragement important avec difficultés à
accepter la maladie et la perte d’autonomie
Nutrition :



Anorexie majeure
Apports en diminution de jours en jours de 800 à 300 kcal
Perte de 1 kg supplémentaire
Que proposez vous à cette patiente ?
Propositions de prise en charge
Qu’auriez-vous proposé ?

Nutrition :
1.
2.
3.
4.
5.

Demander à la famille de lui amener ce qu’elle aime
Avis diététicienne
Compléments nutritionnels : 3 par jour
Sonde nasogastrique et alimentation entérale
Alimentation parentérale (HAP) sur port à cath
Humeur :
1.
2.
3.
4.
Réassurance
Suivi psychologique
Avis psychiatre
Traitement antidépresseur
Prise en charge au SSR
du 18/03/2013 au 07/05/2013

Nutrition :





Après 4 semaines et 4 cures de chimiothérapie et début d’amélioration
de la carcinose reprise alimentation spontanée à 1700 kcal et arrêt de la
sonde.
Humeur :



Amélioration des nausées avec le protocole
Mise en place de la sonde naso-gastrique en complément apports
spontanés : 750 ml de NUTRISON ENERGY (1000 kcal)
Stabilisation du poids à 61 kg.
Entretiens réguliers avec la psychologue : trouble de l’humeur
réactionnel, dans un processus de deuil de sa bonne santé.
Traitement antidépresseur pour effet orexigène
Sortie de la patiente au domicile avec ADL à 6/6.
EPILOGUE



Du 07/05/2014 au 28/06/2013 : poursuite des cures de CARBOPLATINE

Diminution du Ca 125 = 35

Gain de poids : 66 kg

OMS 0-1
10/07/2013 : chirurgie avec annexiectomie bilatérale + omentectomie
infra-colique sans curage ganglionnaire. Bonne réponse de la carcinose à
la chimiothérapie
Reprise chimiothérapie par carboplatine 2 cycles supplémentaires :
 OMS 1, poids 69 kg

Récidive en décembre 2013 : chimiothérapie par TAXOL hebdo : ECHEC

Avril 2014 : 3ème ligne par CAELIX
Recommandations SFNEP 2012:
Nutrition chez le patient adulte atteint de cancer.

Evaluer la dénutrition :

La perte de poids +++



Albumine (doser la CRP)



Chirurgie : ≥ 10% , Oncologie médicale ≥ 5 %
Augmente complications post-opératoires, les toxicités de la chimiothérapie
(CT) et de la radiothérapie (RT), diminue la survie, altère QDV.
Oncologie médicale < 35g/l
Chirurgie < 30 g/l
Besoins journaliers:


Chirurgie : 25 à 30 kcal.kg-1
Oncologie médicale : 30 à 35 kcal.kg-1
 Pas d’augmentation des apports +++ mais les couvrir.
Recommandations SFNEP 2012:
Nutrition chez le patient adulte atteint de cancer.

Les compléments nutritionnels en dehors immunonutrition

En chirurgie : quasiment tous les patients âgés Grade Nutritionel 2 ou 3
Il est recommandé un conseil diététique personnalisé intégrant, si
nécessaire, la prescription de CNO pour tout patient de grade
nutritionnel (GN) GN 2 ou GN 3 (avis d’experts).

En chimiothérapie :
Pas de recommandations fortes.
Difficultés de la prise en charge nutritionnelle en raison anorexie et
troubles du goût. Nécessité de protocoles de recherche (avis d’experts)

En radiothérapie et radiochimiothérapie
Prise en charge nutritionnelle avec CNO recommandée pour tumeurs des
VADS, œsophage, rectum (grade B)
Recommandations SFNEP 2012:
Nutrition chez le patient adulte atteint de cancer

Place de la nutrition artificielle : voie entérale privilégiée +++

Chirurgie :

Patient à risque de dénutrition (GN2) ou dénutris (GN3) ou chirurgie à
risque de morbidité
en préopératoire, une nutrition artificielle n’est pas recommandée (grade A),
en postopératoire, une nutrition artificielle est recommandée si les apports oraux sont
inférieurs à 60 % des besoins .(Grade C) Si GN3 débuter dans les 24 h post
opératoire.

GN4 : Patient dénutris et risque élevé de morbidité
en préopératoire, une nutrition artificielle est recommandée pendant au moins 7 à 10
jours, si possible par voie entérale, et si nécessaire en décalant le geste chirurgical (à
adapter selon le degré d’urgence) (grade B),
en postopératoire, la mise en place ou la reprise d’une nutrition artificielle, si possible
par voie entérale, dans les 24 h, est recommandée (grade A).
Recommandations SFNEP 2012:
Nutrition chez le patient adulte atteint de cancer

Place de la nutrition artificielle :
 Chimiothérapie
à visée curative:
Pas d’étude randomisée sur la place de la nutrition artificielle
Dans ces situations, quand le facteur limitant n’est pas l’évolution tumorale
mais l’absence d’apport nutritif, un support nutritionnel est recommandé (avis
d’experts).
 Radiothérapie ou radiochimiothérapie
Gastrostomie en préventif pour les cancers des VADS et certains cancers
pelviens.(Grade C et avis d’expert)
Recommandations SFAR 2014 :
En réanimation : méta-analyse de l’apport d’une nutrition entérale précoce
Mise en place de prokinétiques avec SNG