QUESTIONNAIRE DE SATISFACTION AVRIL 2016 Version 4 Madame, Mademoiselle, Monsieur, Merci de contribuer à l'amélioration de vos conditions d'hospitalisation en remettant ce questionnaire à l'accueil lors de votre départ. Vous pouvez aussi formuler vos réclamations ou vos plaintes par simple lettre à l’attention de la Direction. Nom et prénom du patient ………………………………………………………………………………………………. chambre ………………. Adresse mail : .........................................................@............................................................................................ Date d’entrée :……………………………… Date de sortie :……………………………………… Qui a souhaité votre admission dans notre établissement ? souhait personnel structure chirurgicale médecin traitant autre OUI NON Vous ou votre entourage, avez-vous trouvé le SSR facilement ? Vous êtes-vous repéré facilement à l’intérieur de l’établissement ? L’ACCUEIL Que pensez-vous de l’accueil par le personnel du bureau des entrées ? Que pensez-vous de l’accueil par le personnel soignant ? Que pensez-vous du délai d’attente à votre arrivée ? L’HOTELLERIE Que pensez-vous de votre chambre : - en général - la salle d’eau - l’insonorisation - le linge de lit (propreté…) - la propreté Que pensez-vous de l’amabilité du personnel hôtelier? Très bien Bien Moyen Médiocre Très bien Bien Moyen Médiocre Bien Moyen Médiocre LA RESTAURATION Très bien Que pensez-vous des repas qui vous ont été servis : - la présentation - le respect de votre régime - la qualité - la quantité - la température - la propreté de la vaisselle - l’amabilité du personnel Si vous avez mangé en chambre, que pensez-vous des plateaux repas ? OUI Vous a-t-on laissé assez de temps pour consommer vos repas ? NON Très bien LE PERSONNEL SOIGNANT (infirmières, aides-soignants) Que pensez-vous de l’attention apportée par l’équipe soignante ? Que pensez-vous de l’amabilité du personnel soignant ? La durée d’attente suite à un appel à la sonnette vous a-t-elle parue : Bien Moyen Médiocre LE PERSONNEL PARA MEDICAL Etes – vous satisfait de la prise en charge en kinésithérapie ? Etes – vous satisfait de la prise en charge diététique ? Etes – vous satisfait de la prise en charge sociale ? Etes – vous satisfait de la prise en charge psychologique ? OUI NON Non concerné(e) LA DOULEUR Considérez-vous que la douleur ait été évaluée ? Considérez-vous que votre douleur ait été traitée ? OUI NON Non concerné(e) L’INFORMATION MEDICALE Les médecins vous ont-ils informé de votre maladie et des risques du traitement médical ? Avez-vous eu le sentiment d’avoir été écouté(e) ? OUI NON Non concerné(e) VOS DROITS Tout au long de votre séjour, vos droits ont-ils été respectés : - droit à la dignité et à l’intimité - droit à l’information - droit à l’anonymat et à la confidentialité - respect de votre consentement - droit à la bientraitance VOTRE SORTIE Que pensez-vous de l’organisation de votre sortie : - par le service des soins - par le personnel administratif Les informations relatives à votre sortie ont-elles été claires ? OUI Très bien VOTRE OPINION Sur une échelle de 1 à 10, quelle note attribueriez-vous pour la prestation de l’établissement ? (1 = très déçu(e) ; 10 = très satisfait(e)) Votre entourage a-t-il été satisfait de la prestation de notre établissement ? Si vous deviez être de nouveau hospitalisé(e) reviendriez-vous dans notre établissement ? Pouvons-nous vous contacter par téléphone après votre sortie pour évaluer votre satisfaction? NON Bien Moyen Médiocre / 10 OUI NON VOS REMARQUES ET SUGGESTIONS………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………