Questionnaire+satisfaction SSR V4

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QUESTIONNAIRE DE SATISFACTION
AVRIL 2016
Version 4
Madame, Mademoiselle, Monsieur,
Merci de contribuer à l'amélioration de vos conditions d'hospitalisation en remettant ce questionnaire à
l'accueil lors de votre départ.
Vous pouvez aussi formuler vos réclamations ou vos plaintes par simple lettre à l’attention de la
Direction.
Nom et prénom du patient ………………………………………………………………………………………………. chambre ……………….
Adresse mail : [email protected]......................................................................................
Date d’entrée :………………………………
Date de sortie :………………………………………
Qui a souhaité votre admission dans notre établissement ?
souhait personnel
structure chirurgicale
médecin traitant
autre
OUI
NON
Vous ou votre entourage, avez-vous trouvé le SSR facilement ?
Vous êtes-vous repéré facilement à l’intérieur de l’établissement ?
L’ACCUEIL
Que pensez-vous de l’accueil par le personnel du bureau des
entrées ?
Que pensez-vous de l’accueil par le personnel soignant ?
Que pensez-vous du délai d’attente à votre arrivée ?
L’HOTELLERIE
Que pensez-vous de votre chambre :
- en général
- la salle d’eau
- l’insonorisation
- le linge de lit (propreté…)
- la propreté
Que pensez-vous de l’amabilité du personnel hôtelier?
Très bien
Bien
Moyen
Médiocre
Très bien
Bien
Moyen
Médiocre
Bien
Moyen
Médiocre
LA RESTAURATION
Très bien
Que pensez-vous des repas qui vous ont été servis :
- la présentation
- le respect de votre régime
- la qualité
- la quantité
- la température
- la propreté de la vaisselle
- l’amabilité du personnel
Si vous avez mangé en chambre, que pensez-vous des plateaux repas ?
OUI
Vous a-t-on laissé assez de temps pour consommer vos repas ?
NON
Très bien
LE PERSONNEL SOIGNANT (infirmières, aides-soignants)
Que pensez-vous de l’attention apportée par l’équipe soignante ?
Que pensez-vous de l’amabilité du personnel soignant ?
La durée d’attente suite à un appel à la sonnette vous a-t-elle parue :
Bien
Moyen
Médiocre
LE PERSONNEL PARA MEDICAL
Etes – vous satisfait de la prise en charge en kinésithérapie ?
Etes – vous satisfait de la prise en charge diététique ?
Etes – vous satisfait de la prise en charge sociale ?
Etes – vous satisfait de la prise en charge psychologique ?
OUI
NON
Non concerné(e)
LA DOULEUR
Considérez-vous que la douleur ait été évaluée ?
Considérez-vous que votre douleur ait été traitée ?
OUI
NON
Non concerné(e)
L’INFORMATION MEDICALE
Les médecins vous ont-ils informé de votre maladie et des risques
du traitement médical ?
Avez-vous eu le sentiment d’avoir été écouté(e) ?
OUI
NON
Non concerné(e)
VOS DROITS
Tout au long de votre séjour, vos droits ont-ils été respectés :
- droit à la dignité et à l’intimité
- droit à l’information
- droit à l’anonymat et à la confidentialité
- respect de votre consentement
- droit à la bientraitance
VOTRE SORTIE
Que pensez-vous de l’organisation de votre sortie :
- par le service des soins
- par le personnel administratif
Les informations relatives à votre sortie ont-elles été claires ?
OUI
Très bien
VOTRE OPINION
Sur une échelle de 1 à 10, quelle note attribueriez-vous pour la
prestation de l’établissement ?
(1 = très déçu(e) ; 10 = très satisfait(e))
Votre entourage a-t-il été satisfait de la prestation de notre
établissement ?
Si vous deviez être de nouveau hospitalisé(e) reviendriez-vous dans
notre établissement ?
Pouvons-nous vous contacter par téléphone après votre sortie pour
évaluer votre satisfaction?
NON
Bien
Moyen
Médiocre
/ 10
OUI
NON
VOS REMARQUES ET SUGGESTIONS…………………………………………………………………………………………………………………………………
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