Questionnaire+satisfaction SSR V4

Q
QU UE ES ST TI IO ON NN NA AI IR RE E D DE E S SA AT TI IS SF FA AC CT TI IO ON N
AVRIL 2016
Version 4
Madame, Mademoiselle, Monsieur,
Merci de contribuer à l'amélioration de vos conditions d'hospitalisation en remettant ce questionnaire à
l'accueil lors de votre départ.
Vous pouvez aussi formuler vos réclamations ou vos plaintes par simple lettre à l’attention de la
Direction.
Nom et prénom du patient ………………………………………………………………………………………………. chambre ……………….
Adresse mail : .........................................................@............................................................................................
Date d’entrée :……………………………… Date de sortie :………………………………………
Qui a souhaité votre admission dans notre établissement
?
souhait personnel
structure chirurgicale
médecin traitant
autre
OUI NON
Vous ou votre
entourage, avez
-
vous trouvé le
SSR facilement
?
Vous êtes
-
vous repéré facilement à l’intérieur de l’établissement
?
L’ACCUEIL
Très bien Bien Moyen Médiocre
Que pensez
-
vous de l’accueil par le personnel du bureau des
entrées ?
Que pensez
-
vous de l’accueil par le personnel soignant
?
Que pensez
-
vous du délai d’attente à votre arrivée
?
L’HOTELLERIE
Que pen
sez
-
vous de votre chambre
:
Très bien Bien Moyen Médiocre
-
en général
-
la salle d’eau
-
l’insonorisation
-
le linge de lit
(propreté…)
-
la propreté
Que pensez
-
vous de l’amabilité du personnel
hôtelier
?
LA RESTAURATION
Que pensez
-
vous des repas qui vous ont été servis
:
Très bien Bien Moyen Médiocre
-
la présentation
-
le respect de votre régime
-
la qualité
-
la quantité
-
la température
-
la propreté de la vaissell
e
-
l’amabilité du personnel
Si vous avez mangé en chambre, que pensez
-
vous des plateaux repas
?
OUI NON
Vous a
-
t
-
on laissé assez de temps pour consommer vos repas
?

LE PERSONNEL SOIGNANT (infirmières, aides-soignants)
Très bien
Bien Moyen Médiocre
Que pensez
-
vous de l’attention apportée par l’équipe soignante
?
Que pensez
-
vous de l’amabilité du personnel soignant
?
La durée d’attente suite à un appel
à la sonnette
vous a
-
t
-
elle p
arue
:
LE PERSONNEL PARA MEDICAL
OUI NON Non concerné(e)
Etes
–
vous satisfait de la prise en charge en kinésithérapie
?
Etes
–
vous satisfait de la p
rise en charge diététique
?
Etes
–
vous satisfait de la p
rise en charge soc
iale
?
Etes
–
vous satisfait de la p
rise en charge psychologique
?
LA DOULEUR
OUI NON Non concerné(e)
Considérez
-
vous que la douleur ait été évaluée
?
Considérez
-
vous que votre douleur ait
été
traitée
?
L’INFORMATION MEDI
CALE
OUI NON Non concerné(e)
Les médecins vous on
t
-
ils informé
de votre maladie et des risques
du traitement médical ?
Avez
-
vous eu le sentiment d’avoir été écouté
(e)
?
VOS DROITS
Tout au long de votre séjour, vos droits ont
-
ils été
respectés
:
OUI NON
-
droit à la dignité et à l’intimité
-
droit à l’information
-
droit à l’anonymat et à la confidentialité
-
respect de votre consentement
- droit à la bientraitance
VOTRE SORTIE
Très bien Bien Moyen Médiocre
Que pensez
-
vous de l’organisation de votre sortie
:
-
par le service des soins
-
par le personnel administratif
Les informations relatives à votre sortie ont
-
elles été claires ?
VOTRE OPINION
Sur une échell
e de 1 à 10, quelle note attribueriez
-
vous pour la
prestation de l’établissement ?
(1 = très déçu(e) ; 10 = très satisfait(e))
Votre entourage a-t-il été satisfait de la prestation de notre
établissement ?
OUI NON
Si vous deviez être de nouveau
hospitalisé(e) reviendriez
-
vous dans
notre établissement ?
Pouvons
-
nous vous contacter par téléphone après votre sortie
pour
évaluer votre satisfaction?
/ 10
VOS REMARQUES ET SUGGESTION
S
…………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………