Hernie Pariétale chez l`Enfant

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Examen Classant National / Programme Officiel (2013)
N° 286. Hernie pariétale chez l'enfant
- Diagnostiquer une hernie inguinale de lʼenfant
- Argumenter lʼattitude thérapeutique et planifier le suivi du patient
Pr François VARLET (Chirurgie Pédiatrique, Saint Etienne)
Pr Jean-Pierre CANARELLI (Chirurgie Pédiatrique, Amiens) et Pr Hubert LARDY (Chirurgie Pédiatrique, Tours)
Novembre 2014
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Plan! !
1'!Hernies!inguinales!
2'!Hernies!ombilicales!
3'!Hernies!de!la!ligne!blanche!
4'!Malformations!de!la!paroi!abdominale!
1'!Les!hernies!inguinales!
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"!La!hernie!inguinale!chez!l’enfant!est!une!pathologie!congénitale!fréquente!liée!à!la!persistance!du!
!"#$%&&'&( )*+,-*.,&!qui! se! met! en! place! chez! l’embryon! à! la! fin! du! 3ème! mois.! La! paroi! musculo"
aponévrotique! est! normale! à! la! différence! de! la! grande! majorité! des! hernies! inguinales! chez!
l’adulte.!
"!Il!s’agit!d’une!pathologie!le!plus!souvent!bénigne,!mais!il!existe!un!risque!d’étranglement!herniaire!
dans!10!à!15!%!des!cas,!mettant!en!jeu!la!vitalité!de!l’intestin!mais!aussi!des!gonades,!ce!qui!n’est!
pas!le!cas!chez!l’adulte.!Cette!complication!nécessitera!un!!traitement!urgent.!
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A' EPIDEMIOLOGIE!
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• La!hernie!inguinale!touche!1!à!4!%!des!enfants.!
• 50!%!des!hernies!inguinales!se!manifestent!avant!l’âge!d’un!an.!
• Dans!85!%!des!cas!il!s’agit!d’un!garçon.!
• La!prématurité!favorise!la!survenue!d’une!hernie!inguinale!et,!parfois,!il!existe!un!terrain!familial!
favorisant.!
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B' RAPPELS! EMBRYOLOGIQUES! ET! PHYSIOPATHOLOGIQUES! DE! LA! HERNIE! ! INGUINALE! CHEZ!
L’ENFANT!
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Chez! l’embryon,! à! la! fin! du! 3ème!mois,! une! évagination! du! péritoine! s’effectue! au! travers! de! la! paroi!
abdominale! jusque! dans! les! bourrelets! génitaux,! appelée! processus! vaginalis! ou! processus! vaginal.! Ce!

processus!vaginal!prend!le!nom!de!canal!péritonéo'vaginal!chez!le!garçon!et!de!canal!de!Nück!chez!la!fille!!
(figure!n°1a!–!1b).!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
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!!!!!!!!!!!!!
!!!!!!!!!!!!! !
Figure!n°!1a!:!canal!péritonéo"vaginal! Figure!n°!1b!:!canal!de!Nück! ! ! !
! ! !
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NB!:!pour!les!schémas!suivants,!seule!sera!dessinée!la!région!inguino"scotale!(figure!n°!2)!
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Figure!n°!2!!
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Chez%le%garçon%%
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" La!migration!du!testicule!vers!la!bourse!s’effectue!aux!alentours!du!5ème!mois!de!grossesse,!juste!au!
contact!du!canal!péritonéo"vaginal!(figure!n°!3),!!
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!! ! ! ! !
!Figure!n°!3! ! ! ! Figure!n°!4!
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" En!fin!de!grossesse!ou!au!cours!des!premiers!mois!de!vie,!le!canal!péritonéo"vaginal!se!résorbe!sur!
tout!son!trajet!inguinal,!ne!laissant!que!la!vaginale!testiculaire!(figure!n°!4),!d’où!le!nom!de!canal!

péritonéo"vaginal.! Le! côté! gauche! se! ferme! plus! précocement! ce! qui! explique! la! plus! grande!
fréquence!des!hernies!droites.!
" L’absence!de! fermeture!du! canal!péritonéo"vaginal,! totale!ou! partielle,!peut! aboutir!à! différentes!
pathologies!:!
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• Hernie!inguino'scrotale!par!persistance!d’un!canal!péritonéo"vaginal!large!et!total!(figure!n°5).!
• Hernie!inguinale!par!persistance!d’un!canal!péritonéo"vaginal!large!mais!perméable!seulement!
dans!sa!partie!proximale!(figure!n°6).!!
• Hydrocèle!communicante!par!persistance!d’un!canal!péritonéo"vaginal!fin!et!total!(figure!n°7).!
Le!liquide!péritonéal!s’accumule!au!niveau!de!la!vaginale!testiculaire.!
• Kyste!du!cordon!communicant!par!persistance!d’un!canal!péritonéo"vaginal!fin!et!partiel!(figure!
n°8).! Le! liquide! péritonéal! distend! la! partie! terminale! du! canal,! sur! le! trajet! du! cordon!
spermatique.!Plus!rarement,!le!kyste!n’est!pas!communicant!(figure!n°9).!
• Hernie!inguinale!et!hydrocèle!par!persistance!d’un!canal!péritonéo"vaginal!large!dans!sa!partie!
proximale,!puis!fin!dans!sa!partie!distale!(figure!n°10).!
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!Figure!n°!5! ! ! Figure!n°!6!!!Figure!n°!7!
! ! ! !
!Figure!n°!8! ! ! Figure!n°!9!!!Figure!n°!10!
(
(
• La!hernie!inguinale!chez!l’enfant!suit!le!trajet!du!canal!inguinal,!oblique!en!haut!et!en!dehors!:!
c’est!une!hernie!oblique!externe.(
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Chez%la%fille%
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Le!canal!de!Nück!se!résorbe!en!fin!de!grossesse!ou!au!cours!des!premiers!mois!de!la!vie,!fermant!la!cavité!
péritonéale!(figure!n°!11!et!12).!
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! ! Figure!n°!11! ! ! ! Figure!n°!12!
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La!persistance!du!canal!de!Nück!peut!aboutir!à!plusieurs!pathologies!:!
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• Hernie!inguinale!par!persistance!d’un!canal!de!Nück!large.!Au!cours!de!la!première!année!de!la!
vie,!il!s’agit!le!plus!souvent!d’une!hernie!de!l’ovaire!(figure!n°13),!alors!qu’après!un!an!il!s’agit!
d’une!hernie!à!contenu!intestinal!(figure!n°14).!En!effet,!la!cavité!pelvienne!se!creuse!au!fur!et!à!
mesure! des! mois! et!les! ovaires! deviennent! plus! profonds!et! plus! bas;! ils! ne! peuvent! plus!
s’extérioriser!au!travers!des!orifices!inguinaux!devenus!trop!haut!situés.!
• Kyste!du!canal!de!Nück!par!persistance!d’un!canal!de!Nück!fin!(figure!n°15).!Ce!kyste!est!rare.!
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!!! !!! !
! ! Figure!n°!13! ! ! Figure!n°!14!!!!!!!!!!Figure!n°!15!
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C' HISTOIRE!NATURELLE!
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Guérison%spontanée%
Il! existe! une! possibilité! de! guérison! spontanée! d’une! hernie! inguinale! chez! l’enfant! pour! un! canal!
péritonéo"vaginal!de!petite!taille,!mais!le!taux!de!guérison!spontanée!est!faible.!!
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Etranglement%herniaire%
L’histoire! naturelle! d’une! hernie! inguinale! est! dominée! par! le! risque! d’étranglement.! Cette! complication!
survient!dans!30!%!des!cas!avant!l’âge!de!1!an.!Elle!est!parfois!révélatrice!de!la!hernie!inguinale.!
L’étranglement!survient! lorsqu’un! conflit! se!produit! entre! le!contenu!herniaire! et! l’orifice!de! passage! au!
niveau!du!canal!inguinal!(collet!de!la!hernie).!Le!risque!est!plus!élevé!lorsqu’il!s’agit!d’une!hernie!à!collet!
étroit.! Lorsque! ce! conflit! s’accentue! la! hernie! inguinale! devient! difficile! à! réduire! en! raison! des!
phénomènes!inflammatoires,!mais! ceci! reste! possible! par! une! pression!appuyée!sur! la! hernie!inguinale!:!
c’est!le!stade!de!la!hernie!engouée.!
Si!cette!hernie!inguinale!engouée!n’est!pas!traitée,!la!réaction!inflammatoire!s’aggrave!au!niveau!du!collet!
avec! diminution! du! retour! veineux! mésentérique,! diminution! de! l’apport! artériel! mésentérique! et!
gonadique,!puis!arrêt!total!avec!ischémie!intestinale!et!gonadique!:!la!hernie!inguinale!est!alors!étranglée!
et!définitivement!irréductible.!
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D' DIAGNOSTIC!POSITIF!
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Garçon%
• Circonstance!de!découverte!:!!
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" Tuméfaction!inguinale!intermittente!remarquée!par!les!parents,!lors!des!cris!ou!des!efforts!de!
poussées!(changes,!bain,!etc),!ou!découverte!lors!d’un!examen!systématique!par!le!pédiatre.!
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" Douleurs!inguinales!ou!abdominales.!
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• Examen!clinique!:!
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!Figure!n°!16a!:!hernie!inguinale! ! ! !!!!!!!Figure!n°16b!:!hernie!inguino"scrotale!
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" Tuméfaction! inguinale! ou! inguino"scrotale,! arrondie,! molle,! indolore,! intermittente! (figure!
n°16a!"!16b),!
" Tuméfaction!réductible!soit!spontanément,!soit!par!pression!douce!en!haut!et!en!dehors!(axe!
du! canal! inguinal),! avec! sensation! de! gargouillement! témoignant! de! la! présence!
intestinale!(figure!n°!17);!
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