ectopie ureterale chez le chien : valeur pronostique des

ECOLE NATIONALE VETERINAIRE D’ALFORT
ANNEE 2004
ECTOPIE URETERALE CHEZ LE CHIEN :
VALEUR PRONOSTIQUE DES PARAMÈTRES
URODYNAMIQUES, ETUDE RETROSPECTIVE SUR DIX CAS
THESE
Pour le
DOCTORAT VETERINAIRE
Présentée et soutenue publiquement
Devant
LA FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL
Le 23 septembre 2004
Par
David, Marc CAUCHARD
Né le 9 mars 1978 à Paris (Seine)
JURY
Président :
Professeur à la faculté de médecine de Créteil
Membres
Directeur : Mme Combrisson
Professeur à l’Ecole Nationale Vétérinaire d’Alfort
Assesseur : Mlle Maurey
Maître de conférences à l’Ecole Nationale Vétérinaire d’Alfort
Remerciements
A Monsieur le Professeur
qui nous a fait l’honneur de présider notre jury,
Hommages respectueux.
A Madame le Professeur Combrisson
pour son intérêt pour mon travail , sa patience et sa gentillesse,
Sincères remerciements.
A Mademoiselle le Docteur Maurey,
Pour sa grande aide et son implication,
Sincères remerciements.
ECTOPIE URETERALE CHEZ LE CHIEN :
VALEUR PRONOSTIQUE DES PARAMÈTRES URODYNAMIQUES,
ETUDE RETROSPECTIVE SUR DIX CAS
NOM et Prénom : CAUCHARD David
RESUME :
L'ectopie urétérale est une anomalie congénitale du segment terminal de l'un ou des
deux uretères se caractérisant par un abouchement situé distalement au trigone vésical. Les
sites privilégiés d'ectopie urétérale sont le col vésical, l'urètre, le vagin ou l'utérus. L'ectopie
urétérale se rencontre préférentiellement chez la femelle et chez certaines races telles que le
labrador, le golden retriever, le husky de Sibérie, le westie ou le fox terrier à poil dur. L'ectopie
urétérale est une anomalie du développement embryonnaire, rencontrée classiquement sous
deux formes, extramurale (l'uretère court-circuite complètement la vessie) ou intramurale
(l'uretère traverse la sous-muqueuse vésicale pour s'aboucher dans le col vésical, l'urètre ou le
vagin). L'ectopie urétérale se rencontre fréquemment associée à d'autres anomalies du tractus
urinaire, telles que l’incompétence sphinctérienne, l'absence ou l’hypogénésie des reins, une
hydronéphrose, un méga-uretère ou une vessie pelvienne.
Les explorations urodynamiques ont pour objectif l’évaluation du fonctionnement de
l’appareil vésico-sphinctérien : compliance et contractilité vésicale et capacité d’ouverture/
fermeture de l’urètre. Ces investigations sont envisagées lors d’incontinence urinaire ou de
dysurie.
Par une étude rétrospective sur dix animaux atteints d’ectopie urétérale et traités
chirurgicalement, nous chercherons à évaluer si cet examen préopératoire a une valeur
pronostique quant à la réussite ou l’échec de l’intervention chirurgicale, c’est à dire la
correction à court ou moyen terme de l'incontinence.
Mots-clés: ectopie, uretère, incontinence urinaire, urodynamique, carnivore, chien
JURY :
Président Pr
Directeur Pr COMBRISSON
Assesseur Dr MAUREY
Adresse de l’auteur 15 Bd Verd de St Julien, 92190 Meudon
1
CANINE URETERAL ECTOPIA:
URODYNAMIC ABNORMALITIES, RETROSPECTIVE STUDY ON TEN
DOGS
SURNAME: Cauchard
Given name: David
SUMMARY:
Ureteral ectopia is a congenital abnormality of the terminal segment of one or both
ureters in which the ureteral orifice is located distal to the trigone of the bladder. Common sites
of ectopically displaced ureteral orifices include the bladder neck, proximal, middle, or distal
urethra, vagina or uterus. Ureteral ectopia has been diagnosed with far greater frequency in
female dogs than in male dogs, it has also been documented to appear more frequently in
specific breeds such as labradors, golden retrievers, siberian huskies, Western Highland White
Terriers, wire haired fox terriers. Ureteral ectopia results from a dysembryogenesis and is
classified in two broad categories: extramural ectopic ureters completely bypass the urinary
bladder without anatomic attachment; intramural ureters tunnel distally below the submucosal
layer to open in the bladder neck, urethra or vagina. Ureteral ectopia is commonly associated
with multiple anomalies of the urinary tract, including absent or small kidneys, hydronephrosis,
dilated ureter, pelvic bladder.
Urodynamic studies aim at assessing the lower urinary tract: compliance and
contractility of the bladder and ability to open and close the urethra. These investigations
should be considered whenever incontinence or dysuria are observed.
Based on the study of ten dogs with ureteral ectopia and treated by surgery, we will try
to evaluate the post-operative short-term prognostic value of this test.
Key words: dog, ectopia, ureter, urodynamic profil.
JURY :
President Pr
Director Pr COMBRISSON
Assessor Dr MAUREY
Author’s address 15 Bd Verd de St Julien, 92190 Meudon
TABLE DES MATIERES
INTRODUCTION
3
PREMIERE PARTIE : Etude bibliographique
5
5
I) Uretère ectopique chez le chien
1. Epidémiologie
1.1
1.2
1.3
1.4
1.5
1.6
2. Etiologie
2.1
3
2.2
Etude clinique
3.1
3.2
3.3
Répartition des différentes implantations urétérales
Incidence
Races
Sexe
Age
Anomalies associées
Développement embryonnaire
2.1.1 Développement normal
2.1.2 Développement d'un uretère ectopique
Pathogénie
Diagnostic clinique
Diagnostic différentiel
Examens complémentaires
3.3.1 Endoscopie
3.3.1.1 Vaginoscopie
3.3.1.2 Cystoscopie et urétroscopie
3.3.2 Radiographie
3.3.2.1 Urétrographie rétrograde
3.3.2.2 Vaginocystographie rétrograde
3.3.2.3 Urographie intraveineuse
3.3.2.4 Normes radiographiques
3.3.2.5 Intérêt de l'examen radiographique
3.3.3 Echographie
3.3.4 Mesures urodynamiques
4. Anomalies associées
4.1
Hydro-uretère et hydronéphrose
4.2
Incompétence du sphincter urétral
4.3
Pyélonéphrite chronique
4.4
Hypoplasie vésicale
4.5
Destruction du parenchyme rénal
4.6
Ectopie rénale
4.7
Sténose vestibulo-vaginale
4.8
Infections urinaires
4.9
Dermatose
1
5
5
8
8
8
9
11
12
12
12
12
13
20
20
21
23
23
23
24
24
24
25
30
31
31
34
37
37
37
37
38
38
38
38
39
39
39
Mise en forme : Puces et
numéros
Mise en forme : Puces et
numéros
Mise en forme : Puces et
numéros
5. Traitement
5.1
5.2
5.3
5.4
5.5
5.6
5.7
Examen préopératoire
Techniques chirurgicales correctrices
5.2.1
Technique d’abouchement
5.2.2
Technique de tunnélisation
5.2.3
Technique de correction des uretères cavitaires
5.2.4
Nephrectomie et urétérectomie
5.2.5
Augmentation de la capacité vésicale
Critères de choix
Maintien de la continence
5.4.1 Traitement médical
5.4.2 Traitement chirurgical: la colposuspension
Suivi post-opératoire
Complications
5.6.1 Incontinence urinaire post-opératoire
5.6.2 Œdème de la paroi vésicale
5.6.3 Hydro-uretère et hydronéphrose
5.6.4 Formation de calculs sur le matériel de suture
5.6.5 Présence de caillots sanguins
5.6.6 Fuites ou ruptures urétérales
5.6.7 Non-fonctionnement de la valve vésico-urétérale
Pronostic
II) Techniques urodynamiques et apports dans le cadre de l’ectopie
urétérale
1
2
3
4
Rappels sur le fonctionnement du bas appareil urinaire
Principe et méthode des examens urodynamiques
Valeurs de référence
Intérêt pronostique lors l’uretère ectopique
DEUXIEME PARTIE : Etude rétrospective
sur dix cas cliniques
I) Matériel et méthodes
II) Résultats
III) Discussion
40
40
40
43
43
44
44
44
47
47
48
48
48
49
51
52
52
52
52
52
53
53
54
54
58
61
62
63
63
67
73
CONCLUSION
75
BIBLIOGRAPHIE
76
2
Mise en forme : Puces et
numéros
Mise en forme : Puces et
numéros
Mise en forme : Puces et
numéros
Mise en forme : Puces et
numéros
INTRODUCTION :
Chez le chien, de nombreuses malformations congénitales affectent l’appareil urinaire
et sont à l’origine d’une symptomatologie très variée.
L’ectopie urétérale qui consiste en un mauvais abouchement de l’uretère, est la cause
d’incontinence la plus fréquente chez le jeune chien. Elle se traduit par des pertes
intermictionnelles d’urine.
Les femelles et certaines races sont préférentiellement touchées, suggérant une origine
héréditaire à cette anomalie du développement embryonnaire.
L’apparition d’une incontinence sur un animal jeune doit faire suspecter en tout premier
lieu une ectopie urétérale. L’imagerie (urographie intra-veineuse, échographie) permet de
confirmer avec certitude cette hypothèse.
Le traitement de cette affection est essentiellement chirurgical. Peu de facteurs à l’heure
actuelle, permettent de préjuger de la réussite de l’intervention. L’association de cette anomalie
anatomique à des perturbations du fonctionnement vésical et urétral telles que l’incompétence
sphinctérienne ou l’instabilité du détrusor, sont à l’heure actuelle, des facteurs incriminés.
C’est dans cette perspective que l’utilisation de la profilométrie urétrale et de la
cystomanométrie pourrait apporter de nouveaux éléments.
Le but de cette étude est d’analyser si la réalisation d’une exploration urodynamique
préopératoire présente un intérêt en tant que nouvel élément diagnostic et pronostic au travers
de dix cas.
3
4
PREMIERE PARTIE : étude bibliographique
I)
Uretère ectopique chez le chien
L’uretère ectopique est une affection se traduisant par un mauvais abouchement de
l’uretère dans la vessie. Normalement les uretères s’abouchent par la face dorsolatérale caudale
de la vessie, au niveau du trigone vésical (figure 1) [67].
L’uretère ectopique peut être extra-mural c’est-à-dire qu’il contourne totalement la
vessie et va s’aboucher dans l’urètre, le vagin ou l’utérus (figure 2). L’uretère ectopique peut
être intra-mural, avec ou sans orifice terminal (entraînant alors une hydronéphrose du rein
correspondant), il traverse la musculeuse et la sous-muqueuse jusqu’à atteindre l’urètre (figure
3 et 4). L’uretère cavitaire perfore la vessie au bon emplacement mais se poursuit par une
structure incomplète, formant un chenal, qui guide l’urine directement dans l’urètre (figure 5 ).
Enfin, l’ectopie est le plus fréquemment unilatérale, une anomalie d’abouchement des
deux uretères est toutefois possible.
1. Epidémiologie
1.1. Répartition des différentes implantations urétérales
Plusieurs études ont été réalisées pour déterminer la distribution des sites de terminaison
des uretères ectopiques.
Trois études suggèrent que, chez la chienne, l’urètre et le vagin sont des sites privilégiés
de terminaison (tableaux 1, 2 et 3). Chez le mâle, la majorité des sites de terminaison rapportés
est dans l’urètre prostatique [44], bien que les canaux déférents et la vésicule séminale soient
des sites possibles de terminaison [44, 22].
5
Figure 1 : l’uretère entre dans la
paroi vésicale, a un court segment
sous muqueux, et s’ouvre au
niveau du trigone [67].
Figure 3 : Uretère intramural.
L’uretère entre dans la paroi
vésicale à l’endroit normal. Le
segment sous-muqueux continue
au-delà du trigone pour s’ouvrir
distalement [67].
Figure 2 : Uretère extramural.
L’uretère entre directement dans
l’urètre ou le vagin sans pénétrer
dans la paroi vésicale [67].
Figure 4 : Uretère à deux branches.
L’uretère a un abouchement normal
au niveau du trigone et continue dans
la sous-muqueuse vers une ouverture
plus distale [67].
Figure 5 : Uretère cavitaire. L’uretère entre dans la paroi vésicale à l’endroit
normal. L’ouverture dans la lumière vésicale peut se trouver au site normal
ou plus loin. L’uretère forme alors un chenal, qui se prolonge au-delà du
sphincter urétral [67].
6
Tableau 1
Site d’abouchement des uretères ectopiques chez la chienne
D’après OSBORNE et al.[66]
Site d’abouchement
Pourcentage
Vagin
Urètre
Col de l’utérus
Utérus
70
20
7
3
Tableau 2
Distribution des sites de terminaison des uretères ectopiques chez la chienne
D’après HOLT et al.[42]
Terminaison
Vagin
Urètre
Corps de
l’utérus
Non
déterminé
Total
Côté
gauche
11
15
/
Côté droit
Bilatéral
8
8
/
Côté non
déterminé
/
1
/
15
11
1
15
41
Total
34 (31%)
35 (31%)
1 (1%)
11
11
3
40 (37%)
38
27
4
110
Tableau 3
Site et côté d’abouchement des uretères ectopiques chez la chienne
D’après HOLT et al.[43]
Site
Urètre
Vagin
Côté droit
86 (91.5%)
8 (8.5%)
Côté gauche
97 (93%)
7 (7%)
Total
183 (92.5%)
15 (7.5%)
Total
94
104
198
7
1.2
Incidence
L’ectopie urétérale est une affection rare chez le chien, puisqu’elle a une incidence
faible : 0,013% (228/1,8 .106) [32]. Toutefois elle est la cause la plus fréquente d’incontinence
urinaire chez le chiot, elle peut atteindre 52% des causes d’incontinence, alors que chez l’adulte
cette fréquence chute à 0,05% [41]. Notons toutefois que l’euthanasie des chiots ne répondant
pas au traitement permet d’expliquer en partie cette faible incidence chez l’adulte. De plus, une
ectopie urétérale peut se révéler asymptomatique, et donc jamais mise en évidence chez
l'adulte.
1.3
Races
Il existe clairement une prédisposition raciale de l’ectopie urétérale chez le chien.
En Amérique du nord les races les plus prédisposées sont chez la femelle : Husky de Sibérie,
Terre-Neuve, Bulldog anglais, White Highland Western Terrier, Fox terrier, Caniche nain et
miniature et le Colley. (tableau 4) [7, 21, 32, 66, 76, 79].
En Angleterre une étude de HOLT et al.[45] montre que les Border Collies, les
Bulldogs, les Briards, les Golden Retrievers, les Griffons, les Labrador Retrievers et les Skye
terriers sont prédisposés à l’ectopie urétérale. Les Jack Russel terriers sont statistiquement peu
touchés par cette anomalie.(tableau 5).
Chez les mâles, les sujets rencontrés sont principalement des croisés, Labrador
Retrievers, Welsh Corgis et Fox terriers [7, 21, 32, 66, 76,79].
1.4.
Sexe
Les femelles sont très nettement prédisposées à cette affection puisque 75-80% des
uretères ectopiques sont constatés sur des chiennes.
Le nombre de mâles atteints est sous-estimé. Certains auteurs rapportent que les signes
cliniques chez le mâle sont moins visibles que chez la femelle en raison d’un sphincter urétral
externe plus long permettant une meilleure continence [61].
8
1.5.
Age
L’ectopie urétérale est une maladie congénitale, son diagnostic est souvent précoce.
Toutefois dans certains cas, les signes cliniques sont révélés tardivement à la faveur de facteurs
aggravants (incompétence sphinctérienne due à la stérilisation ou aux chaleurs).
L’âge au diagnostic varie entre six semaines et neuf ans avec une médiane de dix mois.
Pour les mêmes raisons exposées dans le paragraphe précédent, l’âge moyen au diagnostic est
significativement plus précoce chez la femelle que chez le mâle [43].
Tableau 4
Estimation du risque relatif d’uretère ectopique par race en Amérique du Nord
D’après HAYES [34].
Races
Nombre de cas
Risque relatif (1)
Husky de Sibérie
Terre-Neuve
Bulldog
WHWT
Fox terrier
Caniche nain et
miniature
Colley
Labrador
Autres races pures
Croisées
41
6
9
5
7
48
21.7
12.6
8.2
6.9
5.5
3.6
Intervalle de
confiance du risque
relatif à 95%
15.2-30.9
5.0-29.6
3.9-16.5
2.5-17.5
2.4-12.1
2.5-4.8
13
7
49
32
1.6
1.0
0.4
0.5
0.9-3.0
0.4-2.3
0.3-0.6
0.3-0.7
Total
217
1
(1) Le risque relatif est mesuré par le rapport du taux d’incidence chez les sujets exposés au facteurs de risque sur
le taux d’incidence chez les sujets qui ne sont pas exposés. Dans cette étude le facteur d’exposition est la race. Le
risque relatif varie de 0 à l’infini. Entre 0 et 1 il est dit protecteur, c’est à dire que l’incidence de l’ectopie
urétérale dans cette race est inférieure à l’incidence chez les chiens n’appartenant pas à cette race. Si le risque
relatif est supérieure à un, alors la variable étudiée constitue un facteur de risque.
Pour éliminer le fait que la corrélation soit due au hasard, il est possible d’estimer l’intervalle de confiance à
95% autour d’un risque relatif. Un risque relatif dont la borne inférieure de l’intervalle de confiance est supérieur
à un, est équivalent à un risque relatif significativement élevé. Réciproquement, un risque relatif dont la borne
supérieure de l’intervalle de confiance est inférieure à un confirme le caractère protecteur du facteur étudié.
9
Tableau 5
Odds ratio racial pour l’uretère ectopique chez 192 chiennes en Grande-Bretagne
D’après HOLT et al. [45].
Race
Beagle
Bedlington terrier
Border collie
Border terrier*
Briard*
Bulldog*
Cairn terrier
Cocker spaniel
Croisé
Corgi
Dalmatien
English Springer spaniel
Golden retriever*
Griffon*
Irish setter
Irish wolfhound
Jack russel terrier#
Labrador retriever*
Lakeland terrier
Caniche miniature
Munsterlander
Old English sheepdog
Rottweiler
Rough collie
Shetland sheepdog
Husky sibérien
Skye terrier*
Staffordshire bull terrier
Fox terrier à poils durs
Yorkshire
Total
Nombre de
cas
1
1
6
5
2
3
1
3
16
2
1
8
50
3
1
1
2
49
1
4
1
2
1
1
7
1
13
1
3
2
192
Odds ratio(1)
1.06
8.74
0.53
3.52
87.92
5.75
0.26
0.40
0.77
1.02
1.12
1.24
9.36
26.50
0.37
5.46
0.27
2.43
1.98
0.96
43.73
1.16
0.54
0.30
1.68
86.59
0.55
3.38
0.37
Intervalle de
confiance à 95%
0.03-6.33
0.18-78.59
0.19-1.16
1.09-8.80
4.54-5187.17
1.10-19.27
0.01-1.48
0 .08-1.19
0.41-1.24
0.12-3.87
0.03-6.67
0.52-2.52
6.50-13.28
4.08-137.08
0.01-2.14
0.12-41.06
0.03-0.98
1.71-3.41
0.05-12.39
0.26-2.54
0.55-343.77
0.14-4.40
0.01-3.14
0.01-1.17
0.66-3.60
31.55-258.62
0.01-3.18
0.66-10.79
0.04-1.38
(1) L'étude cas/témoins est une étude rétrospective où l'on associe des sujets, issus d'une même population,
souffrant d'une maladie donnée pour les uns (les cas), non-atteints par cette maladie pour les autres (les témoins).
On recherche dans le passé de ces deux groupes la fréquence d'exposition au facteur de risque étudié. Le résultat
est donné sous la forme d'une estimation de l'odds ratio. Dans notre cas, on va calculer le rapport entre le nombre
d’animaux présentant un uretère ectopique dans une race donnée sur le nombre d’animaux non touchés de cette
même race.Cette opération est réitérée pour les chiens n’appartenant pas à cette race. La division de ces deux
rapports constitue l’odds ratio. L’odds ratio se rapproche du risque relatif lorsque l’événement (ici le nombre de
chiens atteint d’ectopie urétérale) est rare par rapport à l’absence d’événement (le nombre de chiens non touchés
par l’ectopie urétérale). Comme pour le risque relatif l'odds ratio doit être supérieur ou égal à un pour démontrer
la liaison entre facteur de risque et maladie. L'intervalle de confiance de l'odds ratio permet de tester la
significativité de la liaison.
*indique que l’augmentation est significative et donc que la fréquence des cas n'est pas due à l'échantillon.
#
indique que la diminution est significative
10
Mis en forme
1.6.
Anomalies associées
L’uretère ectopique est fréquemment associé à d’autres malformations congénitales
traduisant la perturbation du développement embryonnaire ou d’autres affections dues au
mauvais fonctionnement de l’uretère.
Au travers d’une étude rétrospective sur 175 cas selon HOLT et al. [43] met en relief
cette caractéristique pathologique : l’anomalie associée la plus fréquemment rencontrée est
l’hydrouretère (tableau 6).
Tableau 6
Anomalies associées observées sur 175 chiens ayant une ectopie urétérale
Dans cette étude chaque uretère est considéré indépendamment de l’autre, ainsi lors de double
anomalie celles-ci sont comptées deux fois.
D’après HOLT et al.[43].
Anomalies
Hydro-uretère
Vessie intra-pelvienne ou uretère court
Hydronéphrose et hydro-uretère
Pyélonéphrite
Hypoplasie vésicale
Septum vaginal
Dysplasie rénale
Calculs urinaires
Cryptorchidisme
Hypoplasie rénale
Rupture de l’uretère avec calculs
urétéraux
Shunt porto-systémique
Rein ectopique
Persistance du canal de l’ouraque
Nombre et pourcentage
74 (33,5%)
47 (21,3%)
34 (15,4%)
29 (13,2%)
19 (8,5%)
8 (3,6%)
2 (1%)
1 (0,5%)
1 (0,5%)
1 (0,5%)
1 (0,5%)
1 (0,5%)
1 (0,5%)
1 (0,5%)
220
Total
11
2. Etiologie
2.1
Développement embryonnaire
2.1.1
Développement normal [47]
La formation de l’appareil urinaire se déroule en trois phases. La première, consiste en
un développement d’un organe excréteur simple : le protonéphron (encore fonctionnel chez
certains poissons primitifs). Celui-ci est remplacé par le mésonéphron (fonctionnel chez les
batraciens) puis par le métanéphron, forme définitive chez les mammifères et les oiseaux.
La disparition du protonéphron laisse place au mésonéphron, mais la persistance du
canal pronéphronique donne le canal de Wolf ou canal mésonéphronique.
Le canal métanéphronique, quant à lui, prend naissance sous la forme d’un bourgeon
sur la face dorsale du canal mésonéphronique et se dirige vers le métanéphron (figure 6). Ces
structures sont à l’origine de l’uretère et du rein.
La membrane cloacale, ou septum uro-rectal, apparaît et sépare le cloaque en un tissu
urogénital et un rectum (figure 7). Ce tissu urogénital absorbe la partie commune au canal
métanéphronique et au canal mésonéphronique, abouchant ainsi ces deux canaux dans le sinus
urogénital (figure 8).
Les canaux métanéphroniques migrent ensuite crânio-latéralement, formant le trigone
vésical. Le sinus se segmente et donne en partie supérieure la vessie; la partie inférieure quant à
elle reçoit les canaux de Wolf, et forme l’urètre (figure 9).
C’est à partir de ce stade qu’une différenciation en fonction des sexes se produit; chez le
mâle, les canaux mésonéphroniques constituent l’épididyme, le canal déférent et le canal
éjaculateur. Les vésicules séminales se développent près de la jonction urètre-canal
mésonéphronique. La prostate se forme à partir de l’épithélium urétral. Les canaux de Müller
s’atrophient, laissant comme seul vestige l’utricule prostatique (figure 10). Chez la femelle, les
canaux de Müller s’unissent pour donner le vagin et le corps de l’utérus. L’urètre et le vagin se
rejoignent au niveau du vestibule. Les canaux de Wolf s’atrophient laissant comme reliquat
l’organe de Rosenmüller et les canaux de Gartner (figure 11).
12
2.1.2
Développement d’un uretère ectopique
Plusieurs anomalies du développement peuvent aboutir à un uretère ectopique :
¾ Non migration du canal métanéphrique :
Une anomalie dans la croissance des différentes parties du sinus urogénital peut empêcher la
migration crânio-latérale du canal métanéphrique. Le canal métanéphrique (qui donnera
l’uretère) reste alors connecté au canal mésonéphrique et aux structures qui en résultent tel que
l’urètre (figure 12).
¾ Anomalie de position du bourgeon métanéphrique :
Une position trop en avant sur le canal du bourgeon métanéphrique empêche une bonne
intégration de la partie commune des deux canaux au vestibule. L’uretère ne s’abouche alors
plus dans la vessie mais dans le canal mésonéphrique (figure 13).
¾ Retard dans l’apparition du bourgeon métanéphrique :
L’apparition des bourgeons, alors que la vessie est déjà formée, permet une migration et
un abouchement aléatoire dans toute structure voisine, notamment les canaux mésonéphriques.
Chez le mâle, il est alors simple d’expliquer les sites d’abouchement de l’uretère
ectopique. L’urètre prostatique, la prostate, les vésicules séminales et les canaux déférents sont
issus des structures mésonéphriques. Le site privilégié est l’urètre prostatique [88].
L’explication est plus complexe chez la femelle car le vagin et l’utérus ne dérivent pas des
canaux mésonéphriques mais des canaux de Müller. Une non migration d’un bourgeon
métanéphrique peut faire aboutir un uretère au niveau du col de la vessie (figure 17). On peut
aussi considérer certaines anomalies au stade bourgeon métanéphrétique (figure 18). Certains
auteurs [54] pensent que le vagin ne dérive pas des canaux de Müller, mais des canaux
mésonéphriques. Ceci permet d’expliquer que l’uretère puisse être en communication avec le
13
vagin, mais ne permet pas de comprendre comment l’urètre peut se terminer au niveau du col
de l’utérus [54].
Une autre hypothèse repose sur la présence, chez la femelle adulte, de vestiges de canaux
mésonéphriques dans le ligament large et dans la paroi du vagin où ils forment les canaux de
Gartner. Ainsi, si l’incorporation du canal mésonéphrique ne se déroule pas normalement,
l’uretère peut se trouver en communication avec le vagin ou l’utérus par l’intermédiaire de ces
formations vestigiales.
14
Figure 6 : Apparition du bourgeon urétéral sur la face dorsale du canal
mésonéphrique [47]
Figure : 7 Division du cloaque par le septum urorectal en un sinus
urogénital et un rectum [47]
15
Figure : 8 Inclusion dans la paroi du sinus urogénital de la partie commune
auc canaux mésonephriques et métanéphriques [47]
Figure
Figure89Inclusion
: Migration
dans
cranio-latérale
la paroi du sinus
du canal
urogénital
métanéphrique
de la partie
etcommune
formation
aux canaux mésonéphrique
du trigone vésical
et métanéphrique
[47]
16
Figure 10 : Appareil urogénital avant différentiation en fonction du sexe
[47]
Sinus urogénital
Canal mésonéphrique
Canal métanéphrique
Figure 11 : Appareil urogénital du mâle : les canaux mésonéphriques ont formé
l’épididyme, le canal déférent et le canal éjaculateur [47]
Figure 12 : Appareil urogénital de la femelle : les canaux mésonéphriques
disparaissent (vestiges canaux de Gartner) [47]
uretère
ovaire
vessie
utérus
Vestiges du canal mésonéphrique
17
Figure 13 : Développement d’un uretère ectopique : anomalie dans
la position du bourgeon métanéphrique [47]
ectopique
normal
CANAL METANEPHRIQUE
Figure 14 : Anomalie de position du bourgeon métanéphrique
chez la femelle [47]
18
Figure 15 : Anomalie de position du bourgeon métanéphrique chez le mâle
[47]
Figure 16 : Uretère ectopique par non migration du canal
métanéphrique [47]
19
Figure 17 : Non migration du canal métanéphrique chez la
femelle [47]
Figure 18 : Non migration du canal mésonéphrique chez le mâle
[47]
20
2.2
Pathogénie
L’hypothèse d’une malformation héréditaire est bien évidemment avancée. Plusieurs
éléments étayent cette hypothèse [35] :
•
Observation de deux sœurs Husky présentant une ectopie urétérale unilatérale droite,
•
Prédisposition de certaines races,
•
Faible taux d’anomalies rencontré chez les races croisées,
Toutefois aucune étude n’a démontré avec certitude cette hypothèse.
D’autres causes peuvent être avancées telles que des déséquilibres vitaminiques [82],
notamment en vitamines A et B.
Chez la ratte la carence en vitamine A engendre des malformations de l’appareil
urinaire. L'ectopie urétérale se rencontre chez 36% des ratons des lignées carencées en vitamine
A. L’ajout de vitamine A dans la ration des rattes élimine cette anomalie des portées suivantes
[66]. L’action tératogène de la carence en vitamine A a été étudiée dans d’autres espèces mais
des malformations de l’appareil urinaire n’ont été retrouvées que chez le porc.
L’excès de vitamine A dans l’alimentation de la souris gestante entraîne l’apparition
d’anomalies urétrales dans la descendance (atrésie, agénésie, hydro-uretère, dédoublement et
ectopie), ceci n’est reproductible que chez le rat.
Il est important de noter qu’aucune de ces actions n’a pu être démontrée chez les
chiennes.
3 Etude clinique
3.1
Diagnostic clinique
Une incontinence permanente ou intermittente depuis la naissance est le symptôme le
plus fréquemment rapporté chez les animaux atteints d'ectopie urétérale [33, 37]. L’observation
de mictions normales est la situation la plus fréquente lors d’ectopie urétérale unilatérale. Lors
d’ectopie bilatérale, la vessie est complètement shuntée, dans la majorité des cas la vessie ne se
remplissant pas aucune miction normale ne peut s’observer. Toutefois un reflux d’urine peut
21
s’observer et une miction normale peut alors se manifester. Le critère de vessie pleine ou vide
ne peut donc pas être utilisé pour établir la bilatéralité de l’ectopie urétérale. Le degré
d'incontinence est variable et ne peut être utilisé pour déterminer la localisation de l'orifice
urétéral. L'incontinence a été décrite comme corrélée à la position chez certains chiens, en effet
on a parfois constaté une aggravation de l'incontinence en position couchée [61]. Bien que le
signe d’appel de cette ectopie soit l’incontinence urinaire, les signes cliniques dépendent aussi
des affections concomittantes, qu'elles soient congénitales ou acquises.
Toutefois les pertes d’urines chez le jeune chien, se rencontrents lors de nombreuses
pathologies, isolées ou associées à l’ectopie urétérale. La mise en place d’un traitement efficace
nécessite l’exclusion des affections d’expression clinique similaire à celle d’une ectopie
urétérale.
3.2
Diagnostic différentiel [31]
¾ Est-ce de l’incontinence vraie ? L’incontinence est une perte involontaire d’urine. En cas
d'ectopie urétrale les phases d'incontinence se présentent sous la forme d'un écoulement
passif permanent ou intermittent, qui peut être majoré dans certaines positions. Il est
important de bien caractériser cette incontinence, et de prendre du recul par rapport aux
premières descriptions données par le propriétaire. En effet, pour caractériser
l’incontinence, le clinicien doit clarifier les concepts de miction, de perte passive d’urine,
de pollakiurie et de quantité normale du volume urinaire. Cette étape doit permettre
d’exclure une cause comportementale (telle que le marquage, les mictions émotives, la
malpropreté du chiot), une polyurie-polydypsie ou la pollakiurie dûe à une cystite.
¾ L’animal se met-il en position lors de miction ou de défécation ? Autrement dit existe-til des mictions normales ? Cette question permet d’explorer une déficience neurologique.
Dans l'ectopie urétérale l'animal continue à se mettre en position et à avoir des mictions
normales, à cela se rajoutent des épisodes d'incontinence, qui peuvent se manifester dans
certaines positions, notamment couchée.
¾ Quand ont lieu (ou ont commencé) les épisodes d’incontinence ? Etant une
malformation congénitale, l'ectopie urétérale se manifeste depuis la naissance. La vessie
étant shuntée, les écoulements ont lieu en permanence.
22
Cette question doit aussi concerner l’installation de cette incontinence : postcastration, post-chirurgical ou suivant tout épisode de trouble neurologique.
L’âge d’apparition oriente évidemment le diagnostic : jusqu’à l’âge de six mois on
ne peut exclure une confusion du propriétaire entre incontinence vraie et les mictions
hératiques présentes avant l’apprentissage de la propreté. Chez les jeunes de moins de deux
ans on privilégiera la piste de l’anomalie congénitale (que ce soit l’uretère ectopique
comme l’incompétence sphinctérienne).
¾ La vessie est-elle pleine ou vide ? Comme cela a été vu précédemment ce paramètre est à
interpréter avec beaucoup de précaution. En effet en cas d’ectopie urétérale unilatérale, le
remplissage de la vessie ne s’effectue qu’à partir d’un rein, on rencontrera alors rarement
une vessie tendue. La vessie est souvent vide lors d’ectopie urétérale. Toutefois un reflux
d’urine peut se produire révélant à la palpation une vessie pleine.
¾ Y-a-t-il des prédispositions raciales ou sexuelles? Certaines races sont prédisposées aux
uretères ectopiques. La femelle est plus fréquemment touchée par l'incompétence
sphinctérienne et l'ectopie urétérale.
¾ Description de la miction : La présence d’une pollakiurie associée ou non à une hématurie
oriente le clinicien vers une atteinte inflammatoire (infectieux, lithiase, néoplasie). La
présence d’une dysurie oriente le diagnostic vers une atteinte urétrale anatomique (lithiase,
tumeur) ou fonctionnelle (dyssynergie). Lors d’ectopie urétérale, en dehors de toute
complication infectieuse, les mictions sont normales.
Une fois cette anamnèse effectuée un examen clinique rigoureux peut être
réalisé. Nous évoquerons ici le cas de l'ectopie urétérale mais aussi la démarche à faire lors
de toute exploration clinique d'une incontinence :
¾ Exploration de la région génitale externe : lors d'ectopie urétérale une humidification
peut se rencontrer, seule ou associée à une dermite, due à l'irritation de l'urine ou au
léchage.
Toute humidification ou inflammation de la zone périvulvaire indique que
l’écoulement est chronique ou permanent. L’examen de cette zone doit mettre en évidence
tout orifice anormal ou tout signe d’intersexualité.
23
¾ Palpation abdominale : lors d'ectopie urétérale, la palpation est souple et non douloureuse,
toute masse, quelque soit sa nature, qui comprime la vessie peut être à l’origine d’une
incontinence.
¾ Examen neurologique : il n'y a pas de trouble neurologique associé à l'ectopie urétérale.
La palpation du tonus urétral permet l’évaluation de la prostate et de la partie distale de
l’urètre. L’examen vaginal peut permettre de mettre en évidence l’abouchement urétéral
ectopique le cas échéant.
¾ Examen rectal et vaginal : cette étape permet d’examiner l’urètre et la prostate, et ainsi
de constater le cas échéant toute anomalie.
Grâce à l’anamnèse et à l’examen clinique, des hypothèses diagnostiques seront formulées.
Nous pourrons alors privilégier certains examens complémentaires permettant d’aboutir à un
diagnostic de certitude.
3.3. Examens complémentaires
Mise en forme : Puces et
numéros
Outre le diagnostic de certitude, les examens complémentaires permettent de préciser le
site de terminaison de l’uretère ectopique, étape préliminaire indispensable pour le traitement
chirurgical.
3.3.1.
Mise en forme : Puces et
numéros
Endoscopie [66]
3.3.1.1
Vaginoscopie
L’examen du vagin avec un spéculum peut permettre l’identification de l’orifice d’un
uretère ectopique s’abouchant dans le vagin.
Cependant cette technique, malgré une valeur prédictive positive de 100%, ne permet
pas de diagnostic d’exclusion. Ceci s’explique par la difficulté à explorer le vagin de manière
satisfaisante. OSBORNE et al. [66] conseillent l’utilisation de tubes à essai dont l’extrémité a
été polie, des otoscopes pédiatriques, des corps de seringues en plastique jetables dont une
24
section rectangulaire de la paroi a été enlevée, ou des endoscopes à fibre optique. L’insufflation
d’air dans la lumière vaginale permet d’améliorer la visibilité de la muqueuse par une plus
grande distension.
De nombreuses chiennes présentant des uretères ectopiques ont une persistance de
l’hymen. L’inspection visuelle du vagin chez de telles chiennes révèle un tissu charnu, attaché
aux parois dorsales et ventrales du vagin. Les côtés latéraux de la structure forment de petites
ouvertures en forme de fentes avec les parois vaginales. Il faut donc se méfier et ne pas les
confondre avec l’abouchement d’uretères ectopiques. Lors de la détection d’un orifice suspect,
la confirmation se fait grâce à une radiographie, après cathétérisation et l’injection d’un produit
de contraste radio-opaque.
3.3.1.2
Cystoscopie et urétroscopie [60]
Mise en forme : Puces et
numéros
La cystoscopie et l’urétroscopie peuvent révéler des sites de terminaison d’uretères
ectopiques. Ces techniques ont l’avantage de détecter les sites exacts de terminaison et de
pouvoir mettre en évidence avec certitude les uretères ectopiques bilatéraux.
Une étude rétrospective effectuée sur 24 chiens atteints d’uretères ectopiques montrent
que tous avaient des anomalies associées du vestibule. Ces anomalies comprenaient la
persitance de l’hymen ou du septum paramesonephrique et une sténose vestibulo-vaginale. La
persistance de l’hymen se caractérise par une fine bande ventro-dorsale dans le vestibule
immédiatement à la suite de la jonction vestibulovaginale. La persistance du septum
paramesonephrique se rencontre sous la forme de bandes ventrodorsales en continuité avec le
vestibule et la muqueuse vaginale caractérisant un développement incomplet. La sténose
vestibulovaginale est une striction annulaire de la jonction vestibulovaginale.
3.3.2
Radiographie [6]
3.3.2.1
Urétrographie rétrograde [26]
*Préparation de l’animal : l’animal doit être à jeûn depuis au moins 12 heures. Un
lavement de côlon est réalisé au minimum 6 heures avant l’examen. La vessie est vidée
juste avant l’urétrographie.
*Protocole :
Chez les femelles : la vagino-urétrographie est réalisée sous anesthésie générale.
25
Mise en forme : Puces et
numéros
Mise en forme : Puces et
numéros
¾ Une sonde de Foley est introduite dans le vagin et le ballonnet est gonflé au niveau du
vestibule.
¾ La vulve doit être clampée avec une pince atraumatique pour empêcher le retour de
produit de contraste et permettre un examen dans de bonnes conditions.
¾ Le produit de contraste (solution iodée hydrosoluble à 10-15% ) est injecté à raison de
1ml/kg.
Une autre technique consiste à introduire la sonde de Foley de 1 cm dans l’urètre et la gonfler
très légèrement, on pourra ensuite injecter 5-10 ml de produit de contraste par la sonde [1, 64,
72].
Chez les mâles, le cathétérisme urétral nécessite une sonde de Foley de faible diamètre.
*Contre-indication : L’allergie à l’iode
*Accidents et complications : les traumatismes et les infections sont les complications les plus
fréquentes. Le passage de produit de contraste en région péri-urétrale est à l’origine d’un
œdème local douloureux qui disparaît généralement en moins de 24 heures [1, 64, 72].
Lorsque la portion distale de l’uretère est visible, l’injection doit être arrêtée pour éviter une
contamination du bassinet rénal pouvant entraîner une pyélonéphrite[42].
3.3.2.2
Vaginocystographie rétrograde [57]
*Préparation de l’animal : L’animal doit être à jeun depuis au moins 12 heures. Des lavements
du côlon et du rectum doivent être réalisés 24h et 3h avant l’examen.
*Protocole : L’examen se déroule sous anesthésie générale. Des radiographies abdominales,
latérales et ventro-dorsales sans préparation sont réalisées et permettent de contrôler la vacuité
digestive.
On réalise une cystographie à double contraste, puis une vagino-urétrographie.
¾ La chienne est placée en décubitus dorsal.
¾ L’introduction d’une sonde de Foley (calibre 10-12 ) jusqu’au col vésical permet
de vider la vessie puis d’injecter dix millilitres d’un produit de contraste (dilué à
50%).
¾ La chienne est ensuite positionnée en décubitus latéral afin de répartir le produit
uniformément sur la muqueuse de la vessie.
26
Mise en forme : Puces et
numéros
¾ Injection d’air ou de CO2.
¾ Radiographies latérales et ventro-dorsales.
¾ Retrait du cathéter.
¾ Introduction du cathéter jusqu’au vestibule, rempli de produit de contraste ( cette
manœuvre évite la formation de bulles).
¾ Gonfler le ballonnet pour éviter la fuite de produit ; si ceci ne suffit pas pincer
les lèvres avec des forceps à tissu mou.
¾ Injection du produit de contraste à la dose de 1ml/kg.
*Résultats : la radiographie latérale est l’incidence offrant le plus d’informations.
*Discussion : Cette technique permet de repérer tout orifice urétéral, d’estimer la longueur de
l’urètre (vessie pelvienne) et le contour du vagin (figures 19 et 20).
NB 1 : Si l’anesthésie est trop légère, le muscle du vestibule peut se contracter donnant une
image de striction qui ne doit pas être interprétée comme une lésion.
NB 2 : Les chiennes en chaleur ont un volume vaginal très augmenté, la quantité de produit à
injecter doit donc être modifiée.
*Complications : cette technique est assez sûre, cependant des risques d’infection du tractus
urinaire communes à tout sondage existent.
*Conclusion : par sa simplicité cet examen permet d’obtenir des résultats intéressants dans le
cadre d’un diagnostic d’incontinence.
27
Figure 19: Vaginocystographie rétrograde vue dorso-ventrale
(image prêtée par le docteur BARREAU)
mégauretère
vessie
vagin
28
Figure 20 : Vaginocystographie rétrograde vue latéro-latérale
(image prêtée par le docteur BARREAU)
vagin
Uretère
ectopique
urètre
vessie
29
3.3.2.3
Urographie intraveineuse [1, 22, 64, 72]
*Préparation : L’animal est à jeûn depuis au moins 24 heures. Des lavements du colon doivent
être réalisés dans les dernières 24 heures et le dernier doit avoir eu lieu 6-8 heures avant le
début de l’urographie.
Le choix du produit de contraste se porte sur un produit tri-iodé hydrosoluble du type Télébrix
38 (ND) et un flacon de soluté cristalloïde (type NaCl à 0.9%). Le mélange doit comporter
1200 mg d’iode par kg mélangé à du soluté isotonique (NaCl 0.9%), sans dépasser 27g au total.
*Protocole :
¾ Vidanger la vessie.
¾ Réalisation de radiographies sans préparation latérales et ventro-dorsales, celles-ci
doivent permettre la visualisation de tout l’appareil urinaire.
¾ Gonfler la vessie avec 4 ml/kg d’air pour un grand chien, 10 ml/kg pour un petit chien.
Ceci permet de mieux apprécier l’abouchement des uretères.
¾ Le produit de contraste est injecté en perfusion en 10-15 minutes.
¾ T0 + 5 min : incidence latérales et ventro-dorsales.
¾ T0 + 10 min : incidence latérales et ventro-dorsales.
¾ T0 + 15 min : incidence latérales et ventro-dorsales.
*Contre-indications :
o L'allergie à l’iode.
o La déshydratation, même un animal insuffisant rénal peut subir cet examen tant
qu’il est correctement hydraté.
o Le myélome multiple constitue une contre-indication absolue à cause du risque
de précipitation des protéines de Bence-Jones dans les tubules rénaux.
*Effets secondaires indésirables : des phénomènes d’allergie à l’iode peuvent survenir,
caractérisés par des vomissements, de l’urticaire, de l’oedème pulmonaire voire un choc
anaphylactique. Ceci peut être prévenu par l’administration de corticoïdes avant l’urographie
(ne jamais mélanger les corticoïdes et le produit de contraste dans la même seringue) [82]. De
légers vomissements ou une légère hyperthermie peuvent apparaître sans que cela ne soit
alarmant.
Si l’injection s’est produite en péri-vasculaire, il est recommandé d’infiltrer dans la zone un
mélange de NaCl et de xylocaïne 2%.
30
*Résultats : cette technique permet de visualiser des uretères ectopiques, ainsi que d’autres
anomalies des reins ou des uretères. Notons que la visualisation du site exact de terminaison de
l'uretère n’est pas toujours aisée (figures 21 et 22).
3.3.2.4
•
Normes radiographiques [59]
Largeur normale de l’uretère proximal = L2 × 0.07 (±0.018)
(L2 longueur du deuxième corps vertébral lombaire) [16].
•
Habituellement un uretère est considéré comme plus large que la normale à partir de 3.0
mm.
•
L’aspect de la jonction urétérovésicale peut être normal en forme de J, ou bien anormal
(rectiligne), voire indiscernable [59].
3.3.2.5
Intérêt de l’examen radiographique
L’étude radiographique est réalisée lors de l’examen pré-opératoire des uretères
ectopiques pour confirmer le diagnostic, discerner les uretères ectopiques uni ou bilatéraux,
évaluer leur morphologie et identifier d’autres anomalies du tractus urogénital. Cette évaluation
minutieuse de l’appareil urinaire est nécessaire pour planifier l’intervention chirurgicale [59].
Elle permet d’évaluer la position, la taille et la forme du bassinet rénal, mais aussi le site de
terminaison des uretères, la position, la forme et la taille de la vessie [66].
Malheureusement, la localisation exacte du site d’abouchement des uretères est parfois
difficile à visualiser avec une urographie. C’est notamment le cas lorsque l’uretère ectopique
passe dans la paroi vésicale sur plusieurs centimètres avant de s’ouvrir dans l’urètre. De plus,
l’orifice ectopique peut être caché par l’accumulation de produit de contraste dans la lumière
vésicale. Dans ce cas, la visualisation est facilitée en associant une pneumocystographie à
l’urographie intraveineuse. L’augmentation de la pression intravésicale ainsi créée va entraîner
la fermeture des jonctions urétérovésicales normales, la vessie ne va pas se remplir de produit
de contraste et le trajet et l’abouchement des uretères seront alors mieux visualisables [59, 66].
Une radiographie à double contraste permet aussi d’améliorer la visualisation des éléments
urétéraux intramuraux. Ceci peut être accentué en plaçant l’animal en position ventro-dorsale,
permettant au gaz de remonter jusqu’aux uretères adjacents [59].
Enfin, la visualisation difficile de l’urètre peut venir d’une baisse d’excrétion du produit de
contraste dans l’urine faiblement concentrée, formée par un rein pyélonéphrétique.
31
Figure 21 : Urographie intraveineuse en vue dorso-ventrale
(image prêtée par le service d’imagerie de l’Ecole Nationale Vétérinaire d’Alfort)
Rein gauche
32
Figure 22 : Urographie intraveineuse en vue latérolatérale
(image prêtée par le service d’imagerie médicale de l’Ecole Nationale Vétérinaire d’Alfort)
uretère
vessie
33
3.3.3
Mise en forme : Puces et
numéros
Echographie
*Protocole [55]:
¾ Vidange de la vessie.
¾ Remplir la vessie de solution saline pour obtenir une légère distension, l’utilisation de
solution saline de plus faible densité que l’urine urétérale permet une meilleure
visualisation des jets urétéraux.
¾ Examen du chien en décubitus dorsal avec sonde sectorielle de 7.5 MHz.
¾ Visualisation de la jonction urétéro-vésicale en incidence transverse (observation des
jets urétéraux) (figures 23 et 24).
¾ Utilisation du Doppler possible (figure 25).
*Protocole utilisé à l’ECOLE VETERINAIRE D’ALFORT:
¾ Pas de vidange de vessie.
¾ Injection de furosémide à 1 mg/Kg par voie intraveineuse.
¾ Examen échographique 5-10mn après.
¾ Utilisation du Doppler.
*Interprétation :
Le diagnostic d’uretère ectopique se fait sur l’absence de jet urétéraux et la visualisation de
l’uretère postérieurement au trigone. Les jonctions urétérales sont visibles sous la forme de
petites structures convexes sur le bord dorsal de la vessie. Les jonctions urétéro-vésicales sont
visibles dans 80% des cas.
*Intérêt :
La jonction urétérovésicale étant facilement et fréquemment observable cette technique se
révèle d’une grande utilité. L’association de l’urographie intraveineuse, de la cystographie, de
l'urétrographie rétrograde et de la radiographie ne permet la localisation de l’uretère ectopique
que dans 77% des cas selon MASON et al. (1990) [59]. L’échographie permet d’éviter de
multiples radiographies pour localiser la terminaison des uretères [32, 55].
Une étude comparant l’efficacité diagnostique de l’échographie et de l’urographie
intraveineuse, avance que ces deux méthodes diagnostiquent à 91% les uretères ectopiques.
Mais l’échographie permet une détermination bien plus précise de l’anatomie urétérale
normale, alors que l’urographie intraveineuse perd les terminaisons à cause du péristaltisme,
d’un défaut d’excrétion du produit de contraste ou de la superposition des os du bassin.
34
Figure 23 : Echographie en coupe transversale de la vessie.
(image prêtée par le service d’imagerie médicale de l’Ecole Nationale Vétérinaire d’Alfort)
Figure 24 : Echographie coupe longitudinale de la vessie permettant de visualiser
l’abouchement de l’uretère ectopique
(image prêtée par le service d’imagerie médicale de l’Ecole Nationale Vétérinaire d'Alfort)
35
Figure 25 : Utilisation du Doppler dans la mise en évidence de
l’ectopie urétérale
(image prêtée par le service d’imagerie médicale de l’Ecole Nationale
Vétérinaire d’Alfort)
36
3.3.4
Mesures urodynamiques
Mise en forme : Puces et
numéros
Cette technique sera explicitée dans la deuxième partie.
Mise en forme : Puces et
numéros
4 Anomalies associées
Nous avons vu précédemment la forte prévalence des anomalies associées à l’uretère
ectopique.
4.1
Hydro-uretère et hydronéphrose [8, 30]
Les hydro-uretères sont des affections fréquemment diagnostiquées, ils sont
caractérisés par la dilatation de la lumière urétérale et une diminution du péristaltisme.
Plusieurs facteurs entrent en jeu dans la formation des hydro-uretères et de l’hydronéphrose :
avant tout une obstruction totale ou partielle de l’uretère distal, dans sa partie intramurale
anormale [43, 73]. Les infections du tractus urinaire sont fréquentes chez les animaux
souffrant d’une ectopie urétérale, car ces uretères ne possèdent pas de sphincter distal,
autorisant alors un reflux d’urine constant et une remontée des germes dans les uretères
concernés [20]. Les infections urinaires peuvent diminuer le péristaltisme urétéral par la
libération d’endotoxines bactériennes [10, 66]. Ces endotoxines ont une action inhibitrice sur
la musculature lisse de l’uretère [5]. L’hydronéphrose est généralement la conséquence d’un
hydro-uretère persistant.
L’augmentation de pression de l’uretère dilaté entraîne des changements
physiopathologiques au niveau rénal. La dilatation provoque alors une ischémie et une
atrophie du parenchyme rénal. La réversibilité de ces changements dépend de la durée et de
la gravité de l’obstruction. La fonction rénale peut revenir à son niveau normal même après
une semaine, mais ne recouvre que 25% de sa fonction initiale si l’ischémie dure plus de
quatre semaines [24].
4.2
Incompétence du sphincter urétral
Cette affection est parfois rencontrée chez les animaux ayant une ectopie urétérale,
essentiellement lorsque l’uretère vient s’aboucher dans l’urètre. En outre, les chiennes ayant
une incompétence sphinctérienne ont un col vésical en position intra-pelvienne et,
statistiquement, un urètre plus court que les femelles continentes [28].
37
Mise en forme : Puces et
numéros
Cette anomalie peut être évaluée par une étude profilométrique de la pression urétrale
et doit être corrigée par un traitement médical ou chirurgical, car elle peut être responsable de
la persistance de l’incontinence après l’intervention.
4.3
Pyélonéphrite chronique
A l’examen radiographique, un contour dilaté et irrégulier du bassinet rénal,
accompagné d’un diverticule du bassinet sont caractéristiques d’une pyélonéphrite chronique
accompagnant souvent les uretères ectopiques et sont visibles lors de la phase initiale de
l’urogramme.
Ces pyélonéphrites sont le plus souvent la conséquence d’une affection ascendante du
tractus urinaire.
4.4
Hypoplasie vésicale [17]
Elle peut aussi être présente, le plus souvent chez des patients ayant deux uretères
ectopiques, et compromettre le succès de la réimplantation urétérale dans la mesure où la
vessie s’adapte mal au volume urinaire, ce qui déclenche des mictions fréquentes.
4.5
Destruction du parenchyme rénal [66] et insuffisance
rénale
Elle touche le rein ipsilatéral et est le résultat d’une pyélonéphrite. A titre d’exemple
on peut évoquer le cas d’une femelle ayant un seul uretère ectopique; la destruction complète
du rein associé, due à la pyélonéphrite, a entraîné la rémission complète de l’incontinence
urinaire [23].
Si une infection rénale bilatérale et généralisée se développe, des signes
d’insuffisance rénale ou de sepsis peuvent apparaître.
38
4.6
Ectopie rénale [49]
L’ectopie rénale peut se rencontrer chez des patients ayant une ectopie urétérale. C’est
le rein drainé par l’uretère anormal qui est touché. Sa taille, sa forme ainsi que sa structure
pourront être affectées.
4.7
Cette
Sténose vestibulo-vaginale [53]
malformation entraîne le stockage de l’urine au niveau de la sténose,
l’élimination se faisant lorsque l’animal change de position. Une incontinence intermittente
est donc diagnostiquée en premier lieu sans suspecter la présence d’une ectopie urétérale.
L’ectopie urétérale sera mise en évidence lors de l’exploration radiographique de
l’appareil urogénital.
4.8
Infections urinaires
Les infections bactériennes du tractus urinaire sont communément associées aux
uretères ectopiques. Elles sont dues :
- A un défaut ou une absence de la valve urétéro-vésicale, ce qui entraîne un reflux
d’urine de la vessie vers l’uretère.
- Et/ou à une stase de l’urine dans le tractus urogénital bas ou dans l’uretère
ectopique. Une défaillance du péristaltisme urétéral ainsi qu’une urétérectasie vont en
résulter.
Il est indispensable, lors de cultures urinaires positives, de réaliser un antibiogramme
et de mettre en œuvre un traitement antibiotique adapté avant d’envisager toute intervention
chirurgicale.
4.9
Dermatose
L’incontinence urinaire entraîne une humidité de la région péri-vulvaire. Les poils
apparaissent plus ou moins collés, ils peuvent changer de couleur. Ces souillures se
compliquent d’inflammation locale sous forme de dermite péri-vulvaire mais aussi de vulvite
et de vaginite. En raison de complications bactériennes fréquentes, un écoulement purulent
39
apparaît alors et peut conduire à des erreurs diagnostiques quant à son origine [7, 17, 42, 66,
73, 76].
Mise en forme : Puces et
numéros
5 Traitement
5.1
Examen préopératoire [36]
*Bilan hématologique et urinaire :
Lors de la suspicion d’une ectopie urétérale, il est nécessaire de réaliser un bilan
sanguin complet, un profil biochimique ainsi qu’un examen urinaire. Ces informations
fournissent une évaluation de l’état de santé du chien et de l’éventuel dysfonctionnement
rénal (azotémie ou créatininémie élevée) [10]. Il convient de réaliser un examen
bactériologique des urines prélevées par cystocenthèse [7, 79]. Si la présence de bactéries est
confirmée, un traitement antibiotique, fondé sur l’antibiogramme, doit être mis en œuvre
avant l’intervention chirurgicale [7].
Une évaluation pré-opératoire de la fonction rénale est nécessaire pour tout animal.
Toutefois la probabilité d’une insuffisance rénale est bien plus forte lors d’ectopie bilatérale
[36].
*Age de l’animal :
A la suite d’une réimplantation, les animaux de moins de cinq mois semblent
développer des œdèmes de la paroi vésicale, il est donc préférable d’attendre cet âge pour
effectuer une transplantation de l’uretère. Toutefois devant le développement possible
d’hydronéphrose et de pyélonéphrite, une attente trop longue est déconseillée.
Pour des raisons mécaniques, la taille des uretères conditionne la facilité de réalisation
de la chirurgie : le poids de l’animal est donc un élément décisionnel important.
40
5.2.
Techniques chirurgicales correctrices [83]
5.2.1
Technique d’abouchement
Cette technique est utilisée pour la transplantation d’uretères ectopiques qualifiés
d’intramuraux [36].
¾ Vidange de la vessie par cystocentèse ou par sondage.
¾ Visualisation de la
partie intramurale de l’uretère ectopique par une
cystotomie ventrale.
¾ Incision de la paroi dorsale de la vessie au-dessus de l’uretère intramural au
niveau du trigone.
¾ L’uretère est ensuite localisé dans la paroi vésicale (figure 26A).
¾ Incision (figure 26B).
¾ Cathéterisation de l’uretère.
¾ Palpation du cathéter au travers de la paroi vésicale.
¾ Ligature simple avec du matériel non-résorbable (dec. 1,5 ou 2) du cathéter.
¾ Retrait du cathéter, et serrage de la ligature, permettant d’obstruer l’uretère
distal et d’empêcher l’écoulement d’urine (figure 27).
¾ Un cathéter est passé crânialement à travers l’incision pour visualiser
l’ouverture urétérale et pour dévier l’urine du site chirurgical.
¾ Anastomose des bords de l’ouverture de la paroi aux bords de l’incision de
l’urothélium, en utilisant un surjet simple
avec du matériel de suture
synthétique, résorbable : Vicryl ND (décimal 0,7 ou 1) (figure 26C).
¾ Suture de tout le tour de la nouvelle jonction urétéro-vésicale (figure 26D).
¾ Retrait du cathéter.
¾ Enfouissement du nœud de la ligature dans la paroi vésicale en suturant
l’urothélium par-dessus avec du Vicryl ND (dec 1).
Cette technique a l’avantage d’éviter la section transversale de l’uretère ; le
saignement et l’atteinte des nerfs sont minimes, enfin la probabilité de reflux vésico-urétéral
post-opératoire est minimisée [66].
41
Par contre il convient de bien s’assurer de la ligature de l’uretère distalement à
l’abouchement et d’identifier la branche ectopique. Dans le cas contraire une incontinence
urinaire post-opératoire peut persister [83].
Figure 26 : Technique de stomatisation, création de la nouvelle jonction urétéro-vésicale
[83]
Fil de traction
Uretère
intramural
Inscision de
l’uretère
Stomatisation
de l’uretère
42
Figure 27 : Technique de stomatisation, ligature de la branche distale de l’urètre [83]
Mise
en
place
des
ligatures
Serrage des
points
43
5.2.2
Technique de tunnelisation
Elle est utilisée pour la transplantation d’uretère ectopique qualifié d’extra-mural ou
lorsque l’accès à l'uretère intramural est difficile (par exemple lors d’hypertrophie
prostatique) [83].
¾ Vidange vésicale par sondage ou cystocentèse.
¾ Libération de 2-3 cm de l’uretère du fascia péri-urétral et du péritoine au niveau de
son site d’abouchement.
¾ Ligature distale en utilisant du matériel synthétique, résorbable, et en prenant soin
d’éviter les vaisseaux sanguins de la paroi dorsale de la vessie.
¾ Section de l’uretère juste en avant de la ligature.
¾ L’extrémité de l’uretère est placée dans une compresse pour absorber l’urine (figure
28A).
¾ Un fil de suture est placé dans la paroi de l’extrémité de l’uretère.
¾ Une incision est réalisée sur la paroi dorso-latérale de la vessie, à l’endroit où l’urètre
entre habituellement dans la paroi vésicale (figure 28B).
¾ Création d’un tunnel à l’aide d’une pince Mosquito, dans la paroi vésicale entre
l’urothélium et le détrusor, de l’incision au pôle crânial de la vessie. La longueur du
tunnel doit être approximativement de deux fois la largeur de l’uretère de l’animal
(ceci est suffisant pour que la partie intramurale de l’uretère se collabe sous la
pression exercée pendant la miction, afin d’éviter un reflux vésico-urétéral. Si le
tunnel est trop long, cela prédispose à un hydro-uretère ou à une hydronéphrose)
(figure 28C).
¾ Il est indispensable d’éviter toute rotation de l’uretère dans l’axe longitudinal.
¾ Section longitudinale de l’uretère, avec des ciseaux fins sur une distance de 1.5-2 fois
le diamètre normal de l’uretère (figure 28D). Ceci permet un élargissement de
l’ouverture dans la vessie.
¾ Cette ouverture est ensuite suturée à l’incision de l’urothélium vésical, à l’aide d’un
fil résorbable comme par exemple du vicryl ND (dec 1) (figure 28E).
¾ Placer les sutures de telle sorte que les nœuds soient en dehors de la lumière vésicale.
Les inconvénients de cette technique sont avant tout d’interrompre la vascularisation
et l’innervation de l’uretère lors de la section. De plus elle crée des strictions au niveau du
site de l’ anastomose [72].
44
Mise en forme : Puces et
numéros
Finalement, une interruption temporaire du péristaltisme, due à la manipulation
chirurgicale et à la trans-section de l’uretère, peut provoquer un léger hyro-uretère [71].
5.2.3
Technique de correction des uretères cavitaires
Mise en forme : Puces et
numéros
L’ouverture urétérale est visualisée par la dépression qui s’étend distalement dans
l’urètre. La correction chirurgicale consiste à retirer une bande de muqueuse de chaque côté
du chenal et ensuite de fermer par un surjet simple avec du matériel résorbable (dec 1,5)
(figure 29).
5.2.4
Néphrectomie et uretèrectomie
Mise en forme : Puces et
numéros
Cette technique est utilisée chez les patients ayant une atteinte grave et unilatérale
d’un rein. En effet, il faut que le rein contro-latéral puisse assumer seul la fonction
d’excrétion.
La section de l’uretère doit se faire aussi près de la vessie que possible pour éviter le
phénomène de stase, facteur favorisant du développement bactérien [66].
5.2.5
Augmentation de la capacité vésicale
Chez les chiens ayant une agénésie de la vessie ou une hypoplasie vésicale marquée,
des techniques chirurgicales plus radicales peuvent être employées. La création d’une vessie
artificielle à partir de matériel biologique comme l’intestin, par une anastomose, peut pallier à
la faible capacité vésicale [70]. Toutefois, ces techniques permettant une augmentation du
volume vésical ne sont pas encore applicables en pratique quotidienne vétérinaire [20].
45
Mise en forme : Puces et
numéros
Figure 28 : Technique de tunnelisation [79]
A
B
C
D
E
Figure 29 : Technique de correction des uretères cavitaires [83]
Uretère cavitaire
Suture de l’uretère
46
46
5.3
Critère de choix
Le choix de la technique opératoire dépend du nombre d’uretères ectopiques, de leurs
sites de terminaison, du statut fonctionnel des uretères et des reins et de la présence
d’anomalies concomitantes. Une chirurgie reconstructrice permettant de conduire l’urine de
l’uretère dans la vessie doit être sérieusement conseillée quand la fonction du rein drainé par
l’uretère ectopique est normale, quand une terminaison extra-vésicale des deux uretères
existe, ou quand la capacité fonctionnelle des deux reins est réduite. Si une affection rénale
généralisée est présente, l’excision de l’uretère et du rein associé peut réduire la fonction
rénale suffisamment pour entraîner une insuffisance rénale aiguë [66]. Si les deux reins sont
touchés, la fonction rénale peut être conservée par leur action combinée. Le retrait brutal d’un
des reins peut amener le nombre de néphrons total efficaces à moins de trente pour cent de
leur valeur initiale. Cette valeur seuil franchie, une insuffisance rénale se manifeste.
Dans le cas d’ectopie unilatérale avec des signes d’infection, d'hydro-uretère ou
d’hydronéphrose importante du côté atteint, l’ablation du rein et de l’uretère concernés est
indiquée. Si l’urétéronéphrectomie est envisagée, il est indispensable de vérifier l’intégrité
fonctionnelle du rein contro-latéral [10].
Attention :
Si un œdème marqué de la paroi vésicale se développe pendant l’intervention chez un
animal avec 2 uretères ectopiques, il est plus sûr de transplanter seulement un uretère à ce
moment, et de ré-intervenir sur le second quatre à six semaines plus tard. En effet l’uretère
transplanté peut être obstrué par l’œdème, on comprend alors aisément que si l’opération
porte sur les deux uretères, il peut en résulter une insuffisance rénale post-rénale pouvant
entraîner la mort. Il faut prêter une attention particulière chez les jeunes plus fortement
exposés à l’œdème [83].
5.4 Maintien de la compétence urétrale
Le traitement chirurgical, permet de corriger ce court-circuit que représente l’uretère
ectopique. Si malgrè ce traitement l’incontinence persiste, c’est que les structures permettant
le stockage de l’urine n’assurent pas efficacement leur rôle. Nous évoquerons dans ce
chapitre les différentes mesures permettant d’améliorer cette fonction en agissant sur l’urètre
qui est un des acteurs principaux de la continence.
47
5.4.1
Traitement médical
*Principe :
La région du trigone et surtout l’urètre sont très riche en récepteurs alphaadrénergiques, responsables de l’augmentation du tonus du trigone et de l’urètre proximal
[76].
*Produits :
L’effet clinique de la phénylpropanolamine (PROPALIN ND) dans le traitement de
l’incontinence urinaire est fondé sur son action stimulante des récepteurs α1-adrénergiques
qui provoque une augmentation du tonus de l’urètre, principalement innervé par des fibres
sympathiques.
Chez le chien, la concentration plasmatique maximale de phénylpropanolamine est
atteinte en une heure environ et la demi-vie est approximativement de trois heures. Aucune
accumulation n’a été observée après administration d’une dose de 1 mg/kg trois fois par jour
pendant quinze jours.
La posologie est de 1 mg/kg trois fois par jour.
5.4.2
Traitement chirurgical : colposuspension
Toutefois le traitement médical ne suffit pas toujours, on peut alors proposer un
traitement chirurgical, ce qui n’exclut pas une association des deux.
Le principe de la colposuspension est de déplacer le col vésical en position intraabdominale afin de renforcer l’action du sphincter vésical et la tonicité de l’urètre proximal.
¾ Vidange de la vessie grâce à une sonde de Foley.
¾ Gonfler le ballonnet et effectuer une traction jusqu’au col vésical.
¾ Réalisation d’une laparotomie médiane permettant de révéler les deux tendons
prépubiens.
¾ Introduction d’un doigt dans le vagin afin de déplacer crânialement le col de la
vessie : ceci permet l’apparition du vagin dorso-latéralement à l’urètre.
¾ Préhension du vagin avec des pinces d’Allis, puis suture de celui-ci aux tendons
prépubiens avec deux sutures (nylon dec. 3ou 4), situées à 1-1.5 cm de la plaie de
laparotomie.
48
Mise en forme : Puces et
numéros
¾ Attention : vérifier au moment du serrage des sutures que l’urètre n’est pas strangulé
sur le pubis, un instrument de type porte-aiguille doit pouvoir être introduit le long de
l’urètre entre le vagin et le pubis pour plus de sécurité.
¾ Retrait de la sonde de Foley et antibiothérapie pendant 5 jours [38, 40].
La chienne doit être tenue en laisse pendant le premier mois suivant la chirurgie . En
effet si les sutures étaient rompues lors d’un exercice trop violent, une nouvelle intervention
permettrait une moins bonne amélioration de l’incontinence.
Une évaluation à long terme des cas indique 50% d’excellents résultats (animaux
guéris), 40% de bons résultats (quelques fuites peu fréquentes) et 10% d’échec.
5.5 Suivi post-opératoire de la correction de l’uretère ectopique
Mise en forme : Puces et
numéros
Une urographie doit être réalisée 5-7 jours post-opératoire pour évaluer le
fonctionnement des uretères. Un certain degré d’hydro-uretère et d’hydronéphrose, lié à
l’occlusion de la lumière urétérale au site d’anastomose par l’œdème de la paroi vésicale, est
fréquemment présent une semaine après l’intervention.
Un hydro-uretère léger se résorbe en 2-6 semaines.
Une nouvelle urographie peut être effectuée 6 semaines après la correction des
uretères pour objectiver une bonne fonctionnalité [83].
Cela permet parfois de mettre en évidence une ectopie de l’uretère controlatéral.
Si l’hydro-uretère ou l’hydronéphrose est sévère, une nouvelle intervention est
indiquée pour corriger l’obstruction, généralement localisée au nouvel abouchement. Si
l’obstruction est complète, une réimplantation de l’uretère est alors conseillée ; dans quelques
cas, l’œdème est à l’origine de l’obstruction qui peut être levée par la mise en place de
cathéters urétéraux. La décision de réintervenir, reposant sur les observations radiographiques
peut être difficile [89].
Des échantillons d’urine, prélevés par cystocentèse, doivent être analysés et mis en
culture régulièrement après l’intervention. Une culture urinaire est réalisée 3-5 jours après
l’arrêt des antibiotiques puis tous les six mois pendant au moins un an.
5.6
Mise en forme : Puces et
numéros
Complications
Différences entre les techniques opératoires [43]
49
L’incidence des complications est comparable quel que soit le type de correction
chirurgicale : 14% au total. Cependant, l’hydronéphrose est plus fréquente lors de
transplantation extravésicale (technique de tunnelisation), et une dysurie se constate plus
communément lors de transplantation intravésicale (technique d’abouchement). Les
complications suite à des urétéronephrectomies sont plus rares, mais ont de très graves
conséquences ; une hydronéphrose ou une infection peuvent se développer sur le rein restant,
entraînant une insuffisance rénale.
Après la technique intravésicale, une dysurie s’observe dans 12.5% des cas et est
probablement due au traumatisme chirurgical dans la région du col vésical, provoquant un
œdème ou une obstruction. Cette affection se résoud spontanément ou par la mise en place de
cathéters urétéraux pendant 3-12 jours.
Ces résultats suggèrent que les complications sont moins sérieuses après une
transplantation intravésicale que lors d’une transplantation extravésicale (tableau 8).
Les infections post-opératoires ne sont pas fréquentes (tableau 9), mais entraînent de
graves complications. Elles sont attribuées à des bactériuries pré-existantes et soulignent
l’importance d’un examen bactériologique pré-opératoire de l’urine et d’un traitement
approprié pour éradiquer toute infection avant l’intervention.
Tableau 8
Efficacité en fonction des différents traitements
D’après HOLT et al. [43]
EFFICACITE
Traitement
Bonne
Moyenne
Mauvaise
Total
Transplantation extravésicale
20
8
12
40
Transplantation intravésicale
26
6
6
38
Urétéro-néphrectomie
15
8
2
25
Traitement d’un seul uretère par
3
4
1
8
1
0
0
1
65
26
21
112
transplantation ou par Urétéronéphrectomie lors d’une ectopie
bilatérale
Traitement d’un uretère par
transplantation intravésicale et l’autre
par transplantation extravésicale.
Total
50
Tableau 9
Complications post-opératoires chez les chiens traités pour uretères ectopiques selon
différentes méthodes
D’après HOLT et al.[43].
Complication
Dysurie
Hydronéphrose
Infection urinaire
persistante
Insuffisance rénale
et intussuception
Insuffisance rénale
Recanalisation
Hématurie et mort
Total
Nombre de chiens
opérés
5.6.1
Transplantation
extravésicale
/
4
2
TYPE D’INTERVENTION
Transplantation Urétéronéphrectomie
intravésicale
6
/
/
1
1
1
1
/
/
1
/
/
/
1
1
/
/
/
8
57
9
48
2
37
Incontinence urinaire post-opératoire
L’incontinence peut persister après la correction chirurgicale des uretères ectopiques.
La prévalence et les causes de cette complication ne sont pas entièrement connues, mais une
correction inefficace, des anomalies anatomiques du vagin, une diminution de la capacité
vésicale et une incompétence initiale du sphincter urétral sont impliquées [17, 80].
Une urographie intraveineuse, une pneumocystographie et une vagino-urétrographie
sont réalisées pour diagnostiquer un segment distal persistant après la correction d’un uretère
intramural et pour évaluer l’état de la vessie et du vagin. Une occlusion inadéquate peut
résulter d’une perte des ligatures autour du segment distal ou d’un mauvais positionnement
des ligatures pendant l’intervention [66, 79, 83].
Enfin, une incompétence du sphincter urétral doit être envisagée lors d’incontinence
persistante. En effet, ce dysfonctionnement représente la seconde cause d’incontinence chez
les jeunes et la première cause chez les adultes [43].
51
Mise en forme : Puces et
numéros
5.6.2
Œdème de la paroi vésicale
Mise en forme : Puces et
numéros
La paroi vésicale est très sensible aux manipulations et un œdème important va
apparaître pendant l’intervention et persister quelques jours.
Cet œdème peut entraîner une gêne à l’écoulement de l’urine, un hydro-uretère, une
hydronéphrose et plus rarement une dysurie. Un cathéter urétral peut être mis en place
pendant l’intervention et laissé jusqu’à ce que l’œdème soit résorbé.
5.6.3
Hydro-uretère et hydronéphrose
Mise en forme : Puces et
numéros
Un certain degré d’hydro-uretère et d’hydronéphrose est fréquemment associé à la
correction chirurgicale des uretères ectopiques. La sévérité de ces complications postopératoires est en relation avec le degré de traumatisme tissulaire de l’urètre et de la vessie
mais les hydro-uretères disparaissent généralement en 2 à 6 semaines [83].
5.6.4
Formation de calculs sur le matériel de suture
Mise en forme : Puces et
numéros
Il est indispensable d’utiliser du matériel synthétique résorbable et il doit être placé
sous la muqueuse vésicale afin que le matériel ne serve pas de support à la formation de
calculs [80].
Le matériel non-résorbable, exposé à l’urine, prédispose le patient à des infections
bactériennes du tractus urinaire.
5.6.5
Présence de caillots sanguins
Mise en forme : Puces et
numéros
L’uretère transplanté peut être obstrué par des caillots sanguins résultant de la
correction chirurgicale. Cette complication est rare et habituellement passagère. Une
perfusion post-opératoire stimule la diurèse et permet d’évacuer les petits caillots des uretères
[83].
52
Supprimé : ,
5.6.6
Fuites ou ruptures urétérales
Mise en forme : Puces et
numéros
Elles ne sont pas fréquentes et sont généralement consécutives à une tension excessive
de l’uretère ré-implanté [66]. Une section trop éloignée de son orifice ectopique est le plus
souvent responsable de ces problèmes [17].
5.6.7
Non-fonctionnement de la valve vésico-urétérale
La formation d’un tunnel urétéral trop court dans la paroi vésicale peut prédisposer à
un reflux vésico-urétéral et à une infection du tractus urinaire supérieur [66].
5.7
Pronostic
Le pronostic vital dans la majorité des cas est bon si la fonction rénale n’est pas
altérée. Le pronostic concernant les chances de continence urinaire post-opératoire doit être
réservé : 50-60% des chiens traités chirurgicalement gardent un certain degré d’incontinence
[7]. Il dépend de plusieurs facteurs : le type d’uretère ectopique, le site d’abouchement et les
anomalies concomitantes [83].
*Facteurs pronostiques liés à l’uretère :
•
Type d’uretère :
Les animaux ayant un uretère ectopique cavitaire ont plus de risque de rester incontinents
après l’intervention.[80].
•
Site d’abouchement :
Un site de terminaison urétral offre un pronostic de récupération de la continence plus
réservé qu’un abouchement vaginal ou utérin [66].
•
La bilatéralité de l’uretère ectopique.
*Facteurs épidémiologiques :
•
Race :
Les Huskies de Sibérie semblent être des chiens à haut risque, tandis que les Labrador
Retrievers ont un meilleur pronostic de continence post-opératoire [84].
•
Sexe :
Les femelles ont plus de risque de rester incontinentes.
53
Mise en forme : Puces et
numéros
*Facteurs pronostiques liés aux affections associées :
Toutes les anomalies pouvant porter atteinte à la continence (incompétence
sphinctérienne, défaut de compliance vésicale) sont des éléments à prendre en
considération. Peu de données bibliographiques existent sur l’impact de ces paramètres.
L’ectopie urétérale est une anomalie anatomique à l’origine d’une incontinence. Le
réabouchement vésical de l’urètre, permet de traiter ce défaut. Toutefois dans 30-40% des
cas l’incontinence persiste. L’association d’anomalies fonctionnelles à l’ectopie urétérale
est fortement suggérée par de nombreux auteurs [43]. Ceci souligne l’interêt de l’examen
urodynamique chez ces animaux.
II
Techniques urodynamiques et apports dans le cadre de
l’ectopie urétérale.
1
Rappels sur le fonctionnement du bas appareil urinaire
L'urètre et la vessie sont les constituants du bas appareil urinaire ; leur intégrité et leur
synergie conditionnent le bon déroulement de la miction.
Contrôle périphérique des phases de stockage et de miction [9, 31]
Durant la phase de stockage, la continence est maintenue par une pression urétrale
dépassant la pression vésicale.
Les facteurs importants qui maintiennent la fermeture de ce tube sont :
•
le tonus des muscles lisses urétraux
•
le tonus des muscles striés péri-urétraux
•
la pression intra-abdominale agissant sur la vessie et sur l’urètre.
•
l’épaisseur des plis de l’urothélium urétral.
Le tonus urétral, du aux muscles lisses et striés, ainsi que la pression intra-vésicale
sont sous le contrôle d’une inervation complexe mettant en jeu les systèmes sympathiques,
parasympathiques et somatiques (figures 30, 31, 32).
54
Mise en forme : Puces et
numéros
Le système sympathique est principalement impliqué dans le remplissage de la vessie
Il est distribué par le nerf hypogastrique. La stimulation des fibres nerveuses libère de la
noradrénaline qui agit sur les récepteurs β-adrénergiques présents dans le détrusor, ce qui
provoque un relâchement musculaire et les récepteurs α-adrénergiques répartis dans le
muscle lisse de l’urètre et du trigone vésical, ce qui entraîne une contraction de celui-ci et
maintient une pression urétrale supérieure à celle de la pression intravésicale (tableau 10).
Le système somatique innerve les muscles striés péri-urétraux via le nerf honteux. Ces
nerfs efférents libèrent de l’acétyl-choline qui agit sur les plaques motrices provoquant une
contraction (tableau 10).
C’est le tonus du sphincter externe qui est principalement responsable de la
continence lorsque l’animal est éveillé. Pendant le sommeil le sphincter interne joue un rôle
prépondérant dans le maintien de la continence.
Le remplissage de la vessie va engendrer un étirement de la paroi vésicale. Ces
signaux sensitifs seront transmis à la moëlle par le nerf pelvien, puis le long de la moëlle
jusqu’au centre du pont.
Le contrôle volontaire de la vessie est initié dans le cortex, les signaux sont transmis
aux centres de la miction situés dans le pont, puis jusqu’aux segment spinaux S1-S3 et les
fibres musculaires lisses du détrusor sont finalement innervées par les ramifications
parasympathiques du nerf pelvien. Ces impulsions vont stimuler la contraction du détrusor,
ces contractions se répandent dans toute la vessie par des « tight junctions », aires de fusion
entre les membranes de cellules vésicales et de cellules musculaires lisses. En même temps,
le sphincter urétral interne cesse sa contraction, par relachement de l’action parasympathique.
Simultanément les impulsions provenant du nerf honteux sont inhibés par des interneurones
inhibiteurs situés en S1-S3. Le blocage du nerf honteux provoque une relaxation du sphincter
externe. Ainsi la contraction du détrusor, le relachement des sphincters interne et externe
permettent alors le déroulement de la miction. Celle-ci peut être interrompue volontairement
par une contraction du sphincter externe.
Lorsque la vessie est vide, les stimulations des tensio-récepteurs s’arrêtent, ce qui
interrompt les stimulations motrices : le détrusor se relâche et le sphincter se contracte. Les
interneurones inhibiteurs stoppent également leur activité, il s’en suit une fermeture partielle
du sphincter externe, contribuant à la pression urétrale au repos. Une nouvelle phase de
remplissage peut alors commencer.
Ces rappels du fonctionnement urinaire n’ont pas pour but de définir de manière
exhaustive et détaillée tous les mécanismes complexes intervenant dans la miction, mais de
donner les éléments à la bonne compréhension de la profilomètrie.
55
Figure 30 : Innervation orthosympathique de la vessie selon [31]
Figure 31 : Innervation parasympathique de la vessie [31]
56
Figure 32 : Innervation somatique de la vessie [31]
Tableau 10
Innervation périphérique de l'appareil urinaire
D’après Gregory [31]
Muscles innervés
Nerfs
Segment
Neurotransmetteur
spinal
Système
Détrusor
nerveux
Parasympathique S1-S3
Acétylcholine:
Pelvien
Récepteurs muscarinique
(contraction du détrusor)
autonome
-involontaire
-muscle lisse
Muscle du trigone, Sympathique
détrusor et muscle
Hypogastrique
L1-L4
Noradrénaline : Récepteurs α
(chien)
pour la contraction des fibres
lisses de l’urètre et β pour le
lisse urétral.
relâchement du détrusor
Système
Muscles pelviens
Honteux
S1-S3
Acétylcholine – Plaques
nerveux
motrices (contraction des
somatique
muscles striés péri urétraux)
-volontaire
Muscles
-muscle strié
abdominaux
Nerfs spinaux
Lombaire
Acétylcholine – Plaques
motrices (contraction des
squelettique
muscles abdominaux
permettant d’élever la
pression intra-abdominale)
57
2 Principe et méthode des examens urodynamiques [11, 12, 13,
27, 63, 78 ]
L’enregistrement des pressions dans le bas appareil urinaire constitue le principe des
examens urodynamiques. Lorsque ces mesures sont réalisées le long de l’urètre il s’agit
d’urétroprofilométrie. Lorsqu’elles sont effectuées dans la vessie pendant le remplissage et la
miction, il s’agit d’une cystomanométrie. Pour enregistrer les pressions vésicales et urétrales,
des sondes à trois voies sont utilisées :
Deux voies sont reliées à des capteurs de pression ; l’une s’ouvre par un orifice situé à
l’extrémité de la sonde et l’autre à quelques centimètres en retrait (de 3-5 cm selon le calibre
des sondes) ; la troisième voie permet de remplir ou vidanger la vessie.
On utilise un enregistreur équipé de deux chaînes de mesure de pression et d’un
module d’urétroprofilométrie permettant d’effectuer un retrait de la sonde à vitesse constante.
Pour le remplissage de vessie, on utilise une pompe péristaltique afin d’assurer un débit
constant et réglable en fonction de la taille de l’animal.
La sonde est connectée :
-aux capteurs de pression, eux-même reliés à un perfuseur qui permet de remplir les
voies de mesure de pression de liquide physiologique puis d’entretenir un flux à faible débit
(2 ml/mn) dans la voie de mesure de la pression urètrale.
-au dispositif de perfusion/vidange de la vessie.
Sédation :
La réalisation des explorations urodynamiques chez l’animal nécessite une sédation
afin de parvenir à une immobilité indispensable à l’obtention de tracés interprétables ; en
effet les mesures peuvent être parasitées par des mouvements ou par des augmentations de
pression intra-abdominale.
Les pressions recueillies sont cependant modifiées par l’utilisation de sédatifs.
L’utilisation de xylazine modifie très peu le réflexe mictionnel, mais abaisse sensiblement la
pression urétrale. En revanche, le propofol permet d’enregistrer des pressions urétrales
proches des valeurs physiologiques (sans sédation), mais inhibe le réflexe mictionnel. En
pratique, la première exploration est réalisée après administration de xylazine (1.1 mg/kg par
voie IM). Si nécessaire, un deuxième examen peut être réalisé après administration de
propofol afin de mieux évaluer les capacités de clôture de l’urètre.
58
Mise en forme : Puces et
numéros
Préparation :
Le chien est positionné en décubitus latéral. En respectant l’asepsie, la sonde est
placée dans la vessie puis toute l’urine est évacuée.
Deux épreuves sont ensuite réalisées successivement : une urétroprofilométrie ou
profil de pression urétrale et une cystomanométrie.
Urétroprofilométrie :
Elle consiste à enregistrer la pression sur toute la longueur de l’urètre en tirant la sonde à
vitesse constante (5cm/min).
Les paramètres observés sont les suivants :
•
la pression urétrale maximale
•
la pression maximale de clôture : pression urétrale maximale diminuée de la pression
vésicale
•
la longueur fonctionnelle : longueur pour laquelle la pression urétrale est supérieure à
la pression vésicale (figure 33).
Cystomanométrie :
Cela consiste à enregistrer la pression vésicale et si possible la pression urétrale pendant le
remplissage de la vessie et la miction. On observe les paramètres suivants :
•
la capacité vésicale fonctionnelle: il s’agit du volume perfusé pour déclencher la
miction
•
la pression prémictionnelle : pression vésicale précédant immédiatement la miction
•
la pression mictionnelle : pression vésicale maximum pendant la miction (figure 34 ).
59
Figure 33 : Paramètres étudiés lors de la réalisation des profils de pression urétrale [13]
Figure 34 : Paramètres étudiés lors de la réalisation d’une cystomanométrie [13]
60
Mise en forme : Puces et
numéros
3 Valeurs de référence
La pression mesurée dans la vessie et dans l’urètre est l’expression d’une tension pariétale
consécutive à deux type de paramètres :
•
Des paramètres biomécaniques qui sont ceux de la substance dont est fait l’organe,
c’est-à-dire une matière organique qui, soumise à une contrainte, oppose comme tout
matériau inerte une résistance passive.
•
Des paramètres contractiles qui peuvent s’exprimer sous des formes mécaniquement
différentes : contractions toniques réalisant un état de tension soutenue, contractions
rythmiques survenant à intervalles de temps réguliers, contractions phasiques
intermittentes et de forte amplitude, dues à l’intervention simultanée d’un grand
nombre de cellules musculaires.
Tableau 11
Principales valeurs de référence utilisées en urodynamique
D’après COMBRISSON et al.[13]
Paramètres utilisés en urodynamique
Paramètres
Moyenne et écart type
Mâles
Femelles
Capacité vésicale
11±2
22±4
fonctionnelle (en ml/Kg)
(n=14)
(n=9)
Pression prémictionnelle
21±6
12±5
(centimètre d’eau)
(n=14)
(n=9)
Pression mictionnelle
58±9
32±9
(centimètre d’eau)
(n=14)
(n=9)
Pression maximum de
52,4±5.24
23,28±10,01
clôture (centimètre d’eau)
(n=6)
(n=7)
51,6±5.9
51,15±9,06
(n=6)
(n=7)
Après xylazine
Après propofol
Longueur fonctionnelle
5.4±0.9
(varie avec le format des
chiennes)
61
4 Intérêt pronostic lors d’ectopie urétérale
L’uretère ectopique se rencontre rarement seul. D’autres anomalies congénitales y
sont fréquemment associées. Une intervention chirurgicale visant à corriger l’écoulement dû
à cet uretère ectopique peut être un echec, si d’autres affections responsables de
l’incontinence sont concomitantes. Dans ce contexte la profilométrie urétrale apparaît
intéressante. Cet examen va permettre de répondre à cette question fondamentale : le
sphincter urétral est-il capable de fournir une pression suffisante pour l'obtention d'une
continence urinaire ?
Lors d'une étude réalisée sur neuf animaux par LANE et al. [56], les explorations
urodynamiques ont révélé des anomalies fonctionnelles vésicales ou urétrales associées à un
uretère ectopique dans 89% des cas : 44% des animaux présentent une capacité vésicale
réduite et 67% présentent une incompétence urétrale. Ces animaux sont alors traités avec un
sympathomimétique alpha, la phénylpropanolamine, et ils sont à nouveau évalués. Une fois
cette étude préalable établie, on peut classer les patients : continents sans médication,
continents avec médication, incontinents.
Un examen urodynamique est ensuite pratiqué. A partir de cet examen deux nouveaux
groupes sont établis : les animaux présumés continents après chirurgie et les animaux
présumés incontinents.
Cette classification a été établie en utilisant les valeurs suivantes : 29 cm d’eau pour la
pression urétrale maximale, et 20 cm d’eau pour la pression de clôture maximale.
Une fois le traitement chirurgical réalisé, les animaux sont revus en consultation et
leur continence est réévaluée.
89% des prévisions se sont vérifiées au cours du suivi post-opératoire.
La forte fréquence d’incompétence urétrale rencontrée dans ces études semble
indiquer que l’incompétence sphinctérienne est une des causes principales de persistance de
l’incontinence urinaire chez le chien atteint d’un uretère ectopique.
62
DEUXIEME PARTIE : Etude rétrospective de dix cas cliniques
Introduction
Le but de cette étude rétrospective est d’évaluer la valeur pronostique de l’examen
urodynamique lors d’ectopie urétérale quand à la récupération d’une continence urinaire postopératoire. Cette étude porte sur dix chiens avec une ectopie urétérale pour lesquels un examen
urodynamique a été réalisé. Les chiens ont été séparés en deux groupes, les chiens traités
chirurgicalement avec succès, c’est-à-dire ayant retrouvé une continence et les chiens dont le
traitement chirurgical s’est révélé être un échec. Les tracés urodynamiques de ces deux groupes
seront ensuite comparés afin d’évaluer le rôle prédictif de cet examen
I)
Matériel et méthodes
Animaux
Cette étude rétrospective porte sur dix animaux présentés à l’Ecole Nationale
Vétérinaire d’Alfort pour incontinence. Cette incontinence s’exprimait cliniquement par un
écoulement passif intermictionnel d’urine depuis toujours. Ces cas ont été rencontrés entre le
17/10/91 et le 11/04/02. L’Age moyen des chiens est de 10.5 mois (2.5 mois-3.3 ans),
l’échantillon est composé de six Labradors Retrievers, deux Husky de Sibérie, un Bulldog et un
croisé, tous les chiens sont exclusivement des femelles.
Les moyens diagnostiques utilisés sont l’échographie (7 chiens sur 10) et l’urographie
intra-veineuse (8 chiens sur 10). Le recours exclusif à l’échographie est récent (acquisition de
techniques plus performantes) il est désormais systématiquement réalisé en première intention.
La visualisation des uretères est facilité par l’injection intra-veineuse de furosémide (1mg/kg,
DIMAZON ND) dix minutes avant l’examen. Lors de doute persistant, une urographie intraveineuse est réalisée (technique décrite dans le paragraphe 3.3.2.1).
De nombreuses anomalies associées ont été observées, 7 chiens sur 10 avaient au moins
une anomalie associée. Les anomalies rencontrées étaient l’hydronéphrose chez 6 chiens sur
10, le mega-uretère chez 4 chiens sur 10, une vessie pelvienne et une hypoplasie rénale.
Avant la réalisation de l’exploration urodynamique, cinq des animaux étaient ou avaient
été sous traitement antibiotique et trois chiens avaient été traités par la phénylpropanolamine,
63
ces traitements se sont tous révélés inefficaces pour traiter l’incontinence. Sur 4 chiens, un
examen bactériologique a été réalisé. Les bactéries isolées sont : Klebsiella pneumoniae,
Staphylococcus intermedius et Escherichia coli. Aucune bactériurie significative n’a été
constatée pour le quatrième chien.
L’examen urodynamique était préopératoire chez les chiens 1-9, la durée de l’intervalle
examen urodynamique/chirurgie est en moyenne de 49 jours (5j –319j). Le chien N°10 a subit
un examen 42 jours après la chirurgie.
Ces données sont détaillées dans les tableaux 13 et 14.
Tableau 13 : Présentation du groupe d’étude
Chien
N°1
Race
Labrador
Age
Technique
Caractéristiques de
(mois)
d’imagerie
l’ectopie urétérale
2.5
Echographie
-intramurale
Anomalies
Dilatation pyélique,
néphromégalie,
suspicion urétérocoele
N°2
Labrador
40
Echographie
-intramurale
Aucune
N°3
Labrador
7
Echographie
-intramurale
Hydronéphrose
N°4
Labrador
4
Echographie et
-intramurale
urographie
intraveineuse
N°5
Croisé
11
Echographie et
-intramurale
urographie
Hydronéphrose et
mégauretère
intraveineuse
N°6
Bulldog
7
Urographie
-intramurale
intraveineuse
N°7
Labrador
10
Urographie
Hydronéphrose et
mégauretère
-intramurale
Aucune
-intramurale
Vessie pelvienne
-intramurale
Aucune
-intramurale
Hypoplasie rénale,
intraveineuse
N°8
Labrador
9
Urographie
intraveineuse
N°9
Husky
16
Urographie
intraveineuse
N°10
Husky
10
Urographie
intraveineuse
mégauretère, vessie
pelvienne
64
Tableau 14 : Examens préopératoires
Chien
Traitement
Examen
Durée entre
bactériologique
l’examen
urinaire
urodynamique et
chirurgie
N°1
N°2
Amoxicilline + acide
Klebsiella
clavulanique
pneumoniae
(SYNULOX ND)
pneumoniae
Sulfaméthoxazole
26 jours
Escherichia Coli
19 jours
Pas de bactérie
45 jours
+triméthoprime
(BACTRIM ND)
N°3
détectée
N°4
Marbofloxacine
18 jours
(MARBOCYL ND)
Phénylpropanolamine
(RINUTAN ND)
N°5
Cephalexine
Staphylococcus
(RILEXINE ND) et
intermedius
319 jours
Phénylpropanolamine
N°6
Marbofloxacine
5 jours
(MARBOCYL ND)
5 jours
N°7
N°8
Amoxicilline
15 jours
(CLAMOXYL ND)
Céphalexine
(KEFORAL ND) et
Phénylpropanolamine
(RINUTAN ND)
N°9
18 jours
*N°10
- 42 jours
*-42 signifie que la profilométrie s ‘est déroulée 42 jours après la chirurgie
65
Examens urodynamiques :
L’analyse des tracés se décomposera en deux phases : une évaluation de l’intégrité de la
fonction urétrale suivie d’une analyse qualitative de l’urétroprofilométrie et de la
cystomanométrie.
Le choix des critères de comparaison se portera avant tout sur la pression maximale de
clôture associée à la longueur fonctionnelle. La valeur de référence choisie pour la pression
maximale de clôture est celle du tableau 11 : 23,28 ± 10,01 cm d’H2O, ce qui correspond à une
valeur seuil de 13,27 cm d’H20. La longueur fonctionnelle sera appréciée en fonction de la
taille du chien.
Pour compléter la comparaison, les tracés urodynamiques seront analysés dans leur
ensemble. Il sera ensuite établi si cette anomalie peut-être à l’origine d’une incontinence et ce
malgré une bonne fonction sphinctérienne.
Description chirurgicale :
La technique chirurgicale choisie est la néourétérocystostomie bilatérale :
Une incision antépubienne est effectuée, suivie d'une incision du plan musculaire sur la ligne
blanche. La vessie est ouverte et les uretères ectopiques sont réabouchés en position trigonale.
On effectue ensuite une oblitération distale de l'about urétéral par un surjet. Rinçage et
fermeture concluent cette opération. Une colposuspension a été réalisée chez les chiens 2,3 et
7.
Suivi :
Le suivi varie entre deux jours et un an et dix mois avec une moyenne de 15 jours après
la correction chirurgicale. L’évaluation de la continence est réalisée par l’interrogation des
propriétaires.
Deux groupes de chiens peuvent être constitués : les continents et les incontinents.
66
II)
Résultats
Mesures urodynamiques
Les valeurs de pression maximale de clôture et les longueurs fonctionnelles obtenues
dans cette étude sont présentées dans le tableau 15.
Tableau 15:
Pression maximale de clôture et longueur fonctionnelle chez les dix chiens de
l’étude.
Pression
maximale
de Longueur fonctionnelle
clôture (cm H2O)
(cm)
Chien 1
35
3.18
Chien 2
19
6.24
Chien 3
12
10.87
Chien 4
16
8.6
Chien 5
6
6.3
Chien 6
31
7.8
Chien 7
26
9.38
Chien 8
27
2.08
Chien 9
6
7
Chien 10
10
7
Moyenne
18.4 +/- 3.20
6.84 +/-0.8
Les analyses qualitatives des tracés sont reprises dans le tableau 16.
67
Tableau 16A, Urétromanométrie et cystomaométrie des chiens 1, 2 et 3
Chiens
Urétromanométrie
Cystomanométrie
N°1
Analyse
Pression
urétrale :
correcte
Vessie
hyperactivité
Remarque
N°2
Pression
urétrale :
faible
Vessie :
limite
hyperactivité
Remarque
N°3
Pression
urétrale :
faible
Vessie :
Hyperactivité
+++
Remarque
68
Tableau 16B : Urétromanométrie et cystomanométrie des chiens 4, 5 et 6
Chiens
Urétromanométrie
Cystomanométrie
Analyse
N°4
Pression
urétrale :
faible
Vessie :
Pas
d’hyperactivité
Remarque
N°5
Pression
urétrale :
correcte
Vessie :
Hyperactivité
Remarque :
L’hyperactivité
explique la faible
compliance de la
vessie
Pression
urétrale :
moyenne
Vessie :
Hyperactivité
Remarque
N°6
69
Tableau 16C : Urétromanométrie et cystomanométrie des chiens 7,8 et 9
chiens
Urétromanométrie
Cystomanométrie
N°7
Analyse
Pression urétrale
basse
Vessie:
Hyperactivité
s
Remarque
N°8
Pression urétrale
bonne
Vessie :
Correcte
Remarque :
Miction longue
Pression urétrale
faible
Vessie
N°9
70
Remarque :
Volume résiduel imp
Petite vessie
Forte contraction à la
Tableau 16D : Urétromanométrie et cystomanométrie chez le chien 10
chiens
Urétromanométrie
Cystomanométrie
N°10
Analyse
Pression urétrale :
faible
Vessie :
Pas d’hyperactivité
Remarque :
Fuites importantes en permanenc
71
Les pressions urétrales mesurées sont en moyenne assez faibles avec 18.4 +/- 3.20 cm
H2O par rapport à la valeur de référence qui est de 23.28 +/- 10.01 cm H2O.
Le tableau 16 nous montre le résultat des suivis : sur dix chiens, 9 sont sont
devenus continents et un est resté incontinent.
La moyenne de la pression maximale de clotûre des animaux continents est de 19.8 +/10.3. Le chien incontinent a une pression maximale de clotûre de 10 cm d’H2O.
Parmi les chiens continents, quatre instabilités vésicales et trois vessies peu compliantes
sont mises en évidences. Le chien incontinent révèle une vessie très peu compliante,
avec d’importantes fuites d’urine en permanence.
Suivi
Comme évoqué précédemment la détermination de la continence ou de
l’incontinence dans le suivi post-opératoire, se fait cliniquement et au travers de
l’observation quotidienne des propriétaires. Les résultats sont repris dans le tableau 17.
Notons que le type d’incontinence rencontré, dans le suivi, se caractérise
principalement par une fuite d'urine lors de la phase de couchage évoquant fortement
une incompétence sphinctérienne.
Tableau 17 :
Résultats du suivi des dix animaux
Chien
Suivi postchirurgical
Chien n°1
Continent
Chien n°2
Continent
Chien n°3
Continent
Chien n°4
Continent
Chien n°5
Continent
Chien n°6
Continent
Chien n°7
Continent
Chien n°8
Continent
Chien n°9
Continent
Chien n°10
Incontinent
72
III)
Discussion
L’âge de détection de la malformation est dans notre étude de 10 mois et demi,
ce qui est concordant aux valeurs de référence.pour la détection.
Dans cette étude il y a un très fort taux de continence après chirurgie (9/ 10
chiens) par rapport aux valeurs de référence (40-50%). Ceci pourrait s'expliquer par le
faible taux d'anomalies associées dans notre étude (6/10 chiens pour 89% dans l'étude
de LANE et al. [61]). De plus trois de nos chiens ont subi une colposuspension.
Notons toutefois que ces interventions ont été réalisées sur les chiens 2, 3 et 7
qui présentaient des valeurs de pression maximales de clotûre satisfaisantes avec 19, 12
et 26 cm d’H20 respectivement avec des tracés corrects. Ils étaient donc peu enclins à
développer une incontinence en postopératoire.
Une fois le traitement chirurgical réalisé, il n’y a plus de shunt des sphincters.
Ainsi les causes d’incontinence résultent essentiellement des anomalies associées à
l’ectopie urétérale, en tout premier lieu l’incompétence urétrale. Par sa fréquence et son
importance, l’intégrité de la fonction urétrale détermine la continence. C’est pour cela
que la fonction urétrale est évaluée dans un premier temps au cours des examens
urodynamiques.
Il a été remarqué sans surprise que la pression urétrale (19.8 cm d’H2O)
des animaux continents après chirurgie était supérieure à celle de la chienne toujours
incontinente (10 cm d’H2O).
La moyenne de pression maximale de clôture des chiens continents après
chirurgie (19.8 cm d’eau) est en accord avec le travail de LANE et al [56], car en
utilisant une valeur seuil de pression maximale de clôture de 20 cm d’eau, 89% des
prévisions fondées sur l’examen urodynamique se sont révélées exactes.
Dans le groupe des animaux continents, il semblerait que la continence soit
observée au plus bas pour une valeur de 6 cm d'H2O, ce qui permet de modérer
l’importance de la seule observation de la pression urétrale.
La cystomanométrie du chien incontinent après chirurgie révèle une très faible
capacité vésicale qui expliquerait les fuites importantes et permanentes. L’examen
73
urodynamique permet de caractériser une anomalie de la vessie associée à l’uretère
ectopique, comme par exemple une hypoplasie vésicale ou une vessie pelvienne.
Les chiens continents ont montré des vessies hypercontractiles, ce phénomène
peut être mis en rapport avec la forte part d’infections urinaires lors d’ectopie urétérale.
Cette anomalie ne compromet pas la réussite du traitement chirurgicale dans notre
étude.
Trois chiens continents ont révélé une capacité vésicale modérée. Ce phénomène
peut se rencontrer lors d’ectopie urétérale car la vessie est shuntée, la vessie est donc
moins sollicitée et moins distendue.
Les tracés urodynamiques doivent donc être considérés dans leur ensemble. En
effet l’incontinence post-chirurgicale est conditionnée par les anomalies associées
rencontrées lors d’ectopie urétérale. L’examen urodynamique objective chez le chien
incontinent une faible pression urétrale et une faible capacité vésicale. Le traitement
chirurgical avait donc de très faibles chances de réussir chez ce chien .
74
CONCLUSION:
L’ectopie urétérale est une anomalie du développement fœtal qui se caractérise
par un fort taux d’anomalies associées. La correction chirurgicale de l’uretère ectopique
assure l’écoulement d’urine des reins dans la vessie. La persistance d’une incontinence
post-opératoire s’explique nécessairement par une anomalie associée préexistante. Pour
émettre un pronostic préopératoire, l’enjeu est précisément de savoir combien
d’éléments étiologiques conditionnent l’incontinence.
C’est dans cette perspective que nous avons mené cette étude. Notre choix s’est
porté sur les examens urodynamiques qui permettent une analyse approfondie de la
fonctionnalité du bas appareil urinaire, alors que la plupart des examens
complémentaires ne rendent compte que des aspects morphologiques.
Devant la forte fréquence d’incompétence sphinctérienne congénitale comme
anomalie associée, nous avons mis en relief la pression maximale de clôture, puis dans
un second temps une analyse qualitative des tracés est effectuée.
Nous avons constaté une variation entre les moyennes de cette pression
maximale de clôture des groupes continents après chirurgie et incontinents après
chirurgie ; toutefois il semble clair dans notre étude que cette seule valeur n’est pas
suffisante pour établir un pronostic. L’étude qualitative des tracés permet de mettre en
évidence d’autres anomalies associées responsables d’incontinence.
En conclusion, les écarts entre les valeurs de pression maximale de clôture et
l’étude qualitative des tracés, marquent la différence entre les animaux continents après
chirurgie et les animaux incontinents après chirurgie. A la vue de ces différences
l’examen urodynamique est un examen qui permet d’établir un pronostic fiable de
récupération de la continence après correction d’un uretère ectopique.
75
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