URETERES

26/01/11
10h – 12h
ANAT NUG 3 & 4
Johann OLIVIER
Simon FREISS
URETERES
I.
Définition
Les uretères sont les conduits amenant l’urine du rein à la vessie. Ils sont pairs, symétriques,
longs et s’étendent de l’étage lombaire à la partie basse du pelvis. Ce sont des conduits
musculo-membraneux, doués de mobilité permettant de faire progresser l’urine des lombes
jusqu’à la vessie.
Ils sont originaires d’un diverticule du canal de Wolff (cloaque primitif).
II. Forme et dimensions
C’est un tube flexueux dont le calibre varie au cours du trajet. Il est assez long, 25 à 30 cm et
traverse plusieurs régions du tronc. Son diamètre externe moyen est de 15 mm, et son calibre
interne (lumière) n’est que de 4 mm.
Il se compose de 3 portions :
- Une portion lombaire
- Une portion iliaque traversant le détroit supérieur du pelvis
- Une portion pelvienne qui se termine dans la vessie
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Tout au long du trajet, on note des dilatations et des rétrécissements :
- A la sortie du rein, on a une première dilatation, l’infundibulum, d’un diamètre de 1cm
- Juste en dessous, un rétrécissement, à l’origine, au niveau de la jonction pyelourétérale (2mm).
- Puis l’uretère s’élargit à nouveau, à l’étage lombaire et forme le fuseau lombaire (15
mm).
- On note ensuite un nouveau rétrécissement au niveau de la jonction lombo-iliaque
(2mm).
- Puis une nouvelle dilatation au niveau pelvien qui forme le fuseau pelvien
- Et enfin, un dernier rétrécissement dans la vessie, au niveau de la portion terminale
intra-vésicale.
C’est un tuyau. Il est donc exposé au risque de la pathologie des tuyaux, à savoir être bouché,
percé, déformé, et saigner. Ces pathologies se retrouvent pour tous les tuyaux anatomiques :
artères, uretères, tube digestif, etc.
Les uretères se perforent très rarement. Les rares perforations observées font suite à des actes
chirurgicaux ou des blessures.
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Par contre, ils peuvent se boucher avec des calculs (lithiase) formés au niveau du rein qui
migrent le long du tuyau et se bloquent au niveau des rétrécissements. Attention, certains
calculs sont radio-transparents.
III. Trajet
Le trajet est décomposé en 3 segments :
- Un trajet lombaire vertical rétropéritonéal (légèrement oblique en bas et en dehors),
qui va du bassinet aux vaisseaux iliaques.
- Une portion iliaque, au niveau du croisement vasculaire avec les vaisseaux iliaques. Il
se plaque aux vaisseaux iliaques et entre dans le pelvis. Sa position diffère à droite et à
gauche. Il est légèrement plus antérieur à droite qu’à gauche.
o A droite, l’uretère croise les vaisseaux iliaques au niveau de la bifurcation
entre l’artère iliaque interne et l’artère iliaque externe.
o A gauche, l’uretère croise les vaisseaux iliaques un peu avant cette bifurcation.
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-
Une dernière portion, le segment pelvien qui diffère chez l’homme et la femme.
L’étude des rapports des uretères nécessite de distinguer les 3 segments.
Comme indiqué plus haut, on observe trois rétrécissements au long du trajet :
- Au niveau de la jonction pyélo-urétérale.
- Au niveau du détroit supérieur.
- Et au niveau intra mural, dans la paroi de la vessie.
IV. Origine
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Il fait suite au bassinet, voie excrétrice située dans le hile du rein qui recueille les urines en
provenance des calices et des papilles.
Toutes ces structures sont entourées de fibres musculaires lisses. La contraction des voies
urinaires entraine la progression de l’urine vers la vessie.
Quand il y a un obstacle sur l’uretère (un calcul par exemple), le rein continue néanmoins de
produire de l’urine. Les voies excrétrices proximales se contractent pour faire progresser
l’urine mais le liquide est bloqué. On observe alors une dilatation de l’uretère en amont de
l’obstacle (comme un tuyau bouché). On parle alors de coliques néphrétiques. La mise en
tension des voies urinaires entraine des douleurs paroxystiques à chaque contraction des fibres
musculaires lisses.
V.
Terminaison
Les uretères se terminent dans la paroi vésicale, à la face postéro inférieure de la vessie au
niveau de l’ostium de l’uretère, qui a une forme aplatie de haut en bas et qui s’ouvre pour
laisser passer les urines.
Chez l’homme, avant cette terminaison, les
uretères sont enjambés par les conduits
déférents.
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VI. Variations et anomalies urétérales
De la gauche vers la droite on a :
- Une agénésie rénale.
- Une duplicité. Malformation assez fréquente. Il s’agit d’une division de l’uretère trop
précoce entrainant la formation de deux bassinets pour un seul rein.
- Beaucoup plus rare, les deux ébauches urétérales partent du même canal de Wolf.
- Un uretère double sur tout son trajet, dont l’un arrive très bas, en dessous de la vessie.
- Correspond plutôt à une anomalie rénale : « rein en fer à cheval », cf. cours précédent
VII. Structure
L’étude de la structure explique les différences de diamètre externe et interne observées par
l’épaisseur de la couche musculaire.
De l’intérieur vers l’extérieur, on retrouve la lumière de l’uretère, étoilée et rétrécie par
l’épaisseur de la paroi urétérale. Cette dernière est tapissée par une muqueuse interne
constituée d’un épithélium stratifié. En dehors, un chorion mince, et une musculeuse épaisse
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formée de deux couches de fibres musculaires lisses : la longitudinale interne et la circulaire
externe. Cette musculeuse est responsable des mouvements péristaltiques de l’uretère, de haut
en bas, permettant la progression de l’urine vers la vessie. On parle de mouvements de
reptation (semblable à un serpent).
Enfin en dehors, l'adventice, un tissu conjonctif lâche contenant des structures vasculaires, et
de nombreuses fibres de collagène.
VIII. Fixité
La fixité est essentiellement assurée par une gaine conjonctive adhérente
au péritoine pariétal. Dans cette gaine, on trouve des vaisseaux étagés à
tous les niveaux de l’uretère qui assurent sa vascularisation.
Attention lors de chirurgie à ne pas trop détacher l’uretère du péritoine car
on risque de le dévasculariser.
IX. Rapports
Comme tout organe long, il faut diviser l’uretère en plusieurs parties pour étudier ses rapports.
1. Rapports lombaires
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Ces rapports sont compris entre L3 et L5. C'est-à-dire en dessous du hile rénal situé en L2 et
au dessous de la bifurcation aortique située en L4/L5.
Les rapports ne sont bien sûr pas symétriques puisque la cavité abdominale n’est pas
symétrique.
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-
-
En arrière, l’uretère repose sur le muscle ilio-psoas jusqu’à ce qu’il enjambe les
vaisseaux iliaques. On retrouve également les premières branches du plexus lombal
qui émergent dans l’épaisseur du psoas. Ces premières branches sont sensitives et sont
constituées des nerfs hypogastriques, ilio-inguinal et genito-fémoral. Ce sont les nerfs
de la colique néphrétique, ils propagent l’information nociceptive de l’œdème et de la
réaction inflammatoire associée.
En dehors, le tiers supérieur est en rapport avec le pôle inférieur du rein, la partie
restante étant en rapport avec la graisse et la paroi abdominale.
En dedans :
o A droite, on trouve la veine cave.
o A gauche, on a l’aorte.
En avant :
o En rétro péritonéal, l’uretère croise les pédicules gonadiques (veines et artères
génitales)
o Par le péritoine :
 A droite : le duodénum D2 et le pancréas
 A gauche : le mésocôlon
De part sa proximité avec de gros vaisseaux associés à de nombreux ganglions lymphatiques,
l’uretère peut subir une compression extrinsèque lors d’anévrysmes artériels ou de tumeurs
des ganglions lymphatiques, par exemple.
2. Rapports iliaques
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Ces rapports se font au niveau du détroit supérieur (rétrécissement du bassin limité par le
promontoire en arrière, la ligne arquée latérale et le rebord supérieur du pubis en avant) situé
en regard de L5.
A ce niveau les uretères enjambent les vaisseaux iliaques de façon asymétrique, le droit est
légèrement plus antérieur que le gauche.
3. Rapports pelviens
Ce segment est oblique, en bas, en avant et en dedans pour se terminer à la base de la vessie.
3 parties :
- Un segment vertical contre la paroi pelvienne.
- Un second segment horizontal sous péritonéal, oblique en bas et en avant.
- Enfin, un segment transpariétal qui traverse la paroi de la vessie en dos de fourchette
(ou en baïonnette).
Il se fait :
o Chez l’homme, en croisant les canaux déférents juste avant.
o Chez la femme, dans le triangle vaginal (espace compris entre la vessie et le
vagin)
Il fait 2,5 cm de long, et son trajet oblique dans les fibres musculaires lisses de la
vessie en fait un système anti-reflux qui empêche les urines de remonter lors des
contractions de la vessie.
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Remarque : La vessie est un réservoir qui permet la vie sociale. Quand elle est remplie, on
ressent le besoin d’uriner, elle se contracte et chasse les urines via l’urètre. Si le système antireflux du segment transpariétal fonctionne mal, les urines remontent vers les uretères, on parle
de reflux vésico-urétéral. Ainsi, une infection de la vessie (cystite) pourra se propager aux
uretères voire aux reins et entrainer des pyélonéphrites.
X.
Vascularisation et innervation
Vascularisation étagée et transmise par des vaisseaux de petit calibre à partir du péritoine +++
mais également des artères rénales, iliaques, lombaires, génitales etc.
Les vascularisations veineuses et lymphatiques sont du même type.
L’innervation dépend du système neurovégétatif (autonome, motricité involontaire).
L’innervation sympathique se fait via la chaîne sympathique para-vertébrale. L’innervation
parasympathique se fait via le nerf vague ou hypogastrique.
XI. Conclusion
Les uretères sont fréquemment le siège de pathologies :
- Intrinsèques : les lithiases dues à la formation, au niveau rénal de concrétion qui
peuvent migrer dans les canaux et se bloquer au niveau des rétrécissements,
responsable alors de coliques néphrétiques (secondaires à la dilatation des voies
urinaires et à la compression des nerfs ilio-hypogastriques et génito-fémoral)
- Extrinsèques : tumeurs généralement. Les tumeurs d’un organe de voisinage (d’où
l’importance des rapports) peut compresser l’uretère et entrainer une sténose. Au
niveau lombaire, ces tumeurs peuvent provenir des ganglions lymphatiques, au niveau
pelvien, de tumeurs génitales, du colon, etc.
- Déformation des parois, anomalies morphologiques :
o Mega-uretère : uretère élargi sur toute sa hauteur, souvent conséquence d’un
reflux vésico-urétréral.
o Urétérocèle : allongement de l’uretère
o Urétérohydronéphrose : lithiase entrainant une dilatation de l’uretère qui peut
parfois entrainer un gonflement du rein (double de volume). Risque d’atrophie
du cortex rénal et d’insuffisance rénale à terme.
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L’URETRE
I.
L’urètre féminin
C’est le canal qui permet l’évacuation des urines, il va de la vessie jusqu’au périnée et
traverse le muscle transverse du périnée. Il nait au niveau du col vésical puis est oblique en
bas et en avant et se termine au niveau de la vulve par le méat urinaire.
Il est bref chez la femme, environ 3 cm, ce qui rend plus difficile la continence et l’expose des
épisodes de fuite urinaire lorsque les tissus du pelvis ont été distendus : grossesse(s),
vieillissement, …
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I.
L’urètre masculin
Chez l’homme, il est beaucoup plus long, et son trajet comprend plusieurs coudures. Par
conséquent, la continence est moins menacée, mais en contre partie, l’évacuation est rendue
plus difficile par la présence d’obstacles le long du trajet, notamment de la prostate.
L’urètre masculin peut être divisé en 3 parties :
- L’urètre prostatique : qui va du col vésical au muscle transverse du périnée. Il est
vertical descendant et traverse la prostate.
- L’urètre membraneux : qui traverse le muscle transverse du périnée et s’étend jusqu’à
la racine de la verge. Il est rétréci en calibre et change de direction, cette partie peut
poser problème lors du sondage vésical.
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-
L’urètre pénien : qui s’étend de la racine de la verge jusqu’au méat urinaire, au
sommet du gland. Tout au long de son trajet il est entouré par les corps érectiles.
Comme pour l’uretère, on observe des dilatations et des rétrécissements tout au long du
trajet :
- La première dilatation est intraprostatique. Elle reçoit les terminaisons des conduits
génitaux spécifiques.
- Au niveau de l’urètre membraneux, on observe ensuite un rétrécissement, avec de part
et d’autre deux glandes contenus dans l’épaisseur du muscle transverse du périnée, qui
se déversent dans l’urètre.
- Puis, on observe une nouvelle dilatation encadrée par les corps érectiles.
- Et enfin deux rétrécissement terminaux successifs, à la base et au sommet du gland,
délimitant une dernière dilatation, la fosse naviculaire de l’urètre.
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La particularité de l’urètre masculin est qu’il sert à la fois de conduit urinaire et de conduit
génital terminal. Comme c’est un tuyau, ce conduit peut se sténoser au niveau des
rétrécissements naturels, notamment suite à des urétrites à répétition (gonococcies à
répétition). Les sténoses par tumeurs ou papillomes sont beaucoup plus rares.
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