Les recommandations actuelles de la NAPS-GHAN
incluent quatre phases importantes dans le traitement
d’une constipation chronique : éducation, désimpaction,
prévention d’une réaccumulation de selles et suivi.
Le but du traitement sera clairement expliqué aux parents
mais surtout à l’enfant afin de le responsabiliser, d’obtenir
son adhésion à une prise en charge qui sera longue.
En préliminaire à toute thérapeutique, il faudra expli-
quer très clairement à l’enfant et à sa famille, grâce à des
schémas simples, la physiologie de la défécation et le
trouble qui découle de son dysfonctionnement.
Hydratation du bol fécal et amélioration
de la motricité intestinale : régime alimentaire
La constatation à l’interrogatoire de l’existence de sel-
les dures traduit un manque d’hydratation, soit par un
défaut d’apport d’eau, soit par une déperdition anormale-
ment exagérée (transpiration excessive surtout nocturne).
Il faudra donc insister sur la nécessité d’augmenter la
ration hydrique quotidienne, sans excès. Eau, fruits et
légumes crus devront donc être consommés de façon
plus régulière et en plus grande quantité.
Des laxatifs osmotiques seront prescrits en parallèle en
attendant que les nouvelles habitudes soient bien ancrées.
Il est impossible de fixer un délai de prescription, tout
dépendra du comportement familial à modifier ses habi-
tudes.
La prescription de laxatifs osmotiques sera évitée chez
les enfants qui présentent une incontinence anale car ils
aggravent les fuites fécales.
La motricité intestinale sera nettement améliorée par
l’introduction de fibres. L’apport quotidien recommandé
en fibres alimentaires est de : l’âge (en années) + 5 g.
Désimpaction et obtention d’exonérations
régulières
Avant toute prescription, il est impératif de désimpac-
ter le rectum de tout fécalome. Cette désimpaction peut
être obtenue par voie orale ou rectale.
Le choix de la voie d’administration dépendra de l’âge
de l’enfant, du volume du fécalome et de sa consistance
et bien entendu de la collaboration de l’enfant et des
parents.
Le traitement d’entretien aura pour but de réapprendre
àl’enfant à aller à la selle tous les jours. Nous disposons
de suppositoires effervescents très utiles pour initialiser le
réflexe de défécation et non irritants pour le tube digestif.
Parallèlement, de nouvelles habitudes devront être appri-
ses : présentation aux toilettes à heure fixe, après un repas
et mise en place d’un réducteur et d’un repose-pieds.
L’enfant tiendra un carnet de bord quotidiennement.
En fonction de l’âge de l’enfant, une rééducation
sphinctéro-anale pourra être prescrite. Une manométrie
anorectale est alors indispensable pour authentifier le
trouble existant. Cette réeducation doit être non traumati-
sante pour l’enfant et consiste alors en un apprentissage
de la poussée abdominale avec prise de conscience de la
réponse du sphincter externe en situation de poussée.
Le biofeedback avec mise en place de sonde endorectale
ne nous semble pas être adapté à l’enfant.
Dans certaines situations, l’injection intrasphincté-
rienne de toxine botulique nous a donné pleinement satis-
faction, en complément des prescriptions habituelles.
Une analyse de nos résultats est en cours.
Dans certaines formes très sévères, la mise en place
temporaire d’une cæcostomie continente (Malone) par
l’intermédiaire de l’appendice ou d’un bouton peut être
d’une grande utilité.
Le suivi
Le suivi de ces enfants sera très régulier.
Il est indispensable pendant plusieurs mois car les
récidives sont fréquentes. Des études ont montré que
50 % des enfants traités récidivaient au moins une fois
dans les 5 ans qui suivent.
Conclusion
La constipation et la symptomatologie qui en découle
sont une source d’angoisse et de mal-être pour l’enfant et
sa famille. La constipation de l’enfant est le plus souvent
d’origine fonctionnelle et aucun examen complémentaire
n’est nécessaire. L’interrogatoire et l’examen clinique suf-
fisent dans la très grande majorité des cas. L’incontinence
fécale fonctionnelle doit être reconnue afin d’éviter les
errances médicales non appropriées. Une prise en charge
adaptée doit être rapidement instaurée afin d’éviter les
récidives et surtout la persistance d’une constipation à
l’âge adulte.
Pour en savoir plus
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Prise en charge de la constipation de l’enfant : le point de vue du chirurgien
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