Epidémie de varicelle dans une maison d`accueil

Epidémie de varicelle dans une maison
d’accueil spécialisée pédiatrique
en Champagne-Ardenne
Martine BLASSIAU, cadre coordonnateur
Resclin-Champagne-Ardenne, Arlin du CClin Est
Dr Chrystelle SCHEPENS,
CRFME de Warnécourt
Centre de Réadaptation Fonctionnelle et de Rééducation Motrice pour Enfants
147Rte de Charleville- 08090 WARNECOURT
Tél : 03.24.57.18.64
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Présentation de l’établissement
• Situé dans les Ardennes
• CRFME de Warnécourt
– Centre de Réadaptation Fonctionnelle et
Rééducation Motrice pour Enfants
– De l’UGECAM Nord Est
– Instances institutionnelles communes avec le site
adulte (CRFA et Soins de Suite et de
Réadaptation)
• Mixte sanitaire et médico-social
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Présentation de l’établissement
Environ 140 enfants suivis
• Pathologies très diverses :
– Chroniques : infirmités motrices cérébrales, polyhandicaps
sévères, pathologies neuro-musculaires, traumatisés
crâniens,
– Aigues : pathologies tumorales, chirurgie orthopédique,
brûlures
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Activités et personnels
• Activités variées
–
–
–
–
–
Consultations externes,
Soins à domicile (SESSAD),
Externat
Hôpital de jour
Internat continu ou partiel
• Gestion du RIAS
– Président de Clin
– Cadre de santé
– Equipe active de correspondants
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Activités et personnels
• Equipes:
– Médicale,
– Para médicale : IDE, AS, kiné, ergothérapeutes,
orthophonistes, psychologue, psychomotriciens,
neuropsychologue, orthoptiste, orthoprothésistes…
– Médico-sociale : éducateur, AMP
– Éducative : professeur d’éducation physique,
enseignement
– Logistique : personnels de cuisine
– Administrative
– Technique : chauffeurs…
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Organisation des locaux et des activités
• 3 secteurs distincts
(selon le décret n°89-798 fixant les conditions d’agréments des étblts prenant en charge les enfants handicapés, déficients)
– Sanitaire,
– 24 ter (polyhandicapés)
– 24 bis (handicapés plus légersscolarisation possible)
décloisonnements partiels (hébergements, salles éducatives)
• Les soins de rééducation sont réalisés :
– En chambre: kiné respiratoire…
– Dans les services d’hébergement: verticalisation, orthophonie…
– Au sein du plateau technique (autre aile du bâtiment): marche,
piscine…
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Modes de transport des patients
• Selon le type de prise en charge (hôp jour, CS,…)
• Modes de transports diversifiés
– Familles
– VSL
– Transporteurs privés
– Chauffeurs de l’établissement,
Selon les possibilités familiales et conventions mises en
place
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Rappel varicelle
• Maladie infantile bénigne
– Phase d’incubation : 7 à 21 jours, 14 jours en moyenne,
silencieuse, avec contagiosité dans les 48 heures précédant
l’éruption par voie air et contact
– Phase d’invasion: peu spécifique, contagiosité+++,
éruption typique de vésicules prurigineuses, en nombre très
variable d’un seul élément à la varicelle profuse, par poussées
pendant 1 semaine en moyenne,
- Guérison : dessication complète des vésicules (arrêt de
contagiosité)
Mais…
• Risques de complications
– Surinfections cutanées
– Pneumopathie varicelleuse
– Encéphalopathies
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Rappel varicelle
• Population à risque:
– Insuffisants respiratoires,
– Immunodéprimés
– Femmes enceintes (au contact des patients)
• Statut immunitaire parfois difficile à connaître:
– Pour les patients (rupture familiale)
– Pour le personnel (oubli d’une maladie infantile banale, pas
de recherche systématique pour la médecine du travail)
– Sérologies possibles mais résultat non immédiat
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Vaccination varicelle
• Non obligatoire
–
–
–
–
Vaccin vivant atténué
Possible dans les 3 jours suivant le contact
Risques de complications pour certains enfants,
Recommandations actuelles, à partir de 4 ans en cas de
contact, à partir de 12 ans si statut non immun
– Sérologies possibles mais de résultat non immédiat
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Description de l’épidémie
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Synoptique de l’épidémie
ALERTE
Cas
index
21
//
Cas
4, 5, 6
Cas
2 et 3
28
5
juin
Cas déclaré au CRFME
12
19
26
Juillet
Cas déclaré hors CRFME
12
Cas index
21/06/2010
• Diagnostic de varicelle chez une pensionnaire de 6 ans, de
retour d’un séjour de 3 jours en Center Parc avec des
éducateurs et plusieurs autres enfants de l’établissement
Repas au réfectoire avant diagnostic
Vue par un médecin du Centre: sortie le jour même au
domicile en raison de sa contagiosité
Contexte familial épidémique, connu par la famille (frère)
mais non communiqué au Centre
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Cas N°2 et 3
05/07/2010
• Diagnostic de varicelle d’une patiente de 3 ans de retour du
domicile après le week-end
sortie immédiate au domicile.
06/07/2010
• Diagnostic de varicelle d’un patient en internat continu
– Sortie à domicile impossible (contexte familial)
Mesures barrières pour le patient 3: précautions contact
et air
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Cas n°4, 5 et 6
Alerte : 3 cas/2 jours, secteur polyhandicapés
• Lundi 19/07/2010
– Eruption typique chez 2 patients dont le retour à domicile est
impossible
– Mise en place de mesures barrières
• Mardi 20/07/2010
– Eruption chez un 6ème enfant
• Situation particulièrement à risque en soins externes:
Une patiente en cours de chimiothérapie: risque de varicelle
grave+++
Le médecin appelle la présidente du Clin de l’établissement
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Intervention des instances
et des ressources extérieures
20/07/2010 : contacts structures d’appui ou instances
– Présidente du CLIN
– Médecin anciennement Resclin (Dr REVEIL)
– Resclin : contact avec M. Blassiau Cclin Est
• Mise en place de mesures barrières en urgence (précautions
complémentaires)
• Conseils sur la suite des démarches à effectuer
– déclaration ARS, cellule de crise, descriptif des cas
– recherche des statuts immunitaires, vaccinaux, des contacts patients et
personnels,
• Envoi de documents spécifiques pour aide à la gestion d’une épidémie
de varicelle
• Visite dans l’établissement prévue au plus vite, soit le 23/07
–
–
–
–
Réunion téléphonique avec l’ARS (cellule veille sanitaire)
CIRE EST,
Médecin du travail
Médecin infectiologue du CHU de Reims
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L’alerte :en pratique
• Le même jour… 1ère série de mesures
• Instauration d’une cellule de crise en présence :
–
–
–
–
Pour
Directeur
Médecin
Cadres présents,
Correspondants en hygiène présents
•
•
•
•
Informer les familles, les personnels
Débuter l’enquête des cas,
Gérer les décisions rapides au cas par cas
Mettre en place les mesures préconisées : air,
contact, circuits
• Prévoir le suivi de l’épidémie, réajustement des
mesures selon évolution épidémique
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L’alerte : en pratique
• Gestion des décisions rapides au cas par cas
– Transport collectif d’enfants contact / non contact /
immunisés / non immunisés
– Retour à domicile des patients qui le peuvent
– Annulation piscine : cours de préparation à l’accouchement
– Information des transports,
• Mise en place les mesures préconisées (air et
contact)
disponibles en prévision du plan grippe,
–
–
–
–
Masques FFP2, surblouse
Circuits patients et personnels dans l’établissement
Hygiène et précautions pour les transports,
Modalités des prises en charge thérapeutiques (séances ne
pouvant être différées) en terme de poursuite et de mesures
d’hygiène
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1ère visite sur site du Resclin
23/07/2010: 2ème série de mesures
• En collaboration :
– Adaptation des mesures d’hygiène complémentaires,
– Révisions des pratiques et produits utilisés pour le
bionettoyage
• Sectorisation des patients
– Zone malades
– Zone contacts
• Sectorisation du personnel
– Personnel dédié : difficile en période de congés
Devant l’impossibilité
• Mesures complémentaires ajustées:
– Respect de circuits internes (tenue : habillage)
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1ère visite sur site du Resclin
• Prévision des démarches
– Suivi en cellule de crise
• Affichage des circuits
• Information des personnels présents
• Transmissions aux personnels de garde pour le
week-end
– Des mesures prises
• Prévision de la suite des mesures à prendre
– en fonction de l’évolution naturelle de la maladie (période
d’incubation)
– en fonction des impératifs des services
– accueil prévu de patients
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2ème visite sur site du Resclin
29/07/2010 : 3ème série de mesures
Réajustement à partir de l’évolution de l’épidémie
• Constitution d’une zone saine (sanitaire)
Accueil de patients de l’extérieur
– 5 polyhandicapés normalement hébergés de façon
permanente dans un établissement fermant pendant les
vacances, accueil planifié de longue date
– 1 enfant grand brûlé,
3 vaccinés pour la circonstance, mais immunité encore non
acquise ou incertaine
• Aile dédiée «malades» (partie du 24 Ter)
– Pour accueil de 3 patients, personnels en partiedédiés
• Reste de l’établissement en zone contact (y compris
la restauration des enfants)
• Zone de restauration des personnels : dédiée
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Levée des mesures
12/08/2010 :
A partir du suivi de l’évolution de l’épidémie, des données
fournies au Resclin
- Dernier cas déclaré : 25 juillet
- 2 enfants partis en vacances au domicile familial
- 1 enfant reste en permanence
• Décisions prises en accord avec le Resclin,
– Désinfection de la zone malade,
– Remise en service du secteur dédié après guérison
déclarée du dernier malade
20/08/2010 :
– Fin d’épidémie déclarée
– L’établissement reprend son organisation antérieure
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Bilan des cas
• 12 cas
• Déclarés du 21/06 au 26/07/2010
• Aucun décès,
Mais
• Une hospitalisation d’une semaine pour dégradation de l’état
général chez un patient polyhandicapé, dont la durée
d’évolution a été d’un mois à partir du 1er jour de l’éruption
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Problématique
•
Période estivale :
Temps distincts à cheval sur 3 mois :
– Juin : fonctionnement normal, avec des sorties et des
fêtes de fin d’année scolaire
– Juillet : fonctionnement normal jusqu’au 23 mais
congés déjà en cours pour personnels et certains
enfants
– Août :congés du centre prévus du 23/07/2010 au
30/08/2010,
• Pas de fermeture, mais congés pour la plupart des
enfants
• Période de fonctionnement restreint pour le plateau
technique, les thérapeutes, les éducateurs etc…
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Problématiques rencontrées
• Liées à la pathologie
– Pathologie connue comme bénigne,
difficultés à informer et à convaincre de l’importance des
risques
– Vaccination existante mais non obligatoire ni forcément
recommandée
– Statut immunitaire irrégulièrement recherché ou connu à
l’admission des enfants et jamais recherché pour le
personnel
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Problématiques rencontrées
• Liées aux mesures
– Souffrance des patients (« isolement »)
– Souffrance du personnel dans le respect :
-
Des circuits,
Tenue :masques, habillage,
Surcroît de travail,
Bouleversement des horaires et des habitudes
– Constitution de circulations rationnelles :
• Avec matériel adéquat aux entrées et sorties de zone, en
quantité suffisante (masques, surblouses…)
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Problématiques rencontrées
• Liées aux mesures
– Transmission : entre les équipes parfois difficile (équipes de
nuit, de week-end), voire intervenants extérieurs (propreté,
transports privés…)
– Consignes : le respect est apparu très lié à leur
compréhension par le personnel, avec difficultés à « suivre »
les réajustements au fur et à mesure de l’évolution des
événements
– Traçabilité : nécessité accrue des mouvements de
personnes
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Problématiques rencontrées
• Liées au contexte
– Période de vacances :
A la fois période :
Difficile en raison du manque de personnel,
– Personnels médical et paramédical du Centre
– Personnels des institutions et autres structures ressources,
L’absence a toujours pu être palliée
Mais
Favorable pour l’extinction de l’épidémie par le retour de
beaucoup d’enfants en famille
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Problématiques rencontrées
• Liées au contexte
– Fonctionnement atypique, mixte, d’un établissement
pédiatrique, avec décloisonnements, animations, mais
aussi partie sanitaire importante, plateau technique
pouvant servir à d’autres structures, multiplicité des
intervenants (stagiaires IDE, stagiaires
kinésithérapeutes…)
– Transports quotidiens : source de contagion,
– Nombreux déplacements, rencontres : fête de la musique
– Dernier contact « non maîtrisé » : un enfant en cours
d’incubation, non patient, frère de 2 patientes de
l’établissement, s’étant « promené » dans l’établissement
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Analyse de situation
• Cas index :
Risque de transmission non évalué pour contacts du 1er cercle
• Mesures globales de lutte contre la diffusion de
l’épidémie
mise en place tardive
– Liés à l’éviction du centre impossible pour certains enfants
mais
– Retard à l’instauration des précautions complémentaires
appropriées quand : contacts non recensés et traités
comme tels dès 1er cas
Recenser sur calendrier dès le 1er cas pour détecter
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Analyse de situation
• Problème de l’information des familles en amont :
Sur risque de contagiosité encouru pour la collectivité
– la famille du cas princeps informée par le médecin de
famille (de la très probable contagion de la petite patiente)
– N’a pas informé le Centre, n’ayant pas mesuré les
conséquences d’une épidémie ni celles de la varicelle
parmi des enfants plus lourdement handicapés ou plus
fragile que leur fille
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Analyse de situation
Problème de la reproductibilité de la méthode
en dehors d’une période estivale
– Circuits instaurés
les circuits possibles à condition de passer par les issues
extérieures, avec matériel déposé en plein air parfois
– Fonctionnement de l’établissement :
relativement conservé
nombre de patients présents restreint pendant les
vacances, mais beaucoup plus lourd en terme d’activité
en cas d’épidémie en période normale
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Conclusion/Perspectives
• Recherche accrue du statut immunitaire et vaccinal :
– Des enfants pour les maladies contagieuses (varicelle,
ROR…)
– Pour le personnel
• Bilan positif :
– La limitation des cas
– La mobilisation du personnel, médical, paramédical,
hygiène, administratif, technique…
• fort coût de gestion en terme :
– De temps de travail,
– De risque vital pour les patients, méritant une prévention
en amont par l’information à faire aux familles en cas de
suspicion de maladie contagieuse chez leurs enfants
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Conclusion/Perspectives
• Fortement ressenti :
Souffrance
– parmi les enfants ayant été « isolés »
– le personnel ayant supporté les mesures (masques
notamment)
Mais
• Mise en situation concrète des équipes à la gestion de gestion
de crise
MONTRE L’IMPORTANCE de
• De former les personnels à la compréhension des mesures :
– Communiquer par messages appropriés (écrits et verbaux)
– Donner du sens
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