Téléchargez les conditions générales Santé MAAF Apprentis

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CONDITIONS GÉNÉRALES
NOTICE D'INFORMATION VALANT RÈGLEMENT
SANTÉ MAAF
APPRENTIS
Santé
MES BIENS
MA FAMILLE
MON ARGENT
MON ACTIVITÉ
PROFESSIONNELLE

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OÙ TROUVER CE QUE VOUS CHERCHEZ
L’OBJET DES GARANTIES* p. 3
La complémentaire santé p. 3
Les conditions d’adhésion p. 3
LES GARANTIES* SANTÉ p. 4
COMMENT ÊTRE REMBOURSÉ p. 6
L’ASSISTANCE SANTÉ A DOMICILE p. 8
LA VIE DU CONTRAT SANTÉ p. 11
Les garanties* p. 11
Le contrat p. 11
L’entrée en vigueur du contrat p. 11
La durée de votre contrat p. 11
La déclaration p. 11
L’ouverture des droits p. 11
Les modifications de garantie* p. 11
L’attestation de Tiers payant* p. 11
La cotisation p. 12
La subrogation p. 12
La prescription p. 12
La résiliation p. 13
Les dispositions générales p. 14
LE GLOSSAIRE p. 16
Dispositions en vigueur au 01/01/17

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Pour favoriser la lecture de votre contrat, le lexique situé p16
définit certains termes utilisés dans ce document. Ceux-ci
sont signalés par un astérisque “*”.
La complémentaire santé
Votre mutuelle a pour objet :
d’allouer à l’apprenti des prestations en cas de maladie*,
chirurgie, accident*, selon 2 niveaux de remboursements,
de rembourser les dépenses de maladie* dans la limite des
frais engagés par le sociétaire.
Étendue territoriale :
MAAF Santé intervient seulement après paiement des
frais médicaux pris en charge par le régime obligatoire*, à
l’exception de certains actes non pris en charge par le régime
obligatoire* et expressément garantis.
Elle intervient pour les frais médicaux engagés en France et
dans les départements et régions d’outre-mer.
Les frais engagés hors de France sont pris en charge par
le contrat sous réserve que l’assuré* relève d’un régime
obligatoire* d’assurance maladie français et que ces soins
aient été effectués avec la même qualité de soins qu’en
France. Le remboursement de MAAF Santé intervient alors
en complément de celui du régime obligatoire* français, sur
présentation :
de la facture mentionnant les actes dispensés traduits
en français et le montant de la part laissée à la charge de
l’assuré* exprimé en euros, lors d’un séjour dans un pays
de l’EEE (Espace Économique Européen),
du décompte du régime obligatoire* français lors d’un
séjour dans un pays hors EEE. Pour être remboursés,
ces soins doivent être en rapport avec un événement
survenu de façon imprévue.
Pour les frais médicaux relatifs à des actes non remboursés
par le régime obligatoire* mais expressément garantis par
le contrat, le remboursement se fait à partir d’une facture
détaillée, traduite en français le cas échéant, précisant
au minimum la nature et le montant de chaque dépense
engagée, dans la limite des garanties* souscrites.
Les conditions d’adhésion
Peuvent adhérer à MAAF Santé, les apprentis qui remplissent
les conditions suivantes :
être ressortissant d’un régime général d’assurance
maladie obligatoire* français,
résider dans un département français,
justifier du statut d’apprenti par présentation d’un
document (exemples : carte nationale d’apprenti,
contrat d’apprentissage).
Seul l’apprenti peut être assuré sur le contrat (à l’exclusion de
tout ayant droit).
L’OBJET DU CONTRAT

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LES GARANTIES SANTÉ
● Ce niveau n’est pas proposé pour les assurés* relevant du régime local Alsace-Moselle* car ce régime prend en charge les frais d’hospitalisation* à 100 %.
Les prestations sont exprimées en pourcentage de la base de remboursement* (BR) de la Sécurité sociale ou en euros. Les garanties* exprimées en % BR nécessitent et incluent la
participation du régime obligatoire* (RO) ou du régime local Alsace Moselle* (AM). Celles exprimées en euros correspondent au remboursement complémentaire de MAAF Santé
(s’il y a prise en charge du Régime obligatoire*, son remboursement intervient en supplément). MAAF Santé intervient dans la limite des frais engagés.
Sécurité
sociale
(en % de la BR)
PRIM'APPRENTI
●
(Sécurité sociale incluse)
MAAX’APPRENTI
(Sécurité sociale incluse)
HOSPITALISATION (1)
Soins et frais de séjour (2) 80% 100% 100%
Transport remboursé par le RO 65% 100% 100%
Forfait journalier hospitalier 18 €/jour 18 €/jour
Forfait journalier (hospitalisation psychopathologique) 13,50 €/jour 13,50 €/jour
Chambre particulière 50 €/nuit
Frais d'accompagnant (lit et repas) 30 €/jour
Prime naissance ou adoption (3) 122 €/naissance
SOINS COURANTS
Médecin traitant et correspondant (généraliste ou spécialiste) 70% 100% 100%
Médecin en accès direct (gynécologue, psychiatre,
ophtalmologue, neuropsychiatre) 70% 100% 100%
Médecin hors parcours de soins 30% 60% 60%
Actes médicaux (2) 70% 100% 100%
Analyses médicales (prise de sang …) 60% 100% 100%
Auxiliaires médicaux (infirmier, kinésithérapeute,
orthophoniste, orthoptiste, podologue …) 60% 100% 100%
Soins dentaires (détartrage, traitement d'une carie…) 70% 100% 100%
Radiologie 70% 100% 100%
Médicaments
- remboursés à 65% RO (90% AM) 65% 100% 100%
- remboursés à 30% RO (80% AM) 30% 30% 100%
- remboursés à 15% RO 15% 15% 100%
Petit appareillage / accessoires (semelle, attelles …) 60% 100% 100%
Forfait prévention (4), dont :
- contraception non prise en charge par le RO (pilule,
préservatif, patch, anneau...)
- sevrage tabagique prescrit
90 €/an
30 €/an
50 €/an
Prothèse mammaire 100% 100% 100% + 50 €/an
Prothèse capillaire 100% 100% 100% + 50 €/an
Transport remboursé par le RO 65% 100% 100%
APPAREILLAGES ET PROTHÈSES
Dentaire
Couronnes prises en charge par le RO (5) 70% 100% 100% + 81 €/couronne
Autres prothèses prises en charge par le RO (5) 70% 100% 175%
Orthodontie prise en charge par le RO 100% 100% 150%
Optique (6)(7)
Équipements chez un opticien Partenaire qualité prix*
Forfait lunettes (2 verres + 1 monture)
Par période de 2 ans (sauf enfants de moins de 18 ans
ou en cas d’évolution de la vue : par an)
- Forfait maximum pour la monture 60% 100% 100 €
- Lunettes avec verres simples 60% 100% 150 € y compris monture
- Lunettes avec verres complexes 60% 100% 300 € y compris monture
- Lunettes avec Offreclair (8) 60% 100%
Forfait monture + remboursement intégral
des verres
Équipements chez un autre opticien ou sur internet
Forfait lunettes (2 verres + 1 monture)
Par période de 2 ans (sauf enfants de moins de 18 ans
ou en cas d’évolution de la vue : par an)
- Forfait maximum pour la monture 60% 100% 100 €
- Lunettes avec verres simples 60% 100% 100 € y compris monture
- Lunettes avec verres complexes 60% 100% 200 € y compris monture
Lentilles prises en charge ou non par le RO (9) 60% 100% 100 €/an
Autres appareillages
Achat fauteuil roulant 100% 100% 100% + 500 €/an
Appareillages auditifs 60% 100% 250%
Grand appareillage (achat lit médicalisé, achat chaussures
orthopédiques...) 100% 100% 100%
Pour bien comprendre
Tous les forfaits fonctionnent par année civile, valables du 1er janvier au 31 décembre, sauf les forfaits lunettes de la formule
MAAX’Apprenti, valables pour une période de deux ans à compter de la date d’acquisition du dernier équipement (sauf pour les enfants
de moins de 18 ans ou en cas d’évolution de la vue : par période de un an).
Les garanties sont celles en vigueur au 01/01/2017.
* Professionnels du réseau de Santéclair (RCS n°428 704 977) partenaire de MAAF.
RO : régime obligatoire*
BR : base de remboursement* du régime obligatoire*

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Précisions importantes
Hospitalisation*
(1) HOSPITALISATION*
En cas d’hospitalisation* pour affections psychopatholo-
giques, en secteur public ou privé, ou de séjour en alcoologie
et toxicologie, les frais de chambre particulière* et les frais
d’accompagnant ne sont pas pris en charge.
(2) ACTES MÉDICAUX
MAAF Santé prend en charge le forfait de 18 €* laissé à la
charge du patient (hors régime Alsace Moselle) par la Sécurité
sociale pour les actes médicaux supérieurs ou égaux à 120 €
(ou ayant un coefficient supérieur ou égal à 60) réalisés à
l’hôpital ou en ville.
(3) PRIME NAISSANCE OU ADOPTION
La prime est versée par foyer pour une naissance ou une
adoption. Elle se limite à 2versements en cas de naissances
multiples.
Soins courants
(4) FORFAIT PRÉVENTION
MAAF Santé rembourse le ticket modérateur* des actes de
prévention pris en charge par le régime obligatoire*.
De plus, MAAF Santé verse un forfait de 90 € maximum par
an (MAAX’Apprenti) pour couvrir des actes de prévention non
pris en charge par le régime obligatoire* :
tous moyens de contraception non pris en charge par la
Sécurité sociale (pilule, préservatif, patch, anneau...) limités
à 30 €/an,
sevrage tabagique prescrit (patchs, comprimés, gommes,
pastilles…) limité à 50 €/an,
crèmes solaires prescrites limitées à 30 €/an,
vaccins non pris en charge (dont vaccin anti-grippe),
tests et auto-tests de dépistage (recommandés par le phar-
macien) dont le dépistage des infections urinaires,
consultations diététiques effectuées par une diététicienne
diplômée.
Appareillages et prothèses
(5) DENTAIRE
Dans la formule MAAX’Apprenti, l’ensemble des rembour-
sements au-delà de 100% BR sur les couronnes et prothèses
dentaires est versé dans une limite annuelle de 500 €.
(6) OPTIQUE
La garantie* “forfait lunettes” de la formule MAAX’Apprenti
est limitée à un équipement (2 verres correcteurs et 1 mon-
ture) par période de 2 ans à compter de la date d’acquisition
du dernier équipement pour les adultes. L’équipement peut
être renouvelé par période d’1 an à compter de la date d’ac-
quisition du dernier équipement en cas d’évolution de la vue
et pour les apprentis de moins de 18 ans.
Les prestations* versées lors d’un achat chez un opticien
Partenaire qualité prix* ne sont pas cumulables avec les pres-
tations* de MAAF Santé versées lors d’un achat auprès d’un
autre opticien (en magasin ou sur internet).
(7) LES GARANTIES* OPTIQUES PRENNENT EN
CHARGE :
- avec PRIM’Apprenti : uniquement le ticket modérateur*,
- avec MAAX’Apprenti : un forfait lunettes* (monture + verres
simples ou complexes + traitements).
Les verres simples correspondent à des verres simple foyer
dont la sphère est comprise entre -6 et +6 ou dont le cylindre
est inférieur ou égal à +4.
Tous les autres verres sont regroupés sous l’appellation verres
complexes.
En cas d’équipement comportant un verre simple et un verre
complexe, le remboursement s’effectue sur la base de la
garantie* “Lunettes* avec verres complexes”.
(8) VERRES OFFRECLAIR
Les verres “Offreclair” sont accessibles selon la correction
visuelle et correspondent à une gamme de verre sélectionnés
par les opticiens Partenaires qualité prix*. Ils comportent un
traitement anti-rayures et anti-reflets.
Le niveau d’aminci de ces verres dépend du besoin qui sera
déterminé par l’opticien Partenaire qualité prix*.
(9) LENTILLES* PRISES OU NON EN CHARGE PAR
LE RO*
Pour les lentilles* non prises en charge par le RO*, MAAF Santé
ne verse que le forfait.
LES GARANTIES SANTÉ
En plus des garanties*, vous bénéficiez de différents services qui sont accessibles via votre Espace client MAAF sur maaf.fr