annexe 1
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SOMMAIRE Les prélèvements ORL …………………………………………………………………………………………… 6 1. La flore commensale des voies aériennes supérieures ………………………………………………………… 8 2. Les prélèvements pharyngés ……………………………………………………………………………… 8 3. Les prélèvements auriculaires …………………………………………………………………………… 16 4. Les prélèvements de sinus ………………………………………………………………………………… 20 5. Le diagnostic bactériologique de la coqueluche …………………………………………………………… 22 Annexes Annexe 1. Présentation d’un test rapide de recherche de Streptococcus pyogenes : le Streptatest ……………………… 24 Annexe 2. La scarlatine ……………………………………………………………………………………………… 25 Annexe 3. La diphtérie ……………………………………………………………………………………………… 26 Annexe 4. La mononucléose infectieuse (MNI) ……………………………………………………………………… 28 Annexe 5. Test d’Elek pour la recherche de la production de toxine diphtérique …………………………………… 29 Annexe 6. La coqueluche …………………………………………………………………………………………… 30 Les sécrétions bronchopulmonaires ……………………………………………………………… 32 1. L’anatomie de l’appareil respiratoire ……………………………………………………………………… 2. Les mécanismes de défense de l’appareil respiratoire ……………………………………………………… 3. Les différentes formes cliniques …………………………………………………………………………… 4. Les principaux pathogènes………………………………………………………………………………… 5. Les problèmes rencontrés lors du diagnostic microbiologique ……………………………………………… 6. Les différentes étapes de l’analyse ………………………………………………………………………… 7. La recherche de micro-organismes atypiques ……………………………………………………………… 8. L’analyse des sécrétions bronchopulmonaires chez le patient atteint de mucoviscidose ……………………… 34 34 36 38 41 44 50 56 Études de cas ………………………………………………………………………………………… 58 - 69 Annexes Annexe 1. Principe et technique du test BINAX NOW® Streptococcus pneumoniae ………………………………… 70 Annexe 2. Fiche technique du Digest-EUR® ………………………………………………………………………… 75 Annexe 3. Les méthodes d’amplification génique utiles au diagnostic des infections respiratoires bactériennes ………………………………………………………………………………………………76 Annexe 4. Examens microscopiques de sécrétions bronchopulmonaires …………………………………………… 77 Les mycobactéries ………………………………………………………………………………………………… 78 1. Définition et classification ………………………………………………………………………………… 80 2. La tuberculose …………………………………………………………………………………………… 80 3. Les mycobactéries non tuberculeuses (atypiques) ………………………………………………………… 84 4. Le diagnostic direct des infections à mycobactéries ………………………………………………………… 85 5. L’ identification des mycobactéries tuberculeuses ………………………………………………………… 90 6. L’ identification des mycobactéries non tuberculeuses ……………………………………………………… 96 7. L’antibiogramme des mycobactéries tuberculeuses ………………………………………………………… 96 Annexes Annexe 1. Le diagnostic indirect de la tuberculose ………………………………………………………………… Annexe 2. Les méthodes de décontamination ……………………………………………………………………… Annexe 3. Les techniques de coloration des mycobactéries………………………………………………………… Annexe 4. La composition des milieux de culture ………………………………………………………………… Annexe 5. Influence de la concentration en mycobactéries sur le délai de croissance ……………………………… Annexe 6. Fiche technique du kit GenoQuick® MTB …………………………………………………………… Annexe 7. Schéma du principe du test GenoQuick® MTB ……………………………………………………… Annexe 8. Schéma du principe du test TBC ID® ………………………………………………………………… Annexe 9. Tests pour l’identification phénotypique des mycobactéries …………………………………………… Annexe 10. Fiche technique du kit GénoType® MTBC ………………………………………………………… 100 104 106 108 109 110 116 118 119 121 Abréviations et acronymes ……………………………………………………………………………… 125 Crédits ………………………………………………………………………………………………… 126 LES PRÉLÈVEMENTS ORL Chapitre 1 La flore commensale des voies aériennes supérieures 2 Les prélèvements pharyngés 3 Les prélèvements auriculaires 4 Les prélèvements de sinus 5 Le diagnostic bactériologique de la coqueluche Annexes Chapitre 1 Les prélèvements ORL Les infections ORL (Oto-Rhino-Laryngées) concernent les voies aériennes supérieures. Les voies aériennes supérieures comprennent (figure 1 ): - la cavité nasale ; - le pharynx divisé en 3 zones : le naso ou rhinopharynx, l’oropharynx et l’hypopharynx ; - la bouche ; - l’oreille reliée au rhinopharynx par la trompe d’Eustache ; - le larynx. Seront développés dans ce chapitre, les diagnostics des angines, des otites et des sinusites avec, dans un premier temps, les flores commensales des voies aériennes supérieures, flores riches et variées dont l’existence complique le diagnostic des infections ORL ; il est possible, en outre, de trouver au sein de cette flore, des espèces potentiellement pathogènes et il est alors difficile de distinguer un simple portage d’une infection. Le traitement des infections ORL virales étant seulement symptomatique (antalgique et antipyrétique), leur diagnostic ne sera pas développé. Bien que ce ne soit pas une infection ORL, le diagnostic bactériologique de la coqueluche sera présenté en dernière partie de ce chapitre puisqu’il est établi à partir d’un prélèvement nasopharyngé. 1. LA FLORE COMMENSALE DES VOIES AÉRIENNES SUPÉRIEURES La flore commensale des voies aériennes supérieures varie selon les sites (tableau 2 ). Elle est particulièrement abondante au niveau du pharynx. R5 La flore de la muqueuse buccale Elle est essentiellement constituée de streptocoques alpha hémolytiques (Streptococcus salivarius, S. mitis, S. sanguis, S. milleri...) et de bactéries anaérobies (Bacteroides melaninogenicus, Fusobacterium spp., Veillonella) qui adhèrent aux cellules de l’épithélium lingual et jugal. R5 La flore salivaire Elle est le reflet de la flore de la muqueuse buccale ; elle contient un nombre élevé de bactéries (105-106/mL), avec une nette prédominance des streptocoques et particulièrement de S. salivarius. R5 La flore du pharynx Elle est abondante (108/mL) et de composition similaire à celle de la salive ; elle s'en distingue par la présence des Haemophilus, des Neisseria et des Branhamella. R5 La flore des fosses nasales Elle est composée essentiellement de Staphylococcus epidermidis, de corynébactéries et, dans une moindre mesure, de streptocoques alpha hémolytiques et de Neisseria. Les sinus, à l’état normal, sont stériles. R5 La flore du conduit auditif Elle est qualitativement proche de la flore cutanée (staphylocoques, microcoques et corynébactéries) mais limitée quantitativement par l’activité bactéricide du cérumen. À ces germes commensaux, s’ajoutent en petite quantité des bactéries en transit : entérobactéries, Pseudomonas. Certains sujets sont porteurs de germes potentiellement pathogènes comme : - Staphylococcus aureus, au niveau des fosses nasales (un tiers des individus) ; - Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae et Streptococcus pyogenes, au niveau du pharynx. 2. LES PRÉLÈVEMENTS PHARYNGÉS 2.1. Les contextes Les contextes justifiant l’analyse d’un prélèvement pharyngé sont très variés : - recherche de l’étiologie d’une angine ; - diagnostic des candidoses oropharyngées ; - recherche de Neisseria gonorrhoeae dans un contexte d’IST ; - surveillance des flores des sujets immunodéprimés ; - recherche du portage de germes multi-résistants aux antibiotiques (SARM par exemple) chez les patients admis dans certains services hospitaliers ou chez le personnel soignant 1. Une angine, affection douloureuse, correspond à une inflammation aiguë d’origine infectieuse des amygdales palatines, structures latérales au fond de la gorge (photographie 3 ). Les douleurs irradient souvent vers les oreilles (otalgie) avec une sensation de brûlure de la gorge associée à des difficultés de déglutition. 1. Ces deux derniers contextes sont développés dans le tome 3 de Bactériologie médicale, au chapitre Rôle du laboratoire de bactériologie dans la lutte contre les infections nosocomiales. 8 1 Les voies aériennes supérieures Orifice de la trompe d’Eustache Cavité nasale Nasopharynx Luette Langue Amygdale Épiglotte Oropharynx ferme la trachée pendant la déglutition Hypopharynx Larynx Cordes vocales Œsophage Trachée 2 Flores commensales prédominantes des voies aériennes supérieures Streptococcus salivarius Autres Streptococcus alpha hémolytiques Bactéries anaérobies Flore de la muqueuse buccale Flore salivaire Flore du pharynx +++ +++ ++ +++ ++ ++ ++ + ++ Haemophilus + Neisseria ++ Branhamella ++ Flore des fosses nasales Flore du conduit auditif + + Staphylococcus epidermidis +++ +++ Corynébactéries ++ +++ Micrococcus ++ 3 Voile du palais Vue antérieure d’une bouche ouverte présentant des amygdales enflammées et dilatées Pilier postérieur Pilier antérieur Luette Amygdale palatine Oropharynx Langue On parle de “pharyngite” lorsque l’inflammation est plus diffuse et affecte toute la muqueuse. Les signes généraux peuvent être au premier ou au second plan : fièvre, frissons, malaise général, ganglions volumineux dans le cou. En fonction de l’aspect des amygdales palatines, on distingue différents types d’angines : - les angines érythémateuses (angines rouges) et les angines érythématopultacées (angines blanches) ; - les angines pseudo-membraneuses ; - les angines ulcéreuses et ulcéro-nécrotiques ; - les angines vésiculeuses. 9 Chapitre 1 Les prélèvements ORL 2.1.1. Les angines érythémateuses et érythémato-pultacées R5 Les angines érythémateuses (photographie 4 ), communément appelées “angines rouges”, se traduisent par une rougeur du pharynx, du voile du palais, de la luette et des amygdales. Elles sont, le plus souvent, d'origine virale mais peuvent aussi être d’origine streptococcique. R5 Les angines érythémato-pultacées se caractérisent par des amygdales d’abord très rouges, puis apparaît un enduit blanc crémeux plus ou moins abondant facilement décollable de la surface amygdalienne (photographie 5 ). Elles sont communément appelées “angines blanches” (pultacée provient du latin pultis = bouillie). L’étiologie est ici aussi majoritairement d’origine virale mais les angines érythémato-pultacées sont plus fréquemment d’origine bactérienne que les angines érythémateuses. Parmi les 9 millions d’angines diagnostiquées chaque année en France, 92 % sont des angines érythémateuses ou érythémato-pultacées. Comme indiqué précédemment, elles sont le plus souvent d’origine virale (tableau ci-dessous). Les principaux virus en cause sont les Adenovirus, Myxovirus parainfluenzae et Myxovirus influenzae (virus grippal). Un traitement symptomatique suffit (antalgique et antipyrétique). Elles peuvent également être d’origine bactérienne. On dénombre, en moyenne, en France, deux millions de cas d’angines érythémateuses ou érythémato-pultacées à streptocoque A (Streptococcus pyogenes). Ces angines doivent être impérativement traitées par antibiotiques afin d’éviter des complications graves (document 6 ). Elles sont habituellement traitées avec de la pénicilline G ou des macrolides en cas d’allergie aux pénicillines. Principales étiologies des angines érythémateuses et érythémato-pultacées : Enfant Adulte Virus 60 à 75 % 75 à 90 % Streptocoque A 25 à 40 % 10 à 25 % Comme il est difficile à l’examen clinique de déterminer si l’étiologie est virale ou bactérienne, pendant de nombreuses années, toutes les angines étaient traitées avec des antibiotiques, or ce traitement est inutile si l’angine est d’origine virale. Pour limiter la prescription d’antibiotiques, tout en les utilisant pour traiter les infections à streptocoque A, il a fallu généraliser la recherche des streptocoques A dans les prélèvements de gorge. Le médecin-traitant dispose désormais de tests de dépistage rapide : ils sont simples, rapides (moins de 10 minutes) et ont une spécificité de 95 % avec une sensibilité de 95 % (cf. annexe 1 page 24). 10 Prise en charge des angines érythémateuses et érythémato-pultacées Le schéma 9 récapitule le protocole de prise en charge d’une angine. Rôle du laboratoire de bactériologie Les tests de dépistage rapide suffisent pour diagnostiquer 95 % des angines à streptocoque A. Le rôle du laboratoire de bactériologie pourrait désormais se limiter à l’analyse de prélèvements pharyngés de sujets présentant un test de dépistage rapide négatif et des facteurs de risque. L’analyse par le laboratoire de bactériologie des prélèvements pharyngés, bien qu’un peu plus longue, présente cependant l’avantage d’isoler d’autres bactéries pathogènes, comme les streptocoques C et G. D’autres espèces potentiellement pathogènes peuvent être isolées mais si la symptomatologie se limite au pharynx, elles ne sont pas considérées comme pathogènes et leur présence ne doit pas être notifiée sur le compte rendu. C’est le cas de Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis et Candida albicans. La scarlatine est une forme particulière d’angine due à des souches de streptocoque A qui produisent une toxine érythrogène (cf. annexe 2 page 25). 2.1.2. Les angines pseudo-membraneuses Elles se caractérisent par la présence de “fausses membranes” sous forme de peaux blanchâtres ou grisâtres qui adhèrent plus ou moins fortement aux muqueuses (photographie 7 ). Un tel aspect clinique fait redouter une diphtérie, maladie strictement humaine, hautement contagieuse, dont l’évolution est rapidement fatale. Elle est due aux souches du complexe diphtheriae sécrétrices de la toxine diphtérique. Ce complexe comprend les espèces Corynebacterium diphtheriae, C. ulcerans et C. pseudotuberculosis (cf. annexe 3 page 26). La diphtérie est très rare en France et les angines pseudomembraneuses observées correspondent le plus souvent à : - une mononucléose infectieuse : habituellement érythémateuse, l’angine accompagnant une MNI est quelquefois pseudo-membraneuse (cf. annexe 4 page 28) ; - une angine pseudo-membraneuse d’étiologie bactérienne variée (Staphylococcus aureus, Streptococcus A, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae) ; - un début d’angine de Vincent (cf. § suivant). 2.1.3. Les angines ulcéreuses et ulcéro-nécrotiques Lors de ces angines, le plus souvent unilatérales, une amygdale est recouverte d’une ulcération (perte de substance) à bords surélevés. R5 L’angine de Vincent Souvent consécutive à une mauvaise hygiène buccodentaire, l’angine de Vincent est due à la pullulation de deux germes anaérobies commensaux : un bacille fusiforme (Fusobacterium necrophorum) et un spirochète (Borrelia vincentii) (photographie 8 ). 4 Angine érythémateuse 5 Angine érythémato-pultacée 6 Complications post angine streptococcique 7 Angine diphtérique 8 Association fuso-spirochétienne = Angine de Vincent Le rhumatisme articulaire aigu (RAA) est une complication auto-immune des angines à streptocoque A. Il existe en effet une parenté antigénique entre des régions de la protéine M des streptocoques A et des macromolécules tissulaires (laminine, myosine, collagène). Les tissus articulaires et cardiaques sont détériorés après fixation d’anticorps dirigés contre la protéine M des streptocoques A et activation du système du complément. Le RAA est encore très fréquent dans les pays en voie de développement. En France, il est très rare (environ 10 cas par an). La glomérulonéphrite aiguë (GNA) post streptococcique est une inflammation des glomérules liée au dépôt de complexes immuns circulants. Un traitement antibiotique d’une angine à streptocoque A ne diminue pas le risque de GNA. Le diagnostic de ces complications repose en partie sur le titrage dans le sérum d’anticorps signalant une infection récente à streptocoque A : antistreptolysine O (ASLO), antistreptodornase (ASD) et antistreptokinase (ASK). Une concentration d’anticorps élevée ou une élévation de cette concentration à 15 jours d’intervalle est observée lors de complications post streptococciques. 9 Schéma décisionnel de la prise en charge d’une angine ANGINE AIGUË Positif Test de diagnostic rapide Négatif Facteurs de risque de RAA (1) Oui Non Culture Traitement antibiotique Présence de streptocoques A Absence de streptocoques A Traitement symtomatique (antalgique, antipyrétique) (1) Antécédent personnel de RAA, épisodes antérieurs d’infections à streptocoque A, séjours en région d’endémie (Afrique, Antilles...), certains facteurs environnementaux (conditions sociales, sanitaires et économiques, promiscuité, collectivité fermée). NB : un traitement antibiotique même retardé (jusqu’au 9e jour) présente néanmoins un effet protecteur vis-à-vis du RAA. 11 Chapitre 1 Les prélèvements ORL Pseudo-membraneuse en début d’évolution, elle se caractérise ensuite par une ulcération à fond grisâtre, unilatérale. L’haleine est fétide. Elle touche surtout l’adolescent et l’adulte jeune. L’examen microscopique après coloration de Gram suffit pour poser le diagnostic : observation de bacilles fusiformes à Gram négatif associés à des bacilles spiralés, allongés et très fins également Gram négatif. R5 Les angines accompagnant certaines hémopathies Elles sont observées lors de neutropénies profondes et d'agranulocytose. Elles sont généralement bilatérales. 2.1.4. Les angines vésiculeuses Elles sont toujours d’origine virale et se caractérisent par la présence de petites vésicules sur une muqueuse inflammatoire. On distingue : R5 L’angine herpétique, due au virus HSV (Herpes simplex de type I), débute brutalement avec de la fièvre, une douleur pharyngée et l’apparition sur les amygdales de vésicules qui, en se rompant, se transforment en petites ulcérations. R5 L’herpangine, due à des entérovirus (virus coxsackie du groupe A), survient surtout chez l’enfant de moins de 7 ans, en période estivale, sous forme de poussées épidémiques. Elle débute brutalement dans un contexte fébrile avec des douleurs abdominales. Il s’agit davantage d’une pharyngite, avec de petites vésicules entourées d’un halo inflammatoire qui se groupent sur les piliers antérieurs, le voile du palais et la paroi postérieure du pharynx (photographie 10 ). La muqueuse sousjacente est très inflammatoire. La guérison spontanée survient habituellement en une semaine. 2.1.5. Les candidoses oropharyngées Elles concernent : - les nouveau-nés et les nourrissons ; - les sujets traités par des antibiotiques, des corticoïdes, des immunodépresseurs ; - les sujets immunodéprimés (SIDA principalement) ; - les personnes diabétiques ; - les malades atteints d'un cancer, sous chimiothérapie ou radiothérapie. On observe principalement deux formes : R5 Le muguet : il est caractérisé par un enduit crémeux blanchâtre sur la langue, la face interne des joues, le voile du palais et le pharynx (photographies 11 ) ; il s’accompagne d’une sensation de sécheresse de la bouche avec brûlure au contact des aliments. R5 La candidose atrophique : elle se traduit par une langue très douloureuse, rouge, dépapillée et luisante et des muqueuses buccales sèches (photographie 12 ). Une perlèche (lésion cutanée inflammatoire, localisée au pli de la commissure des lèvres - photographie 13 ) est fréquemment associée. 2. Cf. le chapitre Qualité dans le tome 3 de Bactériologie médicale. 12 2.1.6. Les IST à Neisseria gonorrhoeae Dans un contexte de diagnostic d’IST à Neisseria gonorrhoeae, ce germe peut être recherché dans un prélèvement pharyngé. 2.2. L’analyse des prélèvements pharyngés au laboratoire de microbiologie Les principaux objectifs de l’analyse des prélèvements pharyngés au laboratoire de bactériologie dépendent du contexte (tableau 14 et schéma 15 ). 2.2.1. Modalités de prélèvement et de transport R5 Le prélèvement Il doit être réalisé avant toute antibiothérapie locale ou générale. Le préleveur utilise un abaisse-langue pour éviter tout contact salivaire. Le prélèvement est recueilli de préférence au laboratoire sur deux écouvillons (un pour effectuer les frottis, l’autre pour la mise en culture). Le site du prélèvement dépend du contexte : - le plus souvent au niveau des amygdales ; - s’il existe un exsudat, à son niveau ; - s’il existe des fausses membranes, à leur périphérie ; - pour la recherche de Candida spp., le prélèvement s’effectue au niveau de la langue, du palais et de la face interne des joues. R5 Le transport Un milieu de transport type Stuart ou Amies 2 doit être utilisé dans les cas suivants : - recherche de Neisseria gonorrhoeae si la mise en culture n’ est pas immédiate ; - recherche des autres germes si la mise en culture est différée de plus de deux heures. 2.2.2. Examen microscopique Son intérêt est souvent limité en raison de l’abondance de la flore commensale. Cependant, cet examen microscopique est capital dans les cas suivants : - l’observation d’une flore de bacilles fusiformes (Fusobacterium) et de spirochètes (Borrelia vincentii), tous les deux Gram négatif, suffit au diagnostic de l’angine de Vincent ; - l’observation de spores ou filaments mycéliens oriente vers une mycose à Candida albicans ; - l’observation de nombreux coques à Gram positif, formant de longues chaînettes, associés à de nombreux granulocytes neutrophiles, oriente vers une angine à streptocoque A, C ou G. 2.2.3. Mise en culture Il existe deux techniques d’isolement : - l’écouvillon est pressé dans un petit volume de bouillon de transport et les isolements sont réalisés avec un inoculateur après avoir déposé une goutte du bouillon ; 10 Herpangine 11 Muguet 12 14 Candidose atrophique Principaux objectifs de l’analyse des prélèvements pharyngés Contexte Principaux objectifs Recherche de Streptococcus pyogenes (groupe A) et Streptococcus ßhémolytiques des groupes C et G. Si l’angine s’accompagne d’un rash cutané (éruption passagère) : recherche de Streptococcus pyogenes sécréteur de la toxine érythrogène (scarlatine) et d’Arcanobacterium haemolyticum. Recherche de C. diphtheriae, C. ulcerans et C. pseudotuberclosis. Recherche au Gram de l’association fuso-spirochétienne caractéristique de l’angine de Vincent. Recherche de Candida albicans. Recherche de Neisseria gonorrhoeae. Recherche de Pseudomonas spp., entérobactéries, C. albicans. Angine érythémateuse et érythémato-pultacée Angine à fausses membranes Angine ulcéreuse et ulcéro-nécrotique Candidose oropharyngées Bilan d’une IST Malades greffés ou hématologiques Bilan à l’admission dans un service de soins intensifs 15 13 Perlèche Recherche de SARM (Staphylococcus aureus méticillino-résistants). Protocole d’analyse des prélèvements pharyngés Prélèvement à l’écouvillon Transport en milieu de Stuart ou d’Amies (si nécessaire) Gram Isolement selon le contexte et les résultats de l’examen direct Isolement systématique Recherche de Recherche de Corynebactérium du Recherche de Candida albicans Streptococcus complexe diphtheriae pyogenes ou d’ Arcanobacterium haemolyticum CHOCO+PVX gélose chocolat enrichie 48h à 37°C sous 5 à 10 % de CO2 GS gélose au sang 48h à 37°C sous 5 à 10 % de CO2 GS+ANC gélose au sang + ANC 48h à 37°C sous 5 à 10 % de CO2 TINSDALE GS+ANC SAB CHLO gélose Tinsdale gélose au sang gélose Sabouraud + ANC + chloramphénicol 24 à 48h à 37°C 48h à 37°C 24 à 48h à 37°C Recherche de Neisseria gonorrhoeae CHOCO+PVX+ VCAT gélose chocolat enrichie + vancomycine colistine amphotéricine B et triméthoprime 48h à 37°C sous 5 à 10 % de CO2 13 Chapitre 1 Les prélèvements ORL ANNEXE 1 PRÉSENTATION D’UN TEST RAPIDE DE RECHERCHE DE STREPTOCOCCUS PYOGENES : LE STREPTATEST Streptatest est un test immunochromatographique sur membrane utilisant une méthode sandwich de capture. Dans un premier temps, il est nécessaire d’extraire l'antigène spécifique du streptocoque A. Un anticorps anti-streptocoque A est fixé au niveau de la région test de la membrane. Un second anticorps anti-streptocoque A est conjugué à des particules de latex mauves et placé juste au dessus de la zone d'immersion de la membrane. La présence d'une ligne mauve au niveau de la zone test indique un résultat positif tandis que l'absence de la ligne mauve indique un résultat négatif. Au niveau de la zone contrôle, l'apparition d'une bande mauve signe le bon fonctionnement du test. 1 Prélèvement à l’aide d’un écouvillon 2 Déposer 4 gouttes de réactif A puis 4 gouttes de réactif B dans le tube d’extraction 3 ATTENDRE 1 MINUTE 1 min Introduire l’écouvillon dans le tube d’extraction. Réaliser une dizaine de rotations. Exprimer l’écouvillon en pressant les parois du tube. ZONE TEST 4 ZONE CONTROLE positif 5 min négatif Immerger la bandelette. Lire le résultat au bout de 5 minutes. non significatif Vidéo disponible sur le site suivant http://testangine.com/resume_operatoire.html 24 ANNEXE 2 LA SCARLATINE La scarlatine est une forme particulière d’angine due aux souches de Streptococcus A qui produisent une toxine érythrogène. Cette toxine, produite localement puis véhiculée par voie sanguine, est responsable des signes cutanés de la maladie. Après une incubation de 3 à 5 jours, le début de la maladie est brutal, associant fièvre à 39-40 °C, frissons, douleurs pharyngées, vomissements et parfois douleurs abdominales et articulaires. La période d’état survient ensuite en moins de 2 jours. La fièvre reste élevée. La scarlatine se caractérise par la survenue : - d’un exanthème (photographies 1 ) : c’est une éruption cutanée rouge diffuse recouverte d’un fin granité qui apparaît sur la totalité du corps sauf la région autour de la bouche, la paume des mains et la plante des pieds ; - d’un énanthème (photographie 2 ) : coloration rouge de la bouche, de la langue (langue framboisée) et de la gorge. Il est à noter que les formes atténuées sont les plus fréquentes actuellement : manifestations générales (fièvre, douleurs...) moins marquées, exanthème plus discret se limitant aux plis de flexion. Cependant, l’énanthème reste constant et caractéristique. Le diagnostic impose un isolement des malades (48 h après le début de l’antibiothérapie). L’incidence de la scarlatine en France n’est pas connue. 1 Exanthème 2 Énanthème 25 Chapitre 1 Les prélèvements ORL ANNEXE 3 LA DIPHTÉRIE Auparavant, la diphtérie se limitait à des infections (pharyngées, cutanées) dues à des souches de Corynebacterium diphtheriae sécrétrices de la toxine diphtérique. Désormais sont considérées comme diphtérie, toutes les infections provoquées par les corynébactéries du complexe diphtheriae (C. diphtheriae, C. ulcerans et C. pseudotuberculosis) qu’elles soient sécrétrices de toxines ou non. Les souches productrices de la toxine sont lysogènes pour un bactériophage β qui apporte le gène tox codant cette toxine. 1. Épidémiologie La diphtérie due à C. diphtheriae est une maladie hautement contagieuse, strictement humaine. Le mode de contamination le plus fréquent se fait par contact direct avec un malade ou un porteur sain, via des sécrétions oropharyngées. La diphtérie due aux espèces C ulcerans et C. pseudotuberculosis sont des zoonoses : - C. ulcerans est transmis par le lait cru ou les animaux de compagnie (chats et chiens) ; - C. pseudotuberculosis est transmis par les caprins. Pour ces deux espèces, il n’a pas été observé de transmission interhumaine. En France, 5 cas de diphtérie dus à C. diphtheriae ont été rapportés depuis 1989. Les 4 derniers cas (2002, 2004, 2006 et 2008) sont des cas importés (sujets provenant de pays oÙ la diphtérie est plus fréquente). Depuis 2003, 18 cas de diphtérie à Corynebacterium ulcerans ont été identifiés (source INVS). 2. Manifestation clinique et physiopathologie Après une incubation de 2 à 6 jours en moyenne, les malades présentent une angine, peu fébrile et caractérisée par l’apparition de fausses membranes grisâtres, extensives, adhérant solidement à la muqueuse sous-jacente et recouvrant les amygdales, les piliers et le voile du palais. C’est une angine pseudo-membraneuse. Dans quelques cas, l’extension de ces fausses membranes au larynx peut conduire au décès par asphyxie. Cette forme est appelée le “croup”. Corynebacterium diphtheriae n’envahit pas les tissus profonds et ne passe pas dans le sang. La gravité de l’infection due aux corynébactéries sécrétrices de toxine est liée à la diffusion de la toxine diphtérique par voie sanguine dans l’organisme. Cette toxine agit en inhibant la synthèse protéique. Elle est de nature protéique et est constituée de deux sous-unités A et B. La sous-unité B permet la fixation de la toxine sur un récepteur présent à la surface de nombreuses cellules (le récepteur est le pro HB-EGF). Les deux sous-unités se séparent et la sous-unité A pénètre dans le cytoplasme de la cellule. Elle catalyse l’ADP-ribosylation du facteur d’élongation ribosomal EF2, ce qui entraîne l’inactivation de ce facteur. Or ce facteur est nécessaire à la traduction des ARN messagers par les ribosomes (plus précisément il est nécessaire à l’étape de translocation) (schéma 1 ). Cette toxine affecte la plupart des organes (elle est dite “pantrope”) avec une certaine prédilection pour le myocarde et le système nerveux périphérique : R5 sur le plan neurologique, la toxine est responsable de paralysies périphériques : - paralysies du voile du palais (se caractérisant par des difficultés pour parler et déglutir), - paralysies des muscles moteurs de l’accommodation visuelle (impossibilité d’observer des objets proches), - paralysies flasques des membres et en particulier des muscles respiratoires nécessitant quelquefois une assistance respiratoire ; R5 la myocardite aiguë est la complication majeure. Elle peut conduire à une insuffisance cardiaque aiguë responsable de la plupart des décès ; elle est dépistée par l’électrocardiogramme. 3. Prévention La vaccination antidiphtérique est une vaccination antitoxinique qui protège contre les manifestations toxiniques des bactéries porteuses du gène tox. Le vaccin contient une anatoxine diphtérique. Cette anatoxine est obtenue en traitant la toxine diphtérique avec du formol à 4 %, à 40 °C pendant 4 semaines (procédé mis au point par Ramon en 1923). Ce traitement fait perdre à la toxine son pouvoir pathogène mais elle conserve son pouvoir immunogène. En France, cette vaccination est obligatoire pour les enfants avant l’âge de 18 mois et pour les professionnels de santé. La primo vaccination comprend trois injections à un mois d’intervalle à partir de l’âge de 2 mois et un rappel entre 16 et 18 mois d’âge. Les rappels sont recommandés aux âges de 6 ans, 11-13 ans, puis entre les âges de 16 et 18 ans. Un rappel de vaccination diphtérique est recommandé tous les dix ans pour tous les adultes (cf. calendrier vaccinal en vigueur). Comme la maladie continue de sévir dans certaines régions du monde (Europe de l’Est, Inde, Asie du SudEst, Afrique…), il est important pour tout adulte d’être à jour de ses rappels. 26 4. Traitement des malades et des cas contact Les malades doivent être rapidement isolés. Le traitement repose sur la neutralisation rapide de la toxine par sérothérapie associée à une antibiothérapie (amoxicilline et érythromycine), cette dernière visant à la fois à arrêter la production de toxine et éliminer C. diphtheriae. La diphtérie est une maladie à déclaration obligatoire. Les mesures préventives recommandées par l’INVS en 1998 sont les suivantes : - surveillance clinique : pour recherche de signes de diphtérie pendant 7 jours à partir de la date du dernier contact avec le cas ; - investigation microbiologique : par un écouvillonnage nasal et pharyngé pour culture en précisant de rechercher C. diphtheriae. Le résultat de ces cultures ne modifie pas l’antibioprophylaxie mais permet l’identification de porteurs asymptomatiques qui seront isolés (exclusion de l'environnement de travail, de l'école) et contrôlés bactériologiquement après antibioprophylaxie ; - antibioprophylaxie : elle est nécessaire pour rompre la chaîne de transmission et concerne tous les contacts proches ; - vaccination : tous les individus ayant eu un contact rapproché avec un malade doivent recevoir une dose de vaccin. 1 Inhibition de la synthèse des protéines 1. Fixation de la toxine A B A B 2. Internalisation de la toxine ATP ADP+Pi B 3. Acidification de l'endosome et séparation des deux sous-unités A NAD+ + EF2 Actif ADPR-EF2 + Nicotinamide + H+ Inactif 4. La sous unité A catalyse l'ADP ribosylation du facteur d'élongation EF2. Le facteur EF2 est ainsi inactivé = Inhibition de la synthèse des protéines 27
